昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 膀胱癌
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【完整版】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！1、得了膀胱癌什么情況下需要進行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴重出血，從手術(shù)結(jié)束時算起24小時內(nèi)建議進行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術(shù)后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、對藥物的耐受程度、醫(yī)保費用和經(jīng)濟承受能力、醫(yī)生使用藥物的個人經(jīng)驗等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對于中?；蚋呶５姆羌咏櫚螂装┗颊撸ń槊缡切g(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國大范圍使用卡介苗進行膀胱灌注已有十年時間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，腫瘤細胞免疫變異比較小，因而對卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進行卡介苗灌注。同時，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴重時也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對于低危風(fēng)險的患者目前國內(nèi)外指南都推薦進行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，所以，對于低危風(fēng)險患者，一般會接收3-6個月的膀胱灌注。普通患者一般前2個月會一周灌注一次，后面10個月會一個月灌注一次。對于高危風(fēng)險的患者可能需要進行3年的灌注。那是不是時間越久越好呢？當(dāng)然不是，高危風(fēng)險的患者是為了預(yù)防復(fù)發(fā)不得已才進行3年的灌注。隨著灌注時間越來越長，卡介苗或者任何化療藥物都會對膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學(xué)性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因為灌注的藥物一般只存在膀胱內(nèi)，很少進入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強烈尿意，部分患者無法堅持到規(guī)定的時間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過程醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因為各種感染性疾病需要使用抗生素并不會對化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個小時內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時不建議立刻進行膀胱灌注。相反，剛進行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會發(fā)生嚴重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會影響醫(yī)生進行膀胱鏡檢查時對膀胱觀察的判斷。所以一般我會建議患者在膀胱灌注前1周進行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導(dǎo)尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較?。荒行曰颊吣虻篱L，置入導(dǎo)尿管過程中會產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會明顯變強。所以開始數(shù)次患者會有明顯的不適，后續(xù)會變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進行膀胱灌注么？答：除非有嚴重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時能用潤滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導(dǎo)尿管的潤滑凝膠會引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會對卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時間越長療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個小時，而部分化療藥物則只需要1-2個小時（比如絲裂霉素需要2個小時，吉西他濱需要1個小時，表柔比星需要30分鐘-1個小時）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達不到醫(yī)生要求的時間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導(dǎo)尿管，而是將導(dǎo)尿管夾閉，在保留合適的時間后，再排出藥物，拔除導(dǎo)尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時間是保證灌注效果的主要保證，如果時間不足肯定會影響灌注的效果。所以如果達不到灌注時間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時仍無法緩解，并有加重的趨勢，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對膀胱粘膜產(chǎn)生強烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進食？答：灌注后飲水進食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時間。多數(shù)患者會選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開始飲水。這樣一般不會對藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復(fù)沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正?，F(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復(fù)正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復(fù)沖洗干凈后擦干即可。同時需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預(yù)防措施。導(dǎo)致癥狀的主要原因是藥物對膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因為灌注過程中發(fā)生泌尿道感染。對于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因為每個病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對每個病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對性的處理方式，或在留言區(qū)詳細咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時間需要多久？答：一般低風(fēng)險度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，會主動要求將治療時間延長到3-6個月。對于中度風(fēng)險以上的病人，治療時間為1年。而對于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復(fù)發(fā)患者，最長灌注時間也可達到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時間越久越好。隨著灌注時間延長，化學(xué)性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅持到醫(yī)生要求的灌注時間（例如要求憋尿1小時，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。
