骨外科

今天 在關(guān)節(jié)外科門診，經(jīng)常有患者拿著磁共振報(bào)告，憂心忡忡的向大夫咨詢報(bào)告中顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液是怎么回事，需要抽取嗎?會(huì)不會(huì)越抽越多啊? 今天我們就來(lái)聊一聊“膝關(guān)節(jié)積液”的那些事兒。 01 什么是關(guān)節(jié)積液？ 膝關(guān)節(jié)是人體滑膜最多的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)積液就是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜分泌的一種自身免疫調(diào)節(jié)保護(hù)液。正常情況下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)都存有少量的關(guān)節(jié)液(大約5毫升)來(lái)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的摩擦，并在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不斷循環(huán)更新。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變或某些全身性疾病時(shí)，如創(chuàng)傷、骨質(zhì)增生、細(xì)菌感染(化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等)、關(guān)節(jié)退變等，關(guān)節(jié)液的滲出大于吸收即形成膝關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)腔壓力增高，造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適，患者日常活動(dòng)受限。 所以，膝關(guān)節(jié)積液不是一種病，而是多種疾病的一種表現(xiàn)。而且磁共振的報(bào)告僅作參考，并不一定準(zhǔn)確。重要的是要結(jié)合醫(yī)生的體格檢查，結(jié)合患者的癥狀，結(jié)合磁共振的片子來(lái)綜合判斷。 02 膝關(guān)節(jié)積液要不要抽??？ 首先要確定是哪一種疾病引起的膝關(guān)節(jié)積液，不要在未確定病因的情況下盲目抽取膝關(guān)節(jié)積液。 如果膝關(guān)節(jié)積液過(guò)多、張力過(guò)大時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽取積液緩解癥狀，但并不能從根本上解決問(wèn)題，大概一周的時(shí)間膝關(guān)節(jié)積液還會(huì)恢復(fù);這樣反而會(huì)造成膝關(guān)節(jié)積液的增多，也為膝關(guān)節(jié)積液的后續(xù)治療增加難度。 所以在確定病因的情況下，針對(duì)原發(fā)疾病的治療才能從根本上消除膝關(guān)節(jié)積液。 03 引起膝關(guān)節(jié)積液的原因及處理 1 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 對(duì)于半月板損傷，如果達(dá)到3度，建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。 2 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 比如前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷等等。對(duì)于前交叉韌帶損傷或者后交叉韌帶損傷，需要在關(guān)節(jié)鏡下做韌帶重建手術(shù)。 3 膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎 對(duì)于輕中度的骨性關(guān)節(jié)炎，可以嘗試保守治療，口服非甾體的藥物和營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物。如果積液比較多，可以通過(guò)抽關(guān)節(jié)的積液來(lái)緩解癥狀。對(duì)于重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可以采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 4 膝關(guān)節(jié)的滑膜炎 對(duì)于輕中度的滑膜炎，可以采用臥床下肢抬高高于心臟平面，達(dá)到消腫的效果。可以口服消腫藥物邁之靈。如果積液比較多，可以通過(guò)抽關(guān)節(jié)的積液來(lái)緩解癥狀。 5 膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)的滑膜皺襞綜合征 對(duì)于滑膜皺襞綜合征，嚴(yán)重的需要關(guān)節(jié)鏡下將滑膜皺襞切除，如果不嚴(yán)重可以采用保守治療，平時(shí)盡量避免上下樓梯和下蹲的動(dòng)作。 