眼科

治療前 患者男性，37歲，左眼突然視物不見半月。在當(dāng)?shù)赜杩诜幬飳ΠY處理癥狀無改善來就診。檢查：左眼視力眼前數(shù)指，外眼及眼前節(jié)未見明顯異常，擴(kuò)瞳見視盤界清，視網(wǎng)膜平伏，視盤顳側(cè)黃斑區(qū)見一個近圓形病灶，上方呈黃紅色，下方深紅色，遮擋視網(wǎng)膜血管。 治療中 考慮患者為Valsalva視網(wǎng)膜病變，行出血前面內(nèi)界膜YAG激光治療。 治療后 治療后0天 患者自覺視力明顯改善，可見有紅色幕樣物往向浮動，視力明顯改善。查視力0.1。

糖友，就是糖尿病病友的簡稱！糖尿病病人查眼底，似乎有點(diǎn)風(fēng)馬牛不相及的趕腳？但最近一個病友的經(jīng)歷讓我覺得有必要再說一說這個問題！一個來自江蘇泰州的周姓糖友，診斷糖尿病已經(jīng)20多年，開始也沒有太在意，用藥也不規(guī)律，三年前發(fā)現(xiàn)腎功能有點(diǎn)異常，才開始規(guī)律用藥，監(jiān)測血糖，血糖也基本平穩(wěn)。內(nèi)科醫(yī)生建議他到眼科就診，作一個眼底檢查，他也滿不在乎，認(rèn)為我血糖平穩(wěn)得很，你們醫(yī)生瞎詐乎我啥呢？甚至內(nèi)心還有點(diǎn)恨恨的，“這幫醫(yī)生，自己賺錢了，還想讓我在別的地方花錢”，我才不做這樣的冤大頭呢！但半月前突然雙眼不能視物，才懷著極度后悔的心情來找到我們就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙眼出現(xiàn)了嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血，雖經(jīng)積極努力的手術(shù)治療，但終因眼底大量增殖、視網(wǎng)膜脫離，視力也僅僅是恢復(fù)到0.2/0.3，生活質(zhì)量、勞動能力大大下降。那么糖尿病會引起哪些眼睛的問題？為什么會出現(xiàn)這樣的問題呢？其實(shí)糖尿病可以引發(fā)多種眼部疾病，比如糖尿病角膜病變、干眼癥、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)）、新生血管性青光眼、糖尿病缺血性視神經(jīng)病變，還可以增加眼部感染的機(jī)會。其中糖網(wǎng)最為多見，這也是工作年齡人群最為嚴(yán)重的致盲原因，目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家工作年齡人口中導(dǎo)致新增盲人的首要病因。更為重要的是，糖網(wǎng)致盲是不可逆的，不像白內(nèi)障可以通過手術(shù)恢復(fù)視力。糖網(wǎng)是糖尿病微血管并發(fā)癥在眼部的表現(xiàn)，通常認(rèn)為主要是血糖升增高，小血管管壁增厚、管徑變小，滲透性增大，使小血管更容易變形和滲漏，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血液養(yǎng)份供應(yīng)能力下降而引起視網(wǎng)膜缺血缺氧。這就像我們家里下水道水管一樣，如果總是油膩污水，水管通水能力肯定就下降了，萬一再有個小沙眼孔啥的，邊上一定會濕漬漬的。在眼底表現(xiàn)就是：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、棉絨斑、微血管瘤等病變。持續(xù)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管閉塞和視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生。這些病理性改變可引起視網(wǎng)膜水腫、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等致盲性眼病，這就是糖網(wǎng)。糖網(wǎng)的發(fā)生與糖尿病的病程、血糖水平、高血脂、高血壓等密切相關(guān)，有研究表明，1型糖尿病患者5年以上病程約有25%出現(xiàn)糖網(wǎng)，15年以上病程者則可達(dá)80%。而2型糖尿病患者，在病程小于5年時，有約30%的患者會出現(xiàn)糖網(wǎng)，病程超過20年時，糖網(wǎng)發(fā)病率則接近70%。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者如不治療，1/3的威脅視力的糖網(wǎng)病患者會在3年內(nèi)發(fā)展到法定盲（基本失去生活自理能力）的程度。