介入腫瘤科

疾病概述 肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無(wú)自覺癥狀。 血管瘤形成原因未明，有人認(rèn)為是肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致，也有人認(rèn)為與雌激素水平有關(guān)。本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的６倍。因本病無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。疾病分類 (1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時(shí)有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。 (3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變。 (4)肝毛細(xì)血管瘤,血管腔窄,纖維間隔組織多。 臨床表現(xiàn) 1.小血管瘤多無(wú)癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無(wú)體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無(wú)癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動(dòng)脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無(wú)癥狀者不必治療，可動(dòng)態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無(wú)任何自覺癥狀，一般無(wú)生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不娠、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛. 近年來(lái)，根據(jù)較多病例的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)不少患者的肝血管瘤發(fā)展很慢，甚至隨訪多年也沒有明顯發(fā)展，且未發(fā)現(xiàn)有惡變者。因此，凡體積小的肝內(nèi)血管瘤，可以在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下定期作B超檢查半年或1年)。如出現(xiàn)肝區(qū)腫痛、腹脹不適，納食不好等癥狀可服中藥治療。系血管瘤進(jìn)行性增大，才可手術(shù)治療，以免因血管瘤破裂出血而發(fā)生危險(xiǎn)。診斷依據(jù) 1.肝區(qū)脹痛，肝大或觸及包塊。 2.彩色Ｂ超示肝血管瘤樣改變。 3.ＣＴ檢查：肝內(nèi)有密度均勻的低密度區(qū)，增強(qiáng)后腫瘤邊緣區(qū)可出現(xiàn)“Ｃ”形增強(qiáng)帶。 4.肝動(dòng)脈造影：病變部位周邊出現(xiàn)“血管湖”影像，造影劑滯留時(shí)間較長(zhǎng)。 5.腹腔鏡檢查：能觀察肝表面腫瘤顏色及形狀。 6.Ｘ線檢查：肝影大，膈肌升高，可發(fā)現(xiàn)鈣化影。 7.ＥＣＴ顯示肝血管瘤改變。 治療原則 1.腫瘤直徑＜５ｃｍ者，不需手術(shù)治療，定期復(fù)查，隨診。 2.腫瘤直徑５－１０ｃｍ者，可考慮手術(shù)治療。 3.腫瘤直徑＞１０ｃｍ者一般行手術(shù)治療。 4.手術(shù)方法為：（１）肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù)；（２）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；（３）術(shù)中冷凍治療。 5.非手術(shù)治療：（１）放射治療；（２）肝動(dòng)脈造影及腫瘤動(dòng)脈栓塞。 用藥原則 一般不用藥物治療。手術(shù)治療時(shí)除選用基本藥物中抗生素預(yù)防傷口感染。 [療效評(píng)價(jià) 1.治愈：ＣＴ，彩超示腫物消失，癥狀消失切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：ＣＴ，彩超示腫物變小，癥狀減輕。 3.未愈：無(wú)變化，或腫塊進(jìn)一步擴(kuò)大。 專家提示 肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對(duì)肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到處求醫(yī)，定期隨診即可。如瘤體＞５ｃｍ，且有自覺癥狀，應(yīng)到醫(yī)院去遵醫(yī)屬處理。 [中醫(yī)診治 肝血管瘤（中醫(yī)名為：肝癥瘕）是一種常見的肝臟良性腫瘤，小者可無(wú)癥狀，大者則可以引起食欲不振、噯氣、脅脹痛等癥狀。西醫(yī)學(xué)對(duì)此病治療方法主張手術(shù)切除或放射治療、肝動(dòng)脈結(jié)扎等。許多患者因此懼怕手術(shù)，求治于中醫(yī)。本病屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕范疇。中醫(yī)古籍對(duì)癥瘕頗多認(rèn)為是七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣滯血瘀，瘀積日久，則成癥瘕。 本病的病因以氣滯血瘀者為多件，或因飲食失節(jié)，脾虛失運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰滯脈絡(luò)，與血?dú)庀嘟Y(jié)聚積而成癥瘕。