腫瘤內(nèi)科

1　關(guān)注乳腺癌患者的血脂及心血管異常 　　乳腺癌患者由于卵巢功能減退或抑制和化療及內(nèi)分泌治療等多重因素的影響，其雌激素水平會明顯下降，導(dǎo)致血脂異常發(fā)生率和心血管疾病的風(fēng)險顯著增加【2-5】。有報道，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高達15.9%超過了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相關(guān)心血管疾病事件已成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死因。癌癥治療可能導(dǎo)致早期或延遲的心臟毒性【2,4】。腫瘤治療中潛在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成為腫瘤幸存者常見的健康隱患。乳腺癌治療后長期生存者，其治療過程中發(fā)生心臟損傷事件是正常人的8倍，而急性期發(fā)現(xiàn)是避免致死性心肌損害的關(guān)鍵【2】。Xin等【6】報道，我院1054例首確診乳腺癌患者血脂異常率為43.0%，394例患者化療前血脂異常率為45.1%，化療后明顯增高至68.6%。乳腺癌患者患有較高比例的血脂異常及頸動脈斑塊，但多無明顯癥狀而被忽視，嚴重影響了的患者治療和預(yù)后。乳腺癌急病治療期及慢病治療期康復(fù)階段，應(yīng)注意術(shù)前及化療前血脂檢測、頸動脈超聲檢查及心血管檢查。對于有血脂異常和心血管疾病或風(fēng)險的患者，應(yīng)盡可能選擇對心血管等副反應(yīng)較小的藥物，提前防控由治療帶來的副反應(yīng)所造成伴隨疾病的風(fēng)險。治療過程中出現(xiàn)血脂異常、頸動脈斑塊和心血管疾病，應(yīng)及時建議患者到心血管病專科診治，進行更為精準(zhǔn)的治療【2-4】。 　　此外，脂肪性肝?。ê喎Q脂肪肝）也是患者化療期間和化療后常見并發(fā)癥。肝是藥物代謝的重要場所，多數(shù)化療藥物、他莫昔芬等內(nèi)分泌治療藥物以及過度飲食均可對肝造成損傷，引發(fā)脂肪肝，并隨時間進展而加重。脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，已是公認的隱源性肝硬化常見原因。脂肪肝還可能對患者是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的判斷產(chǎn)生干擾?；颊咴缙跓o明顯臨床表現(xiàn)，僅少數(shù)患者有輕度生化指標(biāo)異常，疾病進展時往往已經(jīng)出現(xiàn)了肝功能的重度異常及肝纖維化，甚至肝硬變。超聲和（或）CT檢查對脂肪肝具有較高的診斷價值。脂肪肝的治療應(yīng)采取綜合治療措施，包括停用相關(guān)或可疑藥物，改變生活方式、運動療法、飲食控制、防治腸道菌群失調(diào)、胰島素增敏劑及保肝藥物治療。在一般治療措施無效時應(yīng)及早采用藥物治療以促進肝內(nèi)脂肪及炎癥的消退，并阻止其向肝纖維化發(fā)展【7,8】。 　　2　關(guān)注乳腺癌患者的骨健康 　　乳腺癌患者的骨健康不只是骨轉(zhuǎn)移，還應(yīng)包括骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病等。一方面，乳腺癌的高發(fā)年齡是更年期，雌激素水平下降，易患骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病（骨關(guān)節(jié)炎）；另一方面，乳腺癌的綜合治療，如化療、放療、卵巢抑制、芳香酶抑制劑等內(nèi)分泌治療均可加重退行性關(guān)節(jié)炎，增加患者的骨丟失、加劇骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險，降低生存質(zhì)量。有研究顯示乳腺癌發(fā)生骨折患者，死亡率明顯升高（>50%）【9】。腰背部疼痛、身高縮短，肢體乏力、關(guān)節(jié)酸脹疼痛、肌萎縮或痙攣等是骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病的常見癥狀。