婦產(chǎn)科

每個(gè)女人都渴望成為媽媽，但不是每一個(gè)人都能如愿。有很多女性因?yàn)槎啻瘟鳟a(chǎn)等因素而導(dǎo)致未能如愿，而導(dǎo)致流產(chǎn)的很大因素是因?yàn)閷m頸機(jī)能不全。什么是宮頸機(jī)能不全呢？下面讓我們來了解一下。所謂宮頸機(jī)能不全，就是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而不能維持妊娠至足月。導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的病因主要包括1先天性宮頸發(fā)育不良；2因?yàn)槿肆骰蛞a(chǎn)所致宮頸損傷；3宮頸過早成熟。典型的臨床表現(xiàn)為孕中、晚期的宮頸無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道。不予糾正則反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)。宮頸機(jī)能不全的診斷主要依靠：1妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史2查體：妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大50px以上，宮頸管縮短并軟化，尤其是軟化更為重要，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外；3經(jīng)陰B超測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的常用方法，在一定程度上延長孕周提高胎兒的成活率，為廣大女性朋友帶來了福音，讓她們?nèi)缭?。孕期宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，經(jīng)陰道或經(jīng)腹施術(shù)成功率為81%-87%。近年來腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)操作日漸成熟，應(yīng)用日趨廣泛且效果良好，現(xiàn)在腹腔鏡外科技術(shù)越來越多的代替了傳統(tǒng)的婦科手術(shù)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)也隨之被經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)所替代。1998年Lesser等嘗試應(yīng)用腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù)，成功率為95.8%。此術(shù)以往沿用10號(hào)粗絲線或尼龍線縫扎宮頸，自從聚丙烯環(huán)扎帶問世，應(yīng)用環(huán)扎帶行宮頸環(huán)扎的報(bào)道逐漸增多。經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎帶放置在解剖學(xué)宮頸口的位置非常準(zhǔn)確，避免了經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的陰道異物感，克服了在瘢痕和縮短的宮頸上縫合困難的技術(shù)問題；微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)后可盡快懷孕；陰道內(nèi)無傷口，避免感染；對(duì)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的病人仍可施行，孕期環(huán)扎同樣安全有效；孕期患者不需嚴(yán)格臥床，生活可以自理；剖腹產(chǎn)時(shí)環(huán)扎帶無需拆出，可以再次妊娠。較經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)創(chuàng)傷小，而與其有同樣的效果。因此，經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)是經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)安全有效的替代方法。此法不但可延長胎齡，并且安全、有效。經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的不足之處是環(huán)扎帶打結(jié)時(shí)雖然考慮到了早期流產(chǎn)胚物排出的問題，但中期妊娠胎兒丟失（死胎、胎膜早破）仍舊需要經(jīng)腹或腹腔鏡切斷穆斯林環(huán)扎帶，以便胎兒娩出；足月妊娠者需要剖宮產(chǎn)取出胎兒；環(huán)扎帶只能在剖腹產(chǎn)時(shí)拆出。多數(shù)患者的生育過程仍為高危妊娠，且有分娩低出生體質(zhì)量?jī)旱膬A向。顯而易見，孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可作為有妊娠中期流產(chǎn)病史，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全環(huán)扎有效替代治療方法。此項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)于所有宮頸機(jī)能不全者均為宮頸環(huán)扎手術(shù)適應(yīng)癥，但經(jīng)陰道超聲檢查宮頸長度正常者不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，除非有多次流早產(chǎn)史。手術(shù)禁忌癥：絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動(dòng)性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌。前置胎盤，胎兒生長受限是環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌。手術(shù)時(shí)間選擇：孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行。孕后經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在早孕期進(jìn)行，一般在孕6-8周進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前超聲波檢查看到胎心才可手術(shù)，孕周越大，手術(shù)越困難。我院婦二科于近期開展孕前孕后腹腔鏡下行宮頸環(huán)扎術(shù)，并且為豫北地區(qū)首創(chuàng)。如有此類病患，請(qǐng)于婦二科聯(lián)系，婦二科全體醫(yī)護(hù)人員將竭誠為您解除病痛。健康咨詢電話：0372-3285905婦二科馬啟敏2014.9.23

