心臟起搏器植入術(shù)

2022年6月15日開(kāi)始上海所有醫(yī)保醫(yī)院腦起搏器報(bào)銷執(zhí)行新的上海市醫(yī)保政策，報(bào)銷幅度大有提高，對(duì)帕友是一個(gè)極大利好。非上海市醫(yī)保病人辦了異地醫(yī)保手續(xù)后均可享受這個(gè)上海市醫(yī)保新政，出院后直接在上海醫(yī)院報(bào)銷結(jié)算。現(xiàn)解讀如下，供大家參考。1、腦起搏器手術(shù)報(bào)銷項(xiàng)目（1）腦起搏器器械80%納入醫(yī)保，20%自付新的報(bào)銷政策把進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)所有品牌腦起搏器歸為乙類器械，80%納入醫(yī)保（基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金），20%自付。比如24萬(wàn)可充電腦起搏器，24萬(wàn)×80%=19.2萬(wàn)納入醫(yī)保，24萬(wàn)×20%=4.8萬(wàn)自付。實(shí)際報(bào)銷是納入醫(yī)保的19.2萬(wàn)乘以醫(yī)保報(bào)銷比例。如果醫(yī)保報(bào)銷比例80%，自付比例20%。腦起搏器機(jī)器自付費(fèi)用為4.8+19.2×20%=8.64萬(wàn)。如果按照2022年6月15日以前的上海報(bào)銷政策，5萬(wàn)納入醫(yī)保，機(jī)器需要自付24-5×80%=20萬(wàn)，新的報(bào)銷政策較前多報(bào)銷11.36萬(wàn)。腦起搏器手術(shù)住院總費(fèi)用為腦起搏器器械費(fèi)用加上手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等其它費(fèi)用（大約3萬(wàn)余元）。所以腦起搏器手術(shù)自付總費(fèi)用=腦起搏器價(jià)格×20%+（住院總費(fèi)用-腦起搏器價(jià)格×20%）×報(bào)銷比例。如果腦起搏器費(fèi)用24萬(wàn)，其它費(fèi)用3萬(wàn)，報(bào)銷80%，最后在醫(yī)院自付總費(fèi)用9.24萬(wàn)。具體舉例如下：如果是單側(cè)肢體癥狀，做單側(cè)品馳G101A型號(hào)，脈沖發(fā)生器可用6年左右，手術(shù)總費(fèi)用10萬(wàn)左右(腦起搏器器械7.5萬(wàn)+手術(shù)費(fèi)藥費(fèi)住院費(fèi)等2.5萬(wàn))，如果醫(yī)保報(bào)銷80%，自付=7.5萬(wàn)×20%+（10萬(wàn)-7.5萬(wàn)×20%）×20%=3.2萬(wàn)左右。如果是雙側(cè)肢體癥狀，做雙側(cè)品馳不可充電G102型號(hào)，脈沖發(fā)生器可用4-5年左右。腦起搏器器械12萬(wàn)，手術(shù)費(fèi)藥費(fèi)住院費(fèi)3萬(wàn)左右，按報(bào)銷80%計(jì)算，自付=12萬(wàn)×20%+（15萬(wàn)-12萬(wàn)×20%）×20%=4.92萬(wàn)左右。如果是雙側(cè)肢體癥狀，做雙側(cè)國(guó)產(chǎn)品馳可充電G102RZ型號(hào)，脈沖發(fā)生器質(zhì)保20年。腦起搏器器械24萬(wàn)余，手術(shù)費(fèi)藥費(fèi)住院費(fèi)3萬(wàn)左右，按報(bào)銷80%計(jì)算，自付=24萬(wàn)×20%+（24萬(wàn)-24萬(wàn)×20%）×20%=8.64萬(wàn)左右。如果是雙側(cè)肢體癥狀，做雙側(cè)國(guó)產(chǎn)景昱可充電SR1101型號(hào)，脈沖發(fā)生器質(zhì)保25年。腦起搏器器械23萬(wàn)余，手術(shù)費(fèi)藥費(fèi)住院費(fèi)3萬(wàn)左右，按報(bào)銷80%計(jì)算，自付=23萬(wàn)×20%+（23萬(wàn)-23萬(wàn)×20%）×20%=8.28萬(wàn)左右。如果是雙側(cè)肢體癥狀，做雙側(cè)進(jìn)口可充電美敦力ActivaRC型號(hào)，脈沖發(fā)生器可用15年。腦起搏器器械26萬(wàn)余，手術(shù)費(fèi)藥費(fèi)住院費(fèi)3萬(wàn)左右，按報(bào)銷80%計(jì)算，自付=26萬(wàn)×20%+（29萬(wàn)-26萬(wàn)×20%）×20%=9.96萬(wàn)左右。