普外科

肝癌可分為亞臨床肝癌與臨床肝癌，亞臨床肝癌本身無任何癥狀、體征?？赡艹霈F(xiàn)的臨床表現(xiàn)為原有肝病所致，臨床肝癌的征象呈多樣性。凡有上腹腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退、體重減輕和乏力等，必須考慮到該病的可能，多數(shù)已非早期，不可輕易用"慢性肝炎"、"肝硬化"、"膽道疾患"和"胃病"來解釋處理，以免延誤診治。一、癥狀(一)首發(fā)癥狀根據(jù)國內(nèi)資料顯示，起病癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，同時，上腹腫塊、納差、乏力、消瘦、腹脹也常見。少數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、急腹痛或無癥狀，個別以肺、骨、腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，如吐血、骨痛。一側(cè)偏癱、頗磺、嘔血、黃疽、腰痛、下肢水腫為主訴。(二)常見癥狀主要表現(xiàn)肝腫大，上腹腫塊，肝區(qū)痛，消瘦，上腹脹，乏力，發(fā)熱，腹水，黃疽，脾腫大，有少數(shù)出現(xiàn)肩背痛，急腹痛，腹瀉，嘔吐，黑糞便血，嘔血或無癥狀。1、肝區(qū)疼痛是肝癌最常見的癥狀，呈隱痛、鈍痛，是由于腫塊迅速增大使肝包膜受牽拉所致，疼痛劇烈可放射至一側(cè)肩背，向后生長常有腰痛，有時腫瘤直接浸潤肝包膜，疼痛就會嚴(yán)重、甚至因呼吸或體位轉(zhuǎn)動而出現(xiàn)肝區(qū)劇痛。突然劇痛伴有腹膜刺激征多系癌結(jié)節(jié)破裂可引起血腹、休克。持續(xù)性腹痛，腹水劇增，應(yīng)考慮到肝靜脈或門靜脈血栓形成。但是，在肝癌早期，因為癌體積較小，不足以對肝包膜產(chǎn)生壓力，患者也可不感到疼痛，應(yīng)注意慢性肝炎肝硬化時的疼痛大多是隱痛，疼痛部位不定，疼痛程度也較輕，不像肝癌部位固定的持續(xù)性劇烈疼痛。當(dāng)然，如果患有慢性肝炎肝硬化的患者出現(xiàn)持續(xù)性肝區(qū)疼痛，就應(yīng)該急時就診檢查，以警惕肝癌的發(fā)生。2、消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐尤其以食欲減退和腹脹較常見，腹脹，腹瀉多系胃腸道功能紊亂或有腹水增生之故。3、乏力、消瘦、全身衰竭 腫瘤攝取蛋白質(zhì)，必需氨基酸作為增殖生長的原料，加之胃腸道功能失調(diào)，可以有消瘦，疲乏，貧血等全身衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡病質(zhì)。4、發(fā)熱以低熱，無寒顫為其特點(diǎn)，是因腫瘤壞死，合并感染及腫瘤異常代謝產(chǎn)物引起。如無感染證據(jù)者，稱為癌熱，這種發(fā)熱用一般消炎藥治療無效。偶也可呈弛張型高熱39度以上，伴有寒顫，一日雙峰，多數(shù)是腫瘤壞死吸收所致。5、黃疽 多為晚期表現(xiàn)，位于肝門鄰近之肝細(xì)胞癌侵人膽管，沿膽管生長可引起梗阻性黃疽及膽道出血，偶起因于肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫，晚期也可有肝細(xì)胞性黃疽。6、嘔血 癌栓由門脈進(jìn)入冠狀靜脈，食管胃底靜脈可引起食管曲張，靜脈破裂而嘔血。7、其他癥狀轉(zhuǎn)移至肺有咯血，胸水癌栓循肝靜脈經(jīng)右心至肺可引起肺梗死而胸痛氣急，壓迫下腔靜脈的肝靜脈開口有Budd一Child綜合征。轉(zhuǎn)移至脊柱有腰痛，椎體壓痛，壓迫脊髓特征性截癱，肝癌患者還可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、低血糖癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。二、體征體征是指醫(yī)生通過視、觸、叩、聽的檢查方法發(fā)現(xiàn)患者身上的異常表現(xiàn)。肝腫大，腹水、脾腫大、肢體水腫、胸腔積液，肝區(qū)血管雜音等為肝癌的常見體征，多屬肝癌晚期，在早期并沒有這樣典型的體征。