株洲市三醫(yī)院

總有人問我，家里親人為什么會得精神疾病？我要說，精神疾病與其他身體疾病是一樣的，都是身體出現(xiàn)了異常變化的結(jié)果。出現(xiàn)精神異常與遺傳、遺傳易患性、個性性格、生長生活環(huán)境等密切相關(guān)，還與個體當(dāng)時的身體健康狀況、心理狀態(tài)有關(guān)。通常情況下，人能依靠自身的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等隨環(huán)境變化不斷調(diào)整自己，達(dá)到新的平衡狀態(tài)、健康狀態(tài)。人是很能適應(yīng)環(huán)境變化的。絕大部分個體不會出現(xiàn)心理疾病。但如果個體存在遺傳缺陷、發(fā)育受阻、調(diào)節(jié)系統(tǒng)不完善、在同時受到心理社會環(huán)境多種因素刺激后，身體調(diào)整不過來，大腦會進(jìn)一步受到損傷，出現(xiàn)精神疾病。 當(dāng)今世界是信息大爆炸時代，人們在享受生活因此更加便利的同時，受到的壓力也多種多樣、空前巨大。有研究人員表示，人類承受心理社會環(huán)境刺激的應(yīng)激能力，卻隨著人類文明的發(fā)展而在減弱，目前精神疾病的終生患病率已達(dá)到20%。關(guān)注精神健康刻不容緩。

定義：梨狀肌綜合癥是指由于梨狀肌損傷而壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側(cè)臀腿疼痛為主的病癥。 解剖：梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部?？梢娎鏍罴『妥巧窠?jīng)的解剖關(guān)系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 病因：梨狀肌損傷是導(dǎo)致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異，也可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現(xiàn)： 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走?；颊呖筛杏X疼痛位置較深，放散時主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。疼痛嚴(yán)重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝***臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。 梨狀肌綜合征主要的臨床表現(xiàn)如上面所說：臀部疼痛且向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。 梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。其他還有:Freiberg手法,即內(nèi)旋患肢產(chǎn)生疼痛.Pace手法,即外展患肢誘發(fā)疼痛.Beatty手法,即讓患者躺在桌上,健側(cè)臥位,患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)彎曲,置于健側(cè)下肢后面的桌面上,抬高膝關(guān)節(jié)數(shù)英寸即引起疼痛.Mirkin試驗,患者取站立位,雙膝伸直,緩慢彎腰向下,檢查者按壓臀部坐骨神經(jīng)穿越梨狀肌的部位,在兩者接觸的那一點起引起疼痛,并延伸至小腿后側(cè).骨盆和直腸檢查亦會出現(xiàn)疼痛. 梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側(cè)放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、腘窩向小腿外側(cè)放散至遠(yuǎn)端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及 趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應(yīng)該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 梨狀肌綜合征的治療可分成手術(shù)治療與非手術(shù)治療。絕大部分的病人都可采用非手術(shù)治療，只有當(dāng)非手術(shù)保守治療無效，而診斷又很明確時才采取手術(shù)療法?；颊邞?yīng)立刻停止跑步，騎車以及其他一切可能誘發(fā)疼痛的活動。如果坐位時也有疼痛，則應(yīng)取站立位或抬高患側(cè)臀部。雖然牽引療法是常規(guī)治療,但很少有效。任何強(qiáng)迫伸直膝關(guān)節(jié)的動作均會引起疼痛。 非手術(shù)療法治療梨狀肌綜合征包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。