預(yù)防骨質(zhì)疏松，測定骨密度是重要方法。所有確診乳腺癌的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性的治療都應(yīng)遵守一般人群的骨質(zhì)疏松篩選、預(yù)防和治療指南，補充足夠的鈣（600～1000mg/d）和維生素D（400～800 IU/d），并進行規(guī)律鍛煉，還應(yīng)注意合理健康飲食，食用低鈉、高鉀、高鈣和含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物等【10】。同時建議乳腺癌患者應(yīng)定期監(jiān)測血清25-羥維生素D水平，以對骨質(zhì)疏松進行更有針對性的評估和防治。絕經(jīng)后性激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療者部分會有嚴重的骨健康問題，有報道，其骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折發(fā)生率高達17.6%【9】。針對早期性激素受體陽性乳腺癌患者骨代謝管理可以降低遠期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率。目前，芳香酶抑制劑對乳腺癌患者骨質(zhì)的影響最為明確，國內(nèi)外都發(fā)布了相關(guān)的管理指南。建議以骨密度值對接受芳香酶抑制劑治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進行骨丟失/骨質(zhì)疏松風(fēng)險分級，根據(jù)不同的風(fēng)險分級采用相應(yīng)的處理方法：T值≥-1.0為低風(fēng)險，應(yīng)補充鈣劑和維生素D并每年評測風(fēng)險變化和骨密度；T值≤-2.0為高風(fēng)險，應(yīng)接受雙磷酸鹽治療（每6個月1次）并補充鈣劑和維生素D；T值-2.0～-1.0為中風(fēng)險，若伴有以下任意2個風(fēng)險因素——年齡>65歲、體重指數(shù)6個月、吸煙（目前吸煙或有吸煙史），應(yīng)按高風(fēng)險患者處理，若無風(fēng)險因素，則參照低風(fēng)險患者處理。對于高風(fēng)險患者，采用芳香酶抑制劑進行內(nèi)分泌治療時，可考慮選擇對骨丟失影響較小的甾體類芳香酶抑制劑進行治療【11】。 　　化療誘發(fā)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的乳腺癌患者，應(yīng)注意避免體重超重、關(guān)節(jié)超負荷運動，進行必要的體育鍛煉，預(yù)防骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。對有骨關(guān)節(jié)病癥狀者可應(yīng)用保護軟骨的藥物（如氨基葡萄糖和硫酸軟骨素）和非甾體抗炎藥以緩解疼痛透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射可起到潤滑關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)軟骨的作用。病變關(guān)節(jié)局部可行必要的理療和適當(dāng)?shù)陌茨蓽p輕癥狀。對于癥狀輕者仍應(yīng)在癥狀緩解期內(nèi)進行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，避免骨質(zhì)疏松和肌萎縮。 　　3　關(guān)注乳腺癌患者的精神心理問題 　　3.1　關(guān)注乳腺癌患者的精神心理障礙 　　研究顯示，31.8%的癌癥患者符合嚴格意義的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，而乳腺癌患者精神心理問題發(fā)生率最高，達到42%【12】，以抑郁與焦慮最常見，但多數(shù)患者并未得到及時診治，嚴重影響患者的長期治療依從性，且已成為導(dǎo)致近遠期復(fù)發(fā)重要因素之一【12】。