1肝腫大 診斷肝癌最有意義的體征，肝腫大呈進(jìn)行性，患者在上腹部常可摸到巨大的質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有許多大小不等的結(jié)節(jié)，常有不同程度的壓痛，但少數(shù)早期肝癌患者，可能摸不到腫大的肝臟或腫塊。2腹水如晚期征象，90%患者出現(xiàn)腹水后生存期不超過2個月，多數(shù)是肝硬化基礎(chǔ)上癌栓阻塞門脈或肝靜脈所致，腹水可為草黃色或血性且常伴有肢體水腫，肝靜脈或下腔靜脈癌栓引起腹水更加嚴(yán)重。3胸腔積液常與腹水并存，這類患者多有低蛋白血癥，亦為晚期表現(xiàn)。4肝區(qū)血管雜音肝腫大，肝腫塊伴有血管雜音時，在上腹肝腫大或肝腫塊部位聽診(甚至觸診)，可聽見或觸到血管雜音，常提示肝臟腫瘤(肝癌較多)。5脾腫大如并存的肝硬化或慢性肝炎所致，癌栓進(jìn)人脾靜脈偶致脾淤血腫大，但脾轉(zhuǎn)移少見。6其他肝癌晚期可見下肢水腫，臍周皮下靜脈怒張，合并肝硬化者多有肝掌，肝舌(舌尖和舌緣呈繹紅色)和蜘蛛痣，簡稱"肝三征"，為肝分解雌激素功能降低與血中雌激素水平較高有關(guān)，晚期肝癌還可發(fā)生肺、骨、胸、腦等處轉(zhuǎn)移征，如骨轉(zhuǎn)移可有壓痛，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可有神經(jīng)定位體征，肝外轉(zhuǎn)移以肺癌最為多見，肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見皮下轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

夏雨[1] 張峰[2][摘要] 目的：觀察肝移植治療巨大原發(fā)性肝癌的療效。方法：對3例巨大原發(fā)性肝癌接受肝移植的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：3例患者手術(shù)均獲成功，1例于術(shù)后31小時死亡；另2例術(shù)后生活質(zhì)量提高，1例于術(shù)后6月死于肝癌復(fù)發(fā)肝功能衰竭；1例于術(shù)后5月死于乙型肝炎復(fù)發(fā)肝功能衰竭。結(jié)論：肝移植可以提高晚期肝癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，并不能延長患者的生存期，巨大原發(fā)性肝癌應(yīng)慎行肝移植。[關(guān)鍵詞]：原發(fā)性肝癌肝移植臨床資料：病例1：男，36歲，04年1月及4月在外院行TACE治療。7月1日在全麻下行肝固有動脈、門靜脈置泵化療，8月泵內(nèi)化療5Fu0.5、MMC6mg、碘化油5ml；10月再次入院，11月4日行肝移植術(shù)，肝腫瘤大小為18×15×15cm，術(shù)中出血5500ml，輸全血2000ml，紅細(xì)胞19U，血漿2100ml，手術(shù)時間共7.5小時。術(shù)后患者精神狀態(tài)良好，第三天可下床；11月25日出院。術(shù)后服用新賽斯，并于術(shù)后40天行化療1次，方案為：5-Fu0.5×5d；喜素10mg(1、3、5d)；阿霉素40mg(1、5d)；術(shù)前術(shù)后 AFP 、ALT及TBIL的變化和新賽斯平濃度見表1。表1：術(shù)前術(shù)后15d術(shù)后25d術(shù)后40d術(shù)后110d術(shù)后130dAFP(ng /ml)97.99.66.14.956.231346.0ALT (U/L)46.138.928.827.13271022TBIL(umol/L)11.912.610.811.215.835.7新賽斯平濃度(ng/ml)418.6384.1308.3312.5280.3術(shù)后5月CT示：肝內(nèi)多發(fā)低密度病灶，考慮部分梗死可能，伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后178天死于肝衰竭。病例2：男，35歲，因腹脹6天入院。查體：無黃疸，淋巴結(jié)未及腫大，肝肋下可及4cm，質(zhì)硬，脾可及7cm，質(zhì)中，腹水征陽性。