普外科

優(yōu)甲樂(lè)的正確的服用方法是： 早餐前半小時(shí)用清水送服，每天服用一次。 建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱，等到吃早飯時(shí)就差不多是半個(gè)小時(shí)以后了。這樣可以避免食物影響藥物的吸收。 左甲狀腺素鈉片不應(yīng)和其他藥物、食物同時(shí)服用，間隔時(shí)間如下： 與維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 h； 與含鐵、鈣的食物或藥物間隔 2 h； 與奶制品、大豆制品間隔 4 h； 與降脂藥物間隔 12 h。

警惕膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊癌變！ 68歲的張阿姨雖然有多年的膽囊結(jié)石病史，但一直精神狀況良好，偶爾膽囊炎發(fā)作，用點(diǎn)藥就見(jiàn)好，家里人都不在意。直到最近一次因膽結(jié)石致急性重癥胰腺炎，在醫(yī)生的積極治療后，張阿姨才從死神手里回來(lái)，最后在醫(yī)生的勸說(shuō)下，張阿姨及家屬終于同意做手術(shù)切除膽囊了。本以為這次徹底把病治好了，可不料病理結(jié)果出來(lái)以后，證實(shí)膽囊組織已經(jīng)有癌變了，張阿姨的家人非常傷心，后悔不已，早知道把手術(shù)做了就不會(huì)癌變了… 像張阿姨這樣的患者并不少見(jiàn)，肝膽外科每年都會(huì)收治數(shù)例由結(jié)石引發(fā)癌癥的患者。作為一種常見(jiàn)病，膽囊結(jié)石常常被人們所忽視，以為打打針吃吃藥就能好，只有在炎癥越來(lái)越重、腹痛難以用藥物控制的情況下才選擇手術(shù)治療。殊不知，膽囊結(jié)石如不及時(shí)治療，除了會(huì)增加患者的痛苦，增加手術(shù)治療的難度，還有引發(fā)癌變的可能。膽囊癌發(fā)病率漸高 不是所有的膽囊結(jié)石最終都會(huì)引發(fā)膽囊癌，但有數(shù)據(jù)顯示：90%以上的膽囊癌患者伴有膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石長(zhǎng)期存在往往會(huì)引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者膽囊癌發(fā)生率較高。 由于人們作息規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)等方面的改變，近年來(lái)，我國(guó)膽囊結(jié)石、膽囊癌發(fā)病率均持續(xù)上升，目前國(guó)人膽囊結(jié)石發(fā)病率達(dá)3%到10%，每年新增膽囊癌患者數(shù)千人，與10年前相比，分別上升1至2倍。 目前，四川省第四人民醫(yī)院普通外科每年接診膽囊結(jié)石病人中有2到3例會(huì)發(fā)現(xiàn)癌變，與幾年前相比，增加2至3倍。 膽囊癌惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、進(jìn)展快，很容易發(fā)生擴(kuò)散，早期癌變又沒(méi)有特異性的癥狀，影像學(xué)上也不容易與慢性炎癥相區(qū)別，早期診斷很難。近年來(lái)，雖然科技在不斷進(jìn)步，但是醫(yī)學(xué)界對(duì)膽囊癌的診斷、治療手段并沒(méi)有太大突破，晚期患者5年生存率不足5%?！吧厢t(yī)治未病”。對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，疾病的預(yù)防非常重要，改變飲食結(jié)構(gòu)、合理調(diào)控生活節(jié)奏，減少膽囊癌的發(fā)生顯得非常重要。警惕癌變的蛛絲馬跡 手術(shù)切除是膽囊癌首選的治療方法，也是目前來(lái)說(shuō)唯一可能達(dá)到治愈的辦法。但遺憾的是膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到中晚期，大多已經(jīng)無(wú)法切除根治，因此治療膽囊癌的關(guān)鍵在于早期診斷。盡管膽囊癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但是也有蛛絲馬跡可尋，例如： 1.消化道癥狀。臨床上，曾發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌患者會(huì)出現(xiàn)一些消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、右上腹不適等。此時(shí)如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽囊疾病以外的其他消化道疾病，那就要引起警惕，是不是膽囊出了問(wèn)題。 2.右上腹疼痛。如果出現(xiàn)右上腹疼痛，呈鈍痛、脹痛或絞痛，伴惡心、嘔吐，就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，查清病因，以免延誤診斷。