作者單位：510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科林仲秋 謝玲玲 外陰癌外陰癌較罕見，約占所有女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的 4%。主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病率隨年齡的增長而升高。外陰癌雖長于體表易于早期發(fā)現(xiàn)，但卻常被延誤。90%的原發(fā)性外陰癌為鱗狀細(xì)胞癌， 另外還有惡性黑色素瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌、疣狀癌、肉瘤及其他罕見的外陰惡性腫瘤。 大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于大陰唇， 但也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會(huì)陰。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）作為一種癌前病變，好發(fā)于年輕婦女，可能與宮頸和陰道的類似病變相關(guān)。 2004 年，國際外陰陰道疾病研究協(xié)會(huì)（the International Society for the Study ofVulvovaginal Disease, ISSVD）介紹了外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變的新分類。 不再使用 VIN1 這一名詞，VIN2 及 VIN3 則簡(jiǎn)稱為VIN。 VIN 有 2 種：①常見型 VIN（usual type），疣狀，基底細(xì)胞樣和混合型，多數(shù)病例中與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)。②差異型 VIN（differentiated type），主要見于年長婦女，常與硬化性苔癬和（或）鱗狀上皮過度增生相關(guān)。 治療 VIN 的最佳方案是進(jìn)行患處皮膚表淺切除，可以結(jié)合（或不結(jié)合）激光治療。外陰癌以往主要采用手術(shù)治療，在過去 20 年里放射治療和相對(duì)少用的化療已逐漸發(fā)展。 外陰癌的治療趨勢(shì)已成為多學(xué)科參與的個(gè)體化治療， 患者應(yīng)該集中到擁有相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)專家的婦科癌癥中心就診。1 診斷和分期外陰癌指腫瘤原發(fā)病灶位于外陰。 必須排除來源于生殖器或生殖器外的外陰部繼發(fā)腫瘤， 診斷時(shí)必須有腫瘤的組織學(xué)證據(jù)。腹股溝淋巴結(jié)和股淋巴結(jié)是腫瘤區(qū)域擴(kuò)散的部位，盆腔淋巴結(jié)（髂外、髂內(nèi)、閉孔及髂總淋巴結(jié)）受累應(yīng)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。確定治療前必須由病理活檢確診。 在門診局麻下行楔形或 Keyes 活檢（Keyes 活檢指用一個(gè)鋼筆形狀的鑿取器，尖端為鋒利的環(huán)形結(jié)構(gòu)，通過轉(zhuǎn)動(dòng)鑿取組織行活檢，主要用于要求一定深度的病變組織活檢）通常已足夠?；顧z應(yīng)該包括部分皮下間質(zhì)組織，但最好不切除整個(gè)病灶，否則在制定治療方案時(shí)難以確定切除范圍。若楔形活檢病變直徑≤2 cm，間質(zhì)浸潤深度＜1 mm， 必須整塊切除病灶以進(jìn)行連續(xù)切片檢查確定浸潤深度。其他檢查包括：①如宮頸存在，需行 Pap 抹片檢查。②由于鱗狀上皮病變通常累及其他部位， 故需用陰道鏡檢查宮頸和陰道。 ③盆腔和腹股溝區(qū) CT 掃描有助于檢測(cè)相應(yīng)部位的增大淋巴結(jié)。④術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化檢查和胸部X 線檢查。1988 年起外陰癌采用手術(shù)分期 。 1994 年對(duì)Ⅰ期再分亞期。2009 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）婦科腫瘤委員會(huì)對(duì)外陰癌的 FIGO 分期作了最新的改動(dòng)，見表 1。2 治療2.1 VIN 的治療 VIN 的治療方法多種多樣。 首先要通過多點(diǎn)活檢確定病變完全為上皮內(nèi)病變。 多中心病變的患者需多處活檢。外陰兩側(cè)的病變一旦確診，應(yīng)行外陰上皮局部表淺切除術(shù)，切除邊緣超過腫物外 0.5～1.0 cm 即可。累及小陰唇的病變也可行局部切除術(shù)，但采用激光汽化的效果更佳。激光治療常損害毛囊，使外陰被覆陰毛脫落，陰毛不再生長。 激光治療也適用于陰蒂病變。大的病變可以行表淺外陰切除術(shù)（外陰皮膚剝除）和薄層皮片植皮術(shù)。 2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已顯示，局部免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑———咪喹莫特（imiquimod）的效果良好，總體緩解率為 35%～81%。2.2 外陰浸潤性鱗癌 外陰癌的治療必須個(gè)體化。 沒有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)，在保證治療效果的前提下，盡量采用最保守的手術(shù)。2.2.1 外陰微小浸潤癌（ⅠA 期） ⅠA 期行廣泛局部切除術(shù)（wide local excision）。 如果局部切除后顯示預(yù)后不良（有神經(jīng)或血管區(qū)域浸潤），行更廣泛的切除術(shù)是必要的。 通常不需切除腹股溝淋巴結(jié)。2.2.2 早期外陰癌（ⅠB～Ⅱ期）2.2.2.1 原發(fā)病灶的治療 為了減少治療對(duì)患者身心和性生活方面的影響， 通常選擇比廣泛外陰切除術(shù)更保守的廣泛局部切除術(shù)。 該術(shù)式在預(yù)防局部復(fù)發(fā)方面與廣泛外陰切除術(shù)療效相當(dāng)。 手術(shù)切緣應(yīng)至少超過病變邊緣 1 cm，深度應(yīng)達(dá)泌尿生殖隔下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯(lián)合的筋膜層。如果病變靠近尿道， 在估計(jì)不引起尿失禁的情況下可以切除尿道遠(yuǎn)端 1 cm。 如果同時(shí)存在 VIN，應(yīng)切除 VIN 病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀， 排除其他部位的表淺浸潤及預(yù)防病變進(jìn)展為浸潤癌。2.2.2.2 腹股溝淋巴結(jié)的處理 腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)的患者死亡率非常高，因此，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是減少早期外陰癌死亡率的重要因素。所有ⅠB 和Ⅱ期、間質(zhì)浸潤超過 1 mm 的患者，至少應(yīng)該行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。 局限于一側(cè)外陰的ⅠB期腫瘤發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率小于 1%， 因此行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是適當(dāng)?shù)摹?位于中線及累及小陰唇前部的腫瘤應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。 