神經(jīng)內(nèi)科

晚期帕金森?。≒D）的并發(fā)癥隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)所謂的中軸體征，伴語(yǔ)言、步態(tài)、姿勢(shì)和平衡障礙，還有執(zhí)行功能以及警覺(jué)性和情緒調(diào)節(jié)能力的下降。這些運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙往往相互影響，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 什么是中軸體征？ 運(yùn)動(dòng)中軸體征通常概括性描述為“姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)異常（PIGD）”。但這個(gè)名稱(chēng)似乎有些不合理，理由如下：首先，雖然步態(tài)、平衡和姿勢(shì)障礙常常同時(shí)發(fā)生，但并非彼此相關(guān)，即使是同時(shí)出現(xiàn)，某個(gè)體征可能會(huì)更明顯從而掩蓋另外的體征。因此，一些患者可能存在步態(tài)障礙而沒(méi)有平衡障礙，而其他患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的姿勢(shì)異常而沒(méi)有嚴(yán)重的步態(tài)障礙。 其次，更重要的是，這個(gè)概括性術(shù)語(yǔ)提示步態(tài)、平衡和姿勢(shì)體征具有共同的發(fā)病機(jī)制，并由此會(huì)對(duì)同樣的治療有反應(yīng)。其實(shí)這樣的結(jié)論具有誤導(dǎo)性，事實(shí)上雖然目前機(jī)制未明，但目前普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)中軸體征的發(fā)病機(jī)制可能涉及到幾種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙。 此外，有研究表明有些治療可改善某個(gè)體征但對(duì)另外的中軸體征則無(wú)效果。因此，將姿勢(shì)和步態(tài)障礙混為一談可能會(huì)影響患者的管理。 平衡障礙的管理 晚期PD經(jīng)常會(huì)發(fā)生靜態(tài)平衡功能改變。任何機(jī)體功能障礙（肌肉萎縮或無(wú)力、感覺(jué)喪失、感覺(jué)閾值增加、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)改變以及認(rèn)知能力下降等均常見(jiàn)于PD），以及任務(wù)或環(huán)境的變化可能會(huì)導(dǎo)致平衡調(diào)節(jié)能力的變化并增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 關(guān)于左旋多巴對(duì)身體重心晃動(dòng)影響的結(jié)果尚不一致。一些研究顯示多巴胺能藥物治療后穩(wěn)定性有所改善，而另一些則顯示增加姿勢(shì)不穩(wěn)定性。這可能意味著左旋多巴恢復(fù)了靜態(tài)平衡的某些方面，而另一些方面卻惡化，也意味著平衡不穩(wěn)定性可能取決于不同患者潛在的不同功能缺陷。 深部腦刺激（DBS）似乎并不能給晚期PD患者帶來(lái)顯著和長(zhǎng)期獲益。相反，蒼白球內(nèi)側(cè)核（GPi）刺激可能會(huì)有療效，甚至可以抵消左旋多巴的一些副作用。針對(duì)康復(fù)和體育鍛煉療效的研究結(jié)果最為一致。研究者強(qiáng)調(diào)，活動(dòng)計(jì)劃越具挑戰(zhàn)性，功能改善越大。此外，適應(yīng)性體育活動(dòng)的項(xiàng)目能改善生活質(zhì)量。 步態(tài)障礙的管理 雖然普遍認(rèn)為步態(tài)障礙在晚期PD才出現(xiàn)，但實(shí)際上在確診4個(gè)月內(nèi)PD患者和對(duì)照之間大量步態(tài)參數(shù)存在差異。早期帕金森病步態(tài)的特點(diǎn)是在沒(méi)有寬步基的情況下步長(zhǎng)（跨步長(zhǎng)度）減小，不對(duì)稱(chēng)手臂擺動(dòng) 幅度減小以及身體前傾。 關(guān)于臨床管理，多巴胺能藥物能改善步長(zhǎng)和不對(duì)稱(chēng)性，但對(duì)步長(zhǎng)變異無(wú)改善作用。