心內科

病歷摘要2年前一個夜晚，我在病房值班，急診科醫(yī)師緊急送入我科一位60歲的男性患者。急診科醫(yī)師介紹說，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，給予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持續(xù)約10 min后緩解。胸痛發(fā)作時測量血壓70/40 mmHg，描記心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高與T波形成單向曲線，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導聯(lián)ST段下移。接診該患者后，立即給予心電監(jiān)護，吸氧。測量血壓120/80 mmHg，再次描記心電圖，各導聯(lián)ST段恢復至基線水平。初步診斷 冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，變異性心絞痛。治療方案 囑臥床休息，遂給予硝酸酯類藥物靜脈滴注。輸液10 min后患者再次出現(xiàn)胸痛癥狀，監(jiān)測血壓70/50 mmHg，心電監(jiān)護顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，緊接著患者抽搐、意識喪失，心電監(jiān)護顯示心室顫動，立即給予緊急非同步電復律1次，復律成功?；颊咔逍押?，心電監(jiān)護顯示導聯(lián)抬高的ST段恢復至基線水平。第二日檢查血心肌酶及肌鈣蛋白均正常范圍，復查心電圖各導聯(lián)無明顯ST-T改變。遂加用地爾硫卓30mg，日3次，口服，并補鉀、補鎂及常規(guī)液鞏固治療，7天后好轉出院。冠狀動脈痙的概念與發(fā)病因素冠狀動脈痙攣(CAS)是指心外膜下動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全堵塞，可引起變異性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。其中變異性心絞痛與吸煙、酗酒、情緒激動、A型性格有關，冠狀動脈造影多正常，多見于年輕人，且女性多見；其他情況下的冠狀動脈痙攣，如不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多與高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化有關，冠狀動脈造影血管多有一定狹窄，可見于各個年齡段，以老年人多見。冠狀動脈痙攣可引起的主要癥狀冠狀動脈痙攣的臨床表現(xiàn)取決于上述與冠心病相對應的疾病，如，變異性心絞痛，主要癥狀是在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶、胸痛，可以伴有出汗，多數(shù)呈陣發(fā)性；伴有冠狀動脈痙攣心肌梗死的患者，主要表現(xiàn)為不能緩解的胸痛、大汗、焦慮等；若是不穩(wěn)定型心絞痛患者，則表現(xiàn)為靜息或勞累時，胸痛、胸悶加重，呈陣發(fā)性。本文介紹的患者在靜息狀態(tài)下發(fā)生的胸痛、出汗，屬于變異性心絞痛這種類型。冠狀動脈痙攣的心電圖表現(xiàn) 冠狀動脈痙攣若是血管部分堵塞，心電圖表現(xiàn)為定位導聯(lián)的ST段壓低或T波倒置，若是血管完全堵塞，則表現(xiàn)為定位導聯(lián)ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。這些心電圖表現(xiàn)往往是暫時性的，經過治療多改善或消失。所以，若是血管痙攣性完全堵塞，雖然是暫時性的，也可以引起就像心肌梗死那樣可以發(fā)生的各種心律失常，如室速、室顫、房室傳導阻滯等，具有生命危險。