大的一側(cè)腫瘤也可行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，特別是同側(cè)淋巴結(jié)陽性者。對(duì)前哨淋巴結(jié)的相關(guān)研究正在進(jìn)行。因?yàn)閱为?dú)切除腹股溝淋巴結(jié)術(shù)后腹股溝區(qū)的復(fù)發(fā)率較高，因此推薦同時(shí)切除腹股溝和股淋巴結(jié)。股淋巴結(jié)位于卵圓窩內(nèi)股靜脈周圍，因此切除股淋巴結(jié)時(shí)不必去除筋膜層。三切口技術(shù)術(shù)后傷口愈合較好。也可選擇使用（外陰和腹股溝淋巴結(jié)）整塊切除術(shù)，尤其對(duì)于位于陰蒂和陰蒂周圍的病變。 為了避免皮膚壞死，應(yīng)保留全層皮下淺筋膜組織。腹股溝淋巴結(jié)切除后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性， 術(shù)后輔以盆腔和腹股溝區(qū)放療者的效果優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)者。 有 1處（可能 2 處）微轉(zhuǎn)移（＜5 mm）者不需要輔助放療，這些病例經(jīng)單純手術(shù)治療后預(yù)后良好。 有以下指征者應(yīng)行雙側(cè)盆腔和腹股溝區(qū)放療： ①有一處腹股溝淋巴結(jié)大轉(zhuǎn)移 （直徑＞5mm）。②轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)有囊外擴(kuò)散。③有 2 處（可能 3 處）或更多處的腹股溝淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（＜5 mm）。對(duì)于大多數(shù)病例， 放療部位應(yīng)該包括腹股溝淋巴結(jié)區(qū)以及至少盆腔下部淋巴結(jié)，包含髂總血管分叉部。如有廣泛腹股溝淋巴結(jié)受累或可疑的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須延伸放療野上部。根據(jù)患者的身體狀況和病變范圍選擇其中一種放療技術(shù)。 放療應(yīng)通過高質(zhì)量的計(jì)算機(jī)斷層掃描 （CT） 或核磁共振成像（MRI）技術(shù)進(jìn)行三維劑量設(shè)計(jì)。結(jié)合光電技術(shù)常用來治療區(qū)域淋巴結(jié)并避免股骨頂端過量照射，應(yīng)包括全部淺層和深層的腹股溝淋巴結(jié)。對(duì)于體型偏瘦的患者， 需避免高能光子束照射引起的淺層腹股溝淋巴結(jié)射線過量。一旦選擇電子射線照射，股淋巴結(jié)區(qū)需保證足夠的照射劑量。 近年來，開始應(yīng)用適型調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）或其他逆向設(shè)計(jì)計(jì)算系統(tǒng)治療外陰癌。 盡管這些技術(shù)有助于減少周邊皮膚及軟組織的急性放療不良反應(yīng)， 但治療方案設(shè)計(jì)和劑量計(jì)算較復(fù)雜，靶區(qū)劑量過大的意外發(fā)生率較高，最好由有相當(dāng)專業(yè)能力的醫(yī)師施行。應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變和殘余病灶的范圍確定放療劑量。 對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)切除后鏡下發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移， 總量 50 Gy，1.8～2.0 Gy 的分割劑量通常已足夠。 如果有多個(gè)淋巴結(jié)陽性或者有囊外擴(kuò)散的證據(jù)， 可以給予高達(dá) 60 Gy 的劑量以減少腫瘤負(fù)荷。 若有大塊殘余病灶，放療照射劑量需要 60～70 Gy。 同期放化療在腹股溝和盆腔淋巴結(jié)治療中的作用尚不清楚。2.2.3 晚期外陰癌（Ⅲ～Ⅳ期） 多學(xué)科綜合治療非常重要。2.2.3.1 淋巴結(jié)處理 在確定總體治療方案前應(yīng)先明確腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)行盆腔 CT 或 MRI 檢查，有助于確定盆腔或腹股溝淋巴結(jié)的病變范圍。 盆腔 MRI 檢查同樣有助于了解原發(fā)病變的解剖范圍，但不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。如果 CT 檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)， 行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。如果最終組織學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性，術(shù)后應(yīng)參考早期病變的處理指南加用腹股溝和盆腔放療。如果淋巴結(jié)陰性，不需行腹股溝和盆腔放療。如果患者不適合手術(shù)治療， 也可行放化療治療原發(fā)腫瘤及腹股溝和盆腔淋巴結(jié)。對(duì)于淋巴結(jié)陽性者，最好避免行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)橄到y(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的淋巴水腫。建議僅切除增大的腹股溝和盆腔淋巴結(jié)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療。如果腹股溝淋巴結(jié)出現(xiàn)潰瘍或者固定， 影像學(xué)檢查未顯示肌肉或股血管受侵，應(yīng)行淋巴結(jié)切除術(shù)。 如果無法切除，應(yīng)該通過活檢確診再行放療，聯(lián)合（或不聯(lián)合）化療。有些病例放療結(jié)束后可能需要行腹股溝淋巴結(jié)切除。2.2.3.2 原發(fā)腫瘤的處理 通常先切除腹股溝淋巴結(jié)， 后處理原發(fā)腫瘤。假如手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可以達(dá)到切緣陰性、不會(huì)損傷括約肌造成大小便失禁，手術(shù)值得進(jìn)行。如果手術(shù)需以人工肛門或尿流改道為代價(jià)，最好先行放、化療后再手術(shù)，以縮小手術(shù)范圍達(dá)到切除腫瘤或任何肉眼可見的殘余病灶的目的。同期放化療已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)切除可能損傷會(huì)陰部中心結(jié)構(gòu)（肛門、尿道）的大塊病灶患者，有放、化療后無需手術(shù)達(dá)到完全緩解的報(bào)道。根據(jù)治療前確定的腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)，決定腹股溝和盆腔淋巴結(jié)是否需要同時(shí)放療。晚期外陰癌累及尿道和肛門的患者采用順鉑和 5-氟尿嘧啶新輔助化療有助于保留肛門括約肌和（或）尿道。 5-氟尿嘧啶和絲裂霉素 C 常用于晚期病變放療期間的同步化療。