全球每年有300萬至400萬人因此病而失明。即使在美國，成年人1/3的法定失明原因也是糖網(wǎng)病?？吹竭@些，糖友們是不是很焦慮了？怎么辦怎么辦？其實(shí)，這種失明的結(jié)局是完全可以避免的，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵！我曾經(jīng)就有一位患者，診斷糖尿病時30歲，內(nèi)分泌科醫(yī)生叫他檢查眼底，盡管當(dāng)時他感覺視力還好，但還是找到了我，檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是比較嚴(yán)重的糖網(wǎng)了，經(jīng)過全面系統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，以后每年2-3次常規(guī)檢查，嚴(yán)格的血糖控制，現(xiàn)在已經(jīng)將近20年了，視力仍然保持著1.0，依然快樂的從事著他的會計工作。所以說，預(yù)防糖網(wǎng)發(fā)展至嚴(yán)重后果要越早行動越好！糖網(wǎng)早期可防可治，防治糖網(wǎng)需要內(nèi)分泌醫(yī)生與眼科醫(yī)生聯(lián)手，也就是說，內(nèi)分泌科醫(yī)生叫去看眼科醫(yī)生的話也是要聽的哦。我們糖友平時怎樣才能做到糖網(wǎng)的早發(fā)現(xiàn)、實(shí)現(xiàn)早治療呢？最為有效的方法就是篩查！現(xiàn)在咱就回到題目了，最簡單實(shí)用的就是眼底檢查。散瞳眼底檢查是糖網(wǎng)篩查的主要手段，專業(yè)眼底病醫(yī)生通過雙目間接眼底鏡、前置鏡甚至直接眼底鏡檢查能夠?qū)^大多數(shù)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的狀態(tài)做出明確的判斷。而對于那些缺乏專業(yè)眼科醫(yī)生的基層單位來講，彩色眼底照相是一種相對簡單有效的替代手段。彩色眼底照相后通過遠(yuǎn)程會診也可以實(shí)現(xiàn)有效的初步篩查。經(jīng)過初步診斷或認(rèn)為有糖網(wǎng)傾向的糖友，醫(yī)生會提出確診檢查的建議，以明確是否需要進(jìn)行相應(yīng)的治療。這些確診檢查又包括：眼底熒光素血管造影（FFA），是糖網(wǎng)分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；借助熒光素的特殊反光來顯示眼底的血管情況，以便發(fā)現(xiàn)眼底肉眼不可見的病變，以明確是否需要進(jìn)行激光治療；光學(xué)相干斷層掃描檢查（OCT）主要用于發(fā)現(xiàn)和檢測糖尿病黃斑水腫，當(dāng)糖友視力明顯下降，但眼底的情況看起來并不是很糟，這時醫(yī)生可能建議進(jìn)行OCT檢查，如果OCT顯示有黃斑水腫，則需要特別的治療；B超：多用于玻璃體出血、白內(nèi)障等原因?qū)е碌那忾g質(zhì)混濁情況下的玻璃體和視網(wǎng)膜大致狀態(tài)的判斷，主要判斷有無玻璃體增殖及視網(wǎng)膜脫離，以明確是否需要盡早手術(shù)干預(yù)。另外如視網(wǎng)膜電流圖（ERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）等電生理檢查手段對判斷糖網(wǎng)病情的輕重和視力預(yù)后有一定的幫助作用。但所有這些檢查都是在眼底檢查、基本病情判斷的基礎(chǔ)上來決定的，所以最基礎(chǔ)、最實(shí)用的檢查就是眼底檢查！前面講到，早治療可以有效降低糖網(wǎng)的致盲率，因此，一旦糖網(wǎng)檢查出來了，就需要及早防治、降低致盲率！這些治療又包括：一、控制血糖糖網(wǎng)防治的首要前提是有效控制血糖！有研究表明，嚴(yán)格的血糖控制能減少四分之三的糖網(wǎng)發(fā)生，同時減少一半的糖網(wǎng)進(jìn)展，如果能將糖化血紅蛋白（這個糖友應(yīng)該都知道）水平穩(wěn)定在6%～7%范圍能夠有效延緩或減輕已經(jīng)存在的糖網(wǎng)的進(jìn)展。同時要記住，“血糖控制要趁早”，而且要長期堅持，至少保證3年的良好血糖控制才能獲益。因?yàn)檠强刂拼嬖诖x記憶，也就是說在糖尿病早期嚴(yán)格地控制血糖可以使患者長期獲益，而那些在糖尿病早期對自己要求不嚴(yán)，到了晚期才嚴(yán)格控制血糖的人為時已晚，這時對慢性并發(fā)癥的預(yù)防效果和意義不大。