局部封閉對緩解疼痛有一定作用，可能與其減少肌肉周圍脂肪,減少對神經(jīng)的壓迫有關(guān)，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普魯卡因2ml進(jìn)行局部注射，每3天1次，每2～3次為一療程。也可用2%普魯卡因6ml加強(qiáng)的松龍25毫升進(jìn)行局部封閉，每周2次，每3～5次為一療程。肌注胎盤組織液，可治療坐骨神經(jīng)盆腔出口處的組織粘連，每日一次，每次2ml，30 次為1療程。 手法是治療梨狀肌綜合征的主要方法，可以明顯改善癥狀，緩解病人的痛苦。采用手法治療時，首先要選準(zhǔn)部位?；颊呖扇「┡P位，雙下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，術(shù)者自髂后上棘到股骨大粗隆做一連線，連線中點直下2cm處即為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔之部位，其兩側(cè)即為梨狀肌。手法治療圍繞此部位進(jìn)行，常用的手法有以下幾種： 按摩揉推法：術(shù)者雙手交叉用力揉按臀部痛點，患者可有發(fā)熱舒適感。 彈拔點拔法：術(shù)者雙手拇指相疊壓，在鈍厚或變硬的梨狀肌部位用力深壓并來回拔動，應(yīng)注意的是，彈拔方向應(yīng)與梨狀肌纖維方向垂直。彈拔 10～20次左右，若拇指力量不夠，不能深達(dá)梨狀肌，術(shù)者可用肘尖替代進(jìn)行治療。 按壓法：醫(yī)者雙手交叉按壓痛點1分鐘左右。 以上手法可循序進(jìn)行。按壓后，術(shù)者雙手握住患者踝部，微用力做連續(xù)小幅度的上下牽抖10～20次左右而結(jié)束。 手法治療不需每天都做，每周2次即可，連續(xù)治療2～3周。應(yīng)該提醒患者的是，應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院的相關(guān)科室進(jìn)行治療，以確保安全有效，不宜去非法行醫(yī)的個體按摩處求醫(yī)。手法治療對于接受過正規(guī)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的操作者而言是安全有效的，但如果是沒有學(xué)習(xí)過解剖知識的個體按摩人員，難免粗野蠻干，仍有一定的危險性。

作者：紫川秀第二 編輯： orthop010按照傳統(tǒng)觀點，鎖骨中段骨折通常采取保守治療，但是鑒于鎖骨中段粉碎性骨折保守治療較多的術(shù)后并發(fā)癥，如骨折不愈合，畸形愈合，鎖骨縮短等，目前學(xué)界傾向于對這些患者采取更加積極的手術(shù)治療。盡管切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療鎖骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但其術(shù)后并發(fā)癥仍不少見，如骨折不愈合或感染等。為克服這些困難，有醫(yī)生將彈性髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)用在鎖骨中段粉碎性骨折中，但該技術(shù)方法缺點在于固定效果不確切，術(shù)后存在內(nèi)固定移位，縮短，斷端重疊等可能性；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)以其較好的骨折固定和愈合效果受到廣大醫(yī)生推崇，但因鎖骨特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)中骨折復(fù)位和維持較為困難。近日有來自韓國的骨科醫(yī)生將彈性髓內(nèi)釘技術(shù)和經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合成功治療14例鎖骨中段粉碎性骨折，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，相關(guān)技術(shù)方法發(fā)表在injury雜志上。研究者回顧性分析了2009-2010年因鎖骨中段粉碎性骨折住院治療的患者。共15例患者符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為鎖骨B2.1或以上分型的骨折，其中14例患者獲得術(shù)后至少12月隨訪，11例男性，3例女性，平均年齡42.9歲，相關(guān)人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)見表1.表1：研究納入患者的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)手術(shù)技術(shù)：在麻醉達(dá)成前預(yù)備好需要的內(nèi)固定材料。