對(duì)本病的治療，多采用行氣疏肝、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，但在具體治療中應(yīng)分辨氣滯、血瘀之偏重。如以血瘀為主，就采用以下藥物：羚羊骨、水牛角、牛黃、赤芍清熱涼血止痛；柴胡、黃皮核、素磬針等理氣開郁；丹參紅花活血化瘀；炒山甲、皂角刺、川足軟堅(jiān)散結(jié)、走竄經(jīng)絡(luò)。如以氣滯為主，就采用以下藥物：柴胡、郁金、黃皮核、素磬針等行氣解郁；配丹參、紅花、三棱、莪術(shù)、大黃活血化瘀；炒山甲、皂角刺、川足軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛。再配合口服“熊膽丸”和“丹火透熱療法”，療效更佳。癥瘕之癥，與一般的氣滯血瘀病癥不同，其往往淤積日久，非單純行氣活血之法可以奏效，故在選用藥材時(shí)，在用行氣、活血藥的同時(shí)，配炒山甲、皂角刺、川足，不僅能軟堅(jiān)散結(jié)，而且能通絡(luò)止痛，具有獨(dú)當(dāng)一面的功效。 注1“熊膽丸”方 熊膽、珍珠、七葉一枝花、田七、牛黃，適量，焙干，研為細(xì)末調(diào)勻，每服一克。 【功能】 通竅止痛，活血化瘀。 注2“丹火透熱療法”方 丹藥方：硫磺末30克 朱砂12克 雄黃12克 【制作法】 將硫磺末置銅杓中微火烊化，加入雄黃、朱砂調(diào)勻，倒在鋁平盆中冷卻成片狀。 丹座方： 法夏、膽星各30克 木香、兩頭尖各18克 【制作法】 上藥研末，蜂蜜調(diào)成膏狀，捏成栗子大小中心凹陷之丹座。 【使用方法】 置丹座于需要的穴位上（本病需取章門穴和期門穴）插入瓜子大的丹藥片于凹陷處中，用火點(diǎn)燃，以皮膚灼熱感為度。熄火，外敷棉墊固定，3小時(shí)后除去丹藥。每天1~2次。 【功能】 溫經(jīng)通絡(luò)，行氣散結(jié)。

一、什么是胰腺癌胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻(xiàn)上做了臨床報(bào)告。1935年，美國(guó)著名外科學(xué)家Whipple首先報(bào)告胰、十二指腸切除術(shù)成功，從而確立了手術(shù)治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年，Rockeg首先實(shí)行了全胰切除術(shù)。國(guó)內(nèi)余文光于1954年首先報(bào)告胰頭十二指腸切除的病例。近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在美國(guó)1988年發(fā)病率為9．0/10萬(wàn)，男：女為1．3：1。多見于45歲以上者。瑞典發(fā)病率較高，為125/10萬(wàn)，并且在過去20年里保持不變。英國(guó)和挪威各增加了l倍。70年代與60年代相比，加拿大、丹麥和波蘭的標(biāo)化發(fā)病率增加了50％以上。在我國(guó)，胰腺癌已成為我國(guó)人口死亡的十大惡性腫瘤之一。北京協(xié)和醫(yī)院近年來(lái)收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且據(jù)北京地區(qū)7家醫(yī)院354例病例分析，病人中41～70歲者占80％，近年來(lái)，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢(shì)，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70％左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。二、胰腺癌主要的疾病病因由于現(xiàn)在人們生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，造成人體的加速酸化，酸性體質(zhì)引起人體代謝循環(huán)的變慢，正常細(xì)胞的活性變?nèi)?，?xì)胞缺氧，引起器官的病變，造成內(nèi)分泌的失衡，形成胰腺炎，或是胰管增生等慢性病。體液酸化造成細(xì)胞溶氧量的下降，當(dāng)下降到正常值的65％時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的死亡，而有不惜改變自己染色體生存的細(xì)胞，這就變成了癌細(xì)胞。與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，化療污染會(huì)造成細(xì)胞的突變，而突變的細(xì)胞在酸性體液中又會(huì)瘋長(zhǎng)，這又是得胰腺癌的一大原因。三、胰腺癌診斷有研究者認(rèn)為40歲或40歲以上的有下列任何臨床表現(xiàn)的病人應(yīng)該懷疑有胰腺癌：①梗阻性黃疸；②近期出現(xiàn)的無(wú)法解釋的體重下降超過10%；③近期出現(xiàn)的不能解釋的上腹或腰背部疼痛；④近期出現(xiàn)的模糊不清又不能解釋的消化不良而鋇餐檢查消化道正常；⑤突發(fā)糖尿病而又沒有使之發(fā)病的因素，如家庭史，或者是肥胖；⑥突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉；⑦自發(fā)性的胰腺炎的發(fā)作。如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。（1）最初應(yīng)選擇的診斷性檢查是CT掃描。這種掃描器不依賴手術(shù)，不受病人體形和胃腸道氣體的限制，可確定肝臟轉(zhuǎn)移灶、淋巴病變和周圍血管侵犯，但對(duì)小于2cm 的損害或腹膜小結(jié)節(jié)的診斷不可靠。