骨科

大家好，我是關節(jié)及運動醫(yī)學?？漆t(yī)生趙道洪。經(jīng)常在看門診的時候，有很多膝關節(jié)疼痛的患者朋友來找我，問我：“趙醫(yī)生，我的膝關節(jié)經(jīng)常疼痛，做了核磁共振后，報告上寫著半月板損傷，有啥好辦法嗎？需要手術嗎？”，因為門診時間的原因，不能一一詳細跟每位患者交談。下面我就給大家科普一下有關半月板損傷的一些常識，希望對大家有所幫助。1.半月板是個啥東西？有啥作用？損傷后有啥癥狀？半月板是膝關節(jié)內(nèi)2個月牙形的纖維軟骨，位于脛骨平臺內(nèi)側和外側的關節(jié)面。其橫斷面呈三角形，外厚內(nèi)薄，上面稍呈凹形，以便與股骨髁相吻合，下面為平的，與脛骨平臺相接（如下圖）。半月板的功能即在于穩(wěn)定膝關節(jié)，傳布膝關節(jié)負荷力，促進關節(jié)內(nèi)營養(yǎng)。正是由于半月板所起到的穩(wěn)定載荷作用，才保證了膝關節(jié)長年負重運動而不致?lián)p傷。半月板介于股骨髁與脛骨平臺之間，就像是緩沖器，保護了二者關節(jié)面，吸收向下傳達的震蕩，尤其是在過度屈曲或伸直時，此作用更明顯。半月板損傷后有些什么癥狀呢？首先，膝關節(jié)疼痛往往是主要的癥狀，表現(xiàn)為關節(jié)間隙疼痛，下蹲疼痛，或伴有關節(jié)內(nèi)彈響，彈跳，卡鎖，無力，股四頭肌萎縮。如果損傷重的話，還會出現(xiàn)膝關節(jié)伸直，屈曲受限等。半月板損傷導致的膝關節(jié)疼痛是門診和關節(jié)鏡手術最常見的病因。2.我沒有明顯的外傷史，怎么半月板會有損傷呢？這個問題是患者朋友經(jīng)常問的問題。半月板損傷的患者不一定有外傷的病史。半月板作為關節(jié)內(nèi)的減震器，是個極脆弱的結構，當膝關節(jié)屈伸時，脛骨和股骨活動不匹配時，半月板就會受到異常的應力擠壓，或是當關節(jié)有不同程度的退變時，軟骨就會有不同程度的損傷，半月板就會承受更大的應力，極易出現(xiàn)損傷。前叉韌帶損傷患者，因為韌帶損傷后，關節(jié)會出現(xiàn)一過性半脫位，半月板受到異常的擠壓，也會出現(xiàn)損傷。大量文獻已證實：前叉韌帶損傷患者，約40%左右會合并半月板損傷。3.半月板損傷都有些啥類型？怎么治療？需要手術嗎？手術后能恢復正常生活嗎？半月板損傷類型有很多種。根據(jù)部位，可分為前角，體部，后角，后根部等。根據(jù)撕裂類型可分為：水平裂，橫裂，縱裂，放射狀裂，桶柄樣撕裂（半月板撕裂后脫位，易形成卡鎖，造成屈伸受限），半月板囊腫，盤狀半月板（先天半月板畸形）撕裂等。根據(jù)撕裂的位置可分為：紅區(qū)（血供豐富，易愈合），紅白區(qū)，白區(qū)。另外，半月板損傷從損傷程度也分為三度：Ⅰ度和Ⅱ度只是半月板內(nèi)部的異常信號，與關節(jié)腔不想通（通常無癥狀，也不用處理）。Ⅲ度半月板損傷與關節(jié)腔相通，往往會產(chǎn)生癥狀。圖1：正常半月板 圖2：桶柄樣撕裂半月板 圖3：半月板紅區(qū)撕裂講到這兒，可能大家對半月板損傷也有了一定的認識。所以，當您懷疑是半月板損傷時，建議您去找專門從事關節(jié)鏡及運動損傷的?？漆t(yī)生就診。治療主要根據(jù)您的癥狀，半月板損傷的程度，年齡等綜合考慮。如果只是Ⅱ度以內(nèi)，或是邊緣型損傷，紅區(qū)的小撕裂，年齡較大。是可以考慮保守治療的。但需要定期根據(jù)癥狀的緩解情況復查。如果是年輕，有運動愛好，有韌帶損傷，Ⅲ度的半月板撕裂，則建議手術治療。手術主要以關節(jié)鏡微創(chuàng)下做半月板成形（如下圖），半月板縫合（如下圖）為主。半月板微創(chuàng)手術是創(chuàng)傷極小的手術，術后基本都有恢復正常生活。圖4半月板縫合術后外觀 圖5 桶柄樣半月板撕裂縫合術后外觀最后給大家再做一些提醒：1.半月板損傷是膝關節(jié)疼痛最常見的病因，并不可怕，完全是可治之癥。當核磁報告考慮是半月板損傷時，一定要到正規(guī)醫(yī)院就診，如果有專業(yè)從事關節(jié)鏡或運動醫(yī)學的大夫最好，以專業(yè)的醫(yī)生診斷為準。2.通過關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，輔以術后正規(guī)的康復治療。您完全可以恢復到正常的生活。

