北京大學(xué)第一醫(yī)院

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疾?。? 高泌乳素血癥
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王教授大揭“泌”——高泌乳素血癥和泌乳素瘤的常見問(wèn)題回答泌乳素升高不一定是泌乳素瘤，導(dǎo)致泌乳素升高的原因有很多，包括熬夜、藥物、空腹，抽血時(shí)緊張等，當(dāng)然其他類型的垂體大腺瘤或鞍區(qū)其他腫瘤病變壓迫垂體柄，也會(huì)導(dǎo)致泌乳素升高。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)通過(guò)病史詢問(wèn)甄別導(dǎo)致泌乳素升高因素，結(jié)合仔細(xì)閱讀影像學(xué)片，最后確定是否泌乳素瘤。體檢、備孕或因月經(jīng)紊亂就診都可能會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素升高，如果泌乳素檢查結(jié)果小于200ng/ml（或泌乳素正常范圍高限10倍以下），建議復(fù)測(cè)泌乳素，而不是立即做磁共振檢查。復(fù)測(cè)時(shí)要求抽血前一天不能熬夜、抽血前不要空腹，靜坐5-10分鐘再抽血。如果兩次或以上泌乳素都是明顯升高的，而且有閉經(jīng)溢乳、性欲減退、體毛稀疏等癥狀的，需要做垂體增強(qiáng)磁共振檢查；如果初次泌乳素檢查結(jié)果大于200ng/ml，且排除藥物因素的話，建議做垂體增強(qiáng)磁共振檢查。當(dāng)血里的泌乳素超過(guò)60%由巨泌乳素構(gòu)成時(shí)，這種疾病又被稱為巨泌乳素血癥。最新研究結(jié)果顯示，巨泌乳素血是泌乳素的一種非活性異構(gòu)體，是一種正常生理現(xiàn)象，不會(huì)對(duì)人體造成影響，但會(huì)干擾用于泌乳素檢測(cè)。當(dāng)巨泌乳素濃度過(guò)高，可能會(huì)導(dǎo)致高泌乳素血癥的錯(cuò)誤診斷，從而造成不必要的檢查和/或藥物治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球高泌乳素血癥患者中，巨泌乳素血癥的發(fā)生率為18.9%。因此，早期篩查巨泌乳素血有助于避免錯(cuò)誤診斷和不必要的治療。所以，當(dāng)癥狀和影像診斷都與高泌乳素結(jié)果不符時(shí)，建議做巨泌乳素檢查。由華山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科組成的多學(xué)科臨床診療團(tuán)隊(duì)申報(bào)的巨泌乳素檢測(cè)項(xiàng)目獲“UNIVANTS卓越醫(yī)療獎(jiǎng)”，成為2024年唯一獲得該獎(jiǎng)的中國(guó)團(tuán)隊(duì)。排除腫瘤因素的泌乳素升高異常，以下情況不一定需要服藥：泌乳素輕微升高，但沒有高泌乳素血癥相關(guān)癥狀，比如閉經(jīng)、溢乳、性欲減退、體毛減少、精子質(zhì)量下降等情況。建議每3-6個(gè)月復(fù)查泌乳素，一年后復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振。垂體泌乳素瘤患者比較幸運(yùn)的是，與其他功能性垂體瘤相比，可以首先選擇藥物治療。因此，既往治療大都是藥物治療。但藥物治療也有其局限性，比如年輕患者長(zhǎng)期服藥、藥物的敏感性和遲發(fā)性耐藥、大腺瘤患者妊娠期間腫瘤突發(fā)卒中增大等的問(wèn)題，隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)技術(shù)的日益成熟發(fā)展，藥物負(fù)影響的問(wèn)題顯得越來(lái)越明顯，許多泌乳素瘤患者更愿意接受手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生普遍認(rèn)為垂體泌乳素微腺瘤，或邊界清楚、沒有侵襲海綿竇的大腺瘤，可以選擇手術(shù)。華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)的臨床研究數(shù)據(jù)表明，微腺瘤手術(shù)全切率高達(dá)90%～95%，術(shù)前未服藥的非侵襲大腺瘤手術(shù)全切除率也接近90%。因此，對(duì)于手術(shù)全切除率比較高、年輕有生育需求的泌乳素瘤患者，手術(shù)可以作為治療首選。垂體瘤卒中（急劇視力下降、伴發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐），垂體大腺瘤伴出血囊變（藥物無(wú)法縮小出血囊變部分），腫瘤伴有腦脊液鼻漏或服藥后發(fā)生腦脊液鼻漏，需要盡快做腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。如果侵襲性巨大泌乳素瘤藥物和放射治療效果不佳，腫瘤繼續(xù)增大，也要考慮手術(shù)治療?？傮w來(lái)說(shuō)，有經(jīng)驗(yàn)的垂體瘤外科醫(yī)生在決定治療方案，推薦手術(shù)時(shí)，已經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估過(guò)手術(shù)安全性。