MRI：1、肝硬化，大量腹水，脾腫大；2、肝右葉巨大肝癌(11×8×8cm)伴肝內(nèi)彌散結(jié)節(jié)，門靜脈右支癌栓；3、腔靜脈肝內(nèi)段狹窄。AFP367.7ng/ml，CA19-9 74.7u/ml；診斷原發(fā)性肝癌，乙型肝炎后肝硬化，脾腫大。家屬堅決要求行肝移植，等待供肝過程出現(xiàn)腹痛，腹穿得不凝固血液，擬診肝癌破裂出血而在全麻下手術(shù)止血；次日完成肝移植手術(shù)，手術(shù)時間29小時。術(shù)中出血7150ml，輸血5200ml，血漿1300ml。患者于術(shù)后31小時因凝血功能障礙休克死亡。病例3：男，50歲，因右上腹脹痛1月入院。查體肝肋下可及4厘米，CT：原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)見56×88mm、38×76mm，23×25mm腫瘤，中量腹水，AFP1036ng/ml，TBIL16.1umol/L， ALB39.5G/L，ALT108U/L，AKP284U/L，γ-GT422U/L。MRI：原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹水。于入院后2周在全麻下行肝移植，有2000ML清亮腹水，肝表面結(jié)節(jié)樣，布滿1~10厘米大小腫瘤，術(shù)中出血4000ml，輸全血2400ml，血漿1400ml，共計8.5小時。住院期間共輸血紅細(xì)胞2U，血漿5000ml，全血4000ml。術(shù)后患者感精神狀態(tài)良好，第三日下床活動進(jìn)流質(zhì)飲食，服用新賽斯平，彩超示：門靜脈12mm，肝動脈7mm，膽總管7.6mm均顯示清晰通暢。2周后出院。術(shù)后3月出現(xiàn)黃疸，肝功能異常，HBV-DNA陽性，診斷乙型肝炎復(fù)發(fā)。術(shù)后4月死于肝功能衰竭。術(shù)前術(shù)后 AFP 、ALT及TBIL的變化和新賽斯平濃度見表2。表2：術(shù)前術(shù)后15d術(shù)后25d術(shù)后40d術(shù)后90d術(shù)后100dAFP(ng /ml)97.949.634.1824.756.2348.9ALT (U/L)108.027328.827.1256.1331.2TBIL(umol/L)16.153.610.811.2265.7460.7新賽斯平濃度(ng/ml)407.5345.5301.5298.1345.4討論：目前，巨大原發(fā)性肝癌尚無特別有效的治療方法。臨床多采用TACE、氬氦刀以及免疫藥物等治療，隨著肝移植手術(shù)的大量開展及其在患者心中的影響，許多大肝癌患者選擇肝移植治療方法，且目前國內(nèi)外對肝癌是否適宜肝移植治療仍存在爭議。因此，近階段肝移植患者中不乏晚期患者。在肝移植的早期，肝癌是肝移植的主要適應(yīng)證，所選擇的往往是無法手術(shù)切除的晚期肝癌病人。認(rèn)為肝癌大多是多中心發(fā)生，且多伴有肝硬化，肝移植切除了整個病肝，既根治性切除了肝癌，又解決了肝硬化繼續(xù)演變?yōu)楦伟┑膯栴}。雖然肝癌病人肝移植術(shù)后早期效果良好，然而，肝癌肝移植遠(yuǎn)期療效不好，尤其是在免疫抑制狀態(tài)下，腫瘤的復(fù)發(fā)可能性大為增加。由于術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)，60%的病人在術(shù)后半年腫瘤就復(fù)發(fā)。綜合歐洲7個肝移植中心的資料，發(fā)現(xiàn)肝癌病人肝移植術(shù)后2年存活率只有9%~18%。Pittsburgh的資料表明，肝癌病人肝移植術(shù)后的存活率與腫瘤直徑明顯相關(guān)，如果腫瘤直徑小于5cm，其l、3和5年存活率分別為77%、68%和68%，而腫瘤直徑大于5cm時，其1、3和5年的存活率分別為51%、25%和25%[1]?，F(xiàn)在一般認(rèn)為腫瘤直徑小于5cm且合并嚴(yán)重肝硬化的病人是手術(shù)適應(yīng)證。在選擇肝移植受體時，必須根據(jù)原發(fā)疾病的自然病程、常規(guī)治療效果和預(yù)后、以及目前對這個疾病作肝移植可望取得的結(jié)果來綜合權(quán)衡[2]。