2.2.3.3 放療程序 如果腹股溝淋巴結(jié)陽性并有相應(yīng)的放療設(shè)備，應(yīng)盡早行輔助放療，初始放療范圍應(yīng)該包括盆腔、腹股溝淋巴結(jié)及原發(fā)部位，總劑量至少 50 Gy。 必須完全覆蓋腹股溝淋巴結(jié)區(qū)。一些醫(yī)生更喜歡用大腿分開體位， 但應(yīng)提供外陰遮以避免皮膚射線過量。 大塊或特別高危區(qū)域通常選擇并置電子野以使表面和深層均達(dá)到足夠的放射劑量。 大塊外陰病灶可能需要 60～70 Gy 才能達(dá)到局部控制，雖然最近報(bào)道了各種放化療程序， 但是在劑量與局部病變控制之間的量效關(guān)系還不確定。假如病灶靠近手術(shù)切緣（＜5 mm）而且切緣不能再切除，可加術(shù)后放療。 盡管術(shù)后放療可改善高?；颊叩木植靠刂魄闆r，但由于絕大多數(shù)局部復(fù)發(fā)都可通過再次手術(shù)或放療補(bǔ)救，因此，對(duì)總體生存率提高的意義尚不明確。某些病例可采用近距離放射治療陽性切緣，但該技術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)以避免出現(xiàn)壞死。另外，手術(shù)野也可以選擇并置的電子野治療或適形外照射。2.3 少見的外陰惡性腫瘤的治療2.3.1 外陰黑色素瘤 外陰黑色素瘤是僅次于外陰鱗狀細(xì)胞癌的常見的外陰惡性腫瘤。大多數(shù)位于陰蒂或小陰唇。推薦采用 Clark 或 Breslow 的改良鏡下分期系統(tǒng)。 除了發(fā)現(xiàn)很早并且很多年沒有變化的外陰色素性病變之外，其余均應(yīng)切除活檢?，F(xiàn)在對(duì)皮膚黑色素瘤的治療傾向于更保守， 外陰黑色素瘤也傾向于更保守的手術(shù)治療。 原發(fā)病變應(yīng)行廣泛局部切除術(shù)，切緣離開病變至少 1 cm。 切除淋巴結(jié)的作用尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)前瞻性、 多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將中等深度的黑色素瘤（深 1～4 mm）患者的治療分為選擇性淋巴結(jié)切除組和對(duì)照組。 共納入 740 例患者，對(duì)于年齡≤60 歲、浸潤深度 1～2 mm、瘤體表面沒有潰瘍的患者， 行選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)的生存率較對(duì)照組高。2.3.2 巴氏腺癌 發(fā)生于巴氏腺的惡性腫瘤可以是移行細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌，可以發(fā)生于導(dǎo)管，或者是發(fā)生于腺體本身的腺癌。 腺樣囊性癌和腺鱗癌亦有報(bào)道。 總體來說，外陰腺癌的發(fā)病通常比浸潤性鱗癌早十余年。 通常是在切除了已經(jīng)有較長病史的巴氏腺囊腫后才確診。廣泛外陰切除術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除是巴氏腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 對(duì)早期病灶采用同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除和次廣泛外陰切除術(shù)同樣有效。因?yàn)椴∽兾挥谧侵蹦c窩，位置較深，因此切緣可能接近瘤體，術(shù)后放療可以減少局部復(fù)發(fā)的可能性，特別是對(duì)于瘤體較大者。 如果同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陽性，雙側(cè)腹股溝和盆腔淋巴結(jié)區(qū)放療可以減少局部復(fù)發(fā)。 對(duì)于腺樣囊性病變，廣泛局部切除術(shù)也是一個(gè)治療選擇。切緣陽性或神經(jīng)束膜浸潤者推薦術(shù)后輔助局部放療。2.3.3 外陰派杰氏病 （Paget's Disease） 外陰派杰氏病絕大多數(shù)是上皮內(nèi)病變，偶有表現(xiàn)為浸潤性腺癌。該病主要發(fā)生于絕經(jīng)或絕經(jīng)后婦女。大多數(shù)患者主訴外陰不適和瘙癢，體檢常呈濕疹樣外觀。 確診?？炕顧z，通常與上皮內(nèi)病灶或浸潤癌有關(guān)。上皮內(nèi)派杰氏病需要進(jìn)行表淺局部切除術(shù)。 由于潛在的組織學(xué)改變常超過臨床可見的病變范圍， 常難以獲得一個(gè)清晰的手術(shù)切緣。最近縮小了上皮內(nèi)病灶的廣泛切除范圍，若以后出現(xiàn)癥狀或臨床可見病灶，可再行手術(shù)切除。腫瘤侵犯或擴(kuò)散到尿道或肛門者處理非常困難，可能需要激光治療。如果是基底腺癌，浸潤的部分必須行廣泛局部切除術(shù)，切緣至少離開病灶邊緣 1 cm。 單側(cè)病變至少應(yīng)該行同側(cè)腹股溝-股淋巴結(jié)切除術(shù)，并且參照鱗癌放療指征進(jìn)行輔助放療。

本文發(fā)表于《國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志》林仲秋盧淮武子宮是孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官。同時(shí)，子宮也是容易發(fā)生惡性腫瘤的器官。從子宮頸到子宮體，子宮內(nèi)膜到子宮肌層，各部位均可發(fā)生惡性腫瘤。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高危型乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)性感染是引起宮頸癌前病變和宮頸癌的基本原因。主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，確診依賴于宮頸病灶的活體組織病理檢查，對(duì)病變程度的判斷采用FIGO的臨床分期。宮頸癌治療早期以手術(shù)為主，中晚期以放療為主，輔以化療的綜合治療，近年來靶向治療為局部晚期、復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性宮頸癌提供新的治療途徑。HPV疫苗已開始應(yīng)用于宮頸癌的預(yù)防。安陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科宮喜雙宮 頸 癌宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。近40年由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。近年來宮頸癌發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。目前認(rèn)為人乳頭瘤病毒感染（HPV），特別是高危型的持續(xù)性感染是引起宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因，其他相關(guān)影響因素有早年分娩、多產(chǎn)、高危男性伴侶以及機(jī)免疫功能抑制等。宮頸癌的篩查和診斷三階梯式診斷技術(shù)宮頸癌是宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）經(jīng)過長時(shí)間發(fā)展而成的，因此早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)阻斷宮頸癌癌前病變是降低宮頸癌發(fā)病的有效手段。