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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 張磊李劍昂，復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細的手術(shù)技術(shù)、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應用達到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學的應用，簡化招式，以不變應萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應掌握。2024年02月17日
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徐建威副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 普外科 隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟及手術(shù)安全性提高，胰腺病人術(shù)后住院時間較前明顯縮短，但是大部分病人在出院時并未達到最佳身心狀態(tài)，雖無大礙，但仍有諸多問題需回家后進一步關(guān)注，其中“血糖控制在哪個水平？”是病人經(jīng)常問到的問題。胰腺手術(shù)后血糖控制困難，主要原因包括以下幾個方面：①胰腺病人，特別是胰腺癌病人，往往術(shù)前存在糖尿病，部分病人血糖控制并不理想，甚至不知道自己血糖高；②圍手術(shù)期應激亦會導致血糖升高；3胰腺切除帶來的胰腺實質(zhì)減少，導致血糖升高。事實上，除了全胰腺切除或次全胰腺切除外，由于胰腺減少而導致的血糖升高并不是術(shù)后短期血糖升高的原因；④剛出院患者，食量及食譜有一個動態(tài)摸索及調(diào)整過程，血糖控制很難一步到位，需要動態(tài)調(diào)整及監(jiān)測。那么，胰腺手術(shù)后出院患者血糖應該控制在哪個水平呢？筆者建議，對于居家血糖監(jiān)測與控制的病人，合理的血糖控制目標為：空腹血糖8-10mmo/l，餐后2小時血糖8-12mmol/l；對于控制困難的病例，亦可接受空腹血糖10-12mmo/l；不刻意追求嚴格控制目標，如空腹血糖6-8mmo/l。由于嚴重低血糖可能導致嚴重后果，甚至危及生命，所以，應警惕低血糖事件。對于長期糖尿病病人，血糖控制目標應更寬松，筆者曾經(jīng)遇到過一個老年男性病人，術(shù)后血糖4.1mmol/l（對于正常人來說，這是正常范圍血糖值），即出現(xiàn)意識障礙?？傊?，血糖控制可接受較高的目標值，但應避免發(fā)生低血糖?？刂评щy的病人，必須及時前往內(nèi)分泌科門診進行評估并調(diào)整用藥。2022年08月29日805
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 安徽六安54歲的王先生，3月前無誘因下出現(xiàn)納差，同時還有惡心嘔吐及腹部不適體重進行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到當?shù)蒯t(yī)院檢查確診為胰腺癌晚期，胃潴留，腫瘤位于胰腺鉤突尖。腫瘤壓迫十二指腸，整個胃腸道出現(xiàn)梗阻，讓他吃不下飯，長期插著胃管讓他痛不欲生?；颊哂H述：不手術(shù)能活3個月，手術(shù)也只能活6個月“當時醫(yī)生都給他判死刑了，當?shù)蒯t(yī)生跟我講，要是不做手術(shù)只能活3個月，最后就是活活的餓死，要是做手術(shù)，也只能活6個月，當時我聽了都哭死了，整天以淚洗面，這個結(jié)果我不敢告訴他……”王先生愛人提到當時的經(jīng)歷時，哽咽說到：為了能夠?qū)で笾委熒鷻C，他們慕名找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任：門診見到王先生的時候，他的狀態(tài)很差，人瘦的像皮包骨一樣，吃不下飯，喝口水都吐，插胃管維持身體的營養(yǎng)需求。“腫瘤位置在鉤突尖，往下長把十二指腸堵住了，整個胃腸道都梗阻了，導致胃潴留的時間很長，患者吃不下飯，長期插著胃管讓他非常痛苦，嚴重的水電解質(zhì)跟酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境的紊亂，身體的狀態(tài)很差，仿佛稍微一點風吹草動，就要倒下了?；颊弑容^明智的就是，在當?shù)蒯t(yī)院那么長時間都沒有得到有效治療的情況下，堅持轉(zhuǎn)院，病情沒有耽擱。我們通過冷熱復合消融手術(shù)治療，再加上胃腸道的改道，已經(jīng)營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)理，術(shù)后患者很快就恢復了生機?！卞X祝銀主任介紹。術(shù)后的王先生，能吃得下飯，體重增加了，身體有力量了，手術(shù)后心情也好了。像王先生類似的中晚期不能手術(shù)切除的胰腺癌患者的我們中心有很多，曾經(jīng)生命進入倒計時，僅僅3-6個月的生存期。經(jīng)過冷熱復合消融手術(shù)治療的患者已經(jīng)四百多例了，這些患者經(jīng)過長期的隨訪，術(shù)后生存期現(xiàn)在超過3年的患者仍然在健康的生活著。2022年07月08日582
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 腹瀉是胰腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常常表現(xiàn)為每天大便6-8次，多則甚至十余次，多為進食后發(fā)生，尤其在進高蛋白及脂肪類食物后明顯；大便多為墨綠色膽汁樣稀便，亦為黃色稀水樣；有的患者可伴有里急后重感及痙攣性腹痛。這種癥狀輕者影響情緒及生活質(zhì)量，重者導致水電解質(zhì)紊亂再次入院可能。究其原因，不外物以下幾種：1、術(shù)后腸道功能恢復，講原積在腸道的積液排除，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，持續(xù)時間不會太久，此腹瀉為功能性，無需藥物處理，可自行緩解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和彈力蛋白酶等，胰腺術(shù)后胰液分泌減少使食物消化和吸收不良，亦可出現(xiàn)脂肪瀉；另外進入腸道的胰液減少，改變了腸道的酸堿度和正常生理過程，刺激腸蠕動，引起腸蠕動加快亦可能導致腹瀉。這時候患者可服用胰酶腸溶片每天3次，每次3-5片，與進食同時口服；雙歧桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。3、神經(jīng)性腹瀉：為了腫瘤完整切除的必要性，切除了相關(guān)動脈周圍的神經(jīng)節(jié)及淋巴結(jié)。小腸和橫結(jié)腸失去神經(jīng)支配，或淋巴結(jié)清掃后，小腸淋巴回流瘀滯而導致消化吸收功能障礙等，此種腹瀉治療效果欠佳，首先可給予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐漸加量至1日9g；若無效，可更換為阿片類止瀉藥，如鹽酸洛哌丁胺膠囊，起始劑量，成人2粒．以后可調(diào)節(jié)每日劑量以維持每日1-2次正常大便。一般維持劑量每日1-6粒，不超過8粒。復方地芬諾酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯后服用。2022年02月06日1295