6 膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎 對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎需要盡快關(guān)節(jié)鏡下沖洗，并且置管抗生素引流，全身使用敏感的抗生素。 7 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。對(duì)于這種疾病需要盡快關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除術(shù)，加放療。 8 髕骨脫位 髕骨脫位嚴(yán)重的需要手術(shù)處理，行關(guān)節(jié)鏡下髕骨脫位的二聯(lián)術(shù)或者三聯(lián)術(shù)。如果僅有髕骨外側(cè)偏移，平時(shí)可以佩戴護(hù)膝，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免急停急轉(zhuǎn)，避免下蹲的動(dòng)作。 9 其他疾病 比如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，血友病性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的積血等等。對(duì)于這幾種情況，首先要治療原發(fā)病，然后針對(duì)膝關(guān)節(jié)的癥狀對(duì)癥處理。 ——以上摘自：上海市第六人民醫(yī)院 袁鋒《磁共振報(bào)告顯示膝關(guān)節(jié)少量積液，咋辦?》 04 膝關(guān)節(jié)積液的康復(fù)鍛煉 膝關(guān)節(jié)積液治療期間可做股四頭肌舒縮活動(dòng)鍛煉，可緩解疼痛、減輕腫脹、促使積液吸收。 圖一：勾腳抬腿練習(xí)，坐在凳子上或坐在床邊訓(xùn)練，每次堅(jiān)持10秒鐘，然后放松10秒鐘，再繼續(xù)訓(xùn)練。如果雙側(cè)均有疾病，可以雙膝交替進(jìn)行，不要雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行。每日上午30次，下午30次。一般訓(xùn)練6周會(huì)有明顯的疼痛改善效果。(注意：腰椎有病變的患者只能坐著練習(xí)，不要躺著做，以免誘發(fā)腰部疼痛) 圖二： 側(cè)臥位膝伸直側(cè)方抬腿反復(fù)運(yùn)動(dòng); 圖三： 雙膝夾持一皮球反復(fù)擠壓。 除此之外，對(duì)膝關(guān)節(jié)的防護(hù)也最好做到少走樓梯少爬山、減輕體重少負(fù)重、避免勞累、注意膝蓋保暖、保持健康生活習(xí)慣。 對(duì)于各種膝關(guān)節(jié)的問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)積液的處理方法并不一定一樣。所以給大家一個(gè)建議，一旦發(fā)生膝關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)不適，建議到正規(guī)醫(yī)院的骨關(guān)節(jié)科或者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科去看看，需要結(jié)合醫(yī)生的體格檢查再進(jìn)一步處理。

1.為抽筋「驗(yàn)明正身」 抽筋，醫(yī)學(xué)上稱為肌肉痙攣，是神經(jīng)肌肉異常興奮引起肌肉不自主、無(wú)征兆的過(guò)度收縮，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肌肉明顯壓榨樣收縮，疼痛難忍，可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，后逐漸緩解，可殘留局部痛感。主要包括以下幾種類型： 夜間抽筋——包括在任何靜態(tài)的情況下所發(fā)生的抽筋，如睡覺(jué)時(shí)或靜坐時(shí)。最常見(jiàn)的就是老人、兒童的小腿肚和腳趾部位抽筋。 中暑抽筋——常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員，與脫水和體內(nèi)電解質(zhì)的平衡失調(diào)有關(guān)。 疾病性抽筋——見(jiàn)于器質(zhì)性疾病或者中風(fēng)后遺癥患者，多由于先天性疾病或神經(jīng)損傷所致，如癲癇、破傷風(fēng)、小兒高熱驚厥等，肌肉失去支配，過(guò)度興奮導(dǎo)致。 生活中最常見(jiàn)的抽筋包括運(yùn)動(dòng)抽筋和夜間抽筋，常見(jiàn)的抽筋危害不大，或者說(shuō)不會(huì)導(dǎo)致二次傷害，只是會(huì)影響生活質(zhì)量，但若在高空作業(yè)、游泳等期間抽筋，可就得當(dāng)心了。 2.抽筋發(fā)生的「奧秘」 引起肌肉抽筋的機(jī)理比較復(fù)雜。鈣作為神經(jīng)興奮和肌肉收縮之間的耦聯(lián)因子，始終控制著肌肉收縮的起動(dòng)和舒張的終止，扮演了重要角色。