泌尿外科

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethal resection of prostate,TURP)至今已有80多年的歷史，是治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，因其固有的缺點(diǎn)，泌尿外科工作者一直希望探求到更理想的微創(chuàng)方法，現(xiàn)就BPH微創(chuàng)治療技術(shù)現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)做一綜述。1 以熱療為基礎(chǔ)的治療方法 熱療的基礎(chǔ)是利用局部高溫引起前列腺組織的凝固、壞死，包括微波、射頻、高頻聚超聲和熱水療法等都在臨床治療中得到應(yīng)用。熱療引起的局部溫度45℃時(shí)稱為溫?zé)岑煼āＦ渲?5-60℃時(shí)稱為低能熱療，>60℃時(shí)稱為高能熱療。1.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) TURP作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，現(xiàn)在在歐美國(guó)家占前列腺手術(shù)的90%以上，已成為治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)方法，是一種較為成熟的手術(shù)。由于器械設(shè)備的改善，電切水平的提高，電切綜合征(transurethal resection syndrome, TURS)的發(fā)生率和手術(shù)死亡率及穿孔、出血、尿失禁、尿道狹窄、陽(yáng)萎和逆行射精等并發(fā)癥均明顯降低，盡管近年來(lái)其他微創(chuàng)治療技術(shù)在前列腺增生癥治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但TURP仍然被公認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” [1] 。1.2 經(jīng)尿道與經(jīng)直腸的熱療 治療溫度一般不超過(guò)45℃，長(zhǎng)期療效不明確。美國(guó)泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(American Urology Asso-ciation, AUA)和歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(European Urology Associa-tion ,EUA)的BPH指南未推薦此治療方法。1.3 高能聚焦超聲治療(highintensity focused ultrasound HIFU) HIFU治療前列腺增生通過(guò)組織的壞死、脫落、吸收而使梗阻及尿頻癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為尿流率增加和殘余尿的減少，治療平穩(wěn)、安全有效[2]。HIFU波產(chǎn)生的局部溫度可高達(dá)300 ℃，臨床常用溫度范圍為80--120℃，能夠?qū)е戮劢箙^(qū)迅速的凝固性組織壞死，而周圍組織基本不受損傷，因此凡在距皮膚 15 cm范圍內(nèi)的病變，均可行此項(xiàng)治療，如距離超過(guò)15 cm.則離開聚焦區(qū)而無(wú)法治療[3]。該方法治療一般要求在腰麻或全麻下進(jìn)行。AUA與EUA的BPH指南推薦HIFU為一種實(shí)驗(yàn)用治療手段。1.4 熱水療法(water-induced thermotherapy, WIT) 原理是利用灌注泵將一定溫度的熱水(BPH治療用63℃熱水)連續(xù)注人流出導(dǎo)管，通過(guò)傳導(dǎo)使前列腺的溫度達(dá)到熱水的溫度。不需要麻醉和沖洗，沒有熱點(diǎn)和電連接的部件插人人體，較安全。臨床病例報(bào)道少見，AUA與EUA的BPH指南將熱水療法推薦為一種實(shí)驗(yàn)用治療手段。1.5 經(jīng)尿道針刺射頻消融治療(transurethral needle abla-tion,TUNA) 1996年，美國(guó)首次報(bào)道使用此方法。TUNA治療時(shí)局部溫度可以達(dá)到80--100℃。TUNA與TURP對(duì)BPH改善程度接近，且對(duì)性功能影響小，但是治療失敗率高。國(guó)內(nèi)研究資料認(rèn)為，該方法對(duì)Ⅰ--Ⅱ度增大的前列腺療效顯著，對(duì)Ш度增大者癥狀改善不明顯[4]。本方法由于治療溫度高，造成前列腺組織明顯的凝固壞死，所以其療效優(yōu)于其它前列腺熱療方法[5]。TUNA未被AUA與EUA推薦為一線治療方法。1.6 經(jīng)尿道微波熱療(transurethral microwave thermothera-py, TUMT) 遠(yuǎn)期療效觀察證實(shí)，低能TUMT治療失敗率在術(shù)后3-5年達(dá)到25%-70%，因此，目前臨床上很少應(yīng)用。高能TUMT治療后 1年的再治療率為5%一15%。和TURP相比，高能TUMT對(duì)患者的臨床癥狀改善也很明顯。