大家好，我是關節(jié)及運動醫(yī)學?？漆t(yī)生趙道洪。經(jīng)常在看門診的時候，有很多肩膀痛的患者朋友來找我，問我：趙醫(yī)生，我的肩膀得了肩周炎，有啥好辦法嗎？可能門診時間入緊，沒有足夠的時間給大家詳細講解，下面我就給大家科普一下有關肩膀痛的一些常識，希望對大家有所幫助。1.肩膀痛就是肩周炎嗎？ 答案肯定是否定的，肩周炎是個很傳統(tǒng)的說法，以前很多患者，甚至是大部分骨科醫(yī)生（非運動損傷專業(yè)）對肩關節(jié)疾病缺乏足夠的認識，籠統(tǒng)地把所有肩膀疼痛都歸為肩周炎，這個診斷就像個垃圾桶一樣。其實70%的肩膀疼痛都不是肩周炎。醫(yī)學上了沒有肩周炎這個詞語（醫(yī)學上叫凍結肩或粘連性肩關節(jié)囊炎）。要把這個問題講清楚，還得從基礎講起： 上圖就是我們的肩關節(jié)圖像：肩關節(jié)是全身活動度最大的關節(jié)，穩(wěn)定性主要依靠周圍的肌肉軟組織維持。肩關節(jié)要保持正常功能，其中最重要的結構就是肩袖，它由四塊肌肉組成，包括岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌，緊密包繞肱骨頭，就像我們上衣的“袖口”，因此得名。 當體育運動或外傷（摔跤，提重物，過度運動），或45歲以上的人群肩關節(jié)退變或撞擊（骨質增生）引起的慢性勞損，導致肩袖肌腱損傷，剛開始時可能只是微小的撕裂，隨著日常外力的作用，特別是把它誤認為是肩周炎后，每天爬墻、甩手，導致小創(chuàng)口逐漸變?yōu)榇笏毫?，造成肩袖巨大損傷（如下圖）。 有專業(yè)文獻進行過統(tǒng)計：80%左右的肩袖損傷都被當成是肩周炎治療了，結果，大部分患者不得不長期忍受肩痛造成的日常生活痛苦（梳頭，穿脫衣服，上廁所，夜間疼痛嚴重影響睡眠等。）2.肩袖損傷需要手術治療嗎？術后能恢復正常生活嗎？如果是經(jīng)過專業(yè)的關節(jié)鏡或運動醫(yī)學的醫(yī)生診斷為肩袖損傷，那治療方案取決于肩袖損傷撕裂的大小和您的癥狀。如果肩袖撕裂小或部分撕裂，癥狀輕，不影響您的大部分日常生活的話。是可以考慮保守治療的，但肩袖自己愈合的機率幾乎沒有，所以如果癥狀越來越重的話，也是需要手術治療的。目前為止，肩袖手術基本都是通過關節(jié)鏡打孔微創(chuàng)手術治療的，手術創(chuàng)傷小，恢復快。住院7-10天就行。手術中，主要能通過關節(jié)鏡，將損傷的肩袖肌腱進行縫合修補，恢復肩袖的張力。同時對肩峰及大結節(jié)的骨質增生進行打磨，減少肌腱麿損的機率。術后通過正規(guī)的康復治療3-6月，90%以上的患者都能重返正常的生活。 最后給大家再做一引起提醒：1.得了肩膀痛，不要太害怕，完全是可治之癥。不要把肩膀痛都當成是肩周炎去治療。2.建議到正規(guī)醫(yī)院就診，如果有專業(yè)從事關節(jié)鏡或運動醫(yī)學的大夫最好，如果是確診了肩袖損傷后，建議您盡早治療。別耽誤了您的病情，延誤治療，小病拖成大病。

前叉韌帶損傷后怎么辦？還可以重返運動嗎？患者朋友們大家好：我是關節(jié)及運動醫(yī)學?？漆t(yī)生趙道洪。經(jīng)常有患者朋友問我：趙醫(yī)生，我的前叉韌帶損傷了，要怎么治療，需要手術嗎？手術后還能繼續(xù)運動嗎？今天很高興跟大家就這個話題聊聊。希望您有所收獲。1.前叉韌帶長啥樣？怎么會損傷？它有啥功能？前交叉韌帶是膝關節(jié)的一條重要韌帶，它和后交叉韌帶一起（兩者一起又稱為十字韌帶）作用，對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定、使膝關節(jié)不至過曲或過伸，促進人體正常行走起至關重要的作用。前交叉韌帶在膝關節(jié)內(nèi)部，體表無法觸及。