隨著時(shí)間的推移，步態(tài)障礙逐漸變?yōu)槎喟偷挚剐?。關(guān)于金剛烷胺和阿樸嗎啡的研究結(jié)果不一致。哌甲酯可能會(huì)改善某些經(jīng)STN DBS治療的FOG。 DBS可以減輕未用藥時(shí)的步態(tài)障礙，其療效大于單側(cè)蒼白球切開(kāi)術(shù)；而STN DBS療效稍大于GPi刺激。腳橋核（PPN）刺激對(duì)步態(tài)的療效起初讓人充滿期望，但后來(lái)的對(duì)照研究則顯示出不一致的結(jié)果。脊髓刺激可能是一種很有前途的外科治療。 關(guān)于體育活動(dòng)和鍛煉，既往研究表明，定期鍛煉計(jì)劃可以改善PD患者的步態(tài)障礙。一些研究還表明基于音樂(lè)的治療有助于步態(tài)改善。太極拳被證明比抗阻訓(xùn)練或拉伸訓(xùn)練更有效減少跌倒的頻率。這些活動(dòng)除了能提供特定的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和平衡訓(xùn)練之外，其社交互動(dòng)也有助于提高療效，也有助于患者堅(jiān)持活動(dòng)計(jì)劃。 姿勢(shì)畸形的管理 姿勢(shì)畸形是PD進(jìn)展相關(guān)的并發(fā)癥，但也與藥物或手術(shù)有關(guān)。軀干前曲癥和Pisa綜合征（比薩綜合征）是PD兩個(gè)最突出的姿勢(shì)畸形，前者是一種非自主性的姿勢(shì)，在站立或行走時(shí)胸腰椎極度向前彎曲，臥位時(shí)完全消失；后者是一種軀干明顯的側(cè)向彎曲，通常在運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)明顯。 臨床醫(yī)生對(duì)于軀干前曲癥及其相關(guān)的疼痛顯得束手無(wú)策?？诜笮喟涂筛纳脐P(guān)期和多巴反應(yīng)性肌張力障礙，但結(jié)果完全不可預(yù)測(cè)。此外，抗肌張力障礙藥物療效不盡人意。肌肉松弛劑可以嘗試，在一小部分患者（6/22個(gè)患者）中可以改善姿勢(shì)和/或疼痛。最后，注射利多卡因聯(lián)合康復(fù)治療可使8/12例患者的癥狀得到緩解。 目前還沒(méi)有發(fā)表的前瞻性研究針對(duì)DBS對(duì)軀干前曲癥的療效。有研究提示手術(shù)應(yīng)在脊柱畸形固定或椎旁肌改變之前盡早考慮進(jìn)行。骨科脊柱手術(shù)應(yīng)在最嚴(yán)重的情況下（如疼痛是最主要的問(wèn)題）才考慮。事實(shí)上，雖然大多數(shù)脊柱手術(shù)可以改善疼痛和矯正姿勢(shì)，但都會(huì)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。 對(duì)于比薩綜合征，沒(méi)有有效的藥物治療，因?yàn)樽笮喟突蚨喟桶芳?dòng)劑也可能誘導(dǎo)它，椎旁肌注射肉毒桿菌毒素的研究結(jié)果尚不一致。關(guān)于康復(fù)治療，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明高強(qiáng)度的訓(xùn)練（包括伸展、力量、步態(tài)和平衡訓(xùn)練）計(jì)劃，5天/周，超過(guò)2至4周可以改善同時(shí)出現(xiàn)前屈和側(cè)彎患者的軀干屈曲和傾斜。 因?yàn)樗凶藙?shì)畸形具有潛在的可逆性，所以在不可逆因素發(fā)生之前早期識(shí)別和管理非常必要。 總結(jié) 姿勢(shì)不穩(wěn)定和步態(tài)障礙隨著PD進(jìn)展而不可避免地惡化，并變得難以治療和嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前尚難以對(duì)緩解步態(tài)和姿勢(shì)障礙取得滿意效果。這些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥可用的治療手段并不多，并且效果往往不顯著和持久。 對(duì)于晚期PD患者有三種主要的臨床策略可考慮，即藥物、手術(shù)和適應(yīng)性體育活動(dòng)或物理治療干預(yù)?？祻?fù)治療和適應(yīng)體育活動(dòng)是藥物和神經(jīng)外科治療的重要輔助治療手段。帕金森病一旦診斷就應(yīng)該進(jìn)行包括體育鍛煉在內(nèi)的聯(lián)合治療。雖然多年來(lái)體力實(shí)踐已顯示出一定療效，并且為薈萃分析所證實(shí)，但這種治療在很大程度上仍很少應(yīng)用。 研究顯示如果某個(gè)鍛煉方案為醫(yī)生所開(kāi)處，則患者更可能遵循。另外，體育鍛煉也有助于預(yù)防或延緩癥狀的發(fā)生，因此應(yīng)該探討一下為什么臨床醫(yī)生不愿意開(kāi)“體育鍛煉”這個(gè)處方?？偠灾?，現(xiàn)有證據(jù)表明需要結(jié)合不同的方法來(lái)更好地改善PD患者的中軸癥狀。