高能TUMT的適用范圍被EAU界定為不能接受手術(shù)治療和藥物治療失敗的患者。2 激光治療 至今，有4種激光可用于BPH的治療[6]。釹：憶鋁石榴石激光(Nd ：YAG)；鈥：憶鋁石榴石激光(Ho： YAG)；磷酸鈦氧鉀：憶鋁石榴石激光(KTP： YAG)；半導(dǎo)體激光。四種技術(shù)均有開展。2.1 經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)(visual laser ablation of theprostate, VLAP) 1985年Shanbery首先將Nd： YAG激光用于治療BPH并取得良好療效。Nd： YAG激光更適于體積較小的BPH患者。與TURP比較，Nd： YAG激光治療BPH最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)的安全性(適用于高齡、高?；颊?但是術(shù)后尿路刺激癥狀明顯，在凝固壞死組織脫落過(guò)程中可能發(fā)生尿儲(chǔ)留、出血等癥狀，手術(shù)后須長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管(1一 3周)。此外，患者的IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分、Qmax,剩余尿量等的改善情況遠(yuǎn)不能與TURP相比。目前，選擇此種手術(shù)的患者已越來(lái)越少。AUA與 EUA指南沒有推薦 VLAP為BPH的一線治療選擇，但是認(rèn)為在高危患者的治療中有一定作用。2.2 鈥激光前列腺切除術(shù)及剜除術(shù)(holmium YAP laser resection of the prostate, HoLRP； holmium laser enucleation of theprostate， HoLEP) 1995年，新西蘭的Gilling首次報(bào)道用鈥激光治療BPH，稱為經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(HoL-RP)。HoLRP的主要優(yōu)點(diǎn)是：能夠立即去除梗阻組織；良好的止血效果；手術(shù)可快速切除重達(dá)80--100 g的前列腺；可提供足夠的組織進(jìn)行病理檢查。但是，有資料顯示，由于鈥激光的汽化作用，組織標(biāo)本獲得率隨之下降，前列腺癌的檢出率亦隨之下降。HoLRP的主要缺點(diǎn)是：從膀胱內(nèi)取出被切除的組織需要花費(fèi)大量的時(shí)間。1998年，Gilling在術(shù)中用激光纖維如同“伸人尿道的食指”將前列腺整塊剜除，然后首次經(jīng)尿道用組織粉碎器將前列腺擊碎吸出，稱經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)。 HoLEP手術(shù)的特點(diǎn)是逆向切割，適用于大部分無(wú)法進(jìn)行 TURP及開放手術(shù)的患者，凝血機(jī)制障礙或正在接受抗凝治療的患者可耐受手術(shù)，術(shù)中灌洗液與血漿等滲，有效避免了TURS的發(fā)生，對(duì)手術(shù)時(shí)間及前列腺重量無(wú)明顯限制。劉春曉在HoLEP的基礎(chǔ)上，采用分割切除法，發(fā)明了腔內(nèi)剜除法，據(jù)報(bào)道，手術(shù)剜除的前列腺最重達(dá)240 g以上，取得了較好的效果，已在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文并受到重視。HoLEP的缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，技術(shù)難掌握，有出血危險(xiǎn)[7]。需要術(shù)者更好的理解腺體和外科包膜之間的曲線形態(tài)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而且配套設(shè)備較昂貴，不利于基層推廣。鈥激光治療BPH是近幾年來(lái)研究的熱點(diǎn)，臨床報(bào)道逐漸增多，目前比較一致的看法是：鈥激光前列腺切除術(shù)的效果同TURP相當(dāng)，但更具安全性。 AUA與EUA對(duì)HoLRP、HoLEP均給予了較高評(píng)價(jià)，對(duì)其臨床應(yīng)用未作限制。2.3 KTP激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate, PVP) 該手術(shù)又稱為“前列腺光選擇性汽化術(shù)”。1996年Male。等用平均功率60 W的KTP激光進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)并應(yīng)用于BPH患者中。在隨后幾年，KTP激光的平均功率提高到80 W，目前該術(shù)式已在多家醫(yī)院開展。此手術(shù)特點(diǎn)是以非接觸方式近距離(0.5 mm)照射，使組織逐漸汽化至包膜，整個(gè)手術(shù)操作相對(duì)于鈥激光要容易得多。