北京市和平里醫(yī)院

一、針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展史針刀療法誕生于20世紀(jì)70年代，由中國著名骨傷科專家朱漢章教授首創(chuàng)。他將中醫(yī)的“針刺”理念與西醫(yī)的“手術(shù)刀”技術(shù)相結(jié)合，發(fā)明了這種兼具針刺調(diào)節(jié)和微創(chuàng)松解功能的療法。1976年，朱漢章用自制針刀成功治療了一名手指關(guān)節(jié)僵直的患者，標(biāo)志著針刀技術(shù)的誕生。此后，針刀醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展：1984年：全國第一屆針刀療法學(xué)術(shù)研討會在南京召開，針刀開始向全國推廣。2003年：國家中醫(yī)藥管理局將“針刀療法”正式命名為“針刀醫(yī)學(xué)”，并納入中醫(yī)診療體系。2005年：世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會成立針刀專業(yè)委員會，推動針刀國際化。2010年后：針刀技術(shù)被列入多項(xiàng)國家中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，成為中西醫(yī)結(jié)合的重要代表之一。二、針刀的治療原理與操作方式針刀是一種直徑約0.4-1毫米的特制器械，前端兼具“針”的刺入功能和“刀”的切割松解作用。其治療特點(diǎn)包括：微創(chuàng)精準(zhǔn)：無需開刀，通過極小切口松解粘連的筋膜、韌帶或瘢痕組織?？焖倨鹦В褐苯幼饔糜诓∽儾课唬徑馍窠?jīng)卡壓或局部高壓狀態(tài)。中西醫(yī)結(jié)合：以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，結(jié)合西醫(yī)解剖學(xué)定位。治療過程：醫(yī)生通過觸診或影像學(xué)定位病變部位。皮膚消毒后，將針刀刺入目標(biāo)區(qū)域，進(jìn)行松解、剝離等操作。單次治療通常僅需數(shù)分鐘，療程根據(jù)病情而定。三、國家中醫(yī)藥管理局的推廣政策國家中醫(yī)藥管理局長期支持針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展：2004年：發(fā)布《針刀技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范臨床實(shí)踐。2011年：將針刀列入《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》，推薦用于骨傷科、疼痛科等疾病。2019年：推動針刀技術(shù)進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展規(guī)范化培訓(xùn)。2022年：在多份文件中明確將針刀作為中醫(yī)藥特色技術(shù)推廣，并支持科研立項(xiàng)。目前，全國已有數(shù)千家醫(yī)院開展針刀治療，部分省份將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。四、針刀的主要適應(yīng)癥針刀療法尤其適用于慢性軟組織疾病和部分骨關(guān)節(jié)問題，常見應(yīng)用包括：疼痛類疾?。侯i椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、腱鞘炎等。骨關(guān)節(jié)?。合ス顷P(guān)節(jié)炎、足底筋膜炎、關(guān)節(jié)僵硬等。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和蠊芫C合征、坐骨神經(jīng)痛等周圍神經(jīng)卡壓癥狀。其他：部分慢性頭痛、脊柱相關(guān)內(nèi)臟功能紊亂等。注意事項(xiàng)：凝血功能障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部感染者需謹(jǐn)慎選擇。五、針刀醫(yī)學(xué)的未來隨著研究的深入，針刀在術(shù)后粘連預(yù)防、運(yùn)動損傷康復(fù)等領(lǐng)域展現(xiàn)出潛力。國家中醫(yī)藥管理局2023年發(fā)布的《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實(shí)施方案》中，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)推廣針刀等特色技術(shù)。作為一種“以最小創(chuàng)傷獲得最大療效”的療法，針刀體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢?；颊咴谶x擇時(shí)應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備資質(zhì)的醫(yī)師操作，以確保安全與療效。