如果患者既往診斷膽囊疾病，右上腹疼痛由間斷發(fā)作變成持續(xù)存在，藥物治療效果變差，那么就要警惕是否有膽囊癌發(fā)生的可能。 3.50歲以上慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石患者，如果原有癥狀加重或發(fā)作頻繁，以及既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉，近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道癥狀者，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，全面檢查。有數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌患者中，50歲以上的患者占2/3。 B超是目前篩查性早期診斷膽囊癌的首選方法。如檢查出現(xiàn)以下情況要高度懷疑膽囊癌：膽囊息肉直徑>1cm，基底較寬或復(fù)查增大較快;膽囊壁不規(guī)則增厚>0.5cm或有鈣化斑;膽囊輪廓不清或邊界不規(guī)則等。對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的患者，特別是50歲以上的中老年患者合并有膽囊結(jié)石、炎癥、大于1cm膽囊息肉者，應(yīng)盡早手術(shù)切除膽囊，以防癌變;對(duì)于不愿手術(shù)的患者，也要定期進(jìn)行B超、CT、腫瘤標(biāo)志物的檢查，一旦懷疑癌變要盡早治療。

中晚期肝癌聯(lián)合介入治療175例報(bào)道175 cases double interventions in treatment of advanced hepato cellular carcenomar 李金龍＊，何平*，陳勇*，綦美和*【摘要】 目的 應(yīng)用聯(lián)合微創(chuàng)介入方法治療中晚期肝癌并探討其療效。方法 我院自1998年4月至2008年11月期間采用聯(lián)合介入治療的方法，即行經(jīng)皮股動(dòng)脈插管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），同期行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)乙醇注射(PEI)治療中晚期肝癌175例，療效滿(mǎn)意，結(jié)果 左肝動(dòng)脈化療灌注＋栓塞(TACE)7例，右肝動(dòng)脈化療灌注＋栓塞125例，單行化療灌注(TAI)43例，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)乙醇注射175例，完成1～4個(gè)療程不等。隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，死亡15例，其中8例死于肝功能衰竭，7例死于上消化道大出血伴肝癌廣泛轉(zhuǎn)移。29例存活6～12個(gè)月，146例存活13～28個(gè)月，其中27例存活已超過(guò)26月。術(shù)后半年、1年和2年生存率為100%、91.5%和83.8%。結(jié)論 對(duì)于不能切除的中晚期肝癌采用聯(lián)合介入治療，因其具有操作簡(jiǎn)單、療效可靠、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】中晚期肝癌； 聯(lián)合介入治療；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)乙醇注射【作者單位】＊攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科（四川攀枝花 617000）【中圖分類(lèi)號(hào)】 R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B中晚期肝癌是肝膽外科臨床工作中的一大難題，雖然在處理上治療手段不斷更新，如化療、放療、免疫治療等多種方法的綜合治療，但往往因病人條件差、瘤體大、切除率低而致治療效果較差，預(yù)后不良。我院自1998年4月至2008年11月期間采用聯(lián)合介入治療的方法，即行經(jīng)皮股動(dòng)脈插管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)，同期行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)乙醇注射(percutaneous ethanol injection therapy，PEI)治療中晚期肝癌175例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組患者男156例，女19例； 年齡34～67歲，平均45.8歲。