二、全身情況和生活習(xí)慣的有效調(diào)整與控制研究證實(shí)，高血壓控制水平、血脂情況、是否吸煙等全身情況和生活習(xí)慣也已經(jīng)被證明與糖網(wǎng)發(fā)展密切相關(guān)。因此，預(yù)防糖網(wǎng)需要多管齊下，做到全身及眼部同時控制，全身要控制血糖、血壓和血脂。嚴(yán)格的血脂控制可使視網(wǎng)膜光凝治療的需求下降30％。糖網(wǎng)防治的三個重要指標(biāo)之一就有血脂，而這也是很多人容易忽視的問題。三、糖網(wǎng)的藥物治療前面講到關(guān)于糖網(wǎng)防治之全身情況的控制。對于糖網(wǎng)本身而言，迄今為止，還沒有一種口服藥物能夠?qū)σ呀?jīng)存在的糖網(wǎng)有獨(dú)立的治療。部分藥物只是有一定輔助治療作用或針對相應(yīng)的癥狀控制，比如羥苯磺酸鈣。目前對于糖網(wǎng)引起的黃斑水腫，也有使用抗VEGF藥物或曲安奈德等玻璃體腔注射。四、糖網(wǎng)的激光治療視網(wǎng)膜激光光凝治療仍舊是公認(rèn)的治療或控制糖網(wǎng)的最有效手段，通過破壞缺乏毛細(xì)血管灌注的視網(wǎng)膜組織，實(shí)現(xiàn)改善視網(wǎng)膜總體缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管形成，改變視網(wǎng)膜血流分布，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向黃斑等后極部視網(wǎng)膜，從而達(dá)到有效控制病情的作用。激光光凝治療后還需要定期隨訪，及時補(bǔ)充激光以實(shí)現(xiàn)病變的有效控制，避免嚴(yán)重視力障礙。正如前面所說的病例，經(jīng)過積極的激光治療，雖經(jīng)20年，仍然保持良好的視力。但是，常規(guī)激光治療，只適用于不算嚴(yán)重的糖網(wǎng)，這也需要我們能及發(fā)現(xiàn)這個階段，一旦錯過這個階段，那就可能需要手術(shù)治療了。五、糖網(wǎng)的手術(shù)治療糖網(wǎng)的手術(shù)治療（主要是玻璃體手術(shù)），目的在于清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網(wǎng)膜增殖牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的生理解剖結(jié)構(gòu)，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。這也就是糖網(wǎng)進(jìn)展到相對比較嚴(yán)重的地步了。盡管隨著對疾病認(rèn)識的深入、手術(shù)技巧的提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及抗新生血管藥物的輔助應(yīng)用，糖網(wǎng)玻璃體手術(shù)的風(fēng)險較以往明顯降低、成功率明顯提高，但術(shù)后視力恢復(fù)都受到一定甚至很嚴(yán)重的影響。綜合來說，及時、有效的眼底檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)，初步判斷糖網(wǎng)的嚴(yán)重程度，及時進(jìn)一步檢查及治療，減少并發(fā)癥，保護(hù)視力。因此，再一次提醒糖友們，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)有糖尿病了，切記別忘了與眼科醫(yī)生交個朋友，定期檢查眼底。一般來說，如果沒有癥狀，可以每年檢查一次，但如果有糖網(wǎng)的臨床癥狀，則需要根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行更頻繁眼底檢查，及時進(jìn)行相應(yīng)的治療。衷心希望糖友們能保護(hù)好眼晴、守護(hù)好光明。本文系鄧德勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