本文針對目前骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療的臨床狀況，通過梳理維生素D的代謝和作用、骨基質(zhì)的礦化機(jī)制，探討補(bǔ)充鈣劑和維生素D的理念，以期為臨床實(shí)踐強(qiáng)化理論指導(dǎo)。鈣和維生素D的充足是防治骨質(zhì)疏松的前提。筆者接觸到的個(gè)案中，一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者因長期口服激素治療導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，雖然服用激素的同時(shí)使用碳酸鈣D3片（每片含鈣600毫克/維生素D3125國際單位）每日一片與骨化三醇膠丸（每粒0.25ug）每日一粒的用藥方案，仍未防止骨折的發(fā)生；在發(fā)生骨折后，合并靜脈用雙磷酸鹽類藥物抑制骨吸收治療，仍未逆轉(zhuǎn)頻繁骨折的臨床狀況，并最終因肺炎誘發(fā)的膿毒癥于71歲時(shí)去世。這個(gè)案例引發(fā)了筆者對骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療（補(bǔ)充鈣劑和維生素D）的思考，茲將心得陳述如下：一、骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑首先，筆者回顧了維生素D的代謝及調(diào)節(jié)過程。來自食物或皮膚合成的維生素D不具有生物學(xué)活性，需要在肝臟和腎臟中由酶催化成有活性的代謝產(chǎn)物。也就是說，我們常規(guī)補(bǔ)充的普通維生素D（比如維生素D滴劑等）是不具有生物學(xué)活性的，需經(jīng)肝腎代謝成活性維生素D——1,25-二羥維生素D（骨化三醇），才能發(fā)揮生理作用。而1,25-二羥維生素D的血漿濃度由25(OH)D的利用度，以及腎臟中1-α-羥化酶（CYP27b1）和24-α-羥化酶的活性共同決定［1］。腎臟中1-α-羥化酶主要受以下因素的調(diào)節(jié)：甲狀旁腺激素（PTH）、鈣和磷酸鹽的血清濃度、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF23）［2］。PTH分泌增加（最常因血漿鈣濃度下降）和低磷血癥可刺激1-α-羥化酶，從而促進(jìn)1,25-二羥維生素D的生成。1,25-二羥維生素D可進(jìn)而抑制PTH的合成與分泌，對1,25-二羥維生素D的生成產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。FGF23可通過抑制近端腎小管中1-α-羥化酶活性、同時(shí)增加24-α-羥化酶的表達(dá)進(jìn)而抑制腎臟1,25-二羥維生素D的生成，轉(zhuǎn)為生成24,25-二羥維生素D（一種不具活性的代謝產(chǎn)物）。1,25-二羥維生素D可刺激FGF23，從而形成一個(gè)反饋回路。24-羥化酶催化的羥基化可在一定程度上使1,25-二羥維生素D和25(OH)D分解。1,25-二羥維生素D可增加24-羥化酶基因的活性（從而促進(jìn)其自身的失活）。因此，如果補(bǔ)充普通維生素D，在肝腎功能正常的個(gè)體中，機(jī)體可以將補(bǔ)充進(jìn)來的普通維生素D轉(zhuǎn)化為具有生物學(xué)活性的骨化三醇，進(jìn)而發(fā)揮生理作用，并且通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制使骨化三醇維持在恰當(dāng)?shù)乃?。?dāng)直接補(bǔ)充骨化三醇時(shí)，機(jī)體只能通過反饋性調(diào)節(jié)減少內(nèi)源性骨化三醇的生成，而對已經(jīng)吃進(jìn)去的骨化三醇作用甚微，僅通過增加24-羥化酶基因的活性使多余的骨化三醇失活，當(dāng)這種作用不足以平衡過多的骨化三醇時(shí)，就會出現(xiàn)骨化三醇過量或中毒癥狀。這也是為什么骨化三醇相比普通維生素D更易引起高鈣血癥、高鈣尿癥。因此，骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑。其主要用于慢性腎臟?。–KD）患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療，因?yàn)镃KD患者1-α-羥化酶活性受到抑制，導(dǎo)致骨化三醇生成減少，甲狀旁腺激素過度合成和分泌，這是腎性甲旁亢的重要代謝異常之一；補(bǔ)充骨化三醇或合成維生素D類似物可以彌補(bǔ)機(jī)體1-α-羥化酶活性受抑、內(nèi)源性骨化三醇合成不足的窘境，對于這種病理機(jī)制，補(bǔ)充普通維生素D無效。二、骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平筆者接下來梳理了活性維生素D（骨化三醇）的作用［3］。需要指出，骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平，其通過增加腸道鈣吸收、骨鈣吸收和腎重吸收鈣的作用來增加血漿鈣濃度。在正常的鈣平衡期間，1,25-二羥維生素D將主要增強(qiáng)腸道鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，以獲取足夠的鈣。產(chǎn)生的正常血鈣反過來有利于骨骼健康（此時(shí)骨化三醇對骨骼的直接作用很微妙，有待進(jìn)一步研究）。當(dāng)腸道鈣的吸收明顯受損時(shí)（負(fù)鈣平衡、鈣攝入不足或腸道維生素D受體缺失），1,25-二羥維生素D含量將增加，并直接作用于骨骼，以維持血清鈣水平，而以骨量為代價(jià)。鈣從骨中的動員涉及1,25-二羥維生素D介導(dǎo)的骨吸收增加和骨基質(zhì)礦化的抑制。當(dāng)攝入鈣不足時(shí)，骨化三醇會調(diào)動骨鈣庫，促進(jìn)骨鈣吸收入血，保證血鈣水平，以維持機(jī)體的正常代謝和功能。對于絕經(jīng)后女性，推薦攝入的總鈣量（膳食加補(bǔ)充劑）達(dá)到大約1200毫克/天。其實(shí)，在我們的生活中，不難找到富含膳食鈣的食物來源。我們喝的牛奶，比如全脂牛奶240毫升大約含鈣300毫克；酸奶168克含鈣250毫克；含鈣橙汁240毫升含鈣300毫克；含鈣豆腐113克含鈣435毫克；豆奶240毫升含鈣300毫克……,如果我們僅膳食攝入即可獲得充足鈣質(zhì)，那就不需要使用鈣補(bǔ)充劑；但是，如果我們膳食鈣攝入量不足，則應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)以分次劑量補(bǔ)充鈣元素?；仡櫛疚拈_篇的案例，患者服用的是碳酸鈣D3片（惠氏），說明書在成分說明中指出，每片含碳酸鈣1.5克（相當(dāng)于鈣600毫克），維生素D3125國際單位。用法用量是口服，成人一次1片，一日1-2次；咀嚼后咽下。因此，每日一片鈣爾奇D的鈣補(bǔ)充量對這位絕經(jīng)后女性的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥很可能是不足的。而每日一粒的骨化三醇（0.25微克/粒）在腸鈣吸收不足的情況下，會動員骨鈣的吸收，以維持正常范圍的血鈣水平。也就是說，此時(shí)補(bǔ)充的維生素D不僅起不到我們希望的作用，甚至南轅北轍，推動著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。這里筆者又查閱了一些相關(guān)的文獻(xiàn)，一并闡釋。骨骼是由膠原基質(zhì)構(gòu)成的，鈣和磷酸鹽以羥基磷灰石形成后沉積在膠原基質(zhì)上。即骨骼直接接觸細(xì)胞外液，而Neuman等人已經(jīng)闡釋了人體細(xì)胞外液鈣濃度是過飽和的［4］，也就是說，骨骼泡在細(xì)胞外液里，細(xì)胞外液的鈣離子會自然地析出（可以通過向細(xì)胞外液或血漿樣品中添加少量羥磷灰石或骨礦物質(zhì)輕松證明這種情況）。如果沒有增加骨礦溶解度的物質(zhì)，則細(xì)胞外液鈣濃度無法維持，那么，就不會出現(xiàn)脊椎動物。在Talmage等人的報(bào)告中表明，骨基質(zhì)中的非膠原蛋白，發(fā)揮著增加骨骼礦物質(zhì)溶解度的關(guān)鍵作用，抑制細(xì)胞外液鈣離子的析出［5］。甲狀旁腺激素的作用，則是進(jìn)一步增加骨骼礦物質(zhì)的溶解度［6］。據(jù)推算，人體骨骼以每小時(shí)6克的速度向細(xì)胞外液釋放鈣［5］，從而抵消細(xì)胞外液鈣離子的析出，如此，脊椎動物乃至人類，才在擁有內(nèi)骨骼的機(jī)體中維持了所需的細(xì)胞外液鈣（血鈣）水平?？梢韵胍?，諸如骨化三醇、甲狀旁腺激素等體內(nèi)物質(zhì)的存在，其最根本的意義就是維持血鈣。我們在治療骨質(zhì)疏松時(shí)，總是強(qiáng)調(diào)維生素D的作用，我們經(jīng)常會說，沒有維生素D，補(bǔ)的鈣吸收不了。但我們往往忽視了維生素D在負(fù)鈣平衡下的骨吸收效應(yīng)。歸根結(jié)底，維生素D是維持血鈣水平的，無論是促進(jìn)腸鈣吸收，還是增加腎臟對鈣的重吸收，甚至是負(fù)鈣平衡下的骨吸收作用。