CT可判斷病人所處的病期，并對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)的病例提供信息。如發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官的侵犯，血管被包裹或侵犯，以及淋巴病變則不能手術(shù)切除腫瘤。然而，CT對(duì)可以切除的腫瘤的診斷卻不夠精確?？稍贑T引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，因?yàn)樾璐_定組織學(xué)診斷，尤其對(duì)不能手術(shù)的病人更為重要。（2）超聲檢查比CT費(fèi)用低，易于得到，并可見到肝臟、肝內(nèi)和肝外膽管腫瘤，其敏感性和特異性超過90%。超聲波診斷的準(zhǔn)確性受到操作者的技術(shù)、病人肥大的體形和胃腸道氣體的限制。通常，超聲檢查作為CT的補(bǔ)充檢查來(lái)運(yùn)用。（3）核磁共振（MRI）在確診胰腺癌方面并非比CT更有用，它不能表現(xiàn)出比CT更有優(yōu)勢(shì)，但是做為這一領(lǐng)域的專門技術(shù)，從發(fā)展的觀點(diǎn)看，將來(lái)可能會(huì)起作用。（4）逆行胰膽管造影（ERCP）在確定膽管結(jié)石，對(duì)膽管損害進(jìn)行診斷以及獲取十二指腸和壺腹部癌的組織活檢方面均特別有用。如發(fā)現(xiàn)有壓縮或堵塞的情況—稱為雙管癥，可診斷小的胰頭損害。胰腺惡性腫瘤存在時(shí)，胰腺的圖象很少有正常的，不能切除的胰腺癌一般有膽管擴(kuò)張，ERCP為十二指腸乳頭切除術(shù)的可能性提供依據(jù)，并為內(nèi)修復(fù)術(shù)定位，這樣可避免手術(shù)減壓。在超聲的幫助下插入內(nèi)窺鏡，為診斷胰腺腫瘤提供了新的方法，這一技術(shù)為早期診斷提供了可能性。（5）在CT或超聲引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)76%~90%，其特異性幾乎可達(dá)100%。當(dāng)沒有手術(shù)指征或不愿意接受手術(shù)時(shí)，無(wú)論對(duì)胰尾、胰體損害或轉(zhuǎn)移病灶，F(xiàn)NA都可能特別有用。四、胰腺癌臨床表現(xiàn)癥狀1、腹痛 為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進(jìn)行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位或走動(dòng)時(shí)疼痛可減輕。2、黃疸 在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，癌腫局限于體、尾部時(shí)多無(wú)黃疸。黃疸多屬阻塞性，呈進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢等癥狀。3、約90%患者有迅速而顯著發(fā)展的體重減輕，在胰腺癌晚期常伴有惡質(zhì)。4、乏力與食欲不振甚為常見，尚可伴有腹瀉便秘、腹脹、惡心等胃腸道癥狀。部分病例可出現(xiàn)脂肪瀉和高血糖、糖尿。5、由于癌腫潰爛或感染，亦可因繼發(fā)膽管感染而出現(xiàn)發(fā)熱。6、部分胰腺體、尾部癌腫可見肢體靜脈的血栓性靜脈炎，而造成局部肢體浮腫。7、體格檢查除發(fā)現(xiàn)黃疸外，可有上腹部壓痛。晚期可于上腹部觸及結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬之腫塊。如黃疸伴有膽囊腫大，則為胰頭癌的重要依據(jù)。由于膽汁淤積，?？蓲屑案闻K腫大。如癌腫壓迫脾靜脈或脾靜脈血栓形成時(shí)，可捫及脾腫大。8、晚期胰腺癌病例可出現(xiàn)腹水，并可在左鎖骨上或直腸前陷凹捫及堅(jiān)硬及腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本文系寧厚法醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1 美國(guó)氬氦刀- 腫瘤冷熱消融技術(shù)的最新成就 1998 年10 月美國(guó)Endocare 公司研制成功了一種新型超低溫介入冷熱消融氬氦靶向腫瘤治療設(shè)備: Endocare CryocareTM Surgical System ( 美國(guó)氬氦刀) , 并通過美國(guó)FDA 批準(zhǔn), IEC、EMC 和歐盟CE認(rèn)證, 在全世界各地醫(yī)院使用。它的發(fā)明是冷凍熱治療技術(shù)發(fā)展的最新成就, 不但繼承發(fā)展了超低溫治療學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究成果, 而且推出了腫瘤微創(chuàng)治療的新概念- 氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)。由于美國(guó)氬氦刀微創(chuàng)靶向手術(shù)系統(tǒng)的研制結(jié)合了航天、生物傳感、電子計(jì)算機(jī)、適型監(jiān)控和靶向治療等多項(xiàng)技術(shù), 將超低溫靶向冷凍和介入熱療有機(jī)地結(jié)合在一起, 為腫瘤冷熱消融治療技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)突破性進(jìn)展。廣州南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院1999 年在亞洲率先引進(jìn)此項(xiàng)技術(shù), 為中晚期腫瘤患者治療帶來(lái)了福音美國(guó)氬氦刀微創(chuàng)手術(shù)操作系統(tǒng),是全監(jiān)控精確定位微創(chuàng)治療癌癥的最新高科技設(shè)備系統(tǒng)。