椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)

神經(jīng)鞘瘤是脊柱最常見的硬膜內(nèi)髓外腫瘤，常見位置包括硬膜內(nèi)髓外部位(58%)，其次是硬膜外部位(27%)，啞鈴狀腫瘤同時具有硬膜外和硬膜內(nèi)成分(15%)，很少發(fā)生在髓內(nèi)(不到1%)。上頸椎神經(jīng)鞘瘤比較罕見，累及頸1、2椎水平的椎管內(nèi)腫瘤，屬于良性腫瘤，通常無癥狀。它僅占神經(jīng)鞘瘤病例的10%，多發(fā)生在40至50歲的患者。最常見癥狀是疼痛。頸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤始發(fā)癥狀多為頸肩疼痛，易被誤診為頸椎病而延誤治療。慢性進行性癥狀是最常見的表現(xiàn)特征。手術(shù)切除是其最主要的治療手段。盡量完整地切除腫瘤和重建脊柱的穩(wěn)定是手術(shù)應(yīng)遵循的二個基本原則。

患上椎管腫瘤是一件非常頭疼的事，很多患者常常耽誤了很久最終確診，通過手術(shù)切除的方式可以有效治療椎管內(nèi)腫瘤，可是不是術(shù)后就萬事大吉了，還需要患者和家屬注意術(shù)后的相關(guān)問題才能有效確保傷口愈合，下面第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科五病區(qū)賈棟主任就為大家詳細講解椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后需要注意的五大注意事項。1、手術(shù)后體位，高頸段手術(shù)取半臥位，脊胸段髓手術(shù)取側(cè)臥位，腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。術(shù)后翻身時留意保持脊柱水平位，勿扭曲。2、搬動患者時要保持脊柱呈水平位，尤其是高頸位手術(shù)，必須加用圍領(lǐng)固定后搬動，應(yīng)留意搬動時頸部不能過伸過屈，以免加重脊髓損傷導(dǎo)致嚴重后果。3、術(shù)后24小時注意觀察脊髓腫瘤患者肢體活動，每2小時1次。以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的硬膜外血腫。觀察下肢肌力活動度情況及肛周皮膚感覺，有否便意。馬尾區(qū)手術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)大便干結(jié)，必要時灌腸處理。4、椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后6—8小時不能排尿的患者給予導(dǎo)尿并保留，3天后須繼續(xù)保存的，應(yīng)定時沖洗，按保存導(dǎo)尿護理常規(guī)。5、麻醉未清醒時應(yīng)禁食，清醒后6小時，加強營養(yǎng)，可給予高蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素及粗纖維的飲食。以利于腸蠕動，保持大便通暢。其它在病人生活自理能力下降期間應(yīng)做好生活護理，觀察有無其它并發(fā)癥，及時治療。以上五點注意事項希望椎管內(nèi)腫瘤患者和家屬在術(shù)后能夠注意，積極配合才能使病情有效痊愈，最后祝大家早日康復(fù)。

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓鄰近的組織的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的總稱。臨床上按其與脊髓和硬脊膜的關(guān)系分為髓內(nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外腫瘤。作為椎管內(nèi)腫瘤的主要治療方式也是唯一有效的治療方式，手術(shù)切除腫瘤有著其嚴格的適應(yīng)癥和禁忌癥。那么，椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切除中需要分兩次，甚至多次來做嗎？重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)組晏怡教授表示：“絕大多數(shù)的椎管內(nèi)腫瘤是不需要多次切除的，脊柱神經(jīng)外科一般會盡可能做到一次全切腫瘤，但是也有例外，比如啞鈴狀腫瘤。”啞鈴狀腫瘤是椎管內(nèi)腫瘤中比較不多見的一種。啞鈴狀腫瘤的特點為：腫瘤有一部分長在椎管內(nèi)，但是一部分卻長在椎管外。啞鈴狀腫瘤在進行手術(shù)切除中需要分多次來做。啞鈴狀腫瘤手術(shù)中，首先把椎管里面的腫瘤切了，然后再找其他科，比如胸外科去開胸，去把胸部的腫瘤去掉，或者找普外科開腹去把腹部的腫瘤去掉。這是傳統(tǒng)的治療手段。晏怡教授指出，近年來，隨著神經(jīng)外科的發(fā)展和多學(xué)科的應(yīng)用，也有很多時候，這種腫瘤在神經(jīng)外科就可以全部處理。可以一次把它切掉，不再分次做?！耙淮吻谐[瘤的意義不僅在于減少了患者的痛苦，更能夠有效的也減少了多次手術(shù)的風(fēng)險?！标题淌诒硎?。

椎管內(nèi)占位病約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10-15%，是神經(jīng)外科的常見疾病，手術(shù)是其唯一有效的治療方法。椎管內(nèi)占位病切除的手術(shù)入路因占位病變位置，大小，周圍結(jié)構(gòu)不同而異，在以往大部分椎管內(nèi)占位病多采用經(jīng)全椎板腫瘤切除術(shù)。然而隨著近來對脊柱穩(wěn)定性的重視和微創(chuàng)觀念的普及對椎管內(nèi)占位病的手術(shù)方法也有了很多的改進。其中半椎板入路切除椎管內(nèi)占位病的方法日益受到關(guān)注。脊柱脊髓疾病是神經(jīng)外科的重要組成部分，但是在以往傳統(tǒng)的神經(jīng)外科工作中大部分工作注重于病變的切除，而對脊柱穩(wěn)定性的影響認識不足，造成一些不良后果。目前關(guān)于脊柱穩(wěn)定性的理論較為主流的是Denis提出的三柱理論，即脊柱的穩(wěn)定性由前，中，后三柱組成，其中后柱中肌肉，韌帶，和骨質(zhì)一樣起到重要的穩(wěn)定支撐作用。肌肉和韌帶通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)維持脊柱的精細活動和姿勢，調(diào)節(jié)負荷的平衡，維持穩(wěn)定。在以往的全椎板切除中不僅切除了棘突，還將附著于棘突的肌肉和韌帶破壞，對脊柱的穩(wěn)定性造成影響。因此在此類患者中經(jīng)常會出現(xiàn)脊柱的后突畸形，即使沒有影像學(xué)的明顯的后突畸形存在，但是應(yīng)為后方破壞廣泛因此很多患者存在局部的疼痛不適等主訴。文獻報道在全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤的患者中20%存在一定的脊柱失穩(wěn)。因此yasagil提出半椎板入路切除腫瘤是值得推薦的方法。半椎板入路由于將骨窗限制在一側(cè)椎板，不破壞對側(cè)肌肉附著點，棘上韌帶，棘間韌帶，最大的保留的脊柱的環(huán)狀結(jié)構(gòu)和脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，因此對脊柱的穩(wěn)定性的影響較傳統(tǒng)的全椎板入路小了很多。國內(nèi)外很多學(xué)者開展了半椎板入路手術(shù)，通過隨訪半椎板入路切除腫瘤的患者，認為半椎板可以較好的維持脊柱的序列和曲度，對脊柱穩(wěn)定性的影響很輕。還有一些學(xué)者在此基礎(chǔ)上進行了一些改進，使手術(shù)損傷降到更低。半椎板入路雖然在維持脊柱的穩(wěn)定性方面存在明顯的優(yōu)勢，但是由于手術(shù)術(shù)野較為狹小，因此對手術(shù)技巧的要求較高，術(shù)中尤其要注意對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保護。目前認為在顯微鏡輔助下半椎板入路對于絕大部分的椎管內(nèi)髓外腫瘤均能達到滿意切除，但是對于腫瘤過于巨大，尤其是多血，無法分塊切除的巨大腫瘤半椎板的應(yīng)用還存在一定的困難。目前也有一部分學(xué)者應(yīng)用半椎板入路切除髓內(nèi)腫瘤，但是本組病例中大部分是髓外的腫瘤，僅有的兩例髓內(nèi)腫瘤一例是終絲的室管膜瘤，還有一例是偏心生長的室管膜瘤。對于大多數(shù)的髓內(nèi)腫瘤我們還是主張全椎板入路切除。本組的65例患者中腫瘤均達到全切，手術(shù)時間及術(shù)中出血均明顯少于全椎板切除者?；颊咝g(shù)后早期下床活動，減少臥床時間。本組病例存在2例并發(fā)癥，和全椎板入路相比沒有明顯的升高。綜上所述，半椎板入路可用于切除椎管內(nèi)腫瘤，與全椎板入路相比具有手術(shù)損傷小，維持脊柱穩(wěn)定性好的優(yōu)勢。但是應(yīng)用此入路要求較高的操作技巧，同時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，切不可為微創(chuàng)而微創(chuàng)，畢竟保護脊髓功能是椎管內(nèi)占位病手術(shù)中最核心的原則。