(2)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金（大病醫(yī)保）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)基金、傷殘人員醫(yī)療保障基金等報(bào)銷乙類器械在醫(yī)保報(bào)銷后自付部分可再?gòu)拇蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金（大額醫(yī)療補(bǔ)助基金，簡(jiǎn)稱大病醫(yī)保）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)基金、傷殘人員醫(yī)療保障基金等報(bào)銷，其中大病醫(yī)保尤為重要。因?yàn)槟X起搏器手術(shù)總費(fèi)用較高，醫(yī)保報(bào)銷后，特別是醫(yī)保報(bào)銷比例較低的帕友，自付部分還是較多；但還可以再?gòu)拇蟛♂t(yī)保中報(bào)銷較大份額。各地住院病人大病醫(yī)保政策不一樣，在上海手術(shù)，非上海醫(yī)保帕友大病醫(yī)保報(bào)銷政策參照參保地的大病醫(yī)保政策，也在出院時(shí)直接在上海醫(yī)院報(bào)銷。由于各人醫(yī)保報(bào)銷比例和大病報(bào)銷政策不同，導(dǎo)致出院時(shí)自付費(fèi)用相差很大。如果安裝雙側(cè)可充電腦起搏器，我們發(fā)現(xiàn)最后自付費(fèi)用最低從1萬(wàn)余元，最高16萬(wàn)元，以5-9萬(wàn)左右居多。2、如何辦理異動(dòng)醫(yī)保目前江浙兩省許多地方到上海看病住院不需要辦異地醫(yī)保手續(xù)，可以用醫(yī)?？ㄖ苯訏焯?hào)看門診和住院。但大多數(shù)地方還是要辦理異地醫(yī)保手續(xù)。國(guó)家有異地醫(yī)保政策，不管你醫(yī)保在哪里，只要有城鎮(zhèn)醫(yī)?；虺青l(xiāng)醫(yī)保，有社保卡，辦了異地醫(yī)保（異地自付）手續(xù)，把醫(yī)保轉(zhuǎn)到上海，可享受上海腦起搏器手術(shù)醫(yī)保政策，在上海醫(yī)保醫(yī)院直接結(jié)算。辦理異地醫(yī)保手續(xù)各地不一樣，具體可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。有的在帕友參保地醫(yī)保局、參保地醫(yī)院醫(yī)保辦辦理；有的通過(guò)微信掃描“國(guó)家異地就醫(yī)小程序”辦理或者住院后電話備案辦理。異地醫(yī)保在上海就醫(yī)，哪部分費(fèi)用納入醫(yī)保是上海市醫(yī)保局定的，報(bào)銷比例和大病報(bào)銷政策是參保地醫(yī)保局定的。也就是說(shuō)在我們醫(yī)院手術(shù)，辦了異地醫(yī)保（異地支付）手續(xù)，哪些項(xiàng)目進(jìn)醫(yī)保是上海定的，報(bào)銷比例和大病醫(yī)保政策是帕友參保地醫(yī)保局定的。如浙江帕友，辦了異地醫(yī)保，腦起搏器進(jìn)醫(yī)保是上海定的，與浙江醫(yī)保局無(wú)關(guān)，但報(bào)銷比例和大病醫(yī)保政策是浙江定的。浙江公務(wù)員和教師，報(bào)銷比例很高，還有公務(wù)員補(bǔ)助；城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷比例就低一些。全國(guó)各地腦起搏器醫(yī)保報(bào)銷政策不一樣，并且隨時(shí)都有可能變化。建議手術(shù)前先了解當(dāng)?shù)啬X起搏器醫(yī)保政策，咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。上海市是按腦起搏器器械總的名稱報(bào)銷，外地報(bào)銷政策有的是根據(jù)腦起搏器組成成分的器械名稱來(lái)報(bào)銷。腦起搏器由植入式神經(jīng)刺激電極，可充電植入式神經(jīng)刺激器，腦深部電刺激延伸導(dǎo)線套裝，患者程控儀組成。所以可以在醫(yī)保報(bào)銷目錄上查詢這些器械是否納入醫(yī)保。各個(gè)腦起搏器廠家和各醫(yī)保局列出名稱可能不完全一致。目前上海市腦起搏器報(bào)銷政策應(yīng)該是全國(guó)最好的，尤其是進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)報(bào)銷一視同仁。