有4～8 支能單獨(dú)控制的熱絕緣超導(dǎo)刀。超導(dǎo)刀為直徑2、3、5、8mm 中空管狀刀具,可輸出常溫氬氣(冷媒) 或高壓常溫氦氣(熱媒) 。溫差電偶直接安裝在刀的尖端,可連續(xù)監(jiān)測(cè)刀尖溫度。在CT、B 超引導(dǎo)下將氬氦刀刀頭經(jīng)皮準(zhǔn)確穿入腫瘤中心,氬氣超低溫制冷技術(shù),可籍氬氣在刀尖急速絕熱制冷效應(yīng),在幾秒鐘之內(nèi)將腫瘤組織降至- 100 ℃以下。又可籍氦氣在刀尖急速制熱效應(yīng),快速將冰球解凍及急速升溫至50 ℃。從而,冷凍時(shí)癌腫細(xì)胞內(nèi)形成冰晶,快速升溫使細(xì)胞內(nèi)的冰晶爆裂,使癌細(xì)胞完全摧毀。氬氦刀降溫及升溫的速度、時(shí)間和溫差,冰球尺寸與形狀,完全可以控制和精確設(shè)定,靶區(qū)療效確切。由于氬氦刀制冷或加熱只限于超導(dǎo)刀尖端,刀桿有很好的熱絕緣效果,不會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織造成大的損傷。美國(guó)氬氦刀是目前唯一可進(jìn)行經(jīng)皮冷熱消融治療的先進(jìn)技術(shù)[1 - 4 ] 。2 美國(guó)氬氦刀在腫瘤治療中的地位 腫瘤是人類面對(duì)的世紀(jì)難題, 80 %以上腫瘤患者到醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。95 %以上腫瘤病人治療失敗,是由于局部原發(fā)腫瘤未能控制,復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。半個(gè)世紀(jì)來(lái)我國(guó)腫瘤治療一直以手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、中醫(yī)中藥及免疫生物治療為主。手術(shù)、放療、化療3 大手段的臨床治愈僅為22 %、18 %和5 %。不能手術(shù)病人的治療是臨床面對(duì)的難題。因而學(xué)科之間的差異,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響,專科技術(shù)的特殊性,醫(yī)療管理等諸多需要探索的問題未解決,給綜合治療措施的選擇造成很多困難,影響了療效。美國(guó)氬氦刀的誕生,為許多過去無(wú)法治療的病人,提供了強(qiáng)有力的治療手段。美國(guó)氬氦刀的臨床使用證明:對(duì)于不能常規(guī)手術(shù)根治性切除的腫瘤治療,應(yīng)首選微創(chuàng)消融治療,微創(chuàng)消融快速減腫瘤負(fù)荷,對(duì)于減輕病人痛苦,提高生存質(zhì)量,保證綜合治療療效具有放化療所不能替代的作用。在微創(chuàng)消融治療技術(shù)中,美國(guó)氬氦刀創(chuàng)傷小,療效好,有效率可達(dá)90 %以上,已成為許多臨床醫(yī)生手術(shù)治療不可或缺的手段。經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心臨床協(xié)作統(tǒng)計(jì)資料顯示,氬氦刀聯(lián)合介入化療治療肝癌、肺癌;氬氦刀聯(lián)合放療治療肺癌;聯(lián)合中醫(yī)藥治療肺癌、肝癌;與單純放療、化療、介入栓塞比較,1 年、2 年存活率均有顯著提高,取得了令人振奮的臨床療效。表明美國(guó)氬氦刀將成為臨床實(shí)體腫瘤治療的重要手段,尤其是治療肝癌、肺癌必備的技術(shù)。目前引進(jìn)氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)的醫(yī)院還較少,臨床上未普遍開展。隨著此項(xiàng)新技術(shù)的廣泛使用,必將推動(dòng)腫瘤微創(chuàng)治療的臨床進(jìn)步。氬氦刀既可配合醫(yī)生術(shù)中使用,同時(shí)又可以在 CT、B 超等定位系統(tǒng)和腔鏡的引導(dǎo)下,廣泛用于各種實(shí)體腫瘤的臨床治療。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展治療的腫瘤有:肺癌、肝癌、胰腺癌、腦膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳腺癌、軟組織腫瘤、骨腫瘤、腎癌、前列腺癌、直腸癌、卵巢癌、宮頸癌、皮膚癌、鼻咽癌、咽喉腫瘤、畸胎瘤、腹膜后腫瘤、胸膜腹膜間皮瘤、上頜竇腫瘤、舌癌、腮腺癌等實(shí)體腫瘤,也廣泛用于前列腺增生、子宮肌瘤、血管瘤等良性病變的治療[4 - 11 ] 。3 氬氦刀促進(jìn)了中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展 由于美國(guó)氬氦刀獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì),極大的促進(jìn)了腫瘤微創(chuàng)消融治療的發(fā)展。