所以，維生素D對骨骼沒有直接的，或者更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f，在鈣源充足的情況下，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的骨形成、骨量增加的作用［2，3］。它僅僅是通過促進(jìn)腸鈣吸收，使血鈣不需動用骨鈣即可達(dá)到正常生理水平，而骨的礦化是一個(gè)復(fù)雜的涉及多機(jī)制的過程，但與骨化三醇沒有直接關(guān)系。三、從骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制理解補(bǔ)充鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松治療中的地位骨質(zhì)疏松是骨骼疾病，特征為骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。影響因素包括：骨密度下降、骨體積小、宏觀結(jié)構(gòu)欠佳(如，股骨頸長度增加)、微觀結(jié)構(gòu)受損、骨皮質(zhì)孔隙增加、骨原料質(zhì)量變差，以及骨細(xì)胞(由包埋在礦化骨組織中的成骨細(xì)胞形成，能感知機(jī)械力變化并做出反應(yīng))活力下降。這些影響因素又由遺傳、種族、環(huán)境（生活習(xí)慣，特別是體力活動）、年齡、雌激素或雄激素水平、藥物（特別是糖皮質(zhì)激素）、脂質(zhì)氧化等諸多方面所決定。［7］也就是說，鈣和維生素D的補(bǔ)充只是提供了充足的原料，至于能否用于骨骼，改善骨強(qiáng)度，又受到諸多因素之影響，因此補(bǔ)充鈣和維生素D屬于骨質(zhì)疏松治療中生活方式的調(diào)整，它還包括攝入充足的熱量（避免營養(yǎng)不良）、加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙等措施。而骨折風(fēng)險(xiǎn)高的人群則需要額外的藥物治療，這些藥物也都是基于對骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制各個(gè)靶點(diǎn)的調(diào)控。但是再好的藥如果沒有充足的“原料”，也是事倍功半！以上內(nèi)容，限于筆者知識和文獻(xiàn)資料，祈望讀者給予批評指正。參考文獻(xiàn)：1.SassanPazirandeh,MDDavidLBurns,MD.維生素D概述.UpToDate臨床顧問.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/overview-of-vitamin-d2.TalmageRV,MobleyHT.Calciumhomeostasis:reassessmentoftheactionsofparathyroidhormone.GenCompEndocrinol.2008Mar1;156(1):1-8.3.LiebenL,CarmelietG.VitaminDsignalinginosteocytes:effectsonboneandmineralhomeostasis.Bone.2013Jun;54(2):237-43.4.LiebenL,CarmelietG.ThedelicatebalancebetweenvitaminD,calciumandbonehomeostasis:lessonslearnedfromintestinal-andosteocyte-specificVDRnullmice.JSteroidBiochemMolBiol.2013Jul;136:102-6.5.NeumanWF,NeumanMW,DiamondAG,MenanteauJ,GibbonsWS.Blood:bonedisequilibrium.VI.Studiesofthesolubilitycharacteristicsofbrushite:apatitemixturesandtheirstabilizationbynoncollagenousproteinsofbone.CalcifTissueInt.1982Mar;34(2):149-57.6.TalmageRV,TalmageDW.Calciumhomeostasis:solvingthesolubilityproblem.JMusculoskeletNeuronalInteract.2006Oct-Dec;6(4):402-7.7.StavrosCManolagas,MD,phD.骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制.UpToDate臨床顧問.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/pathogenesis-of-osteoporosis