安徽省合肥市和山東濟(jì)南市腦起搏器報(bào)銷也較高。但浙江、福建、河南、湖北、四川、甘肅、烏魯木齊、河北、吉林、遼寧、哈爾濱等地腦起搏器目前可能沒(méi)有納入醫(yī)保。如果在上海就醫(yī)做腦腦起搏器手術(shù)建議都辦異地醫(yī)保，住院用醫(yī)保卡掛號(hào)，出院務(wù)必用醫(yī)?？ńY(jié)賬，直接在上海醫(yī)院報(bào)銷。如果住院時(shí)沒(méi)有辦好異地醫(yī)保，也可以用自費(fèi)辦住院，出院結(jié)賬前，轉(zhuǎn)異地醫(yī)保。如果出院時(shí)已用自費(fèi)結(jié)賬，就不能更改為醫(yī)保結(jié)賬。（三）普惠性醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)（惠民保）目前我國(guó)多個(gè)省、市都有政府支持、指導(dǎo)的普惠性醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)（惠民保），病后投保也可以理賠。腦起搏器手術(shù)有的地方也都納入普惠保，憑出院發(fā)票理賠，有的還可以在醫(yī)院出院時(shí)直接理賠。上海滬惠保在2022年6月15日之前腦起搏器是可以理賠的，但在2022年6月15日?qǐng)?zhí)行醫(yī)保新政后就不能理賠了。理賠額度各地不一，浙江臺(tái)州的利民保，超出3萬(wàn)的部分能理賠50％，江西，無(wú)錫、蘇州也都能理賠幾萬(wàn)元?；菝癖Ｒ话闶悄甓乳_(kāi)放投保一次，不是每天可以投保。惠民保剛開(kāi)始試行，報(bào)銷范圍和額度會(huì)調(diào)整。其他商業(yè)保險(xiǎn)按照商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行，但大部分是要求病前投保才理賠。如果有家庭困難補(bǔ)助政策，憑醫(yī)院發(fā)票等到當(dāng)?shù)孛裾只蛘吖ぷ鲉挝簧暾?qǐng)補(bǔ)助。

植入起搏器后最常聽(tīng)到的問(wèn)題就是：裝了起搏器，我心跳會(huì)變成多少次/分鐘？今天我們就來(lái)講講這個(gè)問(wèn)題：下限頻率至少50-60次/分鐘不管是哪種類型的起搏器，都會(huì)設(shè)置一個(gè)下限頻率，也就是保障患者生命安全可以允許的最小心率。通常會(huì)設(shè)置起搏器的下限頻率為60次/分（正常心率為60~100次/分鐘），當(dāng)自身心跳低于下限頻率時(shí)，起搏器就會(huì)開(kāi)始工作，保持心跳在60次/分。當(dāng)然，不同情況下設(shè)置的下限頻率可不完全相同。像老年人長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)緩，一般不能耐受過(guò)快的心率，那么醫(yī)生就可能會(huì)酌情把下限頻率設(shè)置為50~55次/分。上限頻率最多130-160次/分雙腔起搏器除了設(shè)置下限頻率，還設(shè)置了心跳的上限頻率，也稱為最大跟蹤頻率。什么叫跟蹤頻率呢？跟蹤頻率是指心室起搏頻率1：1比例跟蹤自身心房頻率。形象點(diǎn)說(shuō)，我們把心房比作是一把手，心室是二把手，心室得聽(tīng)從心房的指令，因此心室是跟著心房跳的，所以“跟蹤”一詞也就比較好理解了。▼“樓上”的心房先跳，“樓下”的心室再跟著跳運(yùn)動(dòng)、緊張等情況下，心房的頻率增加，起搏器的工作頻率也會(huì)隨之增加，從而幫助患者提高活動(dòng)耐量。但是，如果心房頻率明顯快于設(shè)置的上限頻率，起搏器會(huì)阻止部分心房沖動(dòng)下傳，讓心房-心室的傳導(dǎo)從1：1變?yōu)?：1，這樣心室不會(huì)跳得太快，避免室顫猝死等嚴(yán)重后果。▼起搏器要控制“暴走”的心室率目前很多起搏器還具有模式轉(zhuǎn)換功能，比如心房跳得太快了，心室跟蹤超過(guò)了上限頻率，則進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換，變?yōu)閂VI起搏模式（固定心率起搏模式，一般為設(shè)置的下限頻率進(jìn)行起搏）。那么具體會(huì)設(shè)置多大數(shù)值呢？對(duì)于有房性心律失?；蚰挲g大的人群，一般上限頻率設(shè)置為130次/分，但是對(duì)于年輕人，活動(dòng)量較大的人群，上限頻率會(huì)適當(dāng)放寬至160次/分，從而滿足活動(dòng)時(shí)的心率需求。