經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)[8]在治療效果上可達(dá)到與TURP同樣效果，甚至更好；術(shù)中基本無(wú)出血；術(shù)中只須用無(wú)菌水或生理鹽水做膀胱充盈劑，不會(huì)發(fā)生TURS；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可及時(shí)見效，不需要膀胱沖洗，40%患者術(shù)后不需插管或插管者于24 h內(nèi)拔管；與開放、電切手術(shù)相比，術(shù)后3-4d后患者即可恢復(fù)日常工作，逆向射精、陽(yáng)痰、尿失禁等并發(fā)癥少；尤其適合于高齡、高危患者；可作為門診手術(shù)開展。但是該技術(shù)似乎存在一些缺陷，如手術(shù)無(wú)標(biāo)本送做病檢，手術(shù)操作雖簡(jiǎn)單易學(xué)，須仔細(xì)體會(huì)方能熟練掌握；專用光纖及其設(shè)備價(jià)格較高，限制了其推廣應(yīng)用。2.4 半導(dǎo)體激光 半導(dǎo)體激光是前幾年發(fā)展的一項(xiàng)治療BPH的微創(chuàng)技術(shù)，是將彌散激光頭直接插人增生的前列腺組織內(nèi)進(jìn)行照射，引起組織凝固性壞死、纖維化，達(dá)到治療的目的。因其不切除前列腺組織，而壞死前列腺組織的吸收、纖維化需要一定時(shí)間，因此，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)組織水腫，短期效果不甚理想，臨床報(bào)道逐漸少見。3 消融治療3.1 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(transurethral vaporization of the prostate,TUVP) TUVP和TURP非常相似，所不同的是其電極經(jīng)過(guò)特殊設(shè)計(jì)，使之更適合標(biāo)準(zhǔn)的電切鏡并增加與前不同的發(fā)生器。TUVP可以切除較大前列腺組織而只有少許出血，液體吸收也很少，手術(shù)時(shí)不易發(fā)生嚴(yán)重出血和電切綜合征，手術(shù)適應(yīng)證較TURP略寬，可應(yīng)用于高齡、高危BPH患者。據(jù) 2002年全國(guó)泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議資料，和TURP相比，兩者在安全性和有效性方面一致，術(shù)后5年再手術(shù)率相當(dāng)，均為13%，且TUVP患者住院時(shí)間較短。但是TUVP不足之處是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且無(wú)法取得標(biāo)本。AUA與EUA均提出了 TUVP具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但是否優(yōu)于TURP還需要長(zhǎng)時(shí)間比較觀察方能作出定論。3.2 經(jīng)尿道前列腺汽化--切除術(shù)(transurethral vaporization resection of the prostate, TUVRP) TUVRP是第2代TUVP,又稱“厚環(huán)TUVP"，這種技術(shù)將.TVP的優(yōu)點(diǎn)(組織汽化、最少的出血、較短的尿管留置時(shí)間)和TURP的優(yōu)點(diǎn)(能取得組織標(biāo)本、更短的手術(shù)時(shí)間)很好的結(jié)合起來(lái)。將TUVP和TURP結(jié)合應(yīng)用療效最好，并發(fā)癥最少。但有 82%患者發(fā)生逆向射精。3.3 經(jīng)尿道前列腺乙醇注射消融術(shù) 適用于以兩側(cè)葉增生為主的BPH患者。但是對(duì)于伴有前列腺癌、前列腺過(guò)度增生突入膀膚、做過(guò)開放性手術(shù)、乙醇過(guò)敏者為禁忌證。該術(shù)式具有簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)點(diǎn)，是解決高危BPH患者膀胱出口梗阻癥狀可供選擇的一種腔內(nèi)手術(shù)方法，但是遠(yuǎn)期療效尚待觀察[9] 。AUA與EUA未推薦此術(shù)為BPH的治療選擇。3.4 經(jīng)尿道電解療法 1992年起，我國(guó)開始電化學(xué)治療BPH[10-12]，其原理為生物閉合電路理論。經(jīng)尿道電解療法為BPH的治療提供了一種新思路，用此方法治療BPH，簡(jiǎn)便、安全、無(wú)須麻醉，近期療效 明顯，總有效率可達(dá)88.2%[13]，但遠(yuǎn)期療效不理想。因此，主要用于高?；颊叩墓孟⒅委煛? 其他療法4.1 前列腺支架 尿道內(nèi)支架 1980年Fabian首先報(bào)道用金屬螺旋支架，置于尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻并獲得成功。1994年前后，國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用記憶合金網(wǎng)狀支架治療前列腺增生癥，近期料效率91.0~93.3%[14]。 