所需要的內(nèi)固定材料為鎖定或非鎖定重建鋼板，遠(yuǎn)近端鋼板螺釘孔數(shù)至少有3枚可供固定。通過一個鎖骨模型進(jìn)行鋼板的預(yù)彎以使鋼板服帖。全麻后，患者仰臥位放置，患者肩關(guān)節(jié)墊高，以獲得較好的手術(shù)術(shù)野。常規(guī)消毒鋪巾。在距離鎖骨內(nèi)側(cè)頭2cm處做皮膚切口，在C臂機(jī)透視下使用2或2.5mm鈦彈性髓內(nèi)釘從鎖骨髓腔穿入，進(jìn)過骨折斷端，維持骨折復(fù)位情況，若復(fù)位困難，可在骨折遠(yuǎn)端打入一枚4.0mm施氏針進(jìn)行撬撥，協(xié)助骨折復(fù)位。而后在鎖骨骨折近，遠(yuǎn)端鎖骨表面皮膚開口2-3cm，使用器械沿鎖骨行走區(qū)域在兩開口間建立皮下隧道，經(jīng)皮下隧道置入鋼板而不暴露骨折端，確定鋼板處于正確位置后使用兩枚克氏針在近遠(yuǎn)端臨時固定鋼板以維持鋼板和骨折復(fù)位位置，在近端及遠(yuǎn)端各攻入1-2枚螺釘固定鋼板，后取出臨時固定的彈性髓內(nèi)釘，再經(jīng)皮置入其余的皮質(zhì)骨或鎖定螺釘。術(shù)中無需斷端植骨。如圖1,2,3,4所示。圖1:a，48歲男性，OTA B2.2型鎖骨中段骨折；b，影像學(xué)X片提示鎖骨中段骨折端重疊，鎖骨顯著縮短 圖2：手術(shù)過程：A-C：在距離鎖骨內(nèi)側(cè)頭2cm處做皮膚切口，在C臂機(jī)透視下使用2或2.5mm鈦彈性髓內(nèi)釘從鎖骨髓腔穿入，進(jìn)過骨折斷端，維持骨折復(fù)位情況，若復(fù)位困難，可在骨折遠(yuǎn)端打入一枚4.0mm施氏針進(jìn)行撬撥，協(xié)助骨折復(fù)位。D：彈性髓內(nèi)釘維持骨折復(fù)位。E-F：經(jīng)皮放置經(jīng)過事先塑形的重建鋼板，在鋼板螺釘孔鉆孔時使用鉆套保護(hù)。G：經(jīng)皮膚切口或皮膚鉆入螺釘。H：術(shù)后皮膚切口，骨折端未切開。圖3：A-B，術(shù)后當(dāng)時X片，3.5mm事先塑形后的鎖骨重建板放置骨折鎖骨表面。 圖4：A-B：術(shù)后11周，骨折斷端骨痂形成，橋接兩骨折端，患側(cè)和健側(cè)鎖骨長度差別細(xì)微。C，患者肩關(guān)節(jié)運動度良好。D，術(shù)后疤痕較小。術(shù)后患肢懸吊，在無疼痛情況下可行上肢肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查X片，若出現(xiàn)骨折愈合征象，則可開始患肢負(fù)重。術(shù)后6月及12月隨訪患者的肩關(guān)節(jié)Constant功能，DASH評分；術(shù)后1,2,3,6,12月影像學(xué)隨訪骨折愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥情況，通過健側(cè)和患側(cè)鎖骨對比，評估骨折愈合，鎖骨縮短等情況。術(shù)后平均隨訪17.6月（15-31月），傷后到接受手術(shù)時間5.1天（1-15天），11例患者使用鎖定重建板，3例使用普通重建板，平均手術(shù)透視時間109s，手術(shù)時間92min。術(shù)后結(jié)果顯示：隨訪6月，肩關(guān)節(jié)Constant評分97分，平均DASH評分5.5分；12月時分別為99分，4.2分。所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動良好，可以恢復(fù)到傷前水平；手術(shù)切口愈合良好。影像學(xué)檢查顯示，術(shù)后平均愈合時間15.6周（11-18周），無患者出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合。鎖骨縮短比例0.4%(-1.5%-2.4%)，無患者術(shù)后出現(xiàn)骨折部位鋼板突出。未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如鋼板斷裂，感染，螺釘松動，再手術(shù)等。研究者在討論中認(rèn)為，彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有以下技術(shù)優(yōu)勢：彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行骨折復(fù)位時無需暴露骨折斷端，可以最大限度的保證骨折斷端血液供應(yīng)，以利后期愈合；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)在彈性髓內(nèi)釘輔助復(fù)位下可以維持較好的骨折斷端復(fù)位，同時避免彈性髓內(nèi)釘固定不牢靠的缺點。兩技術(shù)聯(lián)合治療鎖骨中段粉碎性骨折術(shù)中骨折復(fù)位簡便，術(shù)后骨折愈合率高，無明顯切口感染，血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，是一項值得推廣的技術(shù)。