本例患者癥狀發(fā)作時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導聯(lián)ST段下移，酷視心肌梗死圖形，基本可以認定右冠狀動脈冠狀動脈痙攣后血管完全堵塞，相對應導聯(lián)ST段下移則提示其他血管痙攣時未完全堵塞，或存在狹窄的情況?；颊叱霈F(xiàn)心室顫動，高度提示脈冠狀動脈痙攣后血管完全堵塞，類似于心肌梗死狀態(tài)，需要高度重視。血清標記物表現(xiàn) 心肌損害血清標記物，如CK-MB、肌鈣蛋白等可以升高，可以正常，也可以輕度升高，主要取決于心肌受損害的程度。針對臨床表現(xiàn)的社區(qū)轉診建議 社區(qū)醫(yī)師在遇到有反復發(fā)作的冠心病胸痛患者，特別是在靜息狀態(tài)下也發(fā)作的患者，建議在密切觀察下及時轉院。特別是在靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛、出汗的患者，屬于高?；颊撸装l(fā)生猝死，這種情況需要具備良好的轉診條件，如，急救車上設備完善，配備監(jiān)護儀、除顫儀等，發(fā)生意外，可以隨時、隨地進行搶救；距離上級醫(yī)院較遠，不具備轉診條件的患者，如果是冠狀動脈痙攣引起急性心肌梗死，應當在當?shù)蒯t(yī)院及時進行藥物溶栓，并應用硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑 等藥物施救。主要治療方法一般治療 臥床休息，吸氧。鈣通道阻滯劑 為目前治療冠脈痙攣的主要藥物，其中以非二氫吡啶類地爾硫卓為首選，加用硝酸酯類藥物有協(xié)同作用。而口服β受體阻滯劑則可以使病情加重，應慎重。積極補鉀、補鎂 急性心肌梗死與低血鉀被稱為“猝死雙魔”，嚴重的急性冠脈綜合征患者（包含是由冠狀動脈痙攣引起的情況）發(fā)病時劇烈胸痛、煩躁，使身體進入應激狀態(tài)，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快；腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加，導致低血鉀或相對血鉀不足。需要注意的是，即使血鉀較原來水平輕度下降0.5～0.1 mmol/L，雖尚未降至實驗室正常低限(3.5 mmol/L)，其血鉀下降幅度其實已經達到20%～30%以上，這種快速發(fā)生的相對低血鉀在急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣等嚴重的急性冠脈綜合征患者中也有重要臨床意義，仍有可能促發(fā)急性心肌梗死低血鉀相關性惡性心律失常。因此，對急性心肌梗死早期發(fā)生的急性低血鉀和相對低血鉀也要引起高度重視。臨床實踐證明，危重心血管病患者，易損心肌狀態(tài)下，血鉀應當維持在＞4.5 mmol/L，血鎂維持在＞1.0mmol/L，這種情況下較少出現(xiàn)惡性心律失常。本例患者在進行了上述治療后，7天后安全出院。

這些年來，筆者經常去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診。幾乎每年都要遇到多次這種情況：有患者拿出他的查體結果，讓我看看血脂是否有異常，有些稍有文化的患者會問，檢查單上血脂項并沒有出現(xiàn)“異常箭頭”，只是有心臟病史，在服用阿司匹林、丹參滴丸等藥，該院醫(yī)生也并沒有讓服用調血脂的藥物，為什么您讓服用調脂藥？以上問題，不僅是患者有疑問，部分基層醫(yī)生也需要深入了解不同人群的血脂控制目標是不同的。比如有的患者患有腦血管病或冠心病多年，血清總膽固醇(TC)5.6 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.9 mmol/L，此時檢查單上雖未出現(xiàn)異常箭頭，但仍然需要服用調脂藥物。因此，是否需要調控血脂，需要在了解患者病史的基礎上做出決定。不同人群，血脂控制標準不同我們平?？吹降难瑱z查報告單上標明的正常值范圍，僅是適合健康人群的標準。