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風險較高，術(shù)后患者的恢復較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護及患者應該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復呢？今天就先從術(shù)前準備說起：1.術(shù)前宣教 壺腹部周圍疾?。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復雜嚴重，對病情的未知導致患者的心理壓力巨大。術(shù)前的宣教能夠減輕患者對手術(shù)及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進康復。我們會通過面對面、書面等方式詳細解釋胰十二指腸切除術(shù)的流程以及流程中患者的任務(wù)，使患者主動參與并配合。在胰十二指腸切除手術(shù)過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術(shù)可以分為：1.手術(shù)探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術(shù)過程、手術(shù)方法，請參照我之前的文章《胰十二指腸切除術(shù)外科團隊需要哪些科室合作？手術(shù)過程是怎樣的？》。術(shù)前由專門的醫(yī)護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復、減少患者術(shù)后疼痛、促進患者早期進食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護士溝通。2.術(shù)前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數(shù)倍，研究顯示術(shù)前需戒煙或戒酒1個月后才有明顯作用。雖然無法保證患者均能戒煙戒酒1個月，但我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期吸煙、喝酒會大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開始戒煙戒酒。3.術(shù)前營養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術(shù)的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌，會伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會存在營養(yǎng)不良的情況?；颊叩臓I養(yǎng)情況對術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術(shù)前對患者進行營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者需進行營養(yǎng)支持，且最好的營養(yǎng)支持方式應為由口攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營養(yǎng)。對于胰酶分泌不足的患者我們會給予胰酶制劑。為了提高患者的手術(shù)耐受能力，術(shù)前行免疫營養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術(shù)前減黃 對于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術(shù)前可不常規(guī)作減黃。對于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉(zhuǎn)移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時，術(shù)前減黃可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，特別是術(shù)后肝功能衰竭的風險。這時我們會采取減黃治療，我們推薦術(shù)前通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。5.術(shù)前腸道準備與禁食 傳統(tǒng)的經(jīng)驗以及一些外科學教科書上認為涉及腸道的手術(shù)，需行機械性腸道準備。然而機械性腸道準備是否必要已受到質(zhì)疑，機械性腸道準備會增加患者心理壓力及導致患者脫水和水電解質(zhì)的失衡，尤其是對高齡患者。我們認為機械性腸道準備對于擇期結(jié)腸手術(shù)無益，并不會減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。同時機械性腸道準備增加患者壓力，并且可延長術(shù)后腸麻痹時間，從而延長住院時間。所以胰十二指腸切除術(shù)不應常規(guī)行機械性腸道準備，所以術(shù)前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。對于腫瘤侵犯結(jié)腸，需同時行結(jié)腸手術(shù)的患者，術(shù)前機械性腸道準備是需要的。術(shù)前一晚禁食會導致患者術(shù)前饑渴焦慮，術(shù)后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國的麻醉協(xié)會提出的指南，認為術(shù)前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)對治療的影響，所以推薦術(shù)前禁固體食物及液體6h。6.預防性抗生素 預防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應用抗生素時，不會出現(xiàn)過敏反應。我們會在皮膚切開前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開始時靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅細菌的藥物濃度。如手術(shù)時間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中會追加一次；預防用藥時間不超過24 h。我們會選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術(shù)前影像學檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。并且詳細規(guī)劃手術(shù)，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結(jié)，同時保留重要的血管、組織。8.其他實驗室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉(zhuǎn)移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血氣，了解患者對全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開始補充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。9.其他術(shù)前準備：其他術(shù)前準備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風險，術(shù)前會抽血樣，送輸血科，進行配血、備血，以備術(shù)中應用。術(shù)前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準備合適的麻醉和監(jiān)測。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)風險大，精心的術(shù)前準備至關(guān)重要。術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準備、術(shù)前縮短禁食禁飲時間、術(shù)前影像學檢查、手術(shù)規(guī)劃，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月06日7044
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