但是，支架植人后可出現(xiàn)尿路刺激癥狀、肉眼血尿、尿失禁等并發(fā)癥。尿道支架可以提高尿流率，改善癥狀。特別適合于年老體弱，或有其他重要臟器疾病而不能耐受前列腺切除手術(shù)的患者。由于前列腺支架管引起感染以及慢性疼痛的合并癥較常見，AUA只是把它作為高?；颊?，尤其是尿潴留患者的一種可選擇性治療手段。4.2 經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù) 國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者使用各種金屬或非金屬球形氣囊導(dǎo)管經(jīng)尿道擴(kuò)張前列腺尿道和膀朧頸部來(lái)治療BPH，取得了一定療效。經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)具有安全性高、并發(fā)癥少、不影響性功能、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。適用于有嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊?，為替代手術(shù)治療高危前列腺增生癥的一種方法，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效有待隨訪。但是，EUA未推薦此治療方法。4.3 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(transurethral incision of the prostate,TUIP) TUIP并不是一種新的手術(shù)方法，1973年Minnesota大學(xué)醫(yī)學(xué)院Orandi教授首先將 TUIP用于BPH的治療。TUIP操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少(嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為直腸損傷)，也可以取得與TURP相同的治療效果，尤其適用于較小的BPH。 TUIP的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中失血極少、住院期短，醫(yī)療費(fèi)用低。梅驊教授總結(jié)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)施行該術(shù)式 158例，手術(shù)成功率 100%，總治愈率90%以上。孫穎浩[15]總結(jié)了中小BPH患者83例，療效滿意，術(shù)后排尿梗阻癥狀明顯改善，尿流率增加，效果與文獻(xiàn)報(bào)道TUIP療效相近，與TUVP的療效相同，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提倡對(duì)于前列腺、炭化，降低出血及促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后平均留置尿管時(shí)間僅1.4 d。在術(shù)式上與電切相似，且具有較安全的特點(diǎn)。目前，等離子前列腺汽化術(shù)已得到較大規(guī)模的發(fā)展，可以預(yù)見，等離子前列腺汽化術(shù)將會(huì)得到更大規(guī)模的開展。AUA尚將此技術(shù)只列為試驗(yàn)用治療手段。5.2 大功率銩激光前列腺汽化術(shù) Revolix銳力TM銩激光是一種新型半導(dǎo)體激光，在水介質(zhì)中，Revolix銳力TM銩激光只對(duì)在光纖前端

　　目前，前列腺炎已經(jīng)成為了男科疾病的重災(zāi)區(qū)。很多上了年紀(jì)甚至還很年輕的男性都患有前列腺炎的疾病。前列腺炎難治更是已經(jīng)成為了常識(shí)深深的印在了患者的心理。那么究竟是什么原因?qū)е履愕那傲邢傺拙弥尾挥?？?dāng)然這其中心理和生理上都有不可推卸的原因。下面就讓我們一起來(lái)看看吧。 1.化驗(yàn)單的誤區(qū) 一個(gè)疾病的診斷是由臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查共同確定的，一些慢性前列腺炎的患者即使癥狀十分輕微甚至基本消失，但仍然到處求醫(yī)，因?yàn)樗那傲邢僖簷z查報(bào)告中白細(xì)胞數(shù)目總是3-6個(gè)，這些病人總想讓實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果正常才心安理得。實(shí)際上這是一個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，大規(guī)模的正常人群調(diào)查顯示：正常人的前列腺檢驗(yàn)結(jié)果其白細(xì)胞的數(shù)目并不為零，多波動(dòng)在1-10個(gè)白細(xì)胞，因此許多醫(yī)院將前列腺的正常白細(xì)胞數(shù)目定在10個(gè)以下。所以慢性前列腺炎是否治愈以臨床癥狀是否消失為主，實(shí)驗(yàn)室檢查僅供參考。 2.