有很多糖網(wǎng)患者在就診或平常咨詢時經(jīng)常提到，對于糖網(wǎng)防治，怎樣實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療？哪些檢查與治療更為有效？眾所周知，糖網(wǎng)的眼底表現(xiàn)主要是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、棉絨斑、微血管瘤等病變，持續(xù)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管閉塞和視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生，這些病理性改變可引起視網(wǎng)膜水腫、玻璃體出血、增殖以及視網(wǎng)膜脫離等。那么我們常規(guī)的檢查也主要是針對以上病變的。當(dāng)病變沒有影響晶體（白內(nèi)障）和玻璃體（玻璃體出血、增殖），屈光間質(zhì)透明時，眼底檢查是最為直觀和實(shí)用的方法。但要分析血管是否受影響及受影響程度如何則需要眼底熒光血管造影檢查，分析視網(wǎng)膜尤其是黃斑水腫程度則需要OCT檢查，如果屈光間質(zhì)混濁，眼底無法看到，則需要通過B超來了解相關(guān)病情了。其實(shí)，臨床上對于糖網(wǎng)來說，也主要是這四項(xiàng)檢查，當(dāng)然，對于嚴(yán)重糖網(wǎng)來說，視網(wǎng)膜電圖（ERG）和視覺誘發(fā)電位（VEP）也可以提供相應(yīng)的視力預(yù)后的判斷。下面我們就一起來了解一下這些檢查吧。一、眼底檢查（主要是擴(kuò)瞳眼底檢查，也包括眼底照相）擴(kuò)瞳眼底檢查是糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查最簡單、最常用的方法。有利于全面觀察眼底各部位病變，避免遺漏輕微病變。其意義在于檢查是否發(fā)生了視網(wǎng)膜病變。一般來說，建議糖友每半年進(jìn)行1次擴(kuò)瞳眼底檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有3期以上糖網(wǎng)或血糖控制不佳患者，應(yīng)當(dāng)3個月檢查1次甚至更頻繁地進(jìn)行眼底檢查。檢查方法：檢查前先在眼內(nèi)點(diǎn)一滴擴(kuò)瞳藥物（一般是復(fù)方托吡卡胺或托吡卡胺），大概20～40分鐘瞳孔擴(kuò)大后，醫(yī)生就通過眼底鏡或前置鏡、三面鏡對眼底情況進(jìn)行比較詳盡的檢查。值得注意的是，擴(kuò)瞳之后患者看東西會有暫時的模糊、畏光，可臨時戴上墨鏡，4～6小時后即可恢復(fù)。建議此期間不開車。二、眼底熒光血管造影（FFA）檢查FFA檢查是另外一項(xiàng)檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要檢查，通過拍攝眼底血管內(nèi)熒光形態(tài)來體會眼底血管的微細(xì)變化，為糖網(wǎng)分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有利于發(fā)現(xiàn)眼底肉眼不可見的病變，以明確糖網(wǎng)嚴(yán)重程度，是否需要進(jìn)行激光治療。檢查方法：眼睛擴(kuò)瞳后，先要在胳膊上打一針熒光素鈉，而后通過眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底照相，觀察熒光素在眼底血管內(nèi)的變化。檢查時應(yīng)當(dāng)注意：需要進(jìn)行皮試，對于過敏體質(zhì)、心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害的人做造影時要慎重，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。另外，有部分患者會出現(xiàn)惡心嘔吐。三、光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)檢查眼底OCT檢查就可以簡單理解為“眼睛視網(wǎng)膜的CT檢查”，是一種無創(chuàng)的視網(wǎng)膜異常情況的影像診斷技術(shù)，能夠顯示眼底組織的斷層圖像，使得臨床醫(yī)生能夠從全新的角度去重新認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)眼底疾病，特別有助于黃斑疾病與病變的診斷。因此，當(dāng)糖友視力明顯下降，但眼底的情況看起來并不是很糟時，醫(yī)生多會建議進(jìn)行OCT檢查。能夠及時發(fā)現(xiàn)是否有黃斑水腫(也會導(dǎo)致視力明顯下降)。