而對于患有心腦血管疾病等動脈粥樣硬化的人群或未患有心腦血管疾病但具有危險因素(如高血壓、糖尿病)的人群，血脂要求標準與健康人群均是不同的。有些非專業(yè)醫(yī)生對此不一定了解，因此未能向患者作出合理解釋，導致患者雖然血脂異常但卻沒有及時采取相應措施，導致疾病發(fā)生或加重。 健康人群 血脂標準如下：TC 3.0～5.7 mmol/L， LDL-C 2.1～3.1 mmol/L，甘油三酯(TG)0.5～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.9～1.8 mmol/L?；加行哪X血管疾病等動脈粥樣硬化的人群 對于該類人群，一般要求TC＜4.6 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L。國外研究 國外PROVE-IT研究進一步表明：只要冠心病患者存在心血管事件發(fā)生的高危因素，無論其當前臨床狀態(tài)穩(wěn)定與否，均可以從強化他汀類降血脂藥物降脂治療中獲益，LDL-C治療目標可以＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，甚至達到1.8 mmol/L(70 mg/L)。我國指南 我國2007年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》規(guī)定：高危心腦血管疾病患者LDL-C的治療目標為＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，而極高?；颊週DL-C則應＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。何謂“高危”與“極高?！?？比如，高危冠心病患者定義為已診斷冠心病，且具有≥2個的心腦血管疾病的危險因素(注：心腦血管疾病的危險因素見下文)，或患有糖尿病、癥狀性頸動脈硬化、腹主動脈瘤、周圍動脈疾病，≥1項。極高危冠心病患者則是診斷為冠心病，且至少具有下列情況之一：①糖尿??；②無法控制的大量吸煙；③代謝綜合征；④急性冠脈綜合征。對于患有糖尿病的冠心病的心腦疾病患者，建議LDL-C應＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。未患有心腦血管疾病但具有危險因素的人群 一般對于這類人群，血脂要求標準需介于健康人群與患有心腦血管疾病等人群適合的血脂范圍之間。心腦血管疾病的危險因素 ①長期吸煙；②高血壓(BP≥140/90 mm Hg)；③高密度脂蛋白膽固醇水平過低(＜40 mg/dl)；④有早發(fā)冠心病家族史者，即男性直系親屬＜55歲患上冠心病，女性直系親屬＜65歲患冠心??；⑤＞45歲的男性、＞55歲的女性；⑥肥胖者；⑦高血壓。一旦明確血脂異常，應積極進行干預很多患者，尤其是健康意識不強的農村患者，在血脂異常并沒有引起特殊癥狀的時候，往往不夠重視。此時，基層醫(yī)生應給予及時的健康教育。事實上，高血脂是心腦血管健康的“慢性殺手”。高脂血癥如果長期得不到控制，最容易引發(fā)三類疾?。阂皇切呐K疾病，包括心臟動脈硬化、冠心病、心絞痛或者心肌梗死；二是腦血管疾病，主要是腦血管硬化導致腦血栓、腦出血；三是腎臟疾病，腎動脈硬化很容易引發(fā)尿毒癥。對于沒有醫(yī)學常識的患者，可以用最通俗、簡單的語言來描述，即血脂異?？梢浴肮Ｐ呐K”、“梗腦”。所以，要提醒那些想要出現(xiàn)癥狀才去控制的患者：有些血脂異?；颊吒緵]有任何前兆，很可能隨時都會出現(xiàn)死亡，因此，等出現(xiàn)癥狀再去干預就晚了，切記！調節(jié)血脂的方法，以飲食控制為基礎，并適時啟動他汀類藥物治療。他汀類調血脂藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，另外，我國研制的中藥血脂康膠囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀類。提示：高血脂對血管潛移默化的危害必須引起重視，但血脂也絕不是降得越低越好。國外有研究發(fā)現(xiàn)，血脂過低會使腫瘤的發(fā)生率會有所增加。因為膽固醇和甘油三酯都是人體必需的營養(yǎng)物質，太多或太少，都不利于健康。