嚴(yán)重的精神—心理障礙 一些患者反復(fù)檢查前列腺液其結(jié)果正常，但自覺頭昏腦脹、乏力、多夢(mèng)、睡眠差、會(huì)陰部不適、尿無(wú)力、下腹部脹滿。這些患者普遍具有性格內(nèi)向、敏感、多疑、顧慮重重等特點(diǎn)，再加上一些醫(yī)生或書刊對(duì)慢性前列腺炎危害夸大其辭的宣傳，使得這部分人整日憂心忡忡，這樣更加重了精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了慢性前列腺炎難治的結(jié)論。 3.診斷失誤 我們?cè)陂T診時(shí)常遇到誤診為慢性前列腺炎的患者，其實(shí)是慢性結(jié)(直)腸炎、精索靜脈曲張、慢性附睪炎、盆底肌肉綜合征等疾病。雖然這些疾病都或多或少有與慢性前列腺炎相同的臨床表現(xiàn)，但其實(shí)質(zhì)是截然不同的，其治療方法完全不同。因此，按慢性前列腺炎進(jìn)行治療，效果自然不理想。 4.不良生活習(xí)慣所致 一些患者慢性前列腺炎的診斷是正確的，治療也很正規(guī)，但癥狀時(shí)輕時(shí)重，究其原因：這些患者的慢性前列腺炎是由于酗酒、吸煙、大量食用辛辣食物，或是長(zhǎng)時(shí)間騎自行車所造成。這部分患者在治療期間若不能改變不良的生活習(xí)慣，就會(huì)出現(xiàn)好不容易在治療上取得一定成效，結(jié)果一次酗酒便前功盡棄的情況，逢人還直抱怨慢性前列腺炎治不好。 5.慢性前列腺炎的發(fā)病規(guī)律所導(dǎo)致 慢性前列腺炎的發(fā)病原因比較復(fù)雜，常見的是感染、返流、免疫功能失調(diào)、不良的生活習(xí)慣等原因。其確切的發(fā)病機(jī)制并不十分明了，但其發(fā)病規(guī)律具有病程較長(zhǎng)，時(shí)輕時(shí)重，好轉(zhuǎn)期和發(fā)病期交替出現(xiàn)的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)往往嚴(yán)重地挫傷了患者的治療信心，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生慢性前列腺炎不好治的概念。 6.治療方案的不合理 由于慢性前列腺炎的發(fā)病原因各不相同，其治療方案的選擇也應(yīng)因人而異，對(duì)癥下藥，才能較快地緩解病情，絕不能一味地服用抗生素。對(duì)于那些并非感染造成的慢性前列腺炎，長(zhǎng)期服用抗生素會(huì)造成菌群失調(diào)、耐藥菌的生長(zhǎng)，同時(shí)也造成藥品的浪費(fèi)。

近日,我院泌尿外科成功實(shí)施兩例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 兩名患者均是60歲左右的老年男性，2個(gè)月前均在我院泌尿外科行前列腺等離子切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為前列腺癌。經(jīng)過(guò)2個(gè)月時(shí)間的修養(yǎng)，兩名患者先后于8月19日和8月24日在我院泌尿外科畢滿華主任醫(yī)師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)下成功實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后兩名患者均恢復(fù)順利，排尿情況良好。 前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第二位。前列腺癌的早期臨床表現(xiàn)不明顯，通常發(fā)生阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀。對(duì)于前列腺電切術(shù)后病理診斷為前列腺癌的患者又稱之為偶發(fā)癌，經(jīng)過(guò)對(duì)患者的生理狀態(tài)及Gleason評(píng)分的評(píng)估，我們建議患者行根治性前列腺切除術(shù)。腹腔鏡前列癌根治術(shù)為近年來(lái)蓬勃開展起來(lái)的新興手術(shù)方式，它與開放性手術(shù)步驟是類似的，都需要完整的切除前列腺并且將尿道和膀胱重建，其優(yōu)點(diǎn)是損傷小，術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥少，但是其技術(shù)操作比較復(fù)雜，對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)有很高的要求。 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是目前泌尿外科難度最高的的技術(shù)之一，省內(nèi)只有部分省級(jí)三甲醫(yī)院能夠獨(dú)立開展此項(xiàng)技術(shù)。我院泌尿外科獨(dú)立實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的成功，標(biāo)志著我院泌尿外科的腔鏡技術(shù)已達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平，同時(shí)也為安慶市前列腺癌的患者帶來(lái)福音。(泌尿外科 梅祥寶 供稿)