神經外科

腦動靜脈畸形的治療 內科治療 AVM的治療計劃須根據以后發(fā)生腦出血的危險性來制定，而這種危險性是由每個患者的人口統(tǒng)計學資料、既往史和血管造影特征決定的。有出血史、體積較小、深部引流和供血動脈壓力相對較高的AVM發(fā)生出血的可能性較大。建議對有一種或多種高危特征的年輕AVM患者進行治療，而老年患者或無高危特征者最好只進行對癥處理。在后一種情況下，只建議在必要時用抗驚厥藥控制癲癇發(fā)作，用適量鎮(zhèn)痛藥緩解頭痛。 1、抗驚厥藥 根據癲癇的類型，應用不同的常規(guī)抗驚厥藥治療即可使之得到控制。大多數患者用苯妥英、卡馬西平、丙戊酸或拉莫三嗪即能很好地控制癲癇。 2、頭痛的治療 無論是非特異性頭痛還是偏頭痛，都可用常規(guī)止痛藥治療。5-羥色胺激動劑無特別的禁忌證，除非偏頭痛發(fā)作時出現(xiàn)局灶性神經功能缺損。 外科治療 AVM的外科治療包括手術切除、血管內栓塞和病灶放射治療——可單獨或聯(lián)合應用。 1、手術切除 手術切除是長期以來主要的根治性治療方法，對較小的易于接近的病灶療效最好。根據AVM部位的不同，開顱時可經大腦凸面、顱底或腦室系統(tǒng)等不同的路徑接近病灶。游離、結扎供血動脈和引流靜脈后切除病灶。也可通過手術夾閉動脈瘤。術后常規(guī)血管造影以確定是否有殘留病灶；然而，也有AVM切除術后血管造影無殘留，數年后AVM復發(fā)的病例報道。 2、血管內栓塞 超選擇性血管內治療包括將可促使血栓形成的物質，如快速起效的丙烯酸酯膠、可誘導血栓形成的彈簧圈、硬化劑或小球囊等導入AVM病灶內。栓塞的目的是阻止高速血流從壓力高的動脈分流至靜脈系統(tǒng)。栓塞更常用作手術或放射外科治療的前期治療，而不是作為根治性治療。連續(xù)的栓塞治療可使AVM體積逐步縮小至原來大小的幾分之一，AVM體積的縮小和AVM內栓塞物質的存在可使手術和放射外科治療更安全、更精確。即使栓塞治療不能完全使病灶消失，也可緩解由大的AVM引起的神經系統(tǒng)癥狀。 3、放射外科 放射外科適用于直徑≤3 cm的AVM。質子束、直線加速器或伽瑪刀可向AVM釋放高能量射線，而對周圍正常腦組織影響極小，一般給予單次劑量即可。質子束照射有時可用于治療較大的病灶。一般認為，放射治療通過誘導血栓形成來達到治療目的。由于其具有無創(chuàng)性，故很有吸引力。經治療后，AVM周圍的腦白質在MRI上常表現(xiàn)為高信號影，治療范圍較大時，可見水腫引起的明顯占位效應。放射外科治療可能要經過1~3年才能使AVM完全形成血栓，因此患者在治療期間仍有出血的危險。 我院近10年來開展腦動靜脈畸形的開顱手術治療、介入栓塞術，為廣大患者解除了病痛，收到良好的治療效果。 造影表現(xiàn)如下圖：栓塞術后表現(xiàn)見下圖：

患者為27歲青年男性，既往“潰瘍性結腸炎”病史6年，因“發(fā)作性右側肢體活動不靈伴失語3天，突發(fā)右側肢體偏癱伴失語2小時”急癥入院?；颊呷朐呵胺磸统霈F(xiàn)一過性右側肢體活動不靈伴不能言語，每次持續(xù)約3至10分鐘不等，2至5次/天，能自行緩解，未系統(tǒng)治療。入院查體：患者血壓：110/80mmHg，神志清，消瘦貌，完全運動性失語，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上下肢體肌張力低下，肌力0級，右巴氏征（+）。血常規(guī)：白細胞11.13×109/L、紅細胞4.34×1012/L、血紅蛋白81g/L、血小板430×109/L。凝血檢驗結果：凝血酶原時間15.9秒、凝血酶時間19.5秒、纖維蛋白原1.3g/L。急查顱腦CT示左側額、顳葉點狀低密度灶、左側裂較對側略窄。 入院診斷：1、急性缺血性腦血管病 左側大腦中動脈血栓形成？2、潰瘍性結腸炎（全結腸型，重度）。 入院后急癥在局麻下行全腦血管造影術（DSA），術中見左側大腦中動脈起始段完全不顯影，診斷左大腦中動脈M1段閉塞（見圖1），征得家屬簽字同意溶栓后，急癥在全麻下行介入動脈溶栓術，予尿激酶120萬U，約發(fā)病5小時恢復供血。術后2天復查CT和CTA示：左額顳葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，左側外囊區(qū)造影劑腦染色，左側大腦中動脈起始部較對側狹窄。溶栓后應用營養(yǎng)神經、高壓氧及控制結腸炎等治療。2個月后患者語言功能部分恢復，右下肢肌力Ⅳ級，右上肢肌力Ⅲ級。隨訪3年，結腸炎癥狀得到控制，腦栓塞無復發(fā)，語言功能完全恢復正常，右側肢體肌力Ⅴ級，右手肌力Ⅳ級。 文獻顯示，腦血管栓塞的患病率較低，年輕化是其趨勢，可導致嚴重的神經功能缺陷甚至死亡，預防尤為重要。一旦出現(xiàn)栓塞癥狀，及時就診并在治療窗內恢復栓塞區(qū)血供，最大程度的避免了大面積腦梗塞，為日后的功能康復提供了基礎，最大限度的保存神經功能。 溶栓前左側大腦中動脈閉塞，不顯影溶栓后左側大腦中動脈顯影，恢復血供