隨著治療手段的進步，肺動脈高壓(PAH)患者生存時間在逐年增加，但在診治過程中依然存在諸多問題，如診斷術語混亂、缺乏規(guī)范的診斷標準和統(tǒng)一的治療方案，缺乏對PAH新藥的認識及濫用鈣離子拮抗劑、前列腺素E等的情況。本專題著重從基層醫(yī)院角度，探討基層醫(yī)師診治PAH應掌握的技巧。一、明確概念：肺動脈高壓不等同于肺高壓“肺動脈高壓”(PAH) 與“肺高壓”(PH)是不同的兩個醫(yī)學術語，理論上后者包含前者。PAH是指“動脈型肺動脈高壓”。自1973年世界衛(wèi)生組織(WHO)主辦的第一屆原發(fā)性肺動脈高壓國際研討會提出肺高壓的第一個分類以來，肺高壓的臨床分類經歷了一系列的變化。2009年歐洲心臟病學會和歐洲呼吸病學會(ESC/ERS)發(fā)布的《肺高壓診治指南》采用2008年在Dana Point制定的肺高壓臨床分類，將肺高壓分為五類：肺動脈高壓(1類)、左心疾病相關性肺高壓(2類)、肺部疾病或低氧血癥所致肺高壓(3類)、慢性血栓栓塞性肺高壓(4類)、不明機制和(或)多種機制所致肺高壓(5類)。PH可以作為一種疾病而獨立存在，更常見的是很多疾病進展到一定階段的病理生理表現(xiàn)，由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血液動力學改變，是一組以肺循環(huán)高壓為特征的慢性疾病。PAH以肺血管阻力進行性增加為特征，最終可導致右心衰竭，甚至死亡；PAH屬于1類肺高壓，包括特發(fā)性肺動脈高壓、藥物和毒物所致肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓、相關性肺動脈高壓（如結締組織病、門脈高壓、HIV感染、先天性介紹心臟病等所致肺高壓）等。本文即討論PAH。二、初步識別：根據癥狀、體征篩選出疑似病例1.警惕不典型癥狀 患者早期可無自覺癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨著肺血管壓力升高可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，癥狀以乏力、呼吸困難、胸悶、心悸較為常見，也可見到咳嗽、暈厥、胸痛、咯血等。其中“氣短”標志患者右心功能不全出現(xiàn)，昏厥或眩暈標志患者心搏量已經明顯下降，有些患者甚至發(fā)生猝死。WHO將肺高壓分為4級，其相應臨床癥狀的嚴重程度見表1。 表1 WHO肺高壓功能分級(1998年制定開始)級別癥狀Ⅰ級回答日常體力活動不受限，日常體力活動不引起呼吸困難服務、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時沒有藥物不適擅長，但日常體力活動會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅲ級體力活動明顯門診受限，靜息時開刀沒有不適惡劣，但低于日常的體力活動就會引起呼吸真難困難，疲乏，胸痛或近乎暈厥。Ⅳ級不能解答承受任何各種體力活動，有右心衰竭的體征，休息時為了可能有呼吸困難普通和(或)疲乏，任何很不體力活動都會使癥狀厲害加重。2. 重視與右心室代償或右心衰竭相關的體征，及其他相關體征 PAH患者肺動脈壓升高可出現(xiàn)右心室肥厚的體征，如P2亢進、三尖瓣返流造成的全收縮期雜音。另外，右心室肥厚可導致胸骨左側出現(xiàn)明顯抬舉性搏動。最初的右心室肥厚是對后負荷增加的代償，當肺動脈壓的增加速度大于右心室的適應能力時，右心室出現(xiàn)失代償。當右心衰竭時，可見頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫。但應注意，某些患者右心室代償?shù)暮艹浞郑踔粮哂隗w動脈壓時，早期患者的情況仍良好。如心臟雜音明顯，可聞及雙期雜音，周圍血管征陽性，心前區(qū)可觸及震顫，肺動脈瓣聽診區(qū)聞收縮期噴射音等提示與先天性心臟病相關的PAH。 臨床還可發(fā)現(xiàn)與肺動脈高壓病因相關的體征，如毛細血管擴張癥和指狀潰瘍等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睪丸萎縮提示為肝臟疾病所致門脈高壓的相關性PAH。3.篩查高危人群 在接診到該類患者時，其既往史、個人史、婚育史與家族史的詢問很重要。如既往是否有先心病、貧血、結締組織病、門脈高壓、血吸蟲病史等；是否為HIV感染者、吸毒者、印刷廠或加油站接觸油類者；女性有無習慣性流產，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產史；家族中有無類似的PAH患者。如結果為肯定，則對于幫助診斷PAH具有重要意義。三、重視PAH相關的輔助檢查，正確解讀檢查結果在診斷PAH時，基層醫(yī)院有條件進行的幾種檢查及對診斷所具有的意義。由于肺通氣/灌氣掃描、肺動脈造影等檢查不適合于基層醫(yī)院，這里不做詳細介紹。1.胸部X線檢查 ：可初步篩查疑似病例（證據水平：IIb類C）X線胸片的改變包括主肺動脈及肺門動脈擴張，肺動脈段突出等。圖示為1例特發(fā)型肺動脈高壓患者胸片表現(xiàn)。危重患者中可能有右房、右室的擴大。X線胸片檢查可以幫助排除中到重度的肺部疾病或肺靜脈高血壓患者，但肺性高血壓的嚴重程度和肺部放射性檢查的結果并不一致。提示：如臨床醫(yī)師注意到X線胸片有右心室肥大、肺動脈段突出而不能以常見的慢性阻塞性肺病、風心病、心肌病、冠心病等疾病解釋，即應想到本病可能，這時應進行超聲心動圖、心導管等檢查檢測肺動脈壓力。2.超聲心動圖：最重要的無創(chuàng)性檢查（證據水平：IIa類C）隨著超聲心動圖技術的日益發(fā)展，且因其具有無創(chuàng)性、簡便性和可重復性等優(yōu)勢，逐漸成為PAH的首選檢查方法。經胸壁超聲心動圖能夠反映右心血流動力學變化，如估測肺動脈壓力。對于疑似PAH患者除評估肺動脈高壓程度外，還應評估是否存在由PAH引起的其他心臟結構和形態(tài)的改變，如是否存在右心房室擴大、心包積液，左心是否擴大，是否合并瓣膜病，并檢查是否存在能夠導致PAH的心內和(或)心外分流。提示：對每一個疑似PAH患者都應該進行該項檢查，但不能完全依賴超聲估計肺動脈收縮壓來確診。超聲心動圖其他的征象，如右室壁厚度增加、肺動脈擴張等也具有提示PAH可能存在的意義。3.右心導管檢查：確診PAH的金標準 （證據水平：I類A）目前PAH的診斷標準：在海平面狀態(tài)下，靜息時右心導管測得肺動脈平均壓(mPAP)≥ 25 mm Hg，或運動時mPAP≥30 mm Hg。且肺毛細血管楔壓(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心導管檢查是確診PAH的金標準，其檢查內容包含：①心率和體循環(huán)血壓；②上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；③右心房、右心室的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度。④肺動脈的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度；⑤心排血量；⑥全肺血管阻力；⑦小肺動脈阻力；⑧體循環(huán)阻力；⑨肺毛細血管嵌頓壓。提示：因右心導管檢查操作較為復雜、費用昂貴，不適合作為篩查項目。在檢查中推薦使用帶有球囊的漂浮導管完成右心導管檢查，但很多基層醫(yī)院可能無法實現(xiàn)。 4.心電圖：敏感性及特異性均不高，但可支持PAH診斷（證據水平：IIb類C）心電圖檢查作為肺高壓的篩查手段，其敏感性(55％)和特異性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同時存在I導聯(lián)S波，則可以增加肺動脈高壓診斷的準確性。另外有學者發(fā)現(xiàn)，V1導聯(lián)R、S振幅及R/S 能較好地預測肺動脈高壓的發(fā)生；而QRS 電軸＞110°對預測重度肺動脈高壓具有重要的意義。新的研究結果表明，I導聯(lián)S波振幅>0．21 mV、QRS電軸>87°、RV1+SV5>O．76 mV等右心室肥大征象時應考慮到肺動脈高壓可能。QRS電軸、RV1+SV5以及I導聯(lián)S波振幅對評估肺動脈高壓患者血液動力學受損的嚴重程度有臨床意義。提示：心圖證明患者右室肥大、勞損、右房擴張則可以更加支持PAH的診斷。如果沒有上述心電圖特征，也不能排除肺高壓的診斷和嚴重的血流動力學的改變。 5.肺功能檢查和血氣分析：區(qū)別氣道或肺實質疾?。ㄗC據水平：IIa類C）PAH患者表現(xiàn)為肺彌散功能障礙(通常是預計值的40％～80％)和輕到中度肺容積減少。由于過度換氣，動脈二氧化碳分壓通常降低。我們的研究表明特發(fā)性肺動脈高壓患者肺功能檢查顯示部分患者表現(xiàn)為限制性 (42.2%)和阻塞性通氣功能障礙(7.8%)，此外，多數(shù)患者表現(xiàn)有彌散功能障礙(82.2%)。心功能I～II級與心功能III～IV級特發(fā)性肺動脈患者間絕大多數(shù)肺功能參數(shù)間無明顯差異。提示：部分嚴重進展性肺部疾病也可導致嚴重肺動脈壓力增高，但肺功能往往受損嚴重，因此肺功能指標是區(qū)別特發(fā)性肺動脈高壓和慢性進展性肺部疾病導致的肺高血壓的重要指標之一。6.血液檢查 ：可判斷系統(tǒng)性硬化癥等導致的PAH（證據水平：I類C）每位患者都要求行常規(guī)血生化、血液病學、甲狀腺功能等檢查。血清學項目在確診結締組織病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通過這些檢查，主要判斷系統(tǒng)性硬化癥，因為該種情況很容易發(fā)展到PAH，超過2％的肝病患者會發(fā)生PAH。因此，如果患者有相應臨床表現(xiàn)，肝功能檢查和肝炎血清學檢查也是必須做的。提示：在PH患者中甲狀腺疾病也不少見，如果病程急劇變化應該想到進行甲狀腺功能檢查，有助于與PAH做鑒別診斷。7.核心提示⑴肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現(xiàn)不能用常見的心肺疾病解釋的癥狀時，要想到PAH的可能，盡早做超聲心動圖篩查。⑵如超聲心動圖示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室擴大的危險征象，或靜息估測肺動脈SBP≥30 mm Hg，要想到PAH的可能，進一步行右心導管檢查；如估測的肺動脈SBP≥40 mm Hg，則基本能明確患者存在PAH，但不能憑借超聲心動圖結果直接診斷PAH。對擬診的PAH患者需進行右心導管檢查。⑶要對家族性PAH（可遺傳性PAH）患者的家系成員及長期接觸危險因素者進行定期的超聲心動圖檢查。⑷我們的研究表明，我國特發(fā)性PAH多累及中青年女性，早期診斷困難，確診時心功能、運動耐量和血液動力學指標往往已顯著受損。四、根據基層醫(yī)院的條件，盡量提供合理化治療PAH治療目的是主要是緩解患者的臨床癥狀，增加活動耐量，預防疾病進展，延長患者的生存期。隨著肺動脈高壓靶向治療藥物問世，PAH患者生活質量和生存率得以顯著改善。PAH治療也隨之主要集中在靶向藥物的治療上。1.傳統(tǒng)治療：治療PAH的基石 傳統(tǒng)治療是PAH治療的基石，其他治療應建立在規(guī)范的傳統(tǒng)治療基礎上。氧療 PAH(先心病相關肺動脈高壓除外)吸氧指征是血氧飽和度＜91%，對于動脈血氧分壓持續(xù)＜8 kPa(60 mm Hg)的肺高壓患者，應該給予患者長期持續(xù)性氧療。（證據水平：I類C）地高辛 可用于右室明顯擴張、基礎心率＞100次/分、心室率偏快的房顫。