普外科

原創(chuàng)：史仁杰結(jié)腸黑變病(melanosis coli，MC)是結(jié)腸黏膜固有層中巨噬細胞內(nèi)色素聚集的一種黏膜色素沉著性為特征的非炎性、良性可逆性病變。色素沉著可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位，一般不超過回盲瓣和齒狀線，發(fā)病遠端為多見，但也有報導(dǎo)以近端為多見，亦可累及全結(jié)腸，不累及小腸黏膜。近年來隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，該病發(fā)病率有上升，特別是電子腸鏡的廣泛應(yīng)用及普及及對本癥認(rèn)識的提高，使國內(nèi)報道逐漸增多。過去通常認(rèn)為MC病變發(fā)生于近端結(jié)腸，但綜合近年來的有關(guān)文獻可以看出，本病病變多數(shù)位于左半結(jié)腸。研究顯示，MC的發(fā)病率與性別不存在相關(guān)性，但可隨年齡的增加而升高。女性明顯發(fā)病高于男性，考慮可能與中青年女性的精神心理因素而致的便秘型腸易激綜合征發(fā)病較多以及部分女性與美容減肥，長期服用瀉藥有關(guān)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“便秘”“腹脹”“腹痛”等病癥。根據(jù)結(jié)腸黑變病伴隨的病變及臨床表現(xiàn)，可歸于“便秘”“腹脹”“腹痛”等病癥，各按相應(yīng)的疾病認(rèn)識和論治。簡單而言，本病發(fā)生于于大腸，但是與各臟密切相關(guān)，歸類為“臟虛”，五臟虛弱而便秘為本，氣血不榮腸管而黑變?yōu)闃?biāo)。一、病因?qū)W本病的病因，目前尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.長期服用蒽醌類瀉劑：長期服波希鼠李皮、番瀉葉、牛黃解毒丸、麻仁丸等，可致本癥。由于長期服用含蒽醌苷類中藥瀉劑如排毒養(yǎng)顏膠囊、麻仁潤腸丸、蘆薈膠囊、番瀉葉、大黃果導(dǎo)等，這類瀉藥可破壞結(jié)腸上皮細胞，導(dǎo)致上皮細胞吸收、分泌、運動的功能變化。瀉藥可以引起細胞損失，縮短黏膜隱窩和促進細胞的增生。當(dāng)服用含蒽醌苷類中藥瀉劑后，被大腸中細菌分解，產(chǎn)生一種活性衍生物大黃酸，并引起腸黏膜的損傷并導(dǎo)致凋亡，這些細胞或脫落到結(jié)腸腔內(nèi)，或損傷的細胞器被巨噬細胞自噬溶酶體吞噬隔離，消化成殘余的脂褐素為終結(jié)。當(dāng)足夠的細胞被破壞，腸黏膜的特征性色素沉著就顯現(xiàn)了。這樣一系列的損害已有動物實驗得到了證明。這種病變普遍認(rèn)為是良性和可逆的，大部分患者停用口服瀉藥后1年內(nèi)，這種色素沉著一般會消失，2.長期便秘和服用含色素的瀉劑有關(guān)。由于慢性結(jié)腸梗阻致食物殘渣滯留，蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的多肽和氨基酸在黏膜中酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯仡w粒沉積于腸黏膜形成黑變病?；蛴捎谀c道吸收了細菌合成的色素顆粒，致使黏膜固有層內(nèi)巨噬細胞吞噬色素顆粒所致。本癥的輕重與便秘及服用含色素瀉劑的時間長短似乎沒有密切的聯(lián)系。多個研究證實，長期服用蒽醌類瀉藥可能增加大腸腺瘤發(fā)生的幾率，瀉劑及致黑變物質(zhì)損害結(jié)腸黏膜，上皮細胞凋亡導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，成為癌變危險因素之一。但關(guān)于長期應(yīng)用蒽醌類瀉藥所致結(jié)腸黑變病，伴發(fā)息肉、腫瘤、癌變等尚缺乏充分依據(jù)，目前僅見于動物實驗和體外實驗報道及個案報道，缺乏停用瀉藥后MC的大規(guī)模的長期隨診調(diào)查資料。