經(jīng)臨床查體、超聲顯像、CT、磁共振成像(MRI)、肝動(dòng)脈造影等確診原發(fā)性肝癌160例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例。151例有乙型肝炎病史。甲胎蛋白（AFP）>500ng/ml137例。瘤體直徑<5 cm 5例，5~10 cm 132例，>10 cm 38例。全部病例符合1997年肝癌防治協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。所有病人均為中晚期肝癌，經(jīng)評(píng)估已失去開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，介入治療前肝功能評(píng)估： Child A級(jí)90例，Child B級(jí)71例，Child C級(jí)14例。1.2 治療方法1.2.1 TACE采用Seldinger法，經(jīng)皮股動(dòng)脈插管、肝動(dòng)脈造影，明確病灶的性質(zhì)、部位、數(shù)目、大小及供血情況，而后調(diào)整導(dǎo)管位置超選擇動(dòng)脈進(jìn)行化療和栓塞。采用一次性大劑量用藥，化療藥物為5-氟脲嘧啶(5-Fu)或氟脲核苷100~140 mg。先灌注化療，根據(jù)病灶位置、數(shù)目及肝功能情況，無(wú)TACE禁忌者同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，栓塞劑采用乳化碘油或明膠海綿，間隔1～2個(gè)月重復(fù)治療1次。1.2.2 PEI使用的儀器為東芝240超聲顯像儀，探頭頻率為3.75 MHz。首先用探頭在肝區(qū)掃查，了解腫瘤的大小及部位，采用平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，確定穿刺點(diǎn)用2%利多卡因5 ml局部麻醉成功后，再將探頭套上消毒后的氣球掃查，確定進(jìn)針?lè)较蚺c角度，用國(guó)產(chǎn)7號(hào)長(zhǎng)25 cm的經(jīng)皮肝穿刺針在B超引導(dǎo)下插入瘤內(nèi)，然后拔除針芯，將乙醇緩慢注入腫瘤中心區(qū)域。注入劑量視腫瘤的大小而定： 直徑≤5 cm的腫瘤注射劑量(ml)按其與腫瘤直徑(cm)的比例為1∶1計(jì)算，即腫瘤直徑1 cm，注射劑量1 ml。直徑>5 cm的腫瘤據(jù)公式： 注射劑量=4/3(半徑+0.5)3計(jì)算，腫瘤半徑以cm為計(jì)算單位【1】。乙醇注射后，腫瘤內(nèi)迅速呈白色強(qiáng)回聲。為防止局部疼痛和拔針后乙醇沿針道外溢，可在注射完乙醇后用2%利多卡因邊注入邊拔針。PEI間隔時(shí)間為7～10 d，4次為1個(gè)療程。1.3 結(jié)果1.3.1 并發(fā)癥全組患者均有不同程度的惡心及嘔吐。142例患者治療后有不同程度的體溫升高，體溫在38.2～39.6 ℃，發(fā)熱病人體溫在治療1周后恢復(fù)正常。TACE后，出現(xiàn)右上腹疼痛者112例（84.8%），但未出現(xiàn)膽囊穿孔、胃腸道出血等栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥。PEI術(shù)后未出現(xiàn)針道種植，也未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。1.3.2 治療結(jié)果本組患者行TACE治療1次142例，2次28例，3次5例，其中左肝動(dòng)脈化療灌注+栓塞(TACE)7例，右肝動(dòng)脈化療灌注＋栓塞125例，單行化療灌注(TAI)43例。全組患者均行B超引導(dǎo)下PEI，單次注射劑量3～25 ml，平均12 ml； 治療次數(shù)1～10次。175例聯(lián)合介入治療病人在治療期間和治療后均未行手術(shù)切除。隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，死亡15例，其中8例死于肝功能衰竭，7例死于上消化道大出血伴肝癌廣泛轉(zhuǎn)移。29例存活6～12個(gè)月，146例存活13～28個(gè)月，其中27例存活已超過(guò)26月。聯(lián)合介入治療后半年、1年和2年生存率為100%（175/175）、91.5%（97/106）和83.8%(31/37)。2 討論肝癌是世界范圍內(nèi)的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，對(duì)人類(lèi)健康威脅巨大，全世界每年新發(fā)肝癌約26萬(wàn)余例，占全部惡性腫瘤的4.0%，而42.5%的肝癌分布在中國(guó)，我國(guó)肝癌死亡率為20.4/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤死亡的18.8%?！?】肝癌的外科手術(shù)治療已有200多年的歷史，目前臨床上仍以其為主。