小兒起搏器植入手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)（分為三步）手術(shù)流程麻醉-起搏器植入-術(shù)畢及術(shù)后注意1.麻醉1）麻醉方式：全麻麻醉師利用術(shù)前埋的留置針給患兒注射麻醉藥，孩子在手術(shù)過(guò)程中處于睡眠狀態(tài)。好處：1.術(shù)中不會(huì)動(dòng)，有利于術(shù)者操作，可降低意外損傷風(fēng)險(xiǎn)；2.無(wú)痛，沒(méi)有痛苦的記憶，有利于身心健康恢復(fù)；2）麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)處置措施①誤吸：術(shù)中患兒無(wú)意識(shí)狀態(tài)，部分患兒對(duì)麻醉藥物敏感，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此時(shí)患兒易將嘔吐物誤吸入肺中，造成窒息。措施：術(shù)前禁食水6-8小時(shí)，護(hù)士會(huì)提前通知準(zhǔn)備，可以將誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，同時(shí)會(huì)給靜脈補(bǔ)液，避免脫水或能量不足。②延遲拔管：麻醉狀態(tài)下，患兒自主呼吸狀態(tài)下氧氣供給不足，需予喉罩或氣管插管后機(jī)械（呼吸機(jī)）輔助呼吸，維持術(shù)中血氧100%，保證手術(shù)安全。術(shù)后撤除管路，若氣道分泌物較多，麻醉師會(huì)清理痰液，保證氣道通暢，但部分患兒氣道敏感，會(huì)出現(xiàn)氣道分泌物增多或氣道痙攣等情況，這種情況拔管后難以保證氣道通暢，需延遲拔管。措施：延遲拔管，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室觀察，待患兒分泌物減少或氣道痙攣緩解后，再拔除。2.起搏器植入1）穿刺：選擇靜脈穿刺，作為起搏器電極進(jìn)入心臟的通道，通常選擇左/右側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈，醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子具體情況選擇血管穿刺部位。2）在鎖骨下皮膚切口一個(gè)小口，做囊袋，用來(lái)放置起搏器；3）通過(guò)穿好的靜脈將電極放入心腔內(nèi)固定于心肌上；4）將電極固定于起搏器上，將起搏器包埋于囊袋之中，逐層縫合。風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：1兒童血管細(xì)，部分血管變異，有穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生穿刺失敗，需穿刺其它靜脈替代。此外，極個(gè)別兒童血管走形變異，可能導(dǎo)致毗鄰組織的損傷：如動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、氣胸、血?dú)庑氐?，輕者需平臥、制動(dòng)，局部壓迫等處理，嚴(yán)重者需穿刺或小手術(shù)治療。②電極的相關(guān)問(wèn)題：閾值升高、電極脫位、電極預(yù)留彎度減少、電極故障等。術(shù)者術(shù)中會(huì)反復(fù)測(cè)量閾值，并監(jiān)測(cè)電極的參數(shù)和預(yù)留一定的彎度，術(shù)后予平臥及左上肢制動(dòng)，并予以手臂約束帶進(jìn)行左上肢固定（6個(gè)月），并定期監(jiān)測(cè)隨訪，避免上述問(wèn)題的發(fā)生。萬(wàn)一發(fā)生，需根據(jù)具體情況個(gè)體化治療。③感染相關(guān)問(wèn)題：我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)日及術(shù)后均靜脈給予抗生素治療，絕大部分患兒不會(huì)發(fā)生感染的問(wèn)題。極少的患兒體質(zhì)弱，手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱感染的情況，一般治療幾天后就痊愈。如果感染部位累及起搏器裝置，則需個(gè)體化治療，如延遲抗生素時(shí)間、升級(jí)抗生素、清創(chuàng)換藥、去除起搏器裝置重新植入等。