1999 廣州珠江醫(yī)院張積仁、汪森明、張世忠教授在國(guó)際上首先開展并建立了CT、B 超引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向治療肝癌和立體定向氬氦靶向治療腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[1 ,2 ,4 ] ;上海武清主任在國(guó)內(nèi)率先開展了CT 引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向治療肺癌手術(shù);上海東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超院士、錢國(guó)軍博士率先開展氬氦刀聯(lián)合外科手術(shù)治療難治性晚期肝癌[10 ] ;北京大學(xué)第一醫(yī)院李簡(jiǎn)教授在國(guó)際上首先開展了胸腔鏡引導(dǎo)氬氦刀靶向治療中晚期肺癌;北京中醫(yī)藥大學(xué)胡凱文教授、廣西中醫(yī)學(xué)院白廣德主任在國(guó)內(nèi)較早地將氬氦刀和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,創(chuàng)立了腹腔鏡引導(dǎo)氬氦靶向消融治療腹腔和盆腔腫瘤手術(shù)方式,并且與中醫(yī)藥治療相結(jié)合提出腫瘤‘綠色治療’新理念;北京海軍總院王洪武、馮華松教授在世界上較早報(bào)道了氬氦靶向消融治療中晚期肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)[9 ] ;天津腫瘤醫(yī)院郭志教授報(bào)道了美國(guó)氬氦刀序貫介入治療難治性肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn);石家莊第一人民醫(yī)院安永輝教授、武漢軍區(qū)總醫(yī)院宋華志教授、廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院牛立志博士,利用美國(guó)氬氦刀治療各種實(shí)體腫瘤、并與放化療等綜合治療相結(jié)合均取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于中國(guó)氬氦靶向治療協(xié)作組的努力,氬氦靶向治療技術(shù)在中國(guó)臨床的進(jìn)展引起了國(guó)際同行的關(guān)注,在國(guó)際氬氦靶向治療專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)下,美國(guó)威斯康辛大學(xué)醫(yī)院的Fred Lee J r. 和Malene 教授、加州大學(xué)Dais 腫瘤中心Gregory Graes 教授、Wayne 大學(xué)Peter Littrup教授、費(fèi)城Hahnemann 大學(xué)Daniel Rukstalis 教授、英國(guó)劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院Rudolf Hanka 和Mila Hanka 教授、加拿大Calgary 大學(xué)John Rewcastle 教授、美國(guó)Endo2care 臨床研究部Dennis Peterson 教授、Suzy Chosy 博士、日本東京慶應(yīng)大學(xué)附屬醫(yī)院(Keio Uniersity Hos2pital) 的Go Wakadayash 教授和Winoruanabe 教授等,先后多次來(lái)中國(guó)講學(xué)、培訓(xùn)、指導(dǎo)手術(shù)和學(xué)術(shù)交流。吳孟超院士、錢國(guó)軍主任、張積仁教授、汪森明教授、張世忠教授、徐克成教授等應(yīng)邀到美國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。段蘊(yùn)鈾教授、王洪武教授等應(yīng)邀到歐洲進(jìn)行講學(xué)和交流。他們都為國(guó)際臨床氬氦靶向治療技術(shù)的廣泛合作及中國(guó)氬氦靶向治療技術(shù)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。氬氦靶向治療技術(shù)在臨床上的成功,促進(jìn)了中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步[5 - 11 ] 。4 科學(xué)的規(guī)范為氬氦刀臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ) 國(guó)際氬氦靶向治療技術(shù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程腫瘤靶向治療技術(shù)學(xué)會(huì)及中國(guó)氬氦靶向治療協(xié)作組,自2000 年來(lái)相繼在美國(guó)、加拿大、中國(guó)廣州、大連、上海、北京等地先后召開國(guó)際和中國(guó)氬氦靶向治療新技術(shù)研討會(huì),組織氬氦靶向治療協(xié)作組成員對(duì)美國(guó)氬氦刀技術(shù)的治療原理,治療方法,臨床適應(yīng)證和禁忌證范圍,手術(shù)操作規(guī)程,術(shù)中監(jiān)測(cè),手術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥處理及臨床注意事項(xiàng)等進(jìn)行了充分的交流;對(duì)于臨床治療方案的設(shè)計(jì),綜合治療措施的選擇,基礎(chǔ)和臨床研究的方向,如何減少殘留率提高遠(yuǎn)期療效等問題進(jìn)行了充分的討論。推廣了美國(guó)Peter Littrup 教授,武清主任、王洪武、馮華松教授、安永輝主任、武漢宋華志主任的肺癌治療經(jīng)驗(yàn); 美國(guó)Gregory Graes 教授、日本Go Wakadayash 教授、上海錢國(guó)軍教授、廣東汪森明、牛立志博士、天津郭志教授的肝癌治療經(jīng)驗(yàn);張世忠教授的腦腫瘤治療經(jīng)驗(yàn),美國(guó)Daniel Rukstalis 教授和日本W(wǎng)inoruanabe 教授、中國(guó)李簡(jiǎn)教授、白廣德教授的腔鏡引導(dǎo)氬氦刀治療經(jīng)驗(yàn)。