雖然從科學(xué)理論和目前外科手術(shù)發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，術(shù)后垂體功能減退、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、出血、視力下降、嗅覺減退或失嗅、鼻竇炎等仍然不可避免（有些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率事實(shí)上已經(jīng)非常低），但垂體瘤外科醫(yī)生給予手術(shù)治療建議時(shí)，應(yīng)該是手術(shù)的利要大于弊。國(guó)內(nèi)目前僅能從醫(yī)院獲得溴隱亭藥物，該藥初始都從小劑量開始服用（不建議空腹服藥），逐漸增加到與泌乳素和腫瘤大小相匹配的劑量，以盡可能減少藥物副作用（惡心嘔吐、頭暈、便秘和鼻塞等）但也有很少部分病人副反應(yīng)很大，或很難忍受這些不適。長(zhǎng)期藥物治療帶來(lái)的心理障礙（抑郁和焦慮）也受到許多臨床醫(yī)生的關(guān)注。國(guó)外的卡麥角林療效和副反應(yīng)明顯好于溴隱亭，但藥物獲取困難、對(duì)于完全耐藥的泌乳素瘤的療效有限、及該藥的心瓣膜風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率很低），都是臨床醫(yī)生會(huì)提及的問(wèn)題。另外藥物導(dǎo)致腫瘤纖維化（增加手術(shù)難度）和長(zhǎng)期服藥問(wèn)題也會(huì)困擾一些沒有作好長(zhǎng)期服藥心理準(zhǔn)備的患者。男性泌乳素瘤大多與女性患者不同，泌乳素非常高，腫瘤巨大而且極具侵襲性，對(duì)臨床醫(yī)生帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，因此男性泌乳素瘤被歸類為五大難治性垂體瘤之一。大多數(shù)情況下，男性侵襲性泌乳素瘤首選服藥，部分病人藥物治療效果很好，腫瘤明顯縮小。但少部分男性泌乳素瘤患者服藥劑量很大，雖然腫瘤縮小，但泌乳素仍然很高，對(duì)年輕男性有生育需求的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑會(huì)影響性生活質(zhì)量，精子質(zhì)量下降增加生育難度。因此華山金垂體團(tuán)隊(duì)提出，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控、腫瘤切除可達(dá)90%以上的侵襲性泌乳素瘤，可以施行減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療（有利于藥物可以滿意控制泌乳素，或者可以小劑量藥物控制殘瘤和泌乳素），這樣也可以避免因藥物治療效果不佳再考慮手術(shù)治療時(shí)，陷于藥物導(dǎo)致腫瘤纖維化增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的尷尬境地。以上建議來(lái)自本人近三十年垂體瘤治療經(jīng)驗(yàn)的積累，更結(jié)合了大量的文獻(xiàn)和專家共識(shí)，希望對(duì)高泌乳素血癥或垂體泌乳素瘤患者有所幫助。但每個(gè)專科醫(yī)生都有經(jīng)驗(yàn)和理解局限，如果醫(yī)生答疑仍然無(wú)法滿意解釋你的病情，提供合適治療，請(qǐng)多咨詢國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，或者可以微信登陸華山醫(yī)院門診服務(wù)公眾號(hào)，點(diǎn)擊多學(xué)科聯(lián)合門診，預(yù)約垂體病MDT門診，相信多學(xué)科專家的會(huì)診討論會(huì)給您一個(gè)滿意的診斷和治療方案。
高泌乳素血癥及其治療方案一、高泌乳素血癥的定義高泌乳素血癥（Hyperprolactinemia）是指由于各種原因引起的血清泌乳素（PRL）水平異常升高，通常育齡期女性血清PRL水平一般低于30ng/mL，而高泌乳素血癥患者的血清PRL水平超過(guò)25ng/mL。根據(jù)血清泌乳素水平，高泌乳素血癥可分為輕度（25-50ng/mL）、中度（50-100ng/mL）和重度（>100ng/mL）。二、高泌乳素血癥的病因高泌乳素血癥的病因復(fù)雜多樣，主要包括以下幾類：生理性因素：妊娠、哺乳、應(yīng)激狀態(tài)（如情緒緊張、寒冷、麻醉、手術(shù)、低血糖等）、進(jìn)餐等均可導(dǎo)致泌乳素短暫性升高。藥理性因素：某些藥物如吩噻嗪類、利培酮、口服避孕藥等會(huì)通過(guò)拮抗下丘腦多巴胺或增強(qiáng)泌乳素釋放因子（PRF）刺激而引起高泌乳素血癥。病理性因素：下丘腦病變：顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病等壓迫垂體柄。垂體疾?。好谌樗匦痛贵w微腺瘤、垂體促生長(zhǎng)激素腺瘤等。系統(tǒng)性疾病：原發(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝病等。神經(jīng)源性因素：胸壁病變、帶狀皰疹神經(jīng)炎、乳腺手術(shù)等。其他：多囊卵巢綜合征。