《Clinical Cancer Research》期刊公布我院泌尿外科胡海龍教授團隊保膀胱新方案！????日前，我院泌尿外科尿路上皮癌亞專業(yè)PI胡海龍教授團隊，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域國際頂級期刊《ClinicalCancerResearch》（IF=10.4，中科院1區(qū)TOP期刊）發(fā)表了題為《Phase2pilottrialoftislelizumabpluslow-dosenab-paclitaxelforextensiveveryhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancer》（TRUCE-02）的臨床研究論文（圖1）。作為TRUCE系列（保留器官）研究之一，TRUCE-02是一項針對“廣泛極高危非肌層浸潤性膀胱癌”的先驅(qū)性探索研究，首次將“低劑量白蛋白紫杉醇聯(lián)合免疫檢查點抑制劑”方案用于該類難治性膀胱癌人群，在減毒增效的同時極大的提升了保膀胱率。????膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占新診斷病例的75%以上。極高危（veryhigh-risk,VHR）NMIBC患者是該疾病中風(fēng)險最高的人群，面臨著疾病進展和復(fù)發(fā)的巨大威脅。目前，對于VHRNMIBC，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy，RC），但由于其顯著的并發(fā)癥、死亡率及對生活質(zhì)量的負面影響，許多患者選擇放棄此治療。此外，一些患者因身體狀況不佳無法耐受根治性切除。膀胱內(nèi)BCG治療作為替代方案，由于嚴重副作用、藥物短缺和療效有限，導(dǎo)致許多患者拒絕或早期中斷治療。因此，亟需開發(fā)更為有效且耐受性良好的治療策略。此外，針對膀胱內(nèi)高腫瘤負荷或廣泛多發(fā)腫瘤的NMIBC患者，至今尚無清晰的定義，這部分患者絕大多數(shù)都屬于VHRNMIBC，并且治療起來更加困難。因此，亟需為這類廣泛VHRNMIBC人群尋找一種安全有效的保膀胱方案。????胡海龍教授團隊長期專注于膀胱癌的精準(zhǔn)治療，針對上述臨床難點，于2021年初發(fā)起了TRUCE-02臨床試驗，研究的初步結(jié)果曾于2022年在美國臨床腫瘤年會（ASCO）上作口頭報告。歷時約4年的入組與隨訪后，最終結(jié)果近日在美國癌癥研究協(xié)會系列雜志上發(fā)表。???在這項研究中，共有63名廣泛VHRNMIBC膀胱癌患者入組。所有入組患者均經(jīng)過影像學(xué)（VI-RADS評分）、病理學(xué)（診斷性電切）、權(quán)威指南（2019年EAU指南）及專家經(jīng)驗（至少兩位資深泌尿外科醫(yī)生）等嚴苛的入排篩選，接受替雷利珠單抗聯(lián)合低劑量白蛋白紫杉醇靜脈系統(tǒng)治療3周期后，通過核磁共振成像（MRI）、尿脫落細胞學(xué)檢查以及再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進行全面的腫瘤狀態(tài)評估（圖2）。????最終結(jié)果顯示，?61%的患者實現(xiàn)了疾病完全緩解（腫瘤消失了）（圖3），2年疾病持續(xù)緩解（不復(fù)發(fā)）率為91.3%，2年無進展生存率為82.4%，3年總生存率達到94.6%。這一治療方案顯示了良好的安全性，副作用可控，為該類難治性膀胱癌人群提供了安全可靠的保膀胱治療方案。????天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院郄云凱博士、黃世旺博士生、沈沖醫(yī)生為論文的第一作者。本研究得到了天津市衛(wèi)生健康委員會重點學(xué)科專項、天津市教育委員會重點項目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院臨床研究項目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科學(xué)科人才培育項目、天津市泌尿外科研究所人才資助計劃、天津市泌尿外科研究所青年人才培育項目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院青年基金等資助。作者介紹胡海龍主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，尿路上皮癌PI，美國梅奧診所及南加州大學(xué)訪問學(xué)者。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會常務(wù)委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會機器人學(xué)組委員、《泌尿外科雜志(電子版）》編輯委員會常務(wù)編委等。常規(guī)開展腹腔鏡/機器人輔助下原位新膀胱術(shù)、女性保留生殖功能膀胱切除術(shù)、一體位半尿路切除術(shù)等各種高難度手術(shù)。主要基礎(chǔ)研究方向為膀胱癌的表觀遺傳學(xué)調(diào)控、腫瘤微環(huán)境調(diào)控，和免疫、化療及靶向治療在內(nèi)的精準(zhǔn)化、個性化治療方案。主持及參與國家級及省部級科研項目多項，以通訊或第一作者發(fā)表論文50余篇，在AUA、EAU、ASCO、SIU等國際會議上榮獲了40余項成果展示?！境鲈\信息】每周一上午（膀胱疾病門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)；每周四下午（專家門診），門診3樓專家門診診區(qū)。郄云凱主治醫(yī)師/講師，醫(yī)學(xué)博士，國家納米科學(xué)中心博士后，尿路上皮癌亞專業(yè)專病醫(yī)師。天津市“131”創(chuàng)新型人才、天津市醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會青年委員、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科教學(xué)秘書，榮獲天津市科技進步三等獎。長期從事膀胱、腎盂及輸尿管腫瘤的臨床診治及科研工作，以第一作者在ClinicalCancerResearch,Naturecommunication，Nanotoday，中華泌尿外科雜志及中華外科雜志等國內(nèi)外高水平期刊發(fā)表論著10余篇?！境鲈\信息】每周一全天（泌尿外科普通門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)。沈沖住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。天津市泌尿外科質(zhì)控中心秘書、天津市中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科臨床轉(zhuǎn)化協(xié)作組秘書、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科臨床試驗執(zhí)行研究者Sub-I之一，具有藥試及器械GCP證書，參與完成多項多中心注冊臨床研究。榮獲國家勵志獎學(xué)金、優(yōu)秀畢業(yè)生，天津市優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文及天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文，天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀研究生導(dǎo)師團隊成員，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院“科研先鋒”稱號等多項榮譽。主要從事泌尿系統(tǒng)常見疾病的診斷和個體化精準(zhǔn)治療，擅長尿路上皮癌疾病的個體化精準(zhǔn)治療和臨床研究。以第一作者發(fā)表高水平SCI論文10余篇，主持國家自然課題1項，院級課題2項，在ASCO、SIU等國際會議上發(fā)表論文3篇?！境鲈\信息】每周四全天，每周五下午（泌尿外科普通門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)。