快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙（rapid-eye-movement sleep behavior disorder，RBD）是一種以REM睡眠期間伴隨夢(mèng)境及肢體活動(dòng)為特征的睡眠疾病，發(fā)作時(shí)的暴力行為可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。RBD通常發(fā)生在50歲以上的人群，但也有15歲發(fā)病的報(bào)道。在普通人群中發(fā)病率為0.4%-0.5%，70歲以上人群發(fā)病率為7%-8%。據(jù)中國(guó)香港地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，70歲以上人群中RBD患病率為0.38%；中國(guó)大陸人群中，基于RBD量表的大規(guī)模社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)可疑RBD的患病率在4%-5%。RBD患者中男性明顯高于女性，為2:1-5:1，女性發(fā)病及診斷年齡可能均晚于男性。既往認(rèn)為RBD僅是一種獨(dú)立的睡眠障礙，但越來(lái)越多的臨床隨訪研究顯示，其與帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病有著密切關(guān)聯(lián)。目前認(rèn)為，RBD對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期預(yù)警有重要意義。 本篇中對(duì)治療方案的推薦，主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)專(zhuān)家討論達(dá)成共識(shí)。推薦等級(jí)分為A、B、C、D4級(jí)（A級(jí)最強(qiáng)，D級(jí)最弱）：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的II級(jí)證據(jù)，若無(wú)禁忌則可直接用于臨床實(shí)踐；B級(jí)推薦：基于II級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或高度一致的專(zhuān)家共識(shí)，適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)III級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)，可在與患者討論后應(yīng)用；D級(jí)推薦：可選擇性方案，需告知患者可能潛在的危險(xiǎn)，不用于無(wú)適應(yīng)癥的患者。 RBD定義 RBD是以REM睡眠期肌肉失弛緩并出現(xiàn)與夢(mèng)鏡相關(guān)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)為特征的發(fā)作性疾病。其特征為：在REM睡眠期出現(xiàn)持續(xù)或間歇性肌張力增高、多夢(mèng)及夢(mèng)境演繹行為，從肌肉抽動(dòng)到各種復(fù)雜劇烈的行為動(dòng)作均可出現(xiàn)，如講話、唱歌、喊叫、揮拳、抓取、謝制、跳躍、墜床等。多數(shù)夢(mèng)境都有暴力內(nèi)容，常常伴隨與夢(mèng)境相關(guān)的暴力行為，可導(dǎo)致患者自傷或傷及他人。 RBD分類(lèi) RBD作為一種具有獨(dú)特表現(xiàn)的睡眠期疾病，在臨床上十分常見(jiàn)，既可以是原發(fā)性疾病，也可以繼發(fā)于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，根據(jù)病因不同可分為特發(fā)性RBD（idiopathic RBD，iRBD）及繼發(fā)性RBD（secondary RBD，sRBD）。據(jù)統(tǒng)計(jì)iRBD患者約占RBD總數(shù)60%，而sRBD患者約占40%。 一、特發(fā)性RBD RBD作為一種獨(dú)立癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，無(wú)其他伴隨癥狀，但iRBD可能是突觸核蛋白病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這類(lèi)患者在數(shù)年或數(shù)十年后最終可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 二、繼發(fā)性RBD 1. 藥源性RBD：抗精神病藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、乙醇、咖啡等，均可引起RBD的發(fā)生。 2. 癥狀性RBD：為與正常REM睡眠期肌張力缺失相關(guān)的腦干相應(yīng)部位損害（如血管性、炎癥、腫瘤、變性等）導(dǎo)致的RBD表現(xiàn)，如某些可影響腦干功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括發(fā)作性睡病、Machado-Joseph病、肌萎縮側(cè)索硬化、癲癇、多發(fā)性硬化、吉蘭-巴雷綜合征等。RBD僅為這些疾病的部分癥狀。 3. 與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相關(guān)的RBD：α-突觸核蛋白（α-synuclein)異常沉積可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、路易體癡呆（DLB）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）等，RBD常為這類(lèi)疾病的前驅(qū)/早期癥狀或伴隨的臨床表現(xiàn)。有33%-46%的帕金森病患者、75%的DLB患者、近100%的MSA患者可合并RBD。RBD也可見(jiàn)于tau蛋白相關(guān)的疾病，如阿爾茨海默病（AD)、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）和額顳葉癡呆（FTD）。有研究顯示，RBD可以作為DLB的核心臨床癥狀，有助于與AD鑒別。 RBD臨床表現(xiàn) 在出現(xiàn)典型RBD癥狀之前數(shù)年或數(shù)十年，患者常表現(xiàn)有睡眠期間的不安定，如夢(mèng)囈和肢體活動(dòng)頻繁等現(xiàn)象。RBD臨床癥狀主要包括鮮活或暴力的夢(mèng)境及其與夢(mèng)境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)。典型臨床表現(xiàn)是睡眠期間出現(xiàn)不同程度的行為動(dòng)作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動(dòng)、傷人或毀物，患者在清醒后可清晰回憶夢(mèng)境內(nèi)容，但對(duì)睡眠中出現(xiàn)的異常行為活動(dòng)無(wú)記憶。絕大多數(shù)患者僅主訴睡眠期間身體受傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)硬腦膜下血腫、腰椎骨折等。女性RBD患者相對(duì)來(lái)說(shuō)有暴力內(nèi)容的夢(mèng)境少見(jiàn)，但在夢(mèng)境中多為受害者角色。雖然REM睡眠表現(xiàn)個(gè)體差異明顯，但僅少數(shù)患者主訴白天思睡。 輔助檢查 一、神經(jīng)電生理 多導(dǎo)睡眠圖（polysomography，PSG）檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)RBD最顯著的電生理特征表現(xiàn)為REM睡眠期存在持續(xù)甚至亢進(jìn)的骨骼肌活動(dòng)，檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢的肌電圖。通過(guò)PSG檢查，對(duì)于帕金森病患者的RBD檢出率可提高56% 美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Academy of Sleep Medicine，AASM）關(guān)于RBD中REM睡眠期骨骼肌失她緩現(xiàn)象（REM-sleep without atonia，RWA）的PSG監(jiān)測(cè)特征規(guī)定包括： 1. 緊張性活動(dòng)（持續(xù)性肌張力增高）：每幀（30s）＞50%的下頦肌電幅度增高，比NREM睡眠期的最小肌電圖還高； 2. 時(shí)相性活動(dòng)（爆發(fā)性肌電活動(dòng)）：每幀（30s）＞50%的爆發(fā)性肌電活動(dòng)，時(shí)間0.1-0.5s、幅度＞4倍背景肌電活動(dòng)。 二、篩選量表 1. RBD篩查問(wèn)卷（RBD screening questionnaire）。 2. Mayo睡眠問(wèn)卷（Mayo Sleep Questionnaire）。 3. RBD問(wèn)卷-香港版（RBD questionnaire-Hong Kong)。 4. RBD單問(wèn)卷篩查（RBD Single-Question Screen）。 其中RBD問(wèn)卷-香港版在經(jīng)過(guò)調(diào)整后，更適合亞洲人群的睡眠習(xí)慣特點(diǎn)，臨床操作更簡(jiǎn)單易行。 RBD的診斷 根據(jù)AASM修正的睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)第三版（International Classification of Sleep Disorders-3rdedition，ICSD-3）的定義，RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 一、REM睡眠期出現(xiàn)RWA 二、有明確的夢(mèng)境行為演澤（dream enactment behavior，DEB），有臨床發(fā)作史或PSG監(jiān)測(cè)記錄到明確的發(fā)作 三、REM睡眠期腦電無(wú)癇樣放電 四、癥狀不能被其他病因解釋?zhuān)ㄆ渌?lèi)型睡眠行為異常、神經(jīng)/精神疾病、藥物、內(nèi)科軀體疾病或者物質(zhì)濫用等 RWA（PSG檢測(cè)）+DEB（臨床癥狀）是RBD最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鑒別診斷 一、睡眠期癲癇 臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作在夜間比較少見(jiàn)，一般不能夠回憶生動(dòng)夢(mèng)境，其自動(dòng)癥比較簡(jiǎn)單，多為一些重復(fù)活動(dòng)如脫衣、解紐扣等，少有攻擊行為，常伴有強(qiáng)直或陣攣樣活動(dòng)。PSG監(jiān)測(cè)或睡眠腦電圖監(jiān)測(cè)顯示癇性放電，可發(fā)生于任何睡眠期。而RBD很少有局灶性運(yùn)動(dòng)，所表現(xiàn)的攻擊行為比癲癇發(fā)作的隨意動(dòng)作更加復(fù)雜。 二、意識(shí)模糊性覺(jué)醒 意識(shí)模糊性覺(jué)醒是指不能從睡眠中很快覺(jué)醒，從睡眠到覺(jué)醒的過(guò)程中有一段較長(zhǎng)的意識(shí)模糊期，但沒(méi)有暴力行為，PSG監(jiān)測(cè)顯示從NREM睡眠中覺(jué)醒，腦電圖有特征性改變。 三、睡驚癥 在睡眠中突然發(fā)生，發(fā)作時(shí)有極度恐懼表現(xiàn)，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明顯自主神經(jīng)功能紊亂。PSG監(jiān)測(cè)顯示多發(fā)生于剛?cè)胨瘯r(shí)或NREM睡眠1期。 四、睡行癥 大多發(fā)作于兒童期，臨床主要表現(xiàn)為睡眠中起床行走，PSG監(jiān)測(cè)顯示發(fā)生于睡眠期。 五、夢(mèng)魘 夢(mèng)魘多發(fā)生于兒童期，常常發(fā)生在一個(gè)內(nèi)容恐怖且長(zhǎng)而復(fù)雜的夢(mèng)境之后，表現(xiàn)為患者從睡眠中突然驚醒，伴有強(qiáng)烈的恐怖焦慮等情感體驗(yàn)，但不伴有暴力性運(yùn)動(dòng)。驚醒后患者的意識(shí)清楚，且很難再次入睡。無(wú)REM睡眠期行為障礙的特征性PSG表現(xiàn)。 六、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 患者有強(qiáng)烈的創(chuàng)傷經(jīng)歷，癥狀表現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷密切相關(guān)。清醒時(shí)有創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的其他表現(xiàn)，如持續(xù)警覺(jué)性增高、持續(xù)回避，并伴有社會(huì)功能損害。 RBD治療 一、防護(hù)措施 安全的睡眠環(huán)境（A級(jí)推薦）：RBD臨床癥狀中的傷害性行為可高達(dá)30%-81%，嚴(yán)重威脅患者健康及生存質(zhì)量，其中以體表淤斑、撕裂傷、骨折的發(fā)生頻率最高。為伴有傷害性行為的RBD患者提供相對(duì)安全的睡眠環(huán)境，應(yīng)作為非藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。推薦的方法包括在地板上放置床墊、將家具的邊角用軟物包裹、對(duì)玻璃窗進(jìn)行安全性保護(hù)、睡前移去潛在的危險(xiǎn)物品，如利器、玻璃、水杯水壺等。此外，建議患者的同床者與患者分室居住，直到患者RBD癥狀得到有效的控制。同時(shí)RBD患者需規(guī)律作息時(shí)間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。如果同時(shí)伴有其他睡眠問(wèn)題需及時(shí)處理，如阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS）、不寧腿綜合征等。 二、藥物治療 1. 氯硝西泮（B級(jí)推薦）：氯硝西泮是治療RBD的有效藥物。氯硝西泮可顯著減少RBD行為和外傷的發(fā)生，對(duì)于控制RBD癥狀的效果如下：劇烈活動(dòng)及大叫＞復(fù)雜的非劇烈活動(dòng)＞簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)和軀干活動(dòng)＞REM睡眠中的過(guò)度肌束顫動(dòng)。但慎用于RBD伴有癡呆、步態(tài)異常以及OSAS患者。在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控，尤其是對(duì)于伴有神經(jīng)退行性疾病、OSAS以及肝功能異常的患者。建議劑量為0.25-2mg，睡前15min服用，最高不超過(guò)4mg。氯硝西泮的不良反應(yīng)主要包括日間過(guò)度鎮(zhèn)靜、陽(yáng)痿、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、意識(shí)模糊、記憶缺失等，尚缺乏此藥成癮性的客觀證據(jù)。0.5-1.0mg的氯硝西泮有加重OSAS的風(fēng)險(xiǎn)，2.0mg劑量有可能增加意識(shí)模糊和摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 褪黑素（B級(jí)推薦）：褪黑素治療RBD優(yōu)勢(shì)明顯且不良反應(yīng)較少，該藥對(duì)于治療合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明確療效。睡前服用3-12mg褪黑素對(duì)于控制RBD癥狀效果顯著，不良反應(yīng)少而輕；劑量相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括：晨間頭痛、白日困倦、妄想和幻覺(jué)等。 3. 多巴及多巴受體激動(dòng)劑（C級(jí)推薦）：目前認(rèn)為，左旋多巴對(duì)RBD治療效果尚不肯定；多巴受體激動(dòng)劑普拉克索治療RBD有一定療效；PET研究證實(shí)一些原發(fā)性RBD患者存在多巴胺能的黑質(zhì)紋狀體通路障礙，輕度原發(fā)性RBD患者部分有效，但于治療伴帕金森病的RBD可能無(wú)效，與氯硝西泮聯(lián)合的效果優(yōu)于左旋多巴或普拉克索單藥的療效。因此，此藥可用于治療未明確診斷為神經(jīng)退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治療，每日最大劑量不超過(guò)0.7mg。多巴受體激動(dòng)劑羅替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠質(zhì)量并改善其RBD相關(guān)運(yùn)動(dòng)行為的頻率和嚴(yán)重程度，仍需要積累更多的臨床證據(jù)。 4. 帕羅西汀（C級(jí)推薦）：帕羅西汀治療效果尚不肯定，甚至有誘發(fā)或加重RBD癥狀的可能。此藥可通過(guò)抑制REM睡眠來(lái)達(dá)到緩解RBD的臨床癥狀，一般用量為睡前服用10-40mg，不良反應(yīng)主包括惡心、頭暈、腹瀉、口渴等，故在治療RBD中使用相對(duì)較少。 5. 多奈哌齊（C級(jí)推薦）：有報(bào)道稱(chēng)乙酰膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊10-15mg晚上睡前服用，可能對(duì)RBD癥狀有緩解作用，但對(duì)于治療RBD的療效尚存在爭(zhēng)議，不過(guò)對(duì)于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定治療效果，其擬膽堿作用可能引起驚厥，用藥時(shí)應(yīng)注意觀察及鑒別。 6. 鎮(zhèn)靜催眠藥物（C級(jí)推薦）：右佐匹克隆與佐匹克隆是一種可以興奮GABA能神經(jīng)元的鎮(zhèn)靜催眠藥物。在治療RBD時(shí)，小劑量睡前服用。不良反應(yīng)主要包括皮疹、惡心等，但臨床仍缺乏充足證據(jù)。除氯硝西泮外的苯二氮卓類(lèi)藥物也有治療RBD的臨床報(bào)道，但存在爭(zhēng)議。三唑侖治療RBD有效，但是目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療療程，阿普唑侖的使用劑量為1-3mg/d。替馬西泮的使用劑量為10mg/d，亦可與佐匹克隆聯(lián)合使用。 7. 其他（證據(jù)較少的藥物）：地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用劑量為每晚50mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治療伴有癡呆的RBD患者，但是目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的治療療程。卡馬西平用于緩解RBD癥狀效果肯定，可以單獨(dú)使用，或與苯二氮卓類(lèi)藥物聯(lián)用?？R西平可以控制RBD中劇烈的傷害性行為，通常劑量為0.1g/次，3次/d。有研究報(bào)道某些中藥“抑肝散”（茅蒼術(shù)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、柴胡、甘草、鉤藤）可對(duì)RBD有緩解作用，機(jī)制可能與影響了GABA能和5-羥色胺能神經(jīng)的活性有關(guān)，可與氯硝西泮聯(lián)合應(yīng)用緩解癥狀，但用法用量缺乏足量證據(jù)。 目前，治療RBD的各種藥物的劑量及標(biāo)準(zhǔn)化療程尚有爭(zhēng)議，但在臨床工作中，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)RBD患者的具體發(fā)作情況進(jìn)行調(diào)整。RBD本身就是一類(lèi)復(fù)雜的睡眠疾病，又因其特殊的病理生理特點(diǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病關(guān)系密切，使其治療更加復(fù)雜。

帕金森病患者應(yīng)該怎么吃？ 4月11日 World Parkinson's Disease Day 這一天是為了紀(jì)念帕金森病的發(fā)現(xiàn)者 英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士而確立 帕金森?。≒D） 一種常見(jiàn)的神經(jīng)功能障礙疾病 主要影響中老年人群 65歲以上老年人 帕金森氏病發(fā)病率1.7% 隨著我國(guó)的快速老齡化 帕金森氏病已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一 為家庭和社會(huì)在經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 重要的是 嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量 PD患者常常有 胃腸蠕動(dòng)減弱 痙攣 、便秘 吞咽困難 飲水嗆咳及流涎 ...... 以及在治療中需要服用藥物 這些都與營(yíng)養(yǎng)飲食密切相關(guān) PD患者應(yīng)該如何吃？ 原則 飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，特別注意液體及纖維攝入，結(jié)合個(gè)體化原則，積極預(yù)防體重變化。 單純 PD患者一般提倡高碳水化合物、高脂飲食，碳水化合物為能量主要來(lái)源，脂肪供能約占總能量的 30%， 碳水化合物約占 60% ，比例稍高于正常老年人。 低蛋白飲食，優(yōu)化左旋多巴藥效。 改善胃腸功能紊亂，如吞咽困難、胃食管反流等。 積極預(yù)防、監(jiān)測(cè)及適量補(bǔ)充隨時(shí)出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不足，特別微量營(yíng)養(yǎng)素和維生素。 不伴有其他明顯慢性病的單純 PD患者，早餐及午餐宜采用高碳水化合物 、高脂肪飲食 ，晚餐宜采用高蛋白質(zhì)飲食。 同時(shí)患有糖尿病、高血壓 、高脂血癥的 PD患者，需針對(duì)性地選擇低血糖負(fù)荷或限制脂肪的飲食。 膳食類(lèi)型 PD患者在不同病程階段所具體選擇的膳食類(lèi)型不相同 早期或輕度PD患者：普通飯或軟飯 中期或中度PD患者：軟飯或半流質(zhì) 晚期或重度PD患者：管飼飲食 食物選擇碳水化合物 多食用米、面等主食、粗糧、雜糧以及薯類(lèi)食物如紅薯 、白薯 、山藥等 蛋白質(zhì) 以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每日應(yīng)控制在 0.8克/千克體重，可選擇蛋、魚(yú)、蝦 、瘦 肉（如 豬 肉、 牛 肉 、禽肉）、牛奶等。（高蛋白質(zhì)飲食不利于抗PD藥物吸收 因此高蛋白質(zhì)食物宜在晚餐供給。） 脂肪 以不飽和脂肪酸為主。植物油中含有豐富的不飽和脂肪酸, 可根據(jù)情況選擇茶籽油、花生油、豆油、橄欖油、 葵花籽油等。 維生素、膳食纖維、微量元素等 果蔬中含有豐富的維生素和微量元素, 以及促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的膳食纖維。 PD患者每日膳食纖維的推薦攝入量為 30 ~35克。莢果類(lèi)植物中含有大量天然的左旋多巴 ，減輕異動(dòng)癥的癥狀,所以，增加蠶豆的食用。 便秘 1. 保證膳食纖維攝入 給予適量的新鮮蔬菜、水果，既能緩解便秘，又能補(bǔ)充維生素。注意多吃深色以及十字花科蔬菜（如白菜、甘藍(lán)、芥菜等） 蔬菜300～400 克/日，其中深色蔬菜占一半 水果100 ～200 克/日 烹飪方法最好采用大火快炒，盡可能多的減少蔬菜的營(yíng)養(yǎng)流失 水果要吃新鮮、應(yīng)季的，少喝加工的果汁或腌漬的果脯等。 2. 多喝水 充足的水分有助于身體的新陳代謝，促使尿液排出，減少膀胱和尿道細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，也能使糞便軟化，防止便秘。 主動(dòng)、少量、多次 溫?zé)岬陌组_(kāi)水為主 每天2000 毫升左右 茶葉中含有多種對(duì)人體有益的化學(xué)成分，可以適量飲用。 3. 定期鍛煉 4. 經(jīng)常性的腹部運(yùn)動(dòng) 吞咽困難 1. 盡量采用半流質(zhì)或全流質(zhì)飲食 2. 細(xì)嚼慢咽 3. 進(jìn)食時(shí)采取坐位為宜，避免嗆咳。 4. 食物應(yīng)溫?zé)幔伤崂涞却碳ば允澄? 惡心、嘔吐、厭食 通常藥物產(chǎn)生的胃腸道副作用，所以調(diào)整藥物服用時(shí)間，改為飯后或與食物同時(shí)服用 直立性低血壓 可適當(dāng)增加飲食中鈉的含量,如高鹽飲食或補(bǔ)鈉的藥物等;也可增加液體的攝入量,以提高血容量，減輕直立性低血壓的癥狀。