但由于背景肝病——乙型病毒性肝炎、肝硬變等的存在，使肝癌還存在著復(fù)發(fā)的土壤，因此單一的肝切除術(shù)很難達(dá)到根治的目的，且受年齡、伴隨疾病、肝儲(chǔ)備功能和肝切除量的限制，部分患者不能接受手術(shù)或勉強(qiáng)接受手術(shù)但術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，未達(dá)到預(yù)期的目的。近20年來(lái)，微創(chuàng)介入治療技術(shù)和影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，正在改變肝癌治療的歷史。影像技術(shù)引導(dǎo)下介入治療不僅適用于不能切除的肝癌，也可成功地用于可切除的肝癌，如小肝癌、直徑3～5 cm甚至更大的肝癌，起著“非手術(shù)切除”治療腫瘤的作用[3]。TACE治療肝癌的理論依據(jù)【4】是肝癌的血供90%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈，因此，阻斷肝動(dòng)脈可使腫瘤缺血壞死，而對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)影響不大?？拱┧幬餁┘?xì)胞的效果取決于藥物濃度與藥物活性持續(xù)時(shí)間的乘積，藥物劑量增加一倍，殺傷癌細(xì)胞的能力可增加數(shù)十倍或上百倍。常規(guī)化療藥物分布于全身，僅0.1%～1%的藥液進(jìn)入癌組織【4】。經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物后肝組織內(nèi)的藥物濃度較外周血濃度高幾十至數(shù)百倍，癌組織內(nèi)的藥物濃度又高于正常肝組織的數(shù)倍至20倍【4】。肝動(dòng)脈插管化療能減少抗癌藥物與血漿蛋白的結(jié)合，加強(qiáng)抗癌藥的細(xì)胞毒作用，因此，TACE在理論上較全身化療更具吸引力[4]。TACE可用于治療多發(fā)或腫瘤較大而不宜手術(shù)的肝癌，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌也具有一定的療效。自日本學(xué)者Sugiura【5】1983年首次報(bào)道在B超引導(dǎo)下行PEI治療肝癌以來(lái)，由于該方法具有簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、有效、操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣泛、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于肝功能有損害、全身情況不佳的中晚期患者可獲得一定療效，因而受到臨床廣泛重視和應(yīng)用。PEI對(duì)于直徑≤3 cm的肝癌5及10年生存率為55%和32%，不亞于手術(shù)根治切除[6]。國(guó)內(nèi)楊甲梅等[7]報(bào)道1例直徑9.8 cm的肝癌，經(jīng)11次PEI，3年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤完全消失； 8年后發(fā)現(xiàn)肝癌再發(fā)，再發(fā)的腫瘤經(jīng)2次PEI后現(xiàn)又已無(wú)瘤生存3年。PEI主要利用乙醇對(duì)組織具有脫水、固定作用，直接作用于細(xì)胞能使細(xì)胞蛋白凝固、變性、壞死的特性，在腫瘤內(nèi)注入一定量的乙醇，可迅速引起一系列變化，最終使乙醇浸潤(rùn)區(qū)域內(nèi)腫瘤壞死，肝癌細(xì)胞完全消失，癌周小血管閉塞，纖維組織增生形成包膜，達(dá)到臨床上的腫瘤消失[2]。對(duì)于較大肝癌無(wú)手術(shù)指征時(shí)，可以通過(guò)反復(fù)多次的PEI治療來(lái)達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)的目的，但是一定要按照計(jì)劃多點(diǎn)注射，尤其是多結(jié)節(jié)融合型肝癌，腫瘤包膜和纖維間隔會(huì)影響乙醇的彌散，只有多點(diǎn)注射才能保證較好的效果【8】。TACE的適應(yīng)癥和禁忌癥：目前臨床上TACE的適應(yīng)癥尚不夠明確，一般認(rèn)為選擇TACE應(yīng)遵循下列原則：①各種原因不可切除的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌；②腫瘤的肝臟占居率＜50％；③肝功能ChildA、ChildB級(jí)【9】。④作為手術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)前行TACE可使腫瘤縮小，血管減少，便于手術(shù)切除，并可發(fā)現(xiàn)微小子灶，以供手術(shù)切除范圍的參考；⑤肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的姑息治療；⑥控制疼痛、出血和較大的動(dòng)靜脈瘺。TACE的主要禁忌癥是嚴(yán)重肝、腎功能損害，嚴(yán)重黃疸、腹水。過(guò)去有人把門(mén)靜脈主干癌栓和腫瘤占據(jù)率>70%作為絕對(duì)禁忌，現(xiàn)已逐漸放寬治療范圍【4】。