華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院

治療前 外傷導(dǎo)致小腿開放性脛腓骨粉碎性骨折，部分骨質(zhì)缺損，小腿神經(jīng)血管肌肉均斷裂。局部部分皮膚軟組織缺損。一期給予小腿短縮，外固定架固定脛骨，修復(fù)神經(jīng)血管肌肉。術(shù)后部分皮膚壞死，給予植皮后傷口愈合。 治療中 傷口愈合后給予行骨延長手術(shù)治療。18個(gè)月后延長骨礦化，拆除外固定，正常行走。 治療后 治療后500天 外18個(gè)月后延長骨礦化，拆除外固定，正常行走。

腰背肌功能鍛煉方法圖解之一“五點(diǎn)支撐”、“小燕飛”此鍛煉圖譜有六個(gè)分解動(dòng)作，建議練習(xí)三組動(dòng)作中最上面一組兩個(gè)動(dòng)作，即“五點(diǎn)支撐”和“小燕飛”?！拔妩c(diǎn)支撐”示意圖，適合對(duì)于腰肌力量較弱或者肥胖的人鍛煉，鍛煉要點(diǎn)：仰臥于床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這5個(gè)點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量，持續(xù)3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3-5秒為一個(gè)周期，當(dāng)腰部感到勞累時(shí)更換下一個(gè)動(dòng)作。“小燕飛”示意圖，適合對(duì)于腰肌力量較弱或者體型中等的人鍛煉，鍛煉要點(diǎn)：俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，大腿用力向后離開床面，持續(xù)3-5秒，然后休息3-5秒為一個(gè)周期。腰背肌鍛煉的時(shí)機(jī)宜在腰背部疼痛經(jīng)藥物治療或理療緩解后進(jìn)行。此鍛煉方法的次數(shù)及強(qiáng)度因人而異，每天可練十余次及數(shù)十次，分3-5組完整。一定注意循序漸進(jìn)增加鍛煉量。若鍛煉后次日感到腰部酸痛、發(fā)僵等不適，應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉的強(qiáng)度和頻率，以免加重癥狀，鍛煉時(shí)不要突然用力過猛，防止扭傷。鍛煉次數(shù)以身體耐受程度自行決定，堅(jiān)持練習(xí)，逐漸增加所做組數(shù)，腰背肌力量及腰椎曲度會(huì)得到逐步改善，祝您早日康復(fù)！注意：如果已經(jīng)有腰部酸痛等不適癥狀時(shí)，應(yīng)停止或減少腰背肌鍛煉；在腰腿痛急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)休息，停止練習(xí)，否則，可能使原有癥狀加重。

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種，本文將對(duì)這兩種治療方式展開介紹，以期對(duì)大家有所幫助。一、保守治療腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療，癥狀均能得到改善。因此，非手術(shù)治療應(yīng)作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。突出的椎間盤隨時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術(shù)治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)25%。（一）保守治療的時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀經(jīng)保守治療6~12周得到改善。因此，對(duì)無顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時(shí)間為6~12周。（二）保守治療方法1.臥床休息臥床休息一直被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與正常的日?；顒?dòng)相比臥床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進(jìn)患者功能恢復(fù)。對(duì)疼痛嚴(yán)重需臥床休息的患者，應(yīng)盡量縮短臥床時(shí)間，且在癥狀緩解后鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)適度的正常活動(dòng)，同時(shí)需注意日?；顒?dòng)姿勢，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及過量負(fù)重。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對(duì)坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發(fā)現(xiàn)明顯差異。（2）阿片類止痛藥在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀改善和功能恢復(fù)方面，阿片類藥物的效果仍不明確，同時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物長期使用的副反應(yīng)及藥物依賴。（3）糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)；考慮到激素全身使用帶來的副反應(yīng)，不推薦長期使用。（4）肌肉松弛劑可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神經(jīng)痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關(guān)研究。（5）抗抑郁藥抗抑郁藥對(duì)慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)痛有一定療效，但目前相關(guān)的高證據(jù)級(jí)別研究較少。（6）其他藥物目前尚沒有足夠的證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對(duì)腰椎間盤突出癥患者的療效。3.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法包括核心肌群肌力訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練、腰痛學(xué)校等。應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益。4.硬膜外注射硬膜外類固醇激素注射（ESI）可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對(duì)根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內(nèi)可改善癥狀，但長期作用并不顯著。5.腰椎牽引腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手段，但目前牽引治療對(duì)緩解腰背痛和坐骨神經(jīng)痛的價(jià)值缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。牽引治療應(yīng)在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免大重量、長時(shí)間牽引。6.手法治療手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。對(duì)沒有手術(shù)指征的輕中度腰骶神經(jīng)痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應(yīng)注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風(fēng)險(xiǎn)。7.其他熱敷、針灸、按摩、中藥等對(duì)緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關(guān)文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較短，且實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有局限。二、手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術(shù)治療方式是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例。（一）手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腰椎間盤突出癥病史超過6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強(qiáng)迫體位，影響工作或生活；（3）腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。（二）手術(shù)方式可分為四類：開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)。1.開放性手術(shù)（1）后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)：該術(shù)式應(yīng)遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率90％左右，長期隨訪（>10年）的優(yōu)良率為60%~80%。（2）腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時(shí)需聯(lián)合融合技術(shù)。單獨(dú)針對(duì)腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇。2.微創(chuàng)手術(shù)（1）經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：該術(shù)式主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫。對(duì)椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（2）顯微腰椎間盤切除術(shù)：相對(duì)于開放手術(shù)，顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式。（3）顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（MED）：該術(shù)式是開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過渡。盡管其手術(shù)操作技術(shù)有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但安全性和有效性與開放手術(shù)相當(dāng)，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開放手術(shù)，可作為開放手術(shù)的替代方案。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。???????????????????????????3.腰椎融合術(shù)腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：（1）腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；（2）巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；（3）復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況。4.腰椎人工椎間盤置換術(shù)腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實(shí)該技術(shù)具有不低于腰椎融合術(shù)的手術(shù)有效性和安全性。目前針對(duì)腰椎人工椎間盤置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的高證據(jù)等級(jí)研究較少。同時(shí)應(yīng)注意腰椎人工椎間盤置換術(shù)技術(shù)難度及技術(shù)要求較高，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。參考文獻(xiàn)腰椎間盤突出癥診療指南[J].中華骨科雜志,2020(08):477-487.?