除了藥物和營養(yǎng)等的支持，患者的心理治療和心理支持也是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。積極地心理干預(yù)可改善其負性情緒，提高對治療的依從性，減輕軀體癥狀如疼痛及放化療引起的惡心、嘔吐，甚至有助于提高患者的免疫功能，抑制癌癥的發(fā)展，改善患者的預(yù)后。應(yīng)鼓勵乳腺癌患者尋求精神科醫(yī)師或心理醫(yī)師的幫助，以增強抗癌的信心和斗志，用正確的心態(tài)面對逆境，既有利于患者足程完成規(guī)范化治療，更有助于患者回歸正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病與精神障礙在臨床上常常共存，臨床應(yīng)加強乳腺癌患者“雙心醫(yī)學(xué)”，即乳腺腫瘤心理心臟病學(xué)的建設(shè)及多學(xué)科協(xié)作，使更多醫(yī)務(wù)工作者在治療軀體病變的同時對心理問題給予更多的關(guān)注【2】。 　　3.2　關(guān)注乳腺癌患者的睡眠障礙 　　乳腺癌患者的睡眠障礙主要包括失眠、不寧腿綜合征、睡眠暫停等，而臨床上通常指的失眠包括入睡困難、早醒、主觀性失眠等【13】。有研究顯示，乳腺癌患者失眠癥狀發(fā)生率是正常人群的3倍，約60%的乳腺癌患者會發(fā)生睡眠障礙。我們采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對首確診的194例和接受化療的114例原發(fā)性女性乳腺癌患者測評發(fā)現(xiàn)：首確診乳腺癌患者睡眠障礙的發(fā)病率約50%，而化療期間發(fā)病率達65.8%，主要睡眠問題為：入睡時間長、睡眠效率低及日間功能障礙等【13】。睡眠障礙不僅會影響患者的情緒及生活質(zhì)量，還會影響疾病的療效，但目前尚未引起臨床的足夠重視。失眠的治療包括：①建立良好的睡眠習(xí)慣；②心理行為指導(dǎo)和心理支持治療，幫助患者放松自己的心態(tài)，正確處理和對待日常生活中的應(yīng)激事件，建立良好的生活模式；③合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物等。 　　3.3　關(guān)注乳腺癌患者的認知功能障礙 　　化療相關(guān)認知功能障礙，又稱化療腦，是患者在化療期間或化療后出現(xiàn)的認知下降現(xiàn)象，主要有記憶力減退、注意力不集中、空間感異常、執(zhí)行能力下降以及推理學(xué)習(xí)能力異常等。有研究顯示，在接受化療的乳腺癌患者中，16%～75%會在治療過程中出現(xiàn)中度到重度的認知損傷，其中有35%的患者在治療結(jié)束數(shù)月到數(shù)年的時間內(nèi)癥狀持續(xù)存在，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還會影響患者重返職場【16】。事件相關(guān)電位主要是使用P300的潛伏期來反映認知的加工過程中大腦的神經(jīng)電生理改變及其不同成分與大腦信息加工的某些過程相關(guān)。我們應(yīng)用P300檢測評估乳腺癌患者化療前后的腦認知功能狀況，發(fā)現(xiàn)乳腺癌首確診患者腦認知功能障礙發(fā)生率為48.8%（輕度32.6%，輕～中度以上16.2%）；而化療后增至79%（輕度40.7%，輕～中度以上38.3%），化療后平均隨訪2.4年以上者腦認知障礙發(fā)生率為69.0%（輕度35.3%，輕～中度以上33.7%），3組間差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義【17】?；熀蟀┗颊呒半S訪2.4年的乳腺癌患者的P300潛伏期（364.74 ± 15.73毫秒，364.02 ± 17.12毫秒）較首確診患者（355.13 ± 19.47毫秒）明顯延長（P