心排血量＜4 L/分或心臟指數(shù)＜2.5 L/(min·m2)是應用地高辛的絕對指征。常用口服劑量，地高辛0.125～0.25mg/次，每日一次。利尿劑 合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意監(jiān)測血鉀水平。對于有右心衰竭和水腫征象的肺高壓患者，應該給予利尿劑，且控制液體入量，適當限制鈉鹽攝入，注意糾正電解質及酸堿平衡紊亂。常用口服劑量，速尿片20～40mg/次，日1～2次。華法令 為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5～2.0，對于特發(fā)性PAH、遺傳性肺動脈高壓及食欲抑制劑相關性PAH患者，應該給予口服抗凝劑的治療，國際標準化比值INR維持在2～3之間。近期的國外指南強調對于PAH患者均主張給予凝劑治療?？诜A法林起始劑量2.5mg/次，每日1次，監(jiān)測INR，調節(jié)用量，直至達標給予維持量。（證據水平：IIa類B）多巴酚丁胺和多巴胺 是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。多巴酚丁胺主要是增強心肌收縮力、增加心輸出量，不影響心臟前負荷，大劑量時還有血管擴張的作用，對心率影響小。小劑量多巴胺可以擴張腎動脈、改善腎血流量、增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強心肌的收縮，隨劑量增加還可以收縮動脈，提高血壓，因此對于血壓偏低患者首選多巴胺。兩種藥物的推薦起始劑量為2 μg(kg·分)，可逐漸加量至8 μg(kg·分)左右。另外，需加強對患者健康宣教和心理、社會支持；避免過度體力活動；女性患者避免懷孕。2.鈣離子拮抗劑（CCB）：僅用于急性血管擴張實驗陽性者CCB的應用原則 CCB只能用于急性血管擴張實驗陽性的患者（證據水平：I類A），并且應用1～2年后還應再次行急性血管擴張實驗，只有長期敏感者才能繼續(xù)使用。對于沒有作急性血管擴張實驗或血管擴張實驗陰性的患者應禁止使用CCB； 對正在服用但療效不佳的患者應逐漸減量用，經急性血管擴張實驗評價后再決定是否用。急性肺血管反應性試驗的陽性標準：右心導管檢查時，需同時滿足：肺動脈平均壓下降到40 mm Hg以下，下降幅度超過10 mm Hg，心輸出量增加或至少不變)，這類患者僅占PAH的9%。CCB的應用方法 CCB的應用要從小劑量開始，監(jiān)測血壓和心率，逐漸增加劑量。常用的CCB有硝苯地平和地爾硫卓，心率較慢時選擇硝苯地平，心率較快時選用地爾硫卓，初始劑量可用常規(guī)量，注意隨血壓變化調整劑量。特發(fā)性肺動脈高壓患者的有效劑量通常較大，國外推薦硝苯地平為120～240 mg/日，地爾硫卓為240～720 mg/日。限制劑量增加的因素主要是低血壓和下肢水腫，合并右心衰竭時謹慎使用。 3.靶向藥物治療：顯著改善患者生存率的新型藥物前列環(huán)素(PGI2) 是花生四烯酸代謝的生理產物，主要由血管內皮合成，能擴張肺血管，抑制肺血管重塑，在PAH治療中起重要作用，可以降低肺動脈壓力和肺血管阻力，增加心排量和6分鐘步行距離，提高生活質量，延長生存時間。前列環(huán)素類藥物有多種劑型：Epopsoetenol、Benapnost(國內上市)、 Treprostinil、iloprost(霧化劑型萬他維已在我國上市)。依洛前列素(商品名萬他維)是穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，血清半衰期20～25分鐘，霧化(6～9次/天)，吸入用藥：血液動力學效果持續(xù)30～90分鐘，輕微副作用: 咳嗽、臉紅、頭痛。內皮素受體拮抗劑(ETA) 內皮素(ET-1)是肺動脈高壓重要致病原因之一，ETA具有擴張肺血管、抗增殖、改善內皮功能作用， 臨床應用可改善患者活動耐力，延長患者生存期。波生坦為非選擇性受體拮抗劑，國內已上市，初始劑量為2 次/日、62.5 mg/次。