低血鈣時(shí)神經(jīng)肌肉的興奮性增高，可引起肌肉痙攣，手足抽搐。 另外，正常人體腿部肌肉的收縮和舒張會(huì)擠壓血管，將代謝產(chǎn)物帶走。當(dāng)人在休息或睡眠時(shí)，腿部血流減慢，代謝產(chǎn)物如乳酸等不能及時(shí)被血液帶走分解，蓄積于腿部肌肉中，同時(shí)小腿肌肉為單支營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈型，宛如交通只有高速公路，沒(méi)有國(guó)道和縣道，一遇事故，必然堵塞，若小腿血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、病變或堵塞，代謝廢物更加容易聚集，就會(huì)刺激肌肉產(chǎn)生收縮，發(fā)生腿抽筋的現(xiàn)象。 老年人出現(xiàn)的抽筋，多是夜間抽筋。由于老年人鈣質(zhì)吸收能力減弱以及鈣質(zhì)流失，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，補(bǔ)鈣是很必要的。但老人因血液循環(huán)不好引發(fā)的抽筋，光靠補(bǔ)鈣是治不了的，必須治療動(dòng)脈粥樣硬化、改善循環(huán)才會(huì)有效，比如消除引起血管管腔直徑變小的因素，如脂肪沉積、細(xì)胞增生等，改善微循環(huán)，從而改善血流供應(yīng)與運(yùn)行。 3.抽筋的「幕后元兇」 體弱疲勞 運(yùn)動(dòng)過(guò)度特別是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉短時(shí)間內(nèi)持續(xù)收縮，體內(nèi)產(chǎn)生大量的代謝廢物，夜間肌肉緊張的狀態(tài)未得到改善，過(guò)多的酸性代謝產(chǎn)物堆積未能及時(shí)清理，可刺激小腿抽筋，老年體弱肌肉力量差、機(jī)體代謝功能減退也是原因之一。 寒冷刺激 寒冷是抽筋的最常見(jiàn)直接誘因，可直接刺激引起腿部肌肉強(qiáng)烈收縮和血管突然痙攣。 低鈣血癥 在肌肉收縮過(guò)程中，鈣離子起著重要作用。老年人鈣質(zhì)吸收能力減弱以及鈣質(zhì)流失明顯，兒童及孕婦體內(nèi)鈣因機(jī)體消耗過(guò)多鈣，導(dǎo)致血液中鈣離子濃度太低時(shí)，肌肉容易興奮而痙攣。 血管因素 往往是抽筋的內(nèi)在原因，當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)或存在血栓時(shí)，血液循環(huán)受阻不暢，局部組織出現(xiàn)缺血缺氧，生理機(jī)能發(fā)生紊亂，會(huì)引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，即行走時(shí)發(fā)生小腿肌麻木、疼痛甚至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn)；嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。而代謝產(chǎn)物不能被及時(shí)帶走，達(dá)到一定濃度時(shí)，也會(huì)刺激肌肉收縮，引起疼痛抽筋。 出汗過(guò)多 運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)量大，出汗多，體內(nèi)液體和電解質(zhì)可大量丟失發(fā)生低鈣、低鉀、低鎂，大量代謝廢物堆積，內(nèi)環(huán)境紊亂，也容易發(fā)生痙攣。 局部壓迫 如長(zhǎng)時(shí)間仰臥，使被子壓在腳面，或長(zhǎng)時(shí)間俯臥，使腳面抵在床鋪上，迫使小腿某些肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于壓迫狀態(tài)，引起肌肉「被動(dòng)攣縮」和血供不足。 4.抽筋的「克星」 一般抽筋危害小，及時(shí)處理多數(shù)能即刻緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)則需就醫(yī)排除血管、神經(jīng)的器質(zhì)性病變，以免延誤病情。當(dāng)發(fā)生抽筋時(shí)，應(yīng)當(dāng)「反其道而行之」，即朝其作用力相反的方向扳腳趾并堅(jiān)持 l~2 分鐘以上，即可收效。日常小腿后面的肌肉抽筋時(shí)，可坐位或靠墻，雙手扳腳尖使腳趾上翹，并盡量伸直膝關(guān)節(jié)，然后熱敷或輕度按摩放松緊張的肌肉；游泳抽筋時(shí)先深吸一口氣憋住，身體仰浮，用抽筋腿對(duì)側(cè)的手抓住腳趾向身體方向拉，用另一手向下壓膝蓋，使腿后部伸展，緩解后上岸繼續(xù)按摩休息。 5.預(yù)防抽筋有「法寶」 驅(qū)寒保暖 尤其是在睡眠時(shí)，睡前熱水燙腳，每日對(duì)小腿肌肉進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 適當(dāng)鍛煉 平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)前注意熱身，改善血供，增強(qiáng)肌肉收縮能力。 