PEI的適應(yīng)癥①主要適用于腫瘤直徑<5cm，尤其是腫瘤直徑<3cm者，腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個(gè)的肝癌病人；②對(duì)于腫瘤直徑≤3cm的單發(fā)肝癌，只要肝臟功能能耐受應(yīng)該首選手術(shù)治療。以下兩種情況可以考慮首選PEI⑴腫瘤位于肝臟實(shí)質(zhì)中央估計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，或者緊靠肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)而手術(shù)技術(shù)難以保證手術(shù)安全性；⑵肝功能處于Child B級(jí)，估計(jì)手術(shù)后容易肝功能損害甚至肝功能衰竭者；③對(duì)于腫瘤直徑>5cm的大肝癌，并不是PEI良好的適應(yīng)癥。但是由于受經(jīng)濟(jì)條件、技術(shù)條件或者肝臟功能限制，少數(shù)情況下可考慮行PEI術(shù)，但應(yīng)注意多點(diǎn)多次注射。PEI的禁忌癥：①酒精過(guò)敏；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，有重度出血傾向；③肝前大量腹水者，穿刺后容易發(fā)生出血、膽漏；④?chē)?yán)重肝腎功能不全；⑤嚴(yán)重冠心病病人，應(yīng)慎用【10】。由于TACE后，門(mén)靜脈對(duì)腫瘤的供應(yīng)代償增加，栓塞后往往不能使腫瘤組織全部壞死，并且對(duì)肝功能損害明顯[11]； 而單用PEI對(duì)病灶多、體積大的病例效果較差，且乙醇又有不易彌散到整個(gè)腫瘤，治療難以徹底的缺點(diǎn)。為了改善腫瘤治療效果，許多學(xué)者[8]【12-13】提出聯(lián)合應(yīng)用TACE和PEI來(lái)彌補(bǔ)TACE和PEI單獨(dú)應(yīng)用的缺點(diǎn)。Barolozzi等[14]對(duì)53例大肝癌合并肝硬變患者者作了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，26例行1次TACE后行PEI治療，27例行2～5次TACE治療，結(jié)果: 1、2、3年生存率前者分別為100%、86.7%和72.2%，后者為92.6%、69.7%和43.4%； 復(fù)發(fā)率前者為48.5%，后者為73.1%。國(guó)內(nèi)楊甲梅[1]報(bào)道109例復(fù)發(fā)肝癌行PEI后3年生存率為44.0%，而行TACE與PEI聯(lián)合治療的13例治療后2年生存率達(dá)81.6%。Ishii等[15]對(duì)97例肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)者資料行回顧性分析，25例接受TACE＋PEI治療，72例單用TACE治療，1、3、5年生存率前者分別為100%、73.2%和27.2%，后者為88.9%、30.2%和5.5%，提示TACE＋PEI治療肝癌比單用TACE或PEI更能延長(zhǎng)生存時(shí)間，本組資料支持此結(jié)論。介入治療期間應(yīng)積極行保肝、支持治療，應(yīng)用中藥進(jìn)行調(diào)理。如患者有黃疸、大量腹水、全身情況差、凝血機(jī)能差、門(mén)靜脈主干有癌栓或全身轉(zhuǎn)移、肝功能衰竭傾向、慢性腎功能不全、乙醇過(guò)敏者等應(yīng)視為禁忌。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，多數(shù)學(xué)者主張確診后及時(shí)行肝癌切除(肝葉或全肝切除肝移植)。對(duì)于不能切除的中晚期肝癌采用聯(lián)合介入治療，因其具有操作簡(jiǎn)單、療效可靠、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但TACE與PEI治療的不徹底性仍是目前需要研究的問(wèn)題[16]。3 參考文獻(xiàn)1 Lee MJ,Mueller PR,Dawson SL,et al.Percutaneous ethanol injection for the treatment of action,technique,and efficacy[J].AJR AM J Roentgenol,1995.164(1):215-220.2肖開(kāi)銀.原發(fā)性肝癌流行病學(xué)研究進(jìn)展,中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2000,7(4):272-274.3張 武,肖健存.原發(fā)性肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(2):111.4 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