出版了世界第一部專著[4 ] ,為國(guó)際氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)的規(guī)范化和科學(xué)化使用奠定了基礎(chǔ)。由于中國(guó)氬氦靶向治療協(xié)作組專家的不懈努力,中國(guó)醫(yī)生的臨床治療經(jīng)驗(yàn)得到了國(guó)外同行的認(rèn)可。CT、B 超引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向消融治療肝癌、肺癌、腎腫瘤、骨肉瘤;立體定向引導(dǎo)經(jīng)顱骨治療腦腫瘤;腔鏡引導(dǎo)氬氦刀治療胸腹腔腫瘤;經(jīng)皮穿刺氬氦刀治療前列腺腫瘤; 氬氦刀等體積冷凍消融聯(lián)合手術(shù)切除等技術(shù)已被廣泛使用。隨著氬氦刀治療與外科手術(shù),導(dǎo)航治療,內(nèi)鏡治療,放射治療,介入治療,中醫(yī)藥治療和免疫治療相結(jié)合等綜合治療方案的臨床開展,將有助于氬氦靶向治療技術(shù)成為臨床治療實(shí)體腫瘤的重要手段[1 - 11 ] 。5 氬氦刀靶向消融治療腫瘤臨床療效顯著 美國(guó)氬氦刀靶向治療是一種以直接摧毀腫瘤組織的局部物理治療技術(shù),其近期療效評(píng)價(jià)主要以腫瘤組織滅活、減負(fù)荷程度為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)病人臨床癥狀的改善情況及其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化作出評(píng)價(jià)。與常規(guī)手術(shù)、放療、化療方法不同, 氬氦刀治療雖然沒有切除消融的腫瘤組織,但經(jīng)過氬氦消融治療的腫瘤組織已被完全摧毀。治療靶區(qū)范圍就是腫瘤消融滅活的區(qū)域。但多數(shù)腫瘤患者消融壞死組織細(xì)胞的吸收是一個(gè)緩慢的過程。病理隨訪結(jié)果證實(shí),消融治療后的腫瘤壞死組織呈現(xiàn)一個(gè)逐漸吸收和纖維化過程,一般需要3～5 個(gè)月的時(shí)間。因而,判斷氬氦刀局部近期療效時(shí),以治療腫瘤靶區(qū)邊界清楚,消融確切,以及單純依靠治療前后腫瘤組織大小形態(tài)的變化是不科學(xué)的,不能真實(shí)反映氬氦刀治療的近期臨床效果。氬氦靶向治療協(xié)作組討論提出:氬氦刀治療與其它局部治療技術(shù)不同,冷熱消融靶區(qū)經(jīng)治療前后CT、MRI、PET、血管掃描、病理檢測(cè)均證明:氬氦消融靶區(qū)腫瘤細(xì)胞已經(jīng)完全死亡,因而臨床上可以根據(jù)氬氦刀術(shù)中消融靶區(qū)的范圍和腫瘤的大小作出臨床近期療效的評(píng)價(jià)。廣州南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院、武漢總院、北京海軍總醫(yī)院、石家莊第一人民醫(yī)院、廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院等醫(yī)院報(bào)道,用美國(guó)氬氦刀治療肝癌、肺癌直徑3cm 以下腫瘤消融率可以達(dá)到100 % ,直徑3～6cm 的腫瘤消融率可以達(dá)到90 %以上,近期療效十分顯著。目前美國(guó)氬氦刀在實(shí)體腫瘤的治療中取得了滿意的臨床療效。臨床治療證實(shí),氬氦刀局部消融與放療、化療、生物治療、介入治療等綜合治療相結(jié)合,療效優(yōu)于單一治療,1～2 年生存率顯著提高。腫瘤遠(yuǎn)期療效依賴于綜合治療措施的選擇。快速消融、減輕腫瘤負(fù)荷、摧毀腫瘤組織細(xì)胞是實(shí)體腫瘤的首選治療方式。氬氦刀靶向治療在腫瘤臨床中的廣泛開展,有可能改變傳統(tǒng)放療、化療的使用方案和療程。目前臨床多中心協(xié)作研究已對(duì)如何認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)氬氦靶向治療在腫瘤臨床治療中的遠(yuǎn)期療效,如何設(shè)計(jì)氬氦靶向治療后的輔助放療、化療方案,如何認(rèn)識(shí)氬氦冷凍對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的調(diào)控及其分子生物學(xué)機(jī)制,如何設(shè)計(jì)不同腫瘤的最佳氬氦靶向治療手術(shù)方式和規(guī)程,氬氦靶向消融治療后,腫瘤相關(guān)生物標(biāo)志的變化規(guī)律及其臨床意義等取得了滿意的臨床結(jié)果,使臨床腫瘤治療學(xué)有了新的進(jìn)步,今后仍要擴(kuò)大病例、多中心協(xié)作、嚴(yán)格臨床科研設(shè)計(jì)、科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析,加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪。6 氬氦刀治療需要注意的問題6. 1 精確計(jì)劃、準(zhǔn)確定位、引導(dǎo)是取得療效的保證氬氦刀靶向消融治療的顯著特點(diǎn)是能快速,準(zhǔn)確地滅活腫瘤細(xì)胞, 消除腫瘤負(fù)荷。由于患者的腫瘤大小形狀不一,無(wú)論是單次治療還是分次消融治療,冰球覆蓋腫瘤的范圍應(yīng)該根據(jù)病情,盡量覆蓋,多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)超過腫瘤影像學(xué)邊緣1cm 以上,才能保證腫瘤組織的完全滅活。