適當(dāng)補(bǔ)鈣 多吃維生素 D、鈣片、含鈣豐富的食物如牛奶、蝦皮、海帶、豆腐。 改善血供 改善動(dòng)脈粥樣硬化，消除引起血管管腔直徑變小的因素，減輕體重，提倡飲食清淡，多食富含維生素 C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物。在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗血小板聚集藥物、改善脂質(zhì)代謝類的藥物、改善動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)藥物、維生素 E 等，同時(shí)需要積極防治可能加重腿部動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等。

骨折治療最終目的是使患者最早的最大限度地恢復(fù)功能，任何手術(shù)絕不可能是治療的全部，故康復(fù)護(hù)理在骨折患者的治療中占舉足輕重的地位。康復(fù)護(hù)理可以有效地改善和促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹、加速骨折愈合，避免組織粘連、瘢痕形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。? ? ? ?? 1、一期康復(fù)（傷后1-2周） 此時(shí)傷肢腫脹、疼痛、骨折斷端不穩(wěn)定，容易再移位。因此，功能鍛煉的主要目的可以肌肉鍛煉為主。在骨折早期主要目標(biāo)在于保持肌肉張力和減輕局部腫脹，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，使骨折愈合與功能恢復(fù)相結(jié)合。早期臥床休息，將患肢置于舒適位置，并保持其略高于心臟水平，可促進(jìn)靜脈的回流，并作向心性按摩以利于腫脹消退。進(jìn)行傷肢股四頭肌肌肉的等長(zhǎng)收縮，即在關(guān)節(jié)不動(dòng)的前提下，肌肉做有節(jié)奏的收縮和放松，即我們平時(shí)所說(shuō)的繃勁和松勁，通過(guò)肌肉的等長(zhǎng)收縮可以預(yù)防肌肉萎縮或粘連。每日4～5次，每次5分鐘左右，以不使患者感到腿累為原則。并結(jié)合患肢踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)，以上運(yùn)動(dòng)不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動(dòng)，尤其不能做下肢的內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)。此期的康復(fù)訓(xùn)練，原則上除了骨折外上下關(guān)節(jié)不運(yùn)動(dòng)外，身體的其他部位均應(yīng)進(jìn)行正常的活動(dòng)。手術(shù)患者術(shù)后4-6小時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，并輕輕按摩傷口以外的患肢肌肉，以促進(jìn)患肢靜脈回流，加速腫脹的消退。 預(yù)防其深靜脈血栓形成的發(fā)生，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，同時(shí)上肢外展，以擴(kuò)胸增進(jìn)體力和心肺功能。同時(shí)做踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、以小腿肌肉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮為主要活動(dòng)。手術(shù)后1-2周，主要幫助患者做肌肉自主收縮和放松。術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)及活動(dòng)情況，傷口滲血情況及傷肢腫脹程度和傷肢動(dòng)脈情況；對(duì)髖部骨折，手術(shù)后幾天內(nèi)的翻身和患肢活動(dòng)均由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和協(xié)助。 ? ? ? ?? 2、二期康復(fù)（傷后2-4周） 這一時(shí)期，骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織的損傷及手術(shù)切口正在愈合，手術(shù)部位疼痛、腫脹明顯緩解或消失，骨折端已有纖維連接，并正在形成骨痂。