三階梯式診斷技術(shù)是全世界范圍內(nèi)專門用于篩查診治宮頸癌及其癌前病變的常規(guī)診斷技術(shù)，包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)檢查。1996年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了改善的制片技術(shù)—薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，以期改善由于傳統(tǒng)巴氏涂片上存在著大量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏液及脫落壞死組織等造成的50%～60%的假陰性。目前有Thinprep和AutoCyte Prep兩種方法?？蓪⒆R(shí)別宮頸高度病變的靈敏度和特異性提高至85%～90%左右。目前國內(nèi)外絕大多數(shù)采用TBS分類法對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)與報(bào)告。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸病變的初篩手段，陰道鏡通過對(duì)宮頸、陰道、外陰等病變部位放大及醋酸試驗(yàn)后觀察宮頸表面的上皮和血管形態(tài)，初步判斷病變的性質(zhì)，并對(duì)嚴(yán)重的病變處取活檢，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變有重要的價(jià)值。經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡評(píng)估，以宮頸多點(diǎn)活檢或?qū)m頸錐切做出組織病理學(xué)診斷為三階梯診斷技術(shù)中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TBS報(bào)告中與鱗狀上皮異常相關(guān)的描述性診斷包括：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HISL），鱗狀細(xì)胞癌（SCC），不典型腺上皮（AGC），不典型腺上皮傾向瘤變（AGC favor neoplasia），原位腺癌（AIS），腺癌（ACA）。以上異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果均提示需要進(jìn)行下一步的檢查。TBS報(bào)告系統(tǒng)中還有一個(gè)重要概念—不明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS），既不能診斷為感染、炎癥、反應(yīng)性改變，也不能診斷為癌前病變和惡變的鱗狀上皮細(xì)胞，可作為陰道鏡檢查的最低指征，也可以在液基細(xì)胞學(xué)的基礎(chǔ)上檢測(cè)高危型HPV-DNA。HPV檢測(cè)多數(shù)HPV感染是一過性的，只有持續(xù)的HPV感染才會(huì)導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，根據(jù)病毒致病力大小，分為低危型和高危型兩大類。低危型HPV，如HPV6，11，42，43，44等，主要引起外生殖器濕疣等；目前發(fā)現(xiàn)的15種高危型HPV致瘤病毒，如HPV16，18，31，33，35等，主要引起宮頸癌、外陰癌等惡性腫瘤，其中HPV16，18是引起宮頸癌最常見的兩種亞型，HPV16與宮頸鱗癌關(guān)系密切，HPV18易導(dǎo)致宮頸腺癌。2005年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表聲明稱：有充足的證據(jù)表明HPV-DNA檢測(cè)可作為子宮頸癌的初篩手段，并可以降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。綜合近年來的一些研究，對(duì)于臨床上檢測(cè)HPV-DNA 的作用有以下幾方面的認(rèn)識(shí)：①對(duì)不明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞/腺細(xì)胞（ASCUS/AGUS）作進(jìn)一步的判斷，是一種有效的再分類方法，能將宮頸上皮內(nèi)瘤變從細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/AGUS 中有效地檢出，減少了陰道鏡下活檢明確宮頸癌前病變的患者的數(shù)量。②根據(jù)感染的HPV類型預(yù)測(cè)受檢者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度，決定其篩查間隔。對(duì)于細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度較高，此類人群要定期隨訪；兩者均陰性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低，可適當(dāng)延長其篩查間隔。③宮頸癌前病變和癌癥治療后的監(jiān)測(cè)。術(shù)前HPV負(fù)荷量高，術(shù)后HPV仍持續(xù)感染，尤其是16/18型，是宮頸癌前病變和宮頸癌復(fù)發(fā)的高危因素。因此，HPV檢測(cè)對(duì)于術(shù)后隨訪具有重要意義。用HPV檢測(cè)篩查宮頸癌時(shí)應(yīng)因人群而異。年輕婦女性生活頻繁，病毒感染率高，但通常為一過性，故HPV-DNA 檢測(cè)的效果在較高年齡（＞30歲）的女性最佳。目前HPV 檢測(cè)的成本－效益分析及其能否成為更合理的篩查手段來最終降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的研究，還需開展更多的工作。宮頸癌 FIGO 2009 新臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年更新的臨床分期，主要有兩個(gè)改動(dòng)：①取消了0期。②ⅡA期細(xì)分為ⅡA1 腫瘤直徑≤4.0 cm和ⅡA2腫瘤直徑＞4.0 cm。影像學(xué)檢查在宮頸癌中的應(yīng)用核磁共振（MRI）MRI由于具有高組織分辨力和多方位、多序列成像等特點(diǎn)，在宮頸癌的診斷、分期、治療計(jì)劃的制定和療效評(píng)價(jià)方面起著重要的作用。MRI明顯優(yōu)于超聲及CT 檢查，可作為宮頸癌臨床分期的輔助方法。MRI矢狀面既能顯示子宮頸、子宮體全貌，又可明確其與陰道、膀胱的位置關(guān)系，可很好顯示宮頸癌是否侵犯陰道、宮體，在判斷膀胱及直腸是否受侵方面也具有較大價(jià)值；橫斷面利于顯示宮旁組織，利于觀察腫瘤向?qū)m頸部及宮旁、鄰近器官、盆壁的侵犯情況，以及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況；冠狀面則利于顯示子宮頸、子宮側(cè)壁及陰道穹隆，可直接顯示腫瘤及腫瘤與周圍組織間關(guān)系，顯示病灶確切的大小和位置。橫斷位及矢狀位T2W TSE是宮頸癌診斷的最重要的掃描序列，且結(jié)果可靠。 PET全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET），是反映病變的基因、分子、代謝及功能狀態(tài)的設(shè)備。