這是防止局部殘留、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高療效的關(guān)鍵。目前,術(shù)中直視及B超、CT 多角度監(jiān)測(cè)可以做到適形治療,但選擇經(jīng)皮穿刺治療時(shí),由于受到多維監(jiān)測(cè)條件的限制,醫(yī)生操作的熟練及經(jīng)驗(yàn)不同,適形計(jì)劃和準(zhǔn)確引導(dǎo)定位是根治性氬氦靶向消融治療的關(guān)鍵。手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真分析不同CT 層面腫瘤的大小形狀,測(cè)量氬氦刀進(jìn)入的角度,方向,深度及層面。決定氬氦刀的入徑和模擬氬氦刀在體內(nèi)冰球形成的靶區(qū)范圍及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時(shí)也要確定測(cè)溫探針的位置和監(jiān)測(cè)重點(diǎn),熟練掌握和總結(jié)影像診斷和影像監(jiān)測(cè)的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)多刀組合消融靶區(qū)的設(shè)計(jì)評(píng)估要準(zhǔn)確無(wú)誤。6. 2 術(shù)中準(zhǔn)確引導(dǎo)和有效的監(jiān)測(cè)在影像技術(shù)的引導(dǎo)下實(shí)施氬氦刀腫瘤靶區(qū)穿刺定位是臨床比較成熟的技術(shù),由于氬氦刀消融靶區(qū)清楚的影像特征和氬氦刀靈敏的溫度顯示為術(shù)中準(zhǔn)確引導(dǎo)和有效監(jiān)測(cè)創(chuàng)造了條件。B 超引導(dǎo)定位和監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單,經(jīng)皮手術(shù)治療時(shí)要求術(shù)者具有三維立體解剖學(xué)概念和適形治療的經(jīng)驗(yàn),從不同方向探測(cè)冰球形成的過程和評(píng)估消融靶區(qū)的范圍。腔鏡及小切口術(shù)中B 超監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)定位時(shí),比經(jīng)皮治療要準(zhǔn)確。CT 引導(dǎo)定位精確度較高,但手術(shù)中要注意不同CT層面靶區(qū)的形成。對(duì)于不易監(jiān)測(cè)的部位,不規(guī)則腫瘤,特別是治療巨大腫瘤同時(shí)使用多把氬氦刀時(shí)。術(shù)中對(duì)消融靶區(qū)的適時(shí)監(jiān)測(cè)要注意冰球之間的融合層面,并盡量減少對(duì)正常組織的損傷。目前臨床監(jiān)測(cè)手段主要依賴于影像學(xué)提供的信息,除B 超外,國(guó)內(nèi)目前CT ,MRI 的適時(shí)監(jiān)測(cè)尚有一定的難度,測(cè)溫探針正確使用可為手術(shù)提供適時(shí)的靶區(qū)界定信息。特別是靠近重要組織器官部位的腫瘤治療時(shí),適時(shí)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確測(cè)溫是有效治療和防止殘留的有效方法。6. 3 氬氦刀消融與綜合治療相結(jié)合經(jīng)歷了幾十年的傳統(tǒng)腫瘤治療模式之后,腫瘤微創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)了腫瘤臨床的進(jìn)步,目前手術(shù)切除、微創(chuàng)消融、放療、化療、中醫(yī)藥、生物治療已經(jīng)成為治療實(shí)體腫瘤新的選擇模式。氬氦刀消融已成為微創(chuàng)治療的重要技術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,在腫瘤綜合治療模式中,微創(chuàng)消融應(yīng)為不能手術(shù)切除腫瘤患者的首選治療方式。氬氦刀可以快速,最大限度的減低腫瘤負(fù)荷,可以為放療、化療、中醫(yī)藥、生物治療提供療效保證。氬氦刀治療可以將影像學(xué)顯示的實(shí)體腫瘤實(shí)施靶向滅活,快速減輕患者的痛苦和提高生活質(zhì)量。然而,與其他局部物理治療所面臨的問題一樣。氬氦冷凍治療后對(duì)亞臨床病灶及全身潛在殘余癌細(xì)胞的治療必須配合相應(yīng)的全身治療。目前臨床上已經(jīng)提出了不同的綜合治療方案,并得到國(guó)外同行的認(rèn)可。例如氬氦靶向治療聯(lián)合介入栓塞化療中晚期肝癌;氬氦靶向消融聯(lián)合放療、化療治療中晚期腫瘤;氬氦靶向消融聯(lián)合中醫(yī)藥及免疫療法治療中晚期腫瘤已被廣泛使用。對(duì)于靠近縱隔,肝門,膽管,脊髓等部位的腫瘤,局部氬氦刀完全消融有一定困難,氬氦刀治療后也可以聯(lián)合其它局部治療方法。與放療結(jié)合可以極大地減低放射劑量;聯(lián)合藥物植入和放射粒子植入可以提高療效和減少植入粒子的劑量。與其它局部治療和全身治療技術(shù)有效的結(jié)合,可改變目前綜合治療的理念,提高遠(yuǎn)期治療效果。6. 4 嚴(yán)格執(zhí)行氬氦刀的臨床規(guī)范氬氣制冷引起細(xì)胞內(nèi)冰晶形成導(dǎo)致細(xì)胞死亡的效應(yīng)與細(xì)胞內(nèi)冰晶形成的速度密切相關(guān)。細(xì)胞死亡的增加比率與細(xì)胞內(nèi)冰晶形成率密切相關(guān)。氬氦刀依據(jù)焦耳- 湯姆遜定律,導(dǎo)致細(xì)胞死亡的冷凍率受氬氣流動(dòng)壓力、阻力、傳導(dǎo)及回收方式等因素的影響。