在此期間，可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)患者在床上患肢不負(fù)重活動(dòng)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及足的小關(guān)節(jié)主動(dòng)伸曲鍛煉，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外伸展練習(xí)，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，利用牽引床以進(jìn)行上臂鍛煉，訓(xùn)練臂力，以便下地時(shí)用拐，增加髖關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)，對(duì)于在術(shù)前牽引或石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)有一定程度僵硬的患者應(yīng)給予CPM機(jī)鍛煉，再逐漸過(guò)度到關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和活動(dòng)范圍，使全身關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正常的活動(dòng)，使患肢的功能大部分得到恢復(fù)。但此期活動(dòng)仍需限制。 ?? ? ? ? 3、三期康復(fù)（傷后5-6周） 該期要鍛煉關(guān)節(jié)和肌肉，擴(kuò)大關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)范圍，恢復(fù)肌力，增加肢體運(yùn)動(dòng)功能。在此期間繼續(xù)加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)訓(xùn)練，使患肢功能恢復(fù)正常活動(dòng)范圍，根據(jù)骨折的情況，可扶雙拐下床活動(dòng)，尤其是活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，但是傷肢嚴(yán)禁負(fù)重。 ? ? ? ?? 4、四期康復(fù) 康復(fù)訓(xùn)練的后期指從骨關(guān)節(jié)等組織已經(jīng)愈合到恢復(fù)全身和局部正常功能的一段時(shí)間，此時(shí)骨折已達(dá)到臨床愈合或已經(jīng)去除外固定，此時(shí)骨性骨痂已形成，X線檢查已顯影，骨骼有了一定的支撐力，但大多存在鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、肌肉萎縮等功能障礙。此期康復(fù)的目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)。訓(xùn)練方式以抗阻力活動(dòng)和加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為主，傷肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)，再加上肌力恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)、時(shí)間及強(qiáng)度均高于前期，使各關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)到正?；顒?dòng)范圍和肢體的正常力量，對(duì)仍有不同程度障礙的關(guān)節(jié)、肌肉，給予有針對(duì)性的訓(xùn)練，并利用器械加強(qiáng)活動(dòng)，做器械操或徒手操，配合理療、按摩、針灸等，使肢體功能得到恢復(fù)。 ? ? ? ? ? 5、心理康復(fù) ? 良好的心理素質(zhì)是骨折康復(fù)的必備條件，大量實(shí)踐證明，保持豁達(dá)樂(lè)觀的情緒，樹(shù)立良好的自信心，能夠減弱骨折及康復(fù)鍛煉帶來(lái)的身體不適，反之，憂心忡忡、思慮過(guò)度會(huì)使身體不適加劇，抵抗力降低，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，會(huì)取得患者的信任，防止產(chǎn)生被動(dòng)、依賴心理和不積極配合治療和護(hù)理的情形。針對(duì)患者的思想狀態(tài)，積極引導(dǎo)，對(duì)康復(fù)充滿信心并激發(fā)其克服困難的決心，使其積極配合，加強(qiáng)功能鍛煉。 ?? ? ? ? 6、飲食指導(dǎo) 骨折后的康復(fù)過(guò)程還需要各種營(yíng)養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、維生素、鈣等，適當(dāng)?shù)睾裙穷^湯、牛奶，吃新鮮的蔬菜、水果、肉類、豆制品等，十分有益，同時(shí)要求患者戒煙。? ?? 7、院外康復(fù) ? 對(duì)出院病人及家屬講解功能鍛煉的方法，并把各種康復(fù)知識(shí)及注意事項(xiàng)寫成一張卡片交給患者，每周電話隨訪，患者也可電話咨詢。囑其定期門診復(fù)查，以保證康復(fù)鍛煉的連續(xù)性和有效性?？傊?，康復(fù)護(hù)理的目的就是通過(guò)針對(duì)性的訓(xùn)練，促進(jìn)骨折后機(jī)體功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)護(hù)理的實(shí)施原則是循序漸進(jìn)，主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔。