血液內(nèi)科

通常來(lái)說(shuō)，這是個(gè)惰性淋巴瘤，所謂的“惰性”就是疾病發(fā)展的比較緩慢，是和侵襲性淋巴瘤相對(duì)應(yīng)的，但是這類疾病仍然存在明顯的個(gè)體差異，其中不同的病理分型和臨床分期是主要的原因，隨著目前技術(shù)的進(jìn)步，使用一些基因檢測(cè)，進(jìn)一步區(qū)分出一些預(yù)后好的，或是不好的。我自己的理解，大家更加關(guān)心該如何治療，效果如何，或是副作用大不大這些問題，下面我就根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，以及目前最新的臨床治療指南給大家科普一下。醫(yī)生在制定治療方案前，首先是要將這個(gè)疾病做一個(gè)臨床分期，這是由PET-CT檢查后，根據(jù)受累淋巴結(jié)的部位制定的，分成1-4期，其中1-2期被稱為早期，3-4期被稱為晚期。早期治療方案：采用受累部位放療，目前由研究顯示如果能聯(lián)合美羅華化療，效果更佳，副作用沒有增加晚期治療方案：美羅華為基礎(chǔ)的化療，其中R-CHOP方案或是R-CVP方案都可以，5年的生存期可達(dá)到90%以上，目前致力于如何減少化療相關(guān)毒性。另外有研究顯示美羅華聯(lián)合來(lái)那度胺，5年的OS100%，所以有希望稱為治療濾泡淋巴瘤的無(wú)化療方案（未完待續(xù)......）對(duì)于經(jīng)過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)的患者，如果在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為，預(yù)后不好。這時(shí)候需要考慮的方案包括自體造血干細(xì)胞移植，美羅華聯(lián)合硼替佐米，HDAC抑制劑，PI3k抑制劑等，如果有條件可以到能有做CAR-T的醫(yī)院行免疫治療。

8個(gè)月前，38歲的王先生感覺到自己的雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部位時(shí)不時(shí)疼痛，起初并未在意，但是慢慢的癥狀越來(lái)越重，影響行走，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髂骨，多個(gè)腰椎顯示多發(fā)骨質(zhì)信號(hào)異常，醫(yī)生建議需要排除多發(fā)性骨髓瘤，一時(shí)間盧先生覺得難以接受，于是在當(dāng)?shù)匮簝?nèi)科接受了骨髓穿刺檢查以及血液生化檢查，證實(shí)了醫(yī)生的判斷，骨髓中有大量的骨髓瘤細(xì)胞，血液中出現(xiàn)一種異常的球蛋白，這種球蛋白被稱為M蛋白，可以損害腎臟，造成血流緩慢，甚至可以沉積在心肌細(xì)胞上造成心功能衰竭。王先生及時(shí)調(diào)整了心態(tài)，聽從醫(yī)生的建議接受了4個(gè)療程的化療，療效評(píng)估達(dá)到了完全緩解，骨髓里的漿細(xì)胞不見了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，從醫(yī)生和病友那里得知，這個(gè)病需要接受一種叫做自體造血干細(xì)胞移植的治療，可以使得目前的緩解狀態(tài)維持更長(zhǎng)的時(shí)間，多方打聽下來(lái)到我院。多發(fā)性骨髓瘤屬于血液科的常見病，目前預(yù)計(jì)的發(fā)病率在2-3/10萬(wàn)，在血液腫瘤中僅次于白血病，大多數(shù)發(fā)病年齡大于40歲，特別是60歲以上的老年人，向盧先生這樣年輕就發(fā)病的尚屬少數(shù)，現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)提示我們年輕患者往往具有不良的基因突變，有快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，我們立即對(duì)他進(jìn)行重新評(píng)估，利用骨髓進(jìn)行了染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH），流式細(xì)胞術(shù)等各種手段查找殘存的腫瘤細(xì)胞，以及可能影響這個(gè)疾病預(yù)后的一些基因突變，沒有發(fā)現(xiàn)異常，這說(shuō)明前期的治療很成功，為移植打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照自體造血干細(xì)胞移植流程，術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估，排查潛在感染，摸清心肺肝腎等重要臟器功能情況，精確評(píng)估目前疾病緩解程度，一切都過(guò)關(guān)后，我們給王先生安排了動(dòng)員治療，這個(gè)過(guò)程的目的是將骨髓中的造血干細(xì)胞激發(fā)并釋放到外周血液當(dāng)中，目前常用的有3種方式：粒細(xì)胞集落刺激因子；化療+粒細(xì)胞集落刺激因子；plerixafor（一種趨化因子受體4的類似物）+粒細(xì)胞集落刺激因子。第一種常用于健康供者，第二種適用范圍較廣，是多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法，第三種起初用于諸多動(dòng)員失敗的挽救治療，后證實(shí)在一線使用同樣具有良好的作用和安全性，是一種較新的方式。根據(jù)我院的實(shí)際，我們選擇了較為成熟第二種方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要經(jīng)歷短暫粒細(xì)胞缺乏階段，按照要求表達(dá)CD34+（造血干細(xì)胞標(biāo)志）細(xì)胞至少要到達(dá)200萬(wàn)個(gè)/公斤體重，一共采集2次移植所需的干細(xì)胞數(shù)量，并給與凍存。這時(shí)患者再接受一次大劑量的馬法蘭化療，目的是清除體內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞，為接下來(lái)造血干細(xì)胞的植入提供足夠的生長(zhǎng)空間。這一階段按照以往要在百級(jí)層流倉(cāng)內(nèi)完成，但是目前國(guó)內(nèi)外的多個(gè)移植中心不斷嘗試在倉(cāng)外進(jìn)行，當(dāng)然有諸多好處，如費(fèi)用的進(jìn)一步降低，患者心理狀態(tài)改善，減少恐懼感，因此在綜合考慮后我們準(zhǔn)備單獨(dú)開辟一間層流病房，為患者實(shí)施手術(shù)，并安排一位親人照顧其生活，第一個(gè)難度是要將156粒的馬法蘭在1天內(nèi)吃掉，眾所周知化療最常見的副作用就是惡心，嘔吐，一旦將藥物吐掉，還要繼續(xù)補(bǔ)充口服，患者往往比較辛苦，為了預(yù)防嘔吐，我們采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司瓊?cè)?lián)止嘔方案，患者順利完成服藥，幾乎沒有出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。第二天給于造血干細(xì)胞回輸。第二個(gè)難度是口腔黏膜炎，這是大劑量化療的常見并發(fā)癥，疼痛劇烈影響進(jìn)食，而且容易繼發(fā)感染，從而影響移植全局，護(hù)理團(tuán)隊(duì)摸索出一套較成熟的預(yù)防方法，重點(diǎn)要保持口腔低溫及保持呈堿性，利用低溫鹽水和碳酸氫鈉不斷含漱，大大減少了化療后口腔潰瘍的發(fā)生率，提高患者的舒適性，在經(jīng)歷的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并獲得穩(wěn)定造血，期間未發(fā)生感染，并順利出院。這樣的治療，給與患者極大的希望，同樣也給了醫(yī)生極大的信心，2020年新版中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤專家共識(shí)一個(gè)重要的更新就是解除了自體造血干細(xì)胞移植的年齡限制，過(guò)去把65歲做為一條線，現(xiàn)在認(rèn)為只要一般情況良好，超過(guò)65歲也不在是移植禁忌，作為一種老年性疾病，雖然目前仍然不能完全治愈，但是新藥的不斷涌現(xiàn)，移植技術(shù)的不斷優(yōu)化，多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)不斷從中獲益，得到的是更長(zhǎng)的生存，是更高的生活質(zhì)量。

補(bǔ)鐵藥物盡量選擇有機(jī)鐵，如多糖鐵膠囊，琥珀酸亞鐵，而無(wú)機(jī)鐵硫酸亞鐵胃腸道反應(yīng)大可以同維生素C同時(shí)服用，增加鐵的吸收，多于飯后服用避免跟濃茶和咖啡同服，茶葉其中的鞣酸影響鐵劑的吸收如果服用后出現(xiàn)腹痛，腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，可以嘗試換用口服液，如果仍出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可住院嘗試靜脈補(bǔ)鐵治療一般推薦補(bǔ)鐵時(shí)間4-6月，通常服用鐵劑2周后建議復(fù)查血常規(guī)，判斷補(bǔ)鐵效果。