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卵圓孔未閉為何讓我們?nèi)绱思m結(jié)？
門診有太多成年患者及患兒家長前來咨詢卵圓孔未閉的事宜，我們結(jié)合文獻(xiàn)、臨床指南和臨床經(jīng)驗，認(rèn)真梳理一下。 問：何謂卵圓孔未閉？ 答：每個人的卵圓孔在胎兒時期是沒有閉合的，但是在胎兒出生之后，未閉的卵圓孔慢慢就要自己閉合，失去它在母體內(nèi)的歷史功能。出生后5～7月左右，大多數(shù)人房間隔的繼發(fā)隔和原發(fā)隔相互黏連、融合形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉。約25%～34%的成人卵圓窩部兩層隔膜未完全融合，中間遺留一個永久性的裂縫樣缺損。 卵圓孔未閉十分普遍，約每4人中就有1人患有卵圓孔未閉。因為左房的壓力一般正常情況下比右房高。正常情況下這個縫是關(guān)上的，但是在特殊的情況下，比如說咳嗽、深吸氣的時候，右房的壓力一過性的增高，它就把這個活瓣給推開了，就造成了卵圓孔未閉的突然開放。 問：卵圓孔未閉是不是先天性心臟病的一種？ 按科學(xué)說法卵圓孔未閉是先天性心臟病的一種，但是它是一種不需要處理的先天性心臟病，一般來說視做一個正常的狀態(tài)，因為對身體的生長發(fā)育都沒有影響。但是近幾十年的發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉跟一些臨床沒法解釋的癥狀是有關(guān)系的。如矛盾性腦栓塞，就是說一個人的動脈系統(tǒng)沒有栓子，但是他的靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過卵圓孔未閉可栓塞到腦袋的血管。還比如20-40歲之間的一些人有難以解釋的偏頭痛，可能是靜脈系統(tǒng)有一些神經(jīng)遞質(zhì)通過這個未閉的卵圓孔繞過肺血管滅活和過濾功能，直接就到了腦循環(huán)系統(tǒng)，跟某些神經(jīng)的一些受體結(jié)合了之后產(chǎn)生偏頭疼的癥狀。 問：卵圓孔未閉危害是什么？ 答：大部分人不會因為患有卵圓孔未閉而出現(xiàn)癥狀或什么問題。有些人的卵圓孔未閉是因其它問題在醫(yī)生做檢查時才發(fā)現(xiàn)的。一些卵圓孔未閉會導(dǎo)致中風(fēng)、偏頭痛。卵圓孔未閉導(dǎo)致中風(fēng)是通過以下途徑：下肢靜脈血栓形成，血栓通過血流流向心臟，然后進(jìn)入到右心房，如果一個人患有卵圓孔未閉，那么血栓就會進(jìn)入到左心房中，再從左心房到達(dá)左心室并最終流向身體或大腦。血栓進(jìn)入到大腦中就會導(dǎo)致中風(fēng)，導(dǎo)致言語、思維、上下肢的活動出現(xiàn)問題。 問：卵圓孔未閉需要做什么檢查？ 答：經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖是診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法。三維經(jīng)食管超聲心動圖是二維圖像的補(bǔ)充。經(jīng)食管超聲心動圖準(zhǔn)確性更高，經(jīng)胸超聲心動圖有干擾和偽像，這就是為什么每年有那么多的卵圓孔未閉漏診。 如發(fā)現(xiàn)存在卵圓孔未閉，可考慮進(jìn)一步行發(fā)泡實驗，就是通過靜脈的血管把一些對身體無害的小氣泡打到人體里去，通過這個短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)他從右房到左房了，或者是到顱內(nèi)的腦血管系統(tǒng)了，就會發(fā)現(xiàn)可能會有卵圓孔未閉這種短路存在。分為兩種： 1右心聲學(xué)造影檢查，也叫做“微泡測試”。它按靜止的單幀圖像上左心房內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將右向左分流分級，0級：左心房內(nèi)沒有微泡，無右向左分流；I級：左心房內(nèi)1～10個微泡/幀，為少量右向左分流；II級：左心房內(nèi)11～30個微泡/幀，為中量右向左分流；III級：左心房內(nèi)可見＞30個微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量右向左分流。我們超聲科醫(yī)生的體會是這個數(shù)泡準(zhǔn)確性要結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖觀察卵圓孔的具體形態(tài)和分流量。 