神經(jīng)外科

高血壓腦出血（HypertensiveIntracerebralHemorrhage,HICH）是一種高致死率、高致殘率的急危重癥，占所有腦卒中病例的10%-30%。長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈硬化、血管壁脆性增加，最終可能因血壓劇烈波動引發(fā)血管破裂出血。傳統(tǒng)治療手段包括藥物保守治療和開顱手術(shù)，但近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟為患者提供了更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)的治療選擇。一、高血壓腦出血：生死攸關(guān)的“定時炸彈”高血壓腦出血多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干等深部腦組織，患者常因突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓甚至昏迷就診。出血后形成的血腫不僅直接壓迫腦組織，還會引發(fā)腦水腫、炎癥反應(yīng)等繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重威脅生命。傳統(tǒng)治療中，出血量較?。ǎ?0ml）的患者多采用藥物控制，而出血量較大（＞30ml）或病情惡化的患者需接受開顱血腫清除術(shù)。然而，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時長，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，部分高齡或基礎(chǔ)疾病較多的患者難以耐受。二、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)：微創(chuàng)精準(zhǔn)的“腦內(nèi)清道夫”神經(jīng)內(nèi)鏡是一種直徑僅數(shù)毫米的光學(xué)器械，通過高清攝像頭和照明系統(tǒng)，醫(yī)生可經(jīng)顱骨上一個2-3cm的微小骨窗進(jìn)入血腫腔，在直視下清除血腫。相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)，其優(yōu)勢顯著：1.創(chuàng)傷小：僅需微小切口，避免大面積腦組織暴露，減少術(shù)后腦水腫和感染風(fēng)險(xiǎn)。2.精準(zhǔn)高效：內(nèi)鏡提供360°全景視野，可清晰分辨血腫與正常腦組織，避免盲目操作。3.快速恢復(fù)：手術(shù)時間縮短至1-2小時，患者術(shù)后蘇醒快，住院周期明顯縮短。4.適應(yīng)癥廣：尤其適用于深部出血（如丘腦、基底節(jié)區(qū)）或高齡、體質(zhì)虛弱的患者。三、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)如何開展？1.術(shù)前評估：通過CT或MRI明確血腫位置、體積，結(jié)合患者意識狀態(tài)、全身情況制定個性化方案。2.手術(shù)過程：-定位：根據(jù)影像學(xué)標(biāo)記或?qū)Ш较到y(tǒng)確定穿刺點(diǎn)。-建立通道：在顱骨鉆孔后，置入透明鞘管作為內(nèi)鏡通道。-清除血腫：在內(nèi)鏡直視下，使用吸引器、雙極電凝等工具逐步清除血腫并止血。3.術(shù)后管理：密切監(jiān)測顱內(nèi)壓、控制血壓，早期結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。四、哪些患者適合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)？1.出血量30-60ml的中等量血腫（具體需結(jié)合出血部位評估）。2.意識狀態(tài)進(jìn)行性下降，保守治療無效但未發(fā)生腦疝者。3.高齡或合并心肺疾病，無法耐受開顱手術(shù)者。4.腦室出血：內(nèi)鏡可同時進(jìn)行腦室沖洗，降低腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。禁忌癥：已發(fā)生腦疝、凝血功能障礙、血腫形態(tài)極不規(guī)則或合并動脈瘤者需謹(jǐn)慎評估。五、技術(shù)突破背后的醫(yī)學(xué)進(jìn)步神經(jīng)內(nèi)鏡的普及得益于多學(xué)科協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新：影像融合技術(shù)：術(shù)前三維重建血腫模型，規(guī)劃最優(yōu)手術(shù)路徑。術(shù)中超聲/導(dǎo)航：實(shí)時定位血腫邊界，提高安全性。新型止血材料：如流體明膠、止血紗等，減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的血腫清除率可達(dá)90%以上，術(shù)后再出血率低于5%，患者生存率和生活質(zhì)量顯著提升。六、預(yù)后與康復(fù)：早干預(yù)是關(guān)鍵高血壓腦出血的預(yù)后與手術(shù)時機(jī)密切相關(guān)。發(fā)病后6-24小時內(nèi)手術(shù)可最大程度減輕繼發(fā)性腦損傷。術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、預(yù)防癲癇，并盡早開展肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療。提醒患者：即使成功清除血腫，長期血壓管理仍是預(yù)防復(fù)發(fā)的核心！結(jié)語:神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)以“小創(chuàng)傷、大作為”的特點(diǎn)，改寫了高血壓腦出血的治療格局。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多患者將有機(jī)會通過微創(chuàng)手術(shù)重獲生機(jī)。若突發(fā)劇烈頭痛、肢體麻木等癥狀，請立即就醫(yī)——時間就是大腦，每一分鐘都關(guān)乎生命的質(zhì)量！注：本文僅為科普，具體治療方案需由神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)患者病情制定。

鞍上池下疝的危害，為鞍上的蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)擴(kuò)大的鞍膈孔疝入蝶鞍內(nèi)，為引起空泡蝶胺的比較常見的原因。 鞍上池下疝，如果無很明顯的臨床表現(xiàn)，則無需擔(dān)心。但是，部分患者由于下疝的蛛網(wǎng)膜下腔對垂體以及蝶鞍周圍的神經(jīng)造成的壓迫，從而可能會有比較明顯的臨床表現(xiàn)，例如視神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致的視力減退，動眼神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致視物的重影，眼球的歪斜，而垂體的壓迫，導(dǎo)致垂體的內(nèi)分泌的不足而引起垂體功能的減退。 大部分患者鞍上池下疝無臨床表現(xiàn)，無需處理，有相應(yīng)癥狀的鞍上池下疝則需要行手術(shù)治療。