指導(dǎo)相應(yīng)的治療并監(jiān)測治療效果。四、B超檢查B超檢查是超聲波檢查的一種，是一種非手術(shù)的診斷性檢查，可以有效顯示眼內(nèi)組織的各種斷面像。因此，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變比較嚴(yán)重，如發(fā)生玻璃體出血或者白內(nèi)障比較嚴(yán)重，無論散瞳眼底檢查還是熒光血管造影都無法對視網(wǎng)膜情況進(jìn)行評估時，就要依靠超聲波了。通過眼科B超可以幫助判斷眼底有無新生血管和視網(wǎng)膜脫離，初步指導(dǎo)臨床治療，主要是明確是否需要及時手術(shù)。上面說完了主要檢查方法 ，那么治療又有哪些呢？其實(shí)簡單來說，對于糖網(wǎng)的治療，與大多外科疾病類同，無外乎藥物與手術(shù)，但糖網(wǎng)的治療，有一個專有武器，那就是激光治療。下面我們逐一分解。一、藥物治療：包括全身情況的控制與糖網(wǎng)的治療1、長期良好的糖尿病控制：糖友的血糖和病情得到良好控制，可以延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展。由于血糖控制存在代謝記憶現(xiàn)象，因此對于血糖控制，需要趕早且長期堅持?？刂蒲怯锌诜堤撬?，也可以使用胰島素，到底怎么選擇，需要咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生的建議。值得一提的是，吡格列酮類降糖藥，有加重糖網(wǎng)患者黃斑水腫的風(fēng)險。2、控制血壓和血脂：高血壓控制水平、血脂情況、是否吸煙等全身情況和生活習(xí)慣也已經(jīng)被證明與糖網(wǎng)發(fā)展密切相關(guān)。有效的血壓、血脂控制可以降低糖網(wǎng)風(fēng)險。有研究指出，嚴(yán)格的血脂控制可降低視網(wǎng)膜光凝的需求，而且有些國家將非諾貝物作為治療糖網(wǎng)的藥物之一。3、治療糖網(wǎng)本身的藥物：目前還沒有一種口服藥物能夠?qū)σ呀?jīng)存在的糖網(wǎng)顯示獨(dú)立治療作用，盡管羥苯磺酸鈣類藥物可能有助于延緩視網(wǎng)膜微血管病變的發(fā)生、發(fā)展過程。不過，近年來，玻璃體腔應(yīng)用曲安奈德、抗VEGF藥物以及新近的地塞米松緩釋劑顯示了相當(dāng)強(qiáng)大的治療黃斑水腫、抑制視網(wǎng)膜新生血管的作用，可能是未來藥物治療糖網(wǎng)的新方向。二、視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜激光治療是目前公認(rèn)的治療或控制糖網(wǎng)的最有效手段，通過破壞缺乏毛細(xì)血管灌注的視網(wǎng)膜組織，實(shí)現(xiàn)改善視網(wǎng)膜總體缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管形成，改變視網(wǎng)膜血流分布，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向黃斑等后極部視網(wǎng)膜，從而達(dá)到有效控制病情的作用。激光光凝治療后還需要定期隨訪，及時補(bǔ)充激光以實(shí)現(xiàn)病變的有效控制，避免嚴(yán)重視力障礙。三、手術(shù)治療（指玻璃體切割術(shù)）嚴(yán)重的糖網(wǎng)，包括玻璃體出血及嚴(yán)重增殖性病變，就需要手術(shù)治療，目的在于清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網(wǎng)膜增殖牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的生理解剖結(jié)構(gòu)，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。這也就是糖網(wǎng)進(jìn)展到相對比較嚴(yán)重的地步了。盡管隨著對疾病認(rèn)識的深入、手術(shù)技巧的提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及抗新生血管藥物的輔助應(yīng)用，糖網(wǎng)玻璃體手術(shù)的風(fēng)險較以往明顯降低、成功率明顯提高，但術(shù)后視力恢復(fù)都受到一定甚至很嚴(yán)重的影響。