盡管結(jié)腸癌與MC的確切關(guān)系還不清楚，但應(yīng)對MC患者定期行結(jié)腸鏡檢查，對便秘者盡量不用或適量使用蒽醌類瀉藥，已用輕瀉劑而鏡下黑變嚴(yán)重者應(yīng)停止繼續(xù)使用這類藥物。 二、臨床表現(xiàn)結(jié)腸黑變病癥不引起臨床癥狀，亦無特異性體征。但有些患者合并息肉、腸炎等其他腸道疾病時，可有腹脹、腹瀉等癥狀。三、實驗室及理化檢查結(jié)腸黑變病主要依靠腸鏡及病理檢查方能診斷。內(nèi)鏡下結(jié)腸黑變病主要為棕褐色或黑褐色色素沉著性改變，表現(xiàn)為顆粒、網(wǎng)格狀以及豹皮或蛇皮樣改變（圖1）。根據(jù)色素沉著的程度可分為Ⅰ-Ⅲ度，Ⅰ°：淺褐色斑片狀類似于豹皮樣改變，在色素沉著間可以見到條狀黏膜，呈乳白色，隱約可見血管紋理，色素沉著和正常黏膜分界不清楚；Ⅱ°：暗黑褐色表現(xiàn)，在暗黑褐色黏膜間有比較明顯的乳白色線條狀黏膜，血管紋理不清楚；Ⅲ°：在暗黑褐色間有淺條狀斑點黏膜，呈細小乳白色狀，血管紋理不清。光鏡所見腸黏膜被覆上皮細胞大致正常，腸黏膜固有層淺層內(nèi)數(shù)量不等的吞噬棕黑色色素的巨噬細胞，散在或聚集成片狀，色素顆粒大小不一，無折光性，細胞核被遮蓋而不易看見。黏膜間質(zhì)水腫，無纖維化，可見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞的浸潤。巨噬細胞胞漿內(nèi)的色素呈黑色素染色陽性，PAS染色陽性，鐵染色陰性。圖1 結(jié)腸黑變病伴回盲瓣脫垂四、診斷依據(jù)本癥結(jié)合長期便秘，或服用蒽醌類瀉劑的病史，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸色素沉著和黑變，結(jié)合病理檢查即可確診。五、鑒別診斷1.棕色腸道綜合征(brown bowel syndrome)：多見于成人乳糜瀉(脂肪瀉)和維生素E缺乏者，由脂褐色素沉積于腸道平滑肌細胞核周圍，使小腸和結(jié)腸外觀完全呈棕褐色所致，但結(jié)腸黏膜無色素沉著。2.結(jié)腸色素沉著癥伴腸癌：Shinya提出本癥如同時有結(jié)腸息肉惡變存在時，黏膜色素可為粉紅色或白色改變，很易鑒別。由于此癥多發(fā)生在老年人，約55％的患者同時伴隨結(jié)腸腫瘤，尤其是對無便秘及無常服瀉藥的病人，發(fā)現(xiàn)本癥應(yīng)做結(jié)腸全面檢查。六、治療對于結(jié)腸黑變病目前尚無特殊藥物及其他特異性治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是一種可逆性病變，預(yù)后良好，隨著停用瀉藥，經(jīng)過一段時間后，結(jié)腸黏膜色素沉著斑可減弱甚至完全消失。如本病伴發(fā)便秘，腸易激綜合征、腹痛等病時，可按相對應(yīng)疾病進行分別論治。七、預(yù)防調(diào)護積極治療便秘和慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等疾病。避免長期服用蒽醌類瀉藥，多攝取粗纖維食物和果蔬，以促使大便通暢。一旦發(fā)現(xiàn)本病應(yīng)盡早停用瀉藥。在進行結(jié)腸鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病者應(yīng)警惕結(jié)腸息肉及腫瘤的存在，注意定期復(fù)查，以便早期診斷和治療。建議患者生活中多進食蔬菜、水果以及纖維較豐富的食物，多飲水，多運動，對于老年頑固性便秘患者應(yīng)改用潤滑性瀉劑、胃腸道動力藥或微生態(tài)制劑來予以對癥處理，而對于炎癥性腸病及無明顯病因的患者，重點給予嚴(yán)密隨訪。參考文獻：略。

一般出現(xiàn)下列情況需要做腸鏡: 1,大便習(xí)慣發(fā)生改變，腹瀉便秘交替， 2，血便，暗紅色血便， 3,粘液膿便， 4，腹瀉， 5,大便形狀發(fā)生改變，如變細等， 6、腹部陣發(fā)性脹痛、絞痛等。