劉少龍2010年夏天，一位老婆婆拽著她40歲的兒子到醫(yī)院來看病，“醫(yī)生，請幫我看看我兒子頸脖子上長的是什么？”她急切地說?！袄先思?，您別急，我來給他看看?！蔽易屑毥o患者檢查：患者左上頸部淋巴結(jié)腫大，融合成串，質(zhì)地韌，活動差，我心里有個初步印象。“之前有什么不適嗎，比如涕血、鼻塞、耳鳴等?！蔽姨嵝阉麄儭！皩Γ瑥那澳觊_始有痰中有血，不多，似乎是鼻子里面出來的，不難過，其它情況倒好像沒有，有關(guān)系嗎？”患者想了想說。經(jīng)過進一步追問得知，原來患者是回吸性涕血，經(jīng)檢查確診：鼻咽癌，此時已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，立即動員患者做治療，“不能再耽誤了”我告誡患者?！爸x謝、謝謝醫(yī)師，要不是我母親硬要我來，還不知得耽誤多久?！蹦悄凶影没谀啊Ｌ檠且粋€常見癥狀，老百姓往往不重視，殊不知這樣一個簡單的涕血可有不同的表現(xiàn)形式，預(yù)示著不同的疾病。比如回吸性涕血，可能就是鼻咽癌的表現(xiàn)之一，因為約1／4的患者是以此作為首發(fā)癥狀的，其他表現(xiàn)如：鼻塞、頭痛以持續(xù)性的單側(cè)疼痛為主、復(fù)視、耳鳴、頸淋巴結(jié)腫大等。所謂鼻咽癌，是發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤，早期治療效果很好，其生存期大都可在十幾、二十年以上。因此，發(fā)現(xiàn)以上癥狀應(yīng)該立即到專科檢查，以免耽誤治療。防治腫瘤的關(guān)鍵是早防早治，鼻咽癌亦是如此。預(yù)防的重點是針對可能引起的致病因素采取相應(yīng)防范措施：1、積極開展防癌普查。有條件的建議最好定期進行EB病毒血清學(xué)普查。各大醫(yī)院應(yīng)該把此項檢查項目與肝功能檢查一并作為體檢常規(guī)項目之一。如發(fā)現(xiàn)IGA（鼻咽癌抗體）1：20以上陽性者，須定期到耳鼻喉科檢查和了解鼻咽癌早期癥狀的知識。2、每天留心觀察清晨的第一口吮涕，觀察是否帶有暗血或小血塊；注意檢查頸部是否出現(xiàn)腫塊等。3、日常生活中還要注意避免環(huán)境污染、煙塵刺激和接觸有害物質(zhì)；注意食物的全面營養(yǎng)，少吃腌制食物；戒絕吸咽習(xí)慣，積極治療慢性鼻咽粘膜增生性病變等慢性鼻??；有鼻咽癌家族史者，要提高警惕，密切注意鼻腔的異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)到專科門診作進一步的檢查。

阮寒光一、肺癌的致病因素肺癌是當(dāng)今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤，已成為目前人類因癌癥死亡的主要原因，肺癌死亡大約占所有癌癥死亡的30%。⑴ 吸煙已被公認為引起肺癌的最重要的致病因素：⑵職業(yè)性致肺癌因素：⑶ 大氣污染等環(huán)境污染：⑷室內(nèi)氡污染：⑸肺癌的其它危險因素：如肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等。一定量的硒對于癌癥有抑制與預(yù)防作用。⑹在內(nèi)外因素的影響下，人體內(nèi)癌基因與抑癌基因的多基因突變，使細胞多階段受損和修復(fù)錯誤，最后引起癌變。已知癌基因ras、myc、Rb等和抑癌基因p53與肺癌的發(fā)生有關(guān)。二、肺癌的預(yù)防⑴多吃蘋果預(yù)防肺癌：常吃蘋果可以減少患肺癌的危險性。報告指出，蘋果中所含的黃酮類化合物通過新陳代謝所產(chǎn)生的重要抗氧化物質(zhì)，是減少肺癌發(fā)病率的主要原因。經(jīng)常食用含黃酮化合物的食物，尤其是經(jīng)常食用蘋果的人們，肺癌的患病率低46%。⑵笑對人生少煩惱：我國近來研究表明，肺癌患者在發(fā)病前的心理社會因素是肺癌發(fā)病的重要致病危險因素之一，所以，把不良的心理社會因素消除或減少到最小程度，對預(yù)防肺癌的發(fā)生也是重要的一環(huán)。例如，經(jīng)常保持良好的樂觀的心態(tài)；學(xué)會自我調(diào)節(jié)心理，遇有困難，主動向親屬知己交談，使自己“一吐為快”；待人寬厚，搞好人際關(guān)系；對生活要“知足常樂”；對環(huán)境應(yīng)主動地去適應(yīng)它。⑶開展群眾性肺癌普查：至少每年一次，在高發(fā)人群及工礦區(qū)，如條件允許，應(yīng)每6個月普查一次。慢性肺部疾病基礎(chǔ)上也容易發(fā)生肺癌，如對慢性支氣管炎，肺結(jié)核患者，定期進行痰脫落細胞檢查和胸部X線檢查，易于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，還可能發(fā)現(xiàn)一些隱性癌和癌前病變。