其是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過對(duì)病灶對(duì)顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息。CT（Computed Tomography）是X線斷層顯像技術(shù)。可以清楚的獲得病變的解剖結(jié)構(gòu)信息。當(dāng)時(shí)緊靠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)診斷疾病又局限性，有些病變的性質(zhì)比如腫瘤的良惡性、手術(shù)后腫瘤有無復(fù)發(fā)均難以做出準(zhǔn)確的判斷，不能準(zhǔn)確的反映疾病的生理代謝狀態(tài)。PET-CT是將PET與螺旋CT的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)融于一體，可以同時(shí)獲得CT解剖圖像和PET的功能代謝圖像，兩種圖像優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是醫(yī)生在了解生物代謝信息的同時(shí)獲得精準(zhǔn)的解剖定位，從而對(duì)疾病做出全面、準(zhǔn)確的判斷。PET-CT可以發(fā)現(xiàn)小至3 mm的早期腫瘤。2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌指南指出要重視影像學(xué)檢查特別是PET-CT在治療前評(píng)估的作用，在美國，IB1期以上患者在治療前幾乎常規(guī)都做PET-CT檢查。但在國內(nèi)，由于其檢查費(fèi)用十分昂貴，PET-CT并未成為宮頸癌的常規(guī)檢查，主要應(yīng)用于晚期以及復(fù)發(fā)性疾病的評(píng)價(jià)。2宮頸癌的治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療方案。2.1 手術(shù)治療2.1.1 早期宮頸癌的手術(shù)方式根據(jù)Piver Rutledge手術(shù)分型，早期宮頸癌手術(shù)類型可分為以下3大類，即：①Ⅰ 型筋膜外子宮切除術(shù)（Extrafascial Hysterectomy）。②II 型子宮切除術(shù)或次廣泛子宮切除術(shù)（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手術(shù)）。③III型子宮切除術(shù)或廣泛子宮切除術(shù)（Radical Hysterectomy，即Meigs’手術(shù)）。手術(shù)主要適應(yīng)于IIa期以前的宮頸癌患者。手術(shù)途徑包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡等途徑。2.1.2 保留生育功能的手術(shù)：宮頸廣泛切除術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)保留子宮體，廣泛切除宮頸及宮頸旁組織及上1/3陰道，切除80%宮頸，吻合殘余宮頸間質(zhì)與陰道黏膜邊緣?，F(xiàn)有資料表明宮頸廣泛切除術(shù)是保留生育能力的可行術(shù)式，但是仍缺乏循征醫(yī)學(xué)一級(jí)證據(jù)，目前還不是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)途徑經(jīng)陰道者術(shù)中先用腹腔鏡進(jìn)行盆腔淋巴切除，然后經(jīng)陰道行廣泛宮頸切除。開腹者則盆腔淋巴切除和廣泛宮頸切除均經(jīng)腹部完成。也有在腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟的。術(shù)前應(yīng)該對(duì)所有的患者進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，應(yīng)用觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、CT、MRI等檢查進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期。除了嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥之外，還需同時(shí)滿足以下條件方可進(jìn)行該手術(shù)：①要求保留生育能力。②無不育臨床證據(jù)，年齡<40歲。一般認(rèn)為適應(yīng)癥為Ⅰa期并有脈管浸潤，Ia2~Ib1期腫瘤直徑<2 cm。③無宮頸管內(nèi)膜侵犯。④CT，MRI檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。⑤向患者充分解釋手術(shù)方式及預(yù)后，簽署知情同意書。宮頸廣泛切除術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如不孕、宮頸粘連、宮腔積血導(dǎo)致周期性下腹痛、流產(chǎn)或早產(chǎn)；如果20周后出現(xiàn)死胎，需剖宮取胎等許多問題，這些問題需要和患者和家屬充分溝通，同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。宮頸廣泛切除術(shù)用于腺癌資料有限，但并非禁忌癥。2.1.3 復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)：盆腔廓清術(shù)全盆腔廓清術(shù)的手術(shù)指征是放療或手術(shù)聯(lián)合放療后出現(xiàn)了中心性復(fù)發(fā)而未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。術(shù)中需要整塊將膀胱、子宮、直腸、陰道切除，有時(shí)甚至需要切除部分外陰組織，制定手術(shù)范圍時(shí)需要根據(jù)患者復(fù)發(fā)的范圍和病灶位置。該術(shù)式可分為前盆腔廓清術(shù)和后盆腔廓清術(shù)，前者需要切除患者的膀胱，后者則需要切除直腸。在對(duì)宮頸癌中心性復(fù)發(fā)進(jìn)行治療時(shí)，全盆腔廓清術(shù)是最常用的術(shù)式。據(jù)報(bào)道，術(shù)后患者的5年生存率為40%，不同報(bào)道中5年生存率介于18%～70%之間。雖然目前可使用放化療對(duì)Ⅳ A期宮頸癌進(jìn)行治療，全盆腔廓清術(shù)已很少使用，但是仍有學(xué)者選擇該術(shù)式。重建術(shù)是全盆腔廓清術(shù)的一部分，在該過程中需要對(duì)尿道進(jìn)行再造，可選擇腸管（回腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸）作為管腔對(duì)尿液進(jìn)行引流，在陰道和盆腔重建的過程中，可使用肌肉皮瓣（腹直肌或股薄?。?、結(jié)腸（極少使用）或網(wǎng)膜。根據(jù)腫瘤位置的切除范圍，可在肛提肌平面以上對(duì)直腸和結(jié)腸進(jìn)行吻合，或行永久性結(jié)腸造瘺。盆腔腔廓清術(shù)是一種創(chuàng)傷極大的手術(shù)方式，只可用于局部復(fù)發(fā)的患者。盆壁侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腎積水是全盆腔廓清術(shù)的禁忌癥。