美國(guó)FDA 審批設(shè)備時(shí),將能夠?qū)е录?xì)胞死亡所需要的氬氣、氦氣壓力設(shè)定為工作壓力。由于不同廠家擁有的技術(shù)專利不同、氬氦刀的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)差異較大,因而FDA 批準(zhǔn)的氬氦刀使用技術(shù)參數(shù)完全不同,消融靶區(qū)大小差異較大。例如美國(guó)Endocare 公司生產(chǎn)的Cryocare 氬氦刀(2 ,3 ,5mm) 氬氣工作壓力為2500PSI ;氦氣工作壓力為1000Psi 。而FDA 和中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局均批準(zhǔn)以色列Galimed公司生產(chǎn)的Cryohit 氬氦刀(2. 4 ,3. 2 ,3. 4mm) ,氬氣和氦氣工作壓力均為4000Psi 。目前中國(guó)生產(chǎn)的氬氣壓力為5500 ～ 6000PSI ; 氦氣壓力為1800 ～2000Psi 。因而臨床使用美國(guó)氬氦刀時(shí)氬氣6000～2500PSI、氦氣1800～1000Psi 為有效工作壓力范圍,當(dāng)氬氣壓力低于2500Psi 、氦氣低于1000psi 時(shí)應(yīng)該停止使用。而以色列氬氦刀使用時(shí)有效氣體工作壓力范圍均為6000 ～ 4000Psi , 當(dāng)氬氣、氦氣低于4000Psi 時(shí)應(yīng)停止使用。否則、雖然形成冰球,但是難以獲得治療效果,傷害了病人的利益。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,當(dāng)細(xì)胞冷熱溫度達(dá)到一定范圍后,細(xì)胞損傷程度與冷熱持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。氬氣超低溫持續(xù)治療時(shí)間以15min 為宜,手術(shù)治療后24～72h 病理檢查可提示細(xì)胞不可逆性損傷壞死過程。由于不同組織間的含水量不同,細(xì)胞生物學(xué)特性的差異,不同器官腫瘤冷凍治療的最佳時(shí)間有一定的差異,但原則上不能隨意縮短氬氣治療時(shí)間和次數(shù)。美國(guó)氬氦刀雙次冷凍組織細(xì)胞壞死的關(guān)鍵溫度是- 38 ℃。因此制定臨床氬氦靶向治療計(jì)劃時(shí),影像學(xué)觀察的冰球形成范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣。治療靶區(qū)應(yīng)該包含在- 38 ℃～ - 100 ℃以下范圍內(nèi)。臨床治療中部分醫(yī)生發(fā)現(xiàn)冰球邊緣部分治療效果不好,容易出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā),其中原因之一是治療過程中冰球邊緣沒有超過腫瘤靶區(qū)邊緣。臨床上建議根據(jù)病情冰球邊緣應(yīng)該超過腫瘤靶區(qū)1cm。當(dāng)一個(gè)氬氦刀探頭的消融靶區(qū)不能完全覆蓋腫瘤組織時(shí),可根據(jù)腫瘤大小及形狀,用2 個(gè)或3 個(gè)氬氦刀探頭適形組合應(yīng)用。美國(guó)氬氦刀靶向治療的顯著特點(diǎn)之一是冷凍摧毀組織細(xì)胞的徹底性,因此,臨床上需要注意冷凍靶區(qū)擴(kuò)大對(duì)正常組織的損傷和快速腫瘤消融對(duì)器官功能和代謝的影響。氬氦靶向治療中必須做到: (1) 術(shù)前術(shù)中須對(duì)氬氦刀進(jìn)入的途徑和冷凍靶區(qū)的組織解剖結(jié)構(gòu)及病理生理特點(diǎn)了解清楚,對(duì)可能發(fā)生的損傷采取積極的預(yù)防,監(jiān)測(cè)和處理措施。由于氬氦超低溫冷凍對(duì)損毀細(xì)胞無(wú)選擇性,冷凍靶區(qū)選擇必須準(zhǔn)確無(wú)誤,避免不正確的操作對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)造成冷凍損傷。例如在前列腺癌氬氦刀手術(shù)治療時(shí)要合理使用尿道保溫系統(tǒng);面部皮下及軟組織腫瘤治療時(shí)要保護(hù)皮膚;治療中心性肺癌特別是靠近縱膈部腫瘤時(shí)要保護(hù)心臟,準(zhǔn)確使用測(cè)溫探針監(jiān)測(cè)靶區(qū)邊緣。處理好超低溫治療過程和組織細(xì)胞的壞死過程對(duì)組織器官造成的影響及其引起的病理生理反應(yīng)。7 展 望 美國(guó)氬氦刀靶向消融是近年臨床開展的微創(chuàng)治療技術(shù),在臨床經(jīng)驗(yàn)積累中,中國(guó)氬氦靶向治療協(xié)作組成員作出了重要的貢獻(xiàn),為國(guó)際氬氦靶向治療技術(shù)提供了20 000 多例臨床治療經(jīng)驗(yàn)。在腫瘤微創(chuàng)治療中探索出了治療實(shí)體腫瘤的新模式。提高了實(shí)體腫瘤的治療效果。在局部消融治療同時(shí),與傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療、介入栓塞治療、中醫(yī)藥治療、免疫治療、基因治療等多種手段相結(jié)合,在今后的臨床治療中不斷開展臨床、基礎(chǔ)研究、發(fā)展和完善氬氦刀靶向治療技術(shù),使氬氦刀治療在治療實(shí)體腫瘤中發(fā)揮更有效的作用,進(jìn)一步提高腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效,是今后中國(guó)氬氦刀靶向治療協(xié)作組的臨床研究方向。