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疾?。? 子宮肌瘤
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細(xì)胞豐富的平滑肌瘤——一種具有不良生物學(xué)行為的良性腫瘤子宮平滑肌瘤是育齡期婦女的常見(jiàn)腫瘤，其中大部分是良性腫瘤，惡性腫瘤（平滑肌肉瘤）的發(fā)病率＜1%。子宮富于細(xì)胞的平滑肌瘤是，近年來(lái)提出的、被認(rèn)為介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間的一種特殊類(lèi)型的子宮平滑肌瘤，其發(fā)生機(jī)制及生物學(xué)行為尚不明確。但臨床上表現(xiàn)為較良性平滑肌瘤更易于復(fù)發(fā)，五年復(fù)發(fā)率約為10-20%；而切除子宮后，與平滑肌肉瘤相比較復(fù)發(fā)率極低。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤大體與普通型子宮肌瘤相似，質(zhì)地較普通型肌瘤軟，顏色偏黃或者棕色，其典型的病理特點(diǎn)為:腫瘤組織的細(xì)胞密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周?chē)５募咏M織，核分裂象＜5個(gè)核分裂計(jì)數(shù)/10個(gè)高倍視野，瘤細(xì)胞豐富，核呈梭形或卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)小，分布均勻，胞漿相對(duì)減少。目前認(rèn)為富于細(xì)胞是一種具體惡性增殖潛能的良性腫瘤。臨床表現(xiàn)富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與普通型的子宮平滑肌瘤無(wú)明顯差別，主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變及腹部包塊。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤與普通型平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)的不同點(diǎn)主要有：肌瘤直徑較大，肌瘤個(gè)數(shù)一般為單發(fā)，較少合并有子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥，并且多數(shù)患者是因?yàn)橹饾u增大的腫瘤而進(jìn)行手術(shù)治療。診斷絕大多數(shù)的富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀，僅在B超檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤患者術(shù)前B超檢查以低回聲團(tuán)塊最為常見(jiàn)，其次合并有變性，少數(shù)者會(huì)出現(xiàn)中等回聲。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的診斷主要是根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色，由于其獨(dú)特的病理學(xué)特點(diǎn)，典型的富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的術(shù)后診斷并不十分困難。但是若富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的病理學(xué)表現(xiàn)不典型，此時(shí)僅根據(jù)術(shù)后病理形態(tài)學(xué)的分析結(jié)果來(lái)診斷富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤是有難度的，最容易混淆的有子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。鑒別診斷1、子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤為惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，但其臨床生物學(xué)行為惡性程度高，呈侵襲性和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率高，5年生存率約為12%～25%。臨床表現(xiàn)主要有子宮腫瘤短期內(nèi)增大明顯、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)過(guò)多、貧血、盆腔包塊。病理特點(diǎn)主要有：腫瘤細(xì)胞的“富于性”；腫瘤細(xì)胞核的異型性；核分裂象＞5個(gè)/10個(gè)高倍視野；腫瘤細(xì)胞有壞死。至少需要滿足以上2點(diǎn)才能診斷為子宮平滑肌肉瘤。腫瘤細(xì)胞是否有壞死。但核分裂計(jì)數(shù)的主觀性強(qiáng)，不同操作者計(jì)數(shù)上有一定差異，并且組織的保存情況及切片的厚度也影響著核分裂計(jì)數(shù)，有時(shí)核分裂與核變性、核固縮，核碎裂等難鑒別，因此，依靠病理切片檢查進(jìn)行診斷有困難時(shí)，可以采用免疫組織化學(xué)染色法輔助鑒別診斷。雌激素及孕激素受體在子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)低于富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤。Ki-67和PCNA是與細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，其在子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)明顯高于正常子宮肌層及富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤。α平滑肌肌動(dòng)蛋白在子宮平滑肌肉瘤的表達(dá)的陽(yáng)性率較在富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤低，將其與Ki-67結(jié)合來(lái)鑒別子宮平滑肌肉瘤和良性平滑肌瘤其準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。2、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜肉瘤。由于富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤均來(lái)源于間葉組織，它們?cè)诩?xì)胞學(xué)和形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)上有很大的相似性，因此，兩者極易混淆。