盡管術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估，仍有25%～50%的患者在接受該手術(shù)的過程中因發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和局部晚期病變而無法完成手術(shù)。術(shù)前很重要的一方面是要對(duì)患者的身體狀況、心理狀態(tài)和社會(huì)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，告知患者接受該種手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些結(jié)果是非常必要的，必須使患者意識(shí)到手術(shù)的后果。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括出血、感染、心肺并發(fā)癥、胃腸瘺、尿瘺、瘺形成、腸梗阻和皮瓣壞死。性功能障礙和社會(huì)心理障礙是術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能長期持續(xù)存在。即使對(duì)患者進(jìn)行充分選擇后，手術(shù)死亡率仍可達(dá)到5%。2.2 放射治療1898年Wertheim行施了子宮廣泛切除+盆腔淋巴清掃術(shù)治療宮頸癌。同年Curie夫婦發(fā)現(xiàn)鐳并很快用于宮頸癌的治療。由于鐳療效果良好，使手術(shù)一度停滯。很多婦科醫(yī)師將宮頸癌的治療轉(zhuǎn)向放療，又促進(jìn)了放療的發(fā)展。20世紀(jì)20年代體外照射又用于宮頸癌治療，進(jìn)一步提高了療效。2.2.1放療技術(shù)的種類①常規(guī)放療（Conventional Radiotherapy）：傳統(tǒng)的定位、治療方法，予常規(guī)/接近常規(guī)分割劑量，二維思維和計(jì)算對(duì)照射靶區(qū)進(jìn)行劑量預(yù)測(cè)的傳統(tǒng)放療模式。常規(guī)放療尚有約30% 的患者得不到根治，另有約20%～30%患者出現(xiàn)放療后并發(fā)癥，其中放射性直腸炎約10%～20%，放射性膀胱炎約3%～5%。②精確放療（Precision Radiotherapy）：包括立體定向放射治療（Stereotactic Radiotherapy，SRT）和適型調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated Radiotherapy IMRT）。適型調(diào)強(qiáng)放療屬于精確放療范疇，是集臨床放療學(xué)、醫(yī)學(xué)影像圖像處理技術(shù)、計(jì)算技術(shù)、加速器工程技術(shù)等為一體的治療手段，是放療技術(shù)進(jìn)步的里程碑之一。傳統(tǒng)放療的主要缺點(diǎn)是不能把放射線局限在腫瘤區(qū)內(nèi)，照射增益比較低，單次照射劑量不高，對(duì)腫瘤局部控制能力差。在有些情況下，腫瘤靶區(qū)本身包含敏感的正常組織，采用傳統(tǒng)放療難以進(jìn)行治療。通過調(diào)整多個(gè)照射野內(nèi)的強(qiáng)度分布，得到高度適形的靶區(qū)三維劑量分布，從而可在不增加甚至減少周圍正常組織受照劑量前提下，達(dá)到增加靶區(qū)劑量，提高治療增益比的目的。2.2.2 放療的方法①術(shù)前放療目的是縮小局部腫瘤，減低癌瘤的活力，避免手術(shù)時(shí)腫瘤擴(kuò)散以及減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。主要采用腔內(nèi)放療，適應(yīng)于：宮頸較大的外生型腫瘤；IIa期陰道侵犯較多；黏液腺癌，鱗腺癌，透明細(xì)胞癌；病理分級(jí)II級(jí)以上，劑量給予腔內(nèi)放療全量的1/3～1/2。于放療完成后4～6周內(nèi)手術(shù)。②術(shù)中放療（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）：雖然術(shù)中放療在國外開展較早，但在中國卻剛剛起步。該技術(shù)通常采用電子射線或高劑量放療（HDR）近距離放療，主要用于術(shù)前對(duì)化放療反應(yīng)差的原發(fā)性晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌，但不適用于已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是絕對(duì)禁忌證）。術(shù)中放療的特點(diǎn)是可直接對(duì)腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)部位進(jìn)行一次大劑量（10～25 Gy）照射，而周圍的正常組織或器官可最大限度被排除或遮擋在照射野外，對(duì)提高手術(shù)的切除率和局控率有幫助。③術(shù)后放療補(bǔ)充手術(shù)不足，主要采用腔內(nèi)近距離放療，適用于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者。淋巴結(jié)陽性和/或切緣陽性和/或?qū)m旁浸潤者需補(bǔ)充盆腔放療；由于手術(shù)造成解剖的變異及組織黏連給術(shù)后放療增加了困難，放療前應(yīng)進(jìn)行消化道造影，以了解腫瘤與周圍器官尤其是和腸道的關(guān)系，以便選擇最適宜的治療方案?？捎谑中g(shù)后2周進(jìn)行。④根治性放療適應(yīng)于IIb期以上患者的治療。2.3化療2.3.1 化療的適應(yīng)證①晚期、全身廣泛轉(zhuǎn)移病例。②局部巨大腫瘤的術(shù)前化療。③中晚期宮頸癌配合放療增敏。④具有高危因素宮頸癌術(shù)后輔助性化療，這些高危因素包括：腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；低分化且腫瘤直徑≥2 cm；脈管受累；術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑﹥4 cm。⑤組織病理類型惡性高度者：透明細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌等。2.3.2化療方案包括卡鉑+紫杉醇、順鉑+紫杉醇、順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱；可供選擇的一線單藥有順鉑（首選）、卡鉑、紫杉醇。推薦的二線治療藥物有貝伐單抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓?fù)涮婵怠⑴嗝狼?、長春瑞濱。2.4靶向治療傳統(tǒng)的治療方法在某些病例尤其是局部晚期、轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性宮頸癌患者并未取得令人滿意的療效，因而，越來越多的研究集中于宮頸癌的靶向性治療，分子靶向治療已經(jīng)成為未來的發(fā)展趨勢(shì)。