從本組3例肝移植療效看，1例肝移植前已發(fā)生肝癌破裂出血，肝移植后因凝血功能障礙休克死亡，2例肝移植存活者，精神狀態(tài)良好，早期AFP下降，ALT及TBIL正常，可見巨大原發(fā)性肝癌行肝移植后患者術(shù)后，早期生活質(zhì)量可以提高，但并不能延長患者的生存期，故巨大原發(fā)性肝癌應(yīng)慎行肝移植。參考文獻(xiàn)1、Ismail T, Angrisani L, Gunson BK et al. Primary hepatic malignancy: The role of liver transplantation. Br J Surg.1990,77 : 9832、吳建衛(wèi)。臨床肝移植。第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998：16作者單位：[1] 江西省南昌市第二醫(yī)院.330003[2] 江蘇省人民醫(yī)院作者簡介:夏雨,男,碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:肝腫瘤治療

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一種獨(dú)立的腫瘤，臨床并非十分罕見。1 胃腸道間質(zhì)腫瘤的基礎(chǔ)研究1.1 GIST的概念 腫瘤位于胃腸道，組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞。免疫組化表達(dá)KIT蛋白（CD117）陽性。遺傳上存在頻發(fā)性c-kit基因突變。起源于 間葉源性腫瘤。腫瘤還可發(fā)生于腹腔軟組織如網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后，均具有與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表達(dá)及分子遺傳學(xué)的相同特征。但發(fā)生于胃腸道及腹腔以外者 有以上特征的間質(zhì)瘤則十分罕見。1.2 GIST研究歷史 1960～1980年發(fā)現(xiàn)來自胃腸道間質(zhì)來源的梭形及上皮樣細(xì)胞腫瘤，被認(rèn)為是平滑肌腫瘤或平滑肌母細(xì)胞瘤，并被WHO分類列為上皮樣平滑肌肉瘤。至80 年代免疫組織化學(xué)技術(shù)開展以后，發(fā)現(xiàn)免疫表型desimin多為陰性，smooth muscle actin(SMA)陰性或灶性陽性，S-100蛋白常為陰性或局部弱陽性。電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)不顯示典型的肌性和神經(jīng)性的特點(diǎn)。1983年Mazur和 Clark研究確定以胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）命名這類腫瘤。[1]1993年將CD34做為GIST相對特異的免疫組化標(biāo)記物。[2]1998年Hirota發(fā)現(xiàn)GIST c-kit基因功能獲得突變。KIT蛋白產(chǎn)物（CD117）是GIST的高特異性的標(biāo)記物。這些研究成果對確切判定GIST臨床診斷有十分重要價值。1.3 GIST的組織起源 20世紀(jì)80年代以前由光鏡從組織形態(tài)學(xué)觀察GIST與胃腸道平滑肌瘤和神經(jīng)源腫瘤相似，認(rèn)為是起源于平滑肌或神經(jīng)組織。90年代以后免疫組化以及電鏡技 術(shù)發(fā)現(xiàn)GIST起源于胃腸道原始非定向多潛能間質(zhì)干細(xì)胞，是具有c-kit基因突變和KIT蛋白（CD117）表達(dá)為生物學(xué)特征的獨(dú)立的間質(zhì)瘤。胃腸道間 葉源性腫瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）與GIST概念與所含腫瘤范圍不同，GIMT中約73%為GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)腫 瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。