5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5) 選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達)，增加平滑肌細胞內的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈壓，增加活動耐力。常用藥物有西地那非(萬艾可)，20 mg，3次/日；伐地那非(艾力達)，5 mg，2次/日。鹽酸埃他卡林 是具有我國自主知識產權的新型鉀通道開放劑，是國家I類新藥，正在進行II期臨床試驗，尚未上市。初步研究表明，埃他卡林吸收好、用藥劑量低、起效快、降壓持久、平穩(wěn)、不良反應發(fā)生率低、安全劑量范圍寬、毒性低、長期用藥無耐受性，對肺動脈高壓藥物治療學的進展有重要意義。如果能最終證實鹽酸埃他卡林對PAH的治療有療效，將是我國科學家對肺動脈高壓治療的重大貢獻，并使現(xiàn)有的三類主要治療藥物擴展到四類；同時，由于國際上肺動脈高壓治療費用昂貴，國產鹽酸埃他卡林在價格上將有極大優(yōu)勢，可使很多患者從中受益。4.PAH嚴重程度評估與預后WHO功能分級和(或)NYHA分級是評價患者心肺功能和運動能力的分級標準，與患者預后密切相關，也是評價療效的重要指標?！?分鐘步行試驗”是評價PAH患者基線運動能力、生活質量及預后的最重要的檢查方法之一（證據水平：I類B），尤其適合在基層醫(yī)院進行。推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗。在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結果與預后相關。6分鐘步行試驗簡單易行、花費小、重復性好、容易被患者接受，是一個值得重視和推廣應用的觀察方法，基層醫(yī)師應關注該項檢查。6分鐘步行試驗方法：在平坦的地面劃出一段長達30.5米的直線距離，兩端各置一椅作為標志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時1次，并記錄患者可能發(fā)生的不適(氣促、胸悶、胸痛)。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結束后計算其步行距離。1級：＜300米；2級：300～374.9米；3級：375～449.5米；4級：＞450米。(注：3～4級接近正?；蜻_到正常)。隨著國際上藥物臨床試驗的不斷開展，6分鐘步行試驗對于臨床預后的評價正受到質疑，今后能否還能作為評價PAH治療的主要終點正受到挑戰(zhàn)。不同類PH患者的預后有所不同。在PAH靶向藥物問世前，特發(fā)性肺動脈高壓患者的自然病程最為明確，診斷后中位生存期僅為2～3年，且癥狀嚴重者預后更差。近5年，隨著規(guī)范診斷的開展和靶向治療藥物在我國的應用，我國特發(fā)性肺動脈高壓患者的1年和3年生存率已提高至92.1%和75.1%。即便如此，由于大多數(shù)患者存在嚴重的血流動力學和功能障礙，遠期臨床預后不良。肺動脈壓力增高和右室功能障礙同時存在者預后更差。五、對基層醫(yī)師的特別提醒基層醫(yī)師診斷可根據病史和個人經驗采用篩選法診斷PAH，注重超聲心動圖等基本的輔助檢查。診斷后，除進行吸氧、利尿、抗凝等基本治療措施外，中藥川芎嗪對于降低肺動脈壓有一定療效，5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非在各地藥店都可買到，適合基層醫(yī)院治療PAH。由于PAH患者易出現(xiàn)右心衰竭，治療左心衰竭的藥物一般不用于治療單純的右心衰竭，如硝酸酯類藥物、大劑量利尿劑、β-受體阻斷劑等，伴有明顯肝淤血、下肢水腫者，主張應用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物。面對診斷有困難的患者，建議轉入上級專科醫(yī)院。