從大體上看，兩者切面都柔軟，顏色偏黃或者棕黃色。鏡下，兩者的腫瘤細(xì)胞密度均高于正常肌層，腫瘤血管有增多并且腫瘤邊界不規(guī)則。但是即使是低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后也會(huì)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而富于細(xì)胞型平滑肌瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤。兩者的病理特點(diǎn)主要有以下不同：①富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的血管為厚壁并且增粗的大血管，而子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤為薄壁管徑小的動(dòng)脈，但有時(shí)在子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的周邊，特別是與正常肌層交界處可見(jiàn)厚壁粗大的血管；②富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤腫瘤細(xì)胞成束狀排列生長(zhǎng)，可見(jiàn)裂隙，并且缺乏泡沫組織。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤呈舌狀浸潤(rùn)?quán)徑＜”?，具有泡沫樣組織細(xì)胞。當(dāng)單憑病理形態(tài)學(xué)難以明確診斷時(shí)，免疫組織化學(xué)染色可以輔助鑒別診斷。CD10可作為正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的特異性指標(biāo)。在正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中，CD10為陽(yáng)性表達(dá)，而在富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤中為陰性或局灶性陽(yáng)性表達(dá)。因此，可被用于鑒別子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤和富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤。高危因素1、肌瘤直徑肌瘤最大直徑≥5cm者患富于細(xì)胞型子宮平滑肌的可能性較高，故肌瘤較大時(shí)要考慮富于細(xì)胞型子宮平滑肌的可能。肌瘤大小與肌瘤細(xì)胞平滑肌細(xì)胞增殖有關(guān)。增殖期細(xì)胞特異性表達(dá)的核抗原Ki-67在富于細(xì)胞型子宮平滑肌組織中的表達(dá)陽(yáng)性率有上升趨勢(shì)，而富于細(xì)胞型子宮平滑肌的發(fā)生與肌瘤細(xì)胞增殖能力增加有關(guān)。2、年齡子宮平滑肌瘤對(duì)雌激素的高度敏感在其發(fā)病機(jī)制中具有重要地位，肌瘤組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)含量高于子宮正常肌層組織。女性在生殖晚期對(duì)調(diào)控子宮肌瘤生長(zhǎng)的激素和生長(zhǎng)因子更敏感，在持續(xù)雌、孕激素刺激下，子宮肌瘤增殖能力增強(qiáng)，促進(jìn)富于細(xì)胞型子宮平滑肌發(fā)生。因此，隨著年齡增長(zhǎng)，尤其對(duì)于大于40歲婦女，富于細(xì)胞型子宮平滑肌發(fā)生率較高。3、術(shù)前超聲血流信號(hào)富于細(xì)胞型子宮平滑肌大多有豐富的血供，血流信號(hào)明顯豐富于普通型平滑肌瘤，且60.78%以上呈火球樣血流信號(hào)，29.85%呈星、條或網(wǎng)狀分布，只有極少部分無(wú)或少量血流信號(hào)。治療富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的治療一般以手術(shù)為主。根據(jù)患者年齡，生育要求，全身狀況及術(shù)中冷凍切片情況決定采用子宮肌瘤剝除術(shù)或全子宮切除等。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤為良性腫瘤，理論上其治療原則可與普通的子宮平滑肌瘤相同，不需在術(shù)后補(bǔ)充放、化療。臨床上對(duì)于術(shù)前超聲血流信號(hào)呈火球樣、星、條或網(wǎng)狀分布，尤其年齡大于40歲、肌瘤最大直徑大于5cm的患者，首選傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，應(yīng)慎用腹腔鏡下剔除肌瘤，同時(shí)需加強(qiáng)術(shù)后隨訪。如果富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤具有類(lèi)似于交界性腫瘤的特點(diǎn)，那么，即使患者已行全子宮切除術(shù)，術(shù)后也需要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪。預(yù)后及隨訪富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的治愈率為70%以上，盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤同普通的子宮平滑肌瘤一樣預(yù)后良好。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤具有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等不良生物學(xué)行為傾向。有報(bào)道1例富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤患者行全子宮切除，術(shù)后8年發(fā)展為腹膜播散性子宮肌瘤，將最大的結(jié)節(jié)切除，病理示富于細(xì)胞型肌瘤，隨訪1年后再次復(fù)發(fā)，腫瘤迅速增長(zhǎng)，最終行手術(shù)治療，病理診斷為子宮平滑肌肉瘤。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)型的富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤或短期內(nèi)生長(zhǎng)較為迅速的富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤應(yīng)該首先手術(shù)治療，并且應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)后的隨訪。