1.4 大體形態(tài)特征 腫瘤大小不等，直徑0.8cm～20cm，可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤多位于胃腸粘膜下層（60%），漿膜下層（30%）和肌壁層（10%）。境界清楚，無包膜， 向腔內(nèi)生長呈息肉樣腫塊常伴發(fā)潰瘍形成，向漿膜外生長形成漿膜下腫塊。臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見病征。位于腹腔內(nèi)的間質(zhì)瘤，腫塊體積常較大。腫瘤 大體形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，切面呈灰白色、紅色，均勻一致，質(zhì)地硬韌，粘膜面潰瘍形成，可見出血、壞死、粘液變及囊性變。1.5 組織形態(tài)特征 GIST包括發(fā)生在消化道外者組織學(xué)形態(tài)相同?；居袃煞N細(xì)胞類型即：多數(shù)（70%）由梭形細(xì)胞，少數(shù)（15%）由上皮樣細(xì)胞組成，二種細(xì)胞混合型 （15%）。從兩種細(xì)胞成分占有比例多少不同，分梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和兩種細(xì)胞混合型。三種類型以梭形細(xì)胞型居多（60%～80%），上皮樣細(xì)胞型 次之（10%～30%），混合型最少。不同細(xì)胞類型與腫瘤惡性程度無相關(guān)關(guān)系[6]。1.6 分子遺傳學(xué)特征 GIST中原癌基因c-kit功能突變是普遍存在的（80%），c-kit基因可發(fā)生多個位點(diǎn)突變，發(fā)生在外顯子11、9、13及17，另外不顯示c- kit基因突變者還有PDGFRA突變（血小板衍生生長因子受體）。c-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發(fā)細(xì)胞無序的增殖失控和凋亡抑制，這是 GIST發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵，與GIST惡性程度及預(yù)后不良相關(guān)。采用PCR檢測腫瘤組織中c-kit及PDGFRA突變情況與分子靶向藥物Imatinib 療效、疾病進(jìn)展時間與總生存率相關(guān)。2 胃腸道間質(zhì)腫瘤的臨床研究2.1 GIST的流行病學(xué) 過去對GIST不認(rèn)識，難以確切統(tǒng)計發(fā)病情況。近年估計年發(fā)病率為1～2/10萬人口，美國年新發(fā)6 500例，中國至少應(yīng)超過此數(shù)目。本院兩年中超過20例新確診的患者，國內(nèi)一些醫(yī)院報告年確診GIST在5～10例之間，并非十分罕見。至于不同民族、地 域、國家有無發(fā)病差異尚不清楚。GIST在惡性胃腸道腫瘤中占1%，惡性胃腫瘤中占2.2%，小腸惡性腫瘤中占到13.9%，結(jié)直腸惡性腫瘤中只占 0.1%。2.2 GIST的臨床特征 性別男性稍多于女性，或男女相等。好發(fā)年齡范圍55歲～65歲（已報道年齡17歲～84歲不等）。GIST發(fā)生部位：胃60%～70%最常見，小腸20% ～30%，結(jié)直腸腹瀉等，均不嚴(yán)重。血液學(xué)毒性血小板減少與中性粒細(xì)胞減少常見。有1%～3%肝功能異常、ALT升高、膽紅素升高，減量或停藥可恢復(fù)正 常。伊馬替尼(Imatinib)治療進(jìn)展轉(zhuǎn)移GIST研究報告 n RR% TGC% 1年TTP% 1年OS% EORTC,62001()2001 36/40 52.7% - - - 美-芬多中心(II)2002 138/147 40.0% 81.0% - 88% SWOG，S0033(III) 2003 716 49.0% 75.0% 70%～71% 85%～86% EORTC(Ш) 400mg/d2003 298 50.3% 83.0% 67% - EORTC(Ш) 800mg/d2003 317 51.1% 84.4% 74% - 國內(nèi)報告(II) 2003 33/36 57.6% 81.8% - 86.4%伊馬替尼(Imatinib)治療GIST的熱點(diǎn)問題①有