三、肺癌的癥狀約有5%～10%的早期肺癌病人沒有任何癥狀，只是在X線體檢時才得以發(fā)現(xiàn)。90%以上的病人有癥狀，但不是早期特異癥狀，大體上可有四類。1、肺部癥狀①咳嗽：是最常見的癥狀，約有2/3病人有此癥狀?？梢允禽p度干咳，也可以是嚴重咳嗽，痰液多少不等。但在有慢性長期咳嗽的病人中一旦咳嗽性質(zhì)改變，或變頻或出現(xiàn)夜間咳嗽，要警惕肺癌。持續(xù)不斷、難以控制的咳嗽是肺癌最痛苦的典型癥狀之一。②咯血：有一半的肺癌病人有此癥狀。40歲以上的吸煙男子一旦出現(xiàn)痰中帶血、血絲或小血凝塊，肺癌的可能性是相當(dāng)大的，這也是肺癌的早期癥狀之一。③胸痛：30%～40%的病人出現(xiàn)肺性胸痛，一般為間歇性不劇烈的胸內(nèi)疼痛。表現(xiàn)為鈍痛或鉆痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。如癌腫侵及胸膜則疼痛較劇烈、持續(xù)和固定。④發(fā)熱：肺癌的發(fā)熱大多數(shù)是因癌腫引起支氣管腔阻塞、引流不暢而致的炎癥引起。早期用抗生素治療，體溫可恢復(fù)正常，但易復(fù)發(fā)。腫瘤體積較大者，炎性中心出現(xiàn)壞死，常因毒素的吸收引起較高的體溫。有時每日弛張熱，達數(shù)月之久，反復(fù)抗炎治療無效，一旦瘤體切除，體溫立刻恢復(fù)正常。肺癌病人檢查體內(nèi)無明顯炎癥，但卻有明顯發(fā)熱，常是腫瘤本身引起，即所謂“癌性熱”，體溫常在38℃以下。45歲以上男性煙民長期肺部炎癥發(fā)熱，治療效果不佳者尤要警惕肺癌的可能性。⑤胸悶、氣短：除腫瘤阻塞支氣管引起肺不張及肺部炎癥可引起胸悶氣短外，一般多在肺癌的晚期比較明顯，尤其是出現(xiàn)多量胸水時更為突出。2.肺外胸內(nèi)表現(xiàn)：由于腫瘤侵犯胸膜：胸壁和縱隔器官及胸內(nèi)神經(jīng)等，可引起一系列胸部表現(xiàn)。腫瘤侵犯胸膜可引起呼吸疼痛及胸腔積液(即胸水)，胸水為血性表示預(yù)后不佳。胸水內(nèi)查到惡性腫瘤細胞則失去手術(shù)機會。腫瘤累及縱隔多是因縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起，少數(shù)為直接侵犯。有5%的病人由于腫瘤壓迫上腔靜脈引起上肢及肩部以上浮腫，靜脈怒張，頭痛，呼吸困難，表示已屬晚期。腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，侵犯喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。3.胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌常沿淋巴管和血管轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)、肝、腎上腺、骨、腎和腦轉(zhuǎn)移常見。近15%的病人是以轉(zhuǎn)移灶為最早表現(xiàn)，在腺癌和小細胞肺癌中血行轉(zhuǎn)移最常見。4.胸外非轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：胸外非轉(zhuǎn)移表現(xiàn)只有2%的病人可以出現(xiàn)，但癥狀復(fù)雜，累及系統(tǒng)較多，病因機制不明。常見有骨骼表現(xiàn)，如杵狀指(趾)和骨關(guān)節(jié)病等；神經(jīng)肌肉表現(xiàn)，如肌病、周圍神經(jīng)病、小腦變性等；內(nèi)分泌表現(xiàn)，如柯興氏綜合征、體內(nèi)激素分泌異常、類癌綜合征、高鈣血癥等；血管表現(xiàn)，如靜脈炎、心內(nèi)膜炎等；血液表現(xiàn)，如貧血、紫癜、類白血病反應(yīng)等；皮膚表現(xiàn)，如黑色棘皮病、硬皮病等。5全身表現(xiàn):肺癌的全身表現(xiàn)和其他惡性腫瘤一樣可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力，最后可出現(xiàn)惡液質(zhì)等。