海綿狀血管瘤是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，由于血管造影檢查時常無異常血管團(tuán)的發(fā)現(xiàn)，故將其歸類于隱匿型血管畸形。實(shí)際該病并非真正的腫瘤，而是一種缺乏動脈成分的血管畸形。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，有關(guān)該病的報(bào)告日漸增多。在人群中的發(fā)生率估計(jì)為0.5%～0.7%，占所有腦血管畸形的8%～15%。因部分患者無癥狀，故確切的人群發(fā)生率仍不確知。海綿狀血管瘤好發(fā)于30～40歲，無明顯性別差異。 多發(fā)群體 20～50歲人群 常見病因 與遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境污染、外傷 病因 1.先天性學(xué)說 嬰兒患者和家族史支持先天性來源的假說，近年來研究證明海綿狀血管瘤為不完全外顯性的常染色體顯性遺傳性疾病，基因位于染色體7q長臂的q11q22上。 2.后天性學(xué)說 認(rèn)為常規(guī)放療、病毒感染、外傷、手術(shù)、出血后血管性反應(yīng)均可誘發(fā)海綿狀血管瘤。 臨床表現(xiàn) 海綿狀血管瘤主要臨床表現(xiàn)依次為癲癇（35.8%）、顱內(nèi)出血（25.4%）、神經(jīng)功能障礙（20.2%）和頭痛（6.4%）。無臨床癥狀者占12.1%，有的患者有一種以上的臨床表現(xiàn)。如病變發(fā)生出血，則引起相應(yīng)臨床癥狀。有的海綿狀血管瘤逐漸增大，產(chǎn)生占位效應(yīng)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙逐漸加重。臨床病程變異較大，可以有急性或慢性神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)緩解期或進(jìn)行性加重。 1.癲癇 癲癇為海綿狀血管瘤最常見的癥狀，幾乎兩倍于腦動靜脈畸形。迄今為止，難治性癲癇的發(fā)生率尚不清楚，但Casazza等大宗病例統(tǒng)計(jì)表明：40%幕上海綿狀血管瘤患者臨床表現(xiàn)為難治性癲癇。病灶位于顳葉、伴鈣化或嚴(yán)重含鐵血黃素沉積者，以及男性患者癲癇發(fā)生率較高。一般認(rèn)為癲癇發(fā)作與病灶或出血對周圍腦組織的壓迫、刺激或腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)增生有關(guān)。 2.顱內(nèi)出血 幾乎所有海綿狀血管瘤患者均伴亞臨床型微出血，由于供血血管細(xì)小且壓力低，造成明顯臨床癥狀的出血相對較少，占8%～37%。女性尤其是孕婦、兒童和既往有出血史的患者具有相對高的出血率。與腦動靜脈畸形相比，本病出血多不嚴(yán)重，除非位于重要功能區(qū)，否則很少危及生命。出血后即使保守治療，一般恢復(fù)也較好。 3.局灶性神經(jīng)癥狀 癥狀取決于病灶部位和體積，經(jīng)MRI檢查多可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)或病灶外周出血。由于腦干內(nèi)神經(jīng)核及傳導(dǎo)束密集，故位于這些部位的病變常有神經(jīng)功能障礙。 4.無臨床癥狀 占全部病例的11%～44%。輕度頭痛可能為惟一的主訴，常因此或體檢作影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)本病，約40%的無癥狀患者在半年至2年后可以發(fā)展成為有癥狀的海綿狀血管瘤。 檢查 海綿狀血管瘤是由三種成分組成：①血管成分，為竇狀腔隙組成，含有緩慢流動的血液。②結(jié)締組織間隔。③周圍為圍繞病變的膠質(zhì)增生。 1.CT CT一般表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形等至稍高密度影，可合并斑點(diǎn)狀鈣化，周圍一般無水腫，較大的病灶可有輕度水腫。海綿狀血管瘤急性出血可表現(xiàn)較均勻的高密度影，灶周有輕度水腫，注射造影劑后，70%～94%的病變可有輕度到中度增強(qiáng)，強(qiáng)化程度與病灶內(nèi)血栓形成和鈣化有關(guān)，典型表現(xiàn)為不均勻的斑點(diǎn)狀增強(qiáng)。伴有囊性部分的病變，可見環(huán)形增強(qiáng)。延遲CT掃描的時間，造影劑增強(qiáng)的密度可以增高。病變周圍的膠質(zhì)增生帶為低密度，灶周水腫一般不明顯。如病灶較小或呈等密度，可被漏診。 2.MRI MRI診斷海綿狀血管瘤具有較高的診斷特異性與敏感性。由于瘤巢內(nèi)反復(fù)多次少量出血和新鮮血栓內(nèi)含有稀釋、游離的正鐵血紅蛋白，使其在所有序列中均呈高信號，病灶內(nèi)有條帶狀長T1、短T2信號帶分割而形成爆米花或網(wǎng)格狀混雜信號團(tuán)，周圍環(huán)以低信號帶（尤以T2像明顯）為典型腦內(nèi)海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)。 3.數(shù)字減影血管造影（DSA） 海綿狀血管瘤為隱匿性血管畸形，即使采用數(shù)字減影技術(shù)也很難發(fā)現(xiàn)。 治療 海綿狀血管瘤為一種良性疾病。在做出治療決策前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡治療措施的利弊與自然病程潛在的危險(xiǎn)，然后做出決定。手術(shù)切除病變是一個選擇，而以下情況可能適合伽瑪?shù)吨委煟孩儆谐鲅虬d癇病史者；②有占位效應(yīng)引起的神經(jīng)功能缺失者；③病灶部位不宜進(jìn)行切除手術(shù)者；④拒絕手術(shù)要求伽瑪?shù)吨委熣摺?