特發(fā)性：部分患者血清泌乳素輕度升高，但垂體、中樞神經(jīng)和系統(tǒng)檢查陰性，可能與泌乳素分子存在異型結(jié)構(gòu)相關(guān)。三、高泌乳素血癥的癥狀高泌乳素血癥的癥狀主要與泌乳素水平升高對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響有關(guān)，常見的癥狀包括：泌乳：約2/3的患者會(huì)在非妊娠、非哺乳期出現(xiàn)泌乳，男性患者也可出現(xiàn)乳房發(fā)育和泌乳。月經(jīng)失調(diào)與閉經(jīng)：85%以上的患者會(huì)發(fā)生月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、無(wú)排卵性月經(jīng)等，閉經(jīng)的發(fā)病率隨著血泌乳素?cái)?shù)值增加而增高。不孕：高泌乳素血癥可通過(guò)抑制排卵、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育和降低胚胎著床率等機(jī)制導(dǎo)致不孕。其他癥狀：女性可能出現(xiàn)生殖器萎縮、性欲減退、骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、多毛等；男性可能出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少甚至無(wú)精癥等。此外，部分患者還可能出現(xiàn)頭痛、眼花、視力障礙等癥狀。四、高泌乳素血癥的診斷診斷高泌乳素血癥需要綜合病史采集、體格檢查、激素水平測(cè)定和影像學(xué)檢查等多方面信息，以排除生理性、藥物性因素，明確高泌乳素水平的來(lái)源和是否存在病理性原因。病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)患者的月經(jīng)史、泌乳情況、分娩和哺乳史、手術(shù)史、既往病史以及有無(wú)服用相關(guān)藥物史等。體格檢查：檢查乳房泌乳情況，注意有無(wú)視力、視野改變，以及是否存在多毛、肥胖、高血壓、胸壁病變等。激素水平測(cè)定：檢測(cè)血清泌乳素水平，結(jié)合其他相關(guān)激素水平變化，幫助明確病因。影像學(xué)檢查：如垂體MRI等，有助于發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤等病變。五、高泌乳素血癥的治療方案高泌乳素血癥的治療目標(biāo)是抑制泌乳素分泌，恢復(fù)正常月經(jīng)及排卵或受孕，減少乳汁分泌以及改善視覺障礙等。治療方案主要包括以下幾種：藥物治療多巴胺受體激動(dòng)劑：是治療高泌乳素血癥的主要藥物，如溴隱亭、卡麥角林等。溴隱亭是臨床上治療高泌乳素血癥最有效的藥物，但部分患者可能出現(xiàn)惡心、頭暈、便秘等不良反應(yīng)；卡麥角林胃腸道不良反應(yīng)輕、耐受性好，停藥后泌乳素可相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定在正常范圍。其他藥物：對(duì)于對(duì)溴隱亭耐藥或麥角堿類藥物過(guò)敏者，可使用喹高利特。此外，對(duì)于有生育要求的患者，還可輔助使用促排卵藥物；對(duì)于存在低雌激素狀態(tài)的患者，可給予激素替代治療。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療無(wú)效或存在垂體大腺瘤引起壓迫癥狀的患者，可考慮手術(shù)切除垂體瘤。經(jīng)蝶顯微手術(shù)是常用的手術(shù)方式，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如易致腦脊液鼻腔瘺，并可能繼發(fā)垂體功能減退。其他治療：質(zhì)子刀、X刀等放射治療手段已成為泌乳素腺瘤的有效治療選擇。生活方式調(diào)整：保持健康的生活習(xí)慣，如適量運(yùn)動(dòng)、保持良好心態(tài)、避免過(guò)度勞累等，有助于緩解癥狀。六、高泌乳素血癥患者的注意事項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)：患者需定期進(jìn)行體檢，監(jiān)測(cè)泌乳素水平，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。避免誘因：注意避免可能導(dǎo)致泌乳素升高的生理性誘因，如過(guò)度應(yīng)激、長(zhǎng)時(shí)間饑餓等。遵醫(yī)囑用藥：藥物治療的患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。心理支持：高泌乳素血癥的治療可能需要較長(zhǎng)時(shí)間，患者需保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，必要時(shí)可尋求心理支持。高泌乳素血癥是一種常見的內(nèi)分泌疾病，通過(guò)明確病因、合理選擇治療方案，大多數(shù)患者可以獲得良好的預(yù)后?；颊咴谥委熯^(guò)程中需積極配合醫(yī)生，定期復(fù)查，保持健康的生活方式，以促進(jìn)身體恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。