目前研究的靶向治療藥物有以下幾種：2.4.1 表皮生長因子受體拮抗劑（EGFR）EGFR亦稱HER-1，是酪氨酸激酶生長因子受體家族的成員之一，屬于I型酪氨酸激酶受體亞族（ErbB 1～4），具有酪氨酸激酶活性，EGFR在包括宮頸癌在內(nèi)的多種人類實(shí)體腫瘤組織中均有過表達(dá)，EGFR通過介導(dǎo)多條細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，調(diào)節(jié)正常細(xì)胞的生長和分化，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞侵襲力、促進(jìn)血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，使其成為腫瘤診斷和治療的新靶點(diǎn)。目前靶向EGFR 的腫瘤治療藥物主要分為兩類：EGFR單克隆抗體和小分子化合物酪氨酸激酶拮抗劑，其中單克隆抗體主要包括：曲妥珠單抗[Trastuzumab（赫賽汀，Herceptin）]、西妥昔單抗[Cetuximab（IMC-C225，埃比特斯）]等；小分子化合物主要包括吉非替尼[ Gefitinib（易瑞沙，Iressa，ZD1839）]、伊馬替尼[ Imatinib（格列衛(wèi)，Glivec，ST I51）]和埃洛替尼[Erlotinib（Tarceva，OSI-774）] 等。2.4.2 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）VEGF是一種多功能細(xì)胞因子，由不同腫瘤細(xì)胞分泌，也可在發(fā)育中的正常細(xì)胞及組織中表達(dá)。是一種有效的血管通透性誘導(dǎo)因子和胱氨酸生長因子超家族的一員，在腫瘤血管生成中起關(guān)鍵作用，其結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特征對(duì)腫瘤發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有重要意義，是重要的血管生成抑制治療靶向。有以下幾種；α干擾素（INF-α）：INF-α是一種細(xì)胞因子，是機(jī)體感染病毒時(shí)，宿主細(xì)胞通過抗病毒應(yīng)答反應(yīng)而產(chǎn)生的一組結(jié)構(gòu)類似、功能相近的低分子糖蛋白。INF-α能夠顯著抑制TNF-α誘導(dǎo)宮頸癌HeLa 細(xì)胞核因子ｋB（NF-ｋB） 的表達(dá)，增強(qiáng)T NF-α誘導(dǎo)HeLa 細(xì)胞凋亡的作用。利用重組IFN-α治療宮頸惡性腫瘤，可直接抑制宮頸癌細(xì)胞的生長，并可能通過抑制HPV-16 E6、E7基因表達(dá)的分子機(jī)制，達(dá)到抑制腫瘤的目的，可作為宮頸癌放療的增敏劑，該領(lǐng)域的研究仍需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。唑來膦酸（ZA）：基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）是一種腫瘤浸潤巨噬細(xì)胞分泌的促血管生成蛋白酶，功能涉及VEGF 的活化，伴隨血管生成機(jī)制的啟動(dòng)出現(xiàn)于細(xì)胞外間質(zhì)中，臨床前期試驗(yàn)通過典型MMP抑制劑及其二磷酸鹽化合物唑來膦酸靶向MMP-9及新生血管形成，典型MMP抑制劑及ZA 均可關(guān)閉血管生成開關(guān)，抑制癌前病變進(jìn)展并抑制腫瘤生長，這種作用與MM P-9的基因敲除具有等效性，ZA增加了腫瘤上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，但對(duì)增殖作用無影響，提示ZA不具備抗有絲分裂活性。關(guān)于ZA 可能的細(xì)胞和分子作用機(jī)制為：ZA通過抑制腫瘤浸潤巨噬細(xì)胞MMP-9的表達(dá)并抑制MMP-9的活性，減少VEGF及其受體相關(guān)的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，鑒于發(fā)現(xiàn)其在臨床應(yīng)用中具有較小的毒性反應(yīng)，因此可以作為靶向MMP-9的抗血管生成藥物。貝伐單抗（Bevacizumab，Avastin，rhuMAb-VEGF）：是一種人源化單克隆抗體IgG1，通過抑制VEGF 生物活性抑制血管生成，貝伐單抗單藥治療或與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用均可減少腫瘤血管生成。舒尼替尼（Sunitinib）：Sunitinib是一種口服的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制VEGF-R2、-R3 和-R1及血小板衍生生長因子（PDGFR-b）、KIT、FLT-3 和RET 的酪氨酸激酶活性，通過特異性阻斷這些信號(hào)傳導(dǎo)途徑達(dá)到抗腫瘤效應(yīng)， 美國FDA 最近批準(zhǔn)Sunitinib 用于治療胃腸道間質(zhì)瘤和晚期腎癌的治療。2.4.3內(nèi)皮素軸（ET axis）ET軸由內(nèi)皮素ET-1、ET-2、ET-3及其受體ET（A）R和ET（B）R組成，于多種細(xì)胞及組織中均有表達(dá)，前內(nèi)皮素（big-ET-1）經(jīng)過內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶（endothelin－converting enzyme，ECE）的作用形成具有生物活性的ET- 1，ET-1在包括組織發(fā)生、細(xì)胞增殖、凋亡及血管發(fā)生等生理學(xué)及病生理學(xué)進(jìn)程中均發(fā)揮重要的作用，通過ET（A）R的介導(dǎo)，活化的ET（B）R預(yù)防凋亡、抑制ECE 的表達(dá)并調(diào)控ET-1在組織細(xì)胞內(nèi)的清除，已有資料證實(shí)內(nèi)皮素軸于包括卵巢癌在內(nèi)的多種婦科惡性腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，在子宮頸癌組織中ET- 1活化ET（A）R后引起細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活是腫瘤發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制，更深入的研究集中于選擇性內(nèi)皮素受體A 拮抗（selective ET（A）Rantagonists）和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ inhibitors of the ECE）。3 宮頸癌的預(yù)防2006年6月，美國FDA正式批準(zhǔn)HPV疫苗上市，用于宮頸癌的預(yù)防，這是世界上第一個(gè)腫瘤疫苗，是人類抗癌斗爭(zhēng)的里程碑。2008年該疫苗已在全球100多個(gè)國家獲準(zhǔn)投入使用。目前投入使用的HPV疫苗均需多次注射（3次），而且價(jià)格較昂貴。FDA批準(zhǔn)的2種HPV疫苗在中國尚未獲得批準(zhǔn)，國產(chǎn)HPV疫苗的研制工作正在進(jìn)行中。由于HPV感染與外陰癌、陰莖癌、肛門癌等20余種腫瘤之間存在關(guān)系，HPV疫苗也在努力擴(kuò)展其適應(yīng)證。疫苗包括預(yù)防性疫苗和治療性疫苗?，F(xiàn)在投入使用的都是預(yù)防性疫苗。FDA將HPV疫苗歸類為B類藥物，但不推薦女性在妊娠期使用。預(yù)防性疫苗需要10～20年方能確切顯現(xiàn)效果。由于HPV疫苗使用時(shí)間還不到10年，遠(yuǎn)期效果尚待證實(shí)。