2經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影，觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少，推測右向左分流。微泡數(shù)量分級雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)為：0級-沒有微栓子信號，無右向左分流；I級-1～20個微泡信號（單側(cè)為1～10個），為少量右向左分流；II級：≥20個微泡信號（單側(cè)為≥10個）、非簾狀，為中量右向左分流；III級：栓子信號呈簾狀或淋浴型，為大量右向左分流。 問：哪些卵圓孔未閉者是高危人群？ 解剖學(xué)危險因素：房間隔瘤，大卵圓孔未閉（>4 mm），大量右向左分流，下腔靜脈瓣>10 mm，希阿里氏網(wǎng)，長隧道型卵圓孔未閉。臨床危險因素：年齡6 分者。CS：不明原因腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；卵圓孔未閉：卵圓孔未閉；右向左分流：右向左分流；DVT 深靜脈血栓形成；PE 肺栓塞。 問：卵圓孔未閉如何治療？ 答：卵圓孔未閉的治療取決于是否導(dǎo)致癥狀。如果卵圓孔未閉沒有導(dǎo)致癥狀，就不需要治療。如果你患有中風(fēng)并確定是因為卵圓孔未閉導(dǎo)致的，那么你的醫(yī)生會告訴你一些可能的治療方法。這些治療方法包括：建議你自己做一些事情來預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，包括避免長時間在同一位置靜坐或站立、駕車長途旅行或長時間乘坐飛機(jī)或火車等，應(yīng)該每1-2小時站起來四處走動；當(dāng)你坐著的時候，應(yīng)該經(jīng)常改變位置，并經(jīng)常移動你的腿和腳，不吸煙。藥物治療：包括阿司匹林或一些預(yù)防血栓形成的藥物。也可通過介入手術(shù)來封閉卵圓孔未閉。 問：哪種情況下應(yīng)進(jìn)行介入封堵治療呢？ 1、絕對適應(yīng)證 ①不明原因腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并卵圓孔未閉，有中-大量右向左分流；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā)；或有明確深靜脈血栓形成； ②頑固性或慢性偏頭痛合并卵圓孔未閉，有中-大量右向左分流； ③卵圓孔未閉合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中-大量右向左分流； ④斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴卵圓孔未閉，有中-大量右向左分流； ⑤高危卵圓孔未閉：卵圓孔未閉合并ASA或間隔活動度過大、大的卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并靜息右向左分流； ⑥年齡18～60歲（合并明確CS，年齡可適當(dāng)放寬）。 2、相對適應(yīng)證 ①偏頭痛合并卵圓孔未閉，有中量右向左分流； ②卵圓孔未閉伴靜脈血栓形成高危因素（長期坐位或臥床等），有中量右向左分流； ③卵圓孔未閉伴顱外動脈栓塞； ④合并卵圓孔未閉的特殊職業(yè)（如潛水員、飛行員等）； ⑤臨床難以解釋的缺氧合并卵圓孔未閉。 本文總結(jié) 1、卵圓孔定義為胚胎期生理通道在出生后尚未閉合，小于5mm，1歲內(nèi)自然閉合的可能較大；兒童期通常無表現(xiàn)，也不用治療，無需糾結(jié)，每年復(fù)查心臟超聲即可； 2由于卵圓孔未閉的分流量太小，長期以來認(rèn)為卵圓孔未閉不會造成臨床后果。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉患者發(fā)生腦卒中、偏頭痛、外周動脈栓塞、減壓病等風(fēng)險較正常人群呈數(shù)倍升高，卵圓孔未閉的致病作用引起了廣大專家和學(xué)者的關(guān)注； 3. 藥物治療主要預(yù)防卵圓孔未閉患者腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論； 4. 大多數(shù)醫(yī)生還是主張做介入方法來閉合這個卵圓孔未閉預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)事件、治療偏頭痛和斜臥呼吸-直立型低氧血癥等，需要治療的要有適應(yīng)證（詳見上方），治療年齡18歲-60歲之間。大多數(shù)臨床研究顯示出較好的療效，但循證研究仍有爭議。