前交叉韌帶起于脛骨平臺髁間棘前面，向后、向上穿過膝關節(jié)腔，止于股骨外髁內(nèi)側面后部（圖1）。在關節(jié)內(nèi)大概3.2-4.0cm長。分為前內(nèi)束和后外束。主要功能為限制脛骨前移和扭轉。當膝關節(jié)在運動中或受到外力產(chǎn)生外翻外旋時，前叉韌帶就會受到牽拉，當達到極限時，就會損傷。大部分患友受傷時都會聽到韌帶斷裂的聲音。傷后急性期關節(jié)會出血，腫脹，疼痛，活動受限，不能運動。慢性期（傷后1月）主要表現(xiàn)為：運動能力下降（變向，變速，單腿著地不能），不影響日常生活中，部分患者可能會有關節(jié)錯位感。如果半月板合并損傷的話，可能會出現(xiàn)交鎖，彈響，疼痛，關節(jié)伸不直等等。圖1：正常前叉韌帶 圖2：損傷的前叉韌帶 圖3：鏡下之正常前叉韌帶 圖4：前叉重建示意圖 圖5：鏡下?lián)p傷之前叉韌帶 圖6：自體肌腱重建的前叉韌帶2.前叉韌帶損傷后一定要手術嗎？前叉韌帶損傷有兩種形式：止點撕脫骨折和韌帶實質部損傷。前者主要見于兒童。絕大部分前叉韌帶損傷均需要手術治療。如果韌帶只是部分撕裂，醫(yī)生體檢的時候松馳度不明顯、或者患者年齡大（大于70歲），運動要求不高，身體條件不允許的患者，可以考慮保守治療。3.手術是縫合還是重建韌帶？不做手術有影響嗎？前叉韌帶在關節(jié)內(nèi)只有3.5cm左右長，斷裂后很難再進行縫合。既往的研究已證明：縫合后韌帶的張力及功能達不到原來的強度。所以，縫合技術已被廢棄。當然，針對止點撕脫骨折的患者，采用關節(jié)鏡微創(chuàng)下骨折復位、固定術，術后能完全達到受傷前的功能。關節(jié)鏡下重建前叉韌帶已成為目前的金標準被全世界通用。前叉韌帶對膝關節(jié)的穩(wěn)定有重要作用，尤其對半月板和軟骨的保護，起到至關重要的作用，所以，如果前叉韌帶完全損傷后，不進行手術的話，理論上關節(jié)的退變磨損會加速，等到軟骨已完全磨損，到時候再來手術的話，就不是做個韌帶重建就能解決問題的了?？赡苤挥凶鲫P節(jié)置換類似的手術了。4.術用是單束還是雙束重建？用自體的還是異體的還是人工韌帶？哪種更好？對于單束還是雙束重建，學術界到現(xiàn)在為止一直有爭論，目前的主流觀點：對于多數(shù)人來說，單束和雙束的效果的一樣的，大量文獻已有證實。對女性，運動要求不高，個子不高，髁間窩條件不夠（專業(yè)）的患者，單束就足夠了。至于選用的材料：對于普通人群來說，建議選用自體肌腱：自體腘繩肌，腓骨長肌，髕腱，股四頭肌腱等。異體肌腱有利有弊：好處是不用取自己的肌腱（當然取的自體肌腱都不會對身體有影響），壞處是：感染風險及疾病傳播可能。至于人工韌帶：也是有利有弊：好處是可發(fā)早期康復，早期運動。壞處是：1.貴（目前4萬左右）2.只是人工的材料，永遠不會長成自己的肌腱。所以，倒底選哪一種材料，沒有最好的，選擇適合自己的就好。5.術后還可以重返運動嗎？這個問題是大家最關心的話題。運動醫(yī)學和骨科最大的差別就是：運動醫(yī)學的宗旨就是功能至上，重返運動。所以，重返運動不但是患者目標，也是我們每個運動醫(yī)學專業(yè)從事者的目標。從目前的大宗數(shù)據(jù)以及我們自己的經(jīng)驗來看，前叉韌帶重建術后重返運動，甚至重返賽場的比率在90%左右。但有一個事實是：達到傷前運動水平的患友只有60%，尤其是頂尖的運動員。國內(nèi)相比于國外，差別主要在專業(yè)化康復方面。最后，對眾多叉友患者，再給一些小建議：1.當膝關節(jié)扭傷后，一定要小心是否有韌帶損傷，建議到正規(guī)醫(yī)院就診。核磁共振是必選檢查項目。2.如果確診是前叉韌帶損傷，建議到具有運動醫(yī)學經(jīng)驗的?？漆t(yī)師處就診，就您關心的相關話題一一了解清楚后再手術。3.術后一定要遵從嚴格的康復流程和方案，定期的復查核磁（建議術后1月，3月，6月，1年，2年內(nèi)），指導康復。4. 只要經(jīng)過正規(guī)的有經(jīng)驗專科醫(yī)生的診治，再加上合理的康復，重返運動是完全可以實現(xiàn)的。