④血腫：囊袋處可能出現(xiàn)血腫，術(shù)后會(huì)根據(jù)術(shù)中情況行加壓包扎，并術(shù)后每日監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)血腫的征象，需繼續(xù)加壓包扎，等待血腫吸收。萬(wàn)一血腫張力太大，則需要外科干預(yù)。⑤切口愈合不良：一般經(jīng)歷1周左右，絕大部分患兒切口愈合良好，可以出院。少數(shù)患兒出現(xiàn)切口愈合不良，可能與縫線排異有關(guān)，需外科干預(yù)。極少數(shù)患兒為感染所致，需外科清創(chuàng)縫合，需要時(shí)應(yīng)用抗生素。3.術(shù)后注意事項(xiàng)1）平臥5天，左肩部制動(dòng)5天，手臂約束帶進(jìn)行左上肢固定（6個(gè)月），避免早期電極脫位和預(yù)留電極彎度減少；2）術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用抗生素?cái)?shù)天；3）術(shù)后3、6、12個(gè)月以及以后每1年復(fù)查心電圖、心臟彩超、Holter、胸片和程控起搏器；4）部分患兒有心臟擴(kuò)大或者特殊情況的患兒，需口服藥物或增加隨訪次數(shù)。

腦起搏器手術(shù)是目前外科首選的治療方式，最大的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、可調(diào)控、可逆，非常安全。在局麻的狀態(tài)下在腦內(nèi)埋入兩根直徑1.27mm的電極，通過(guò)胸前的刺激器，發(fā)射電脈沖到相應(yīng)的腦深部核團(tuán)，調(diào)控異常的大腦活動(dòng)，從而達(dá)到改善慢、抖、僵等癥狀的目的。并且在術(shù)后也能很大程度上減少用藥，從而減少藥物的副作用，節(jié)約長(zhǎng)期治療的成本。在疾病進(jìn)展的過(guò)程中，腦起搏器依舊發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)，從而讓腦起搏器長(zhǎng)期發(fā)揮最大療效。

對(duì)于很多帕金森病患者和家屬而言，“腦起搏器”這個(gè)名字是不太陌生的。這是一種神經(jīng)調(diào)控療法，又叫腦深部電刺激術(shù)。對(duì)于以震顫和僵直等運(yùn)動(dòng)性癥狀為主的帕金森病患者而言，當(dāng)各種藥物和各種非手術(shù)療法治療不起作用的時(shí)候，腦起搏器被認(rèn)為是一種治療帕金森疾病的終極療法。然而，很多患者在做完腦起搏器手術(shù)之后，并沒(méi)有達(dá)到自己預(yù)期的目的，感覺(jué)療效不好，甚至有些患者和家屬還感到癥狀比以前更加嚴(yán)重了。這是為什么呢？第一，腦腦起搏器治療帕金森病的主要機(jī)制是依靠一側(cè)或兩側(cè)的顱內(nèi)微電極刺激特定的神經(jīng)核團(tuán)，來(lái)改善帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀。每個(gè)人的核團(tuán)大小和位置都不是相同的，而且每個(gè)人的神經(jīng)核團(tuán)（比如說(shuō)常用的丘腦底核STN）與周圍核團(tuán)的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)也是不一樣的。所以，這樣就會(huì)導(dǎo)致使用同樣的機(jī)器，甚至同樣的刺激參數(shù)，起到的臨床作用是不一樣的。甚至術(shù)后可能還會(huì)出現(xiàn)不同的副作用。第二，做完腦起搏器手術(shù)之后，不是就萬(wàn)事大吉了。更重要的是在手術(shù)之后積極的康復(fù)治療以及身體綜合調(diào)理，延緩疾病進(jìn)展。在腦起搏器手術(shù)之前，很多患者由于身體的僵直而無(wú)法參與康復(fù)鍛煉。腦起搏器手術(shù)之后，很多患者感覺(jué)身體和以前比起來(lái)松弛了很多，沒(méi)有以前那種緊繃繃的感覺(jué)了。這個(gè)時(shí)候其實(shí)是應(yīng)該參加康復(fù)鍛煉的，而不能單一的指望依靠調(diào)節(jié)機(jī)器的參數(shù)而保持這種舒適的狀態(tài)。因?yàn)殡S著疾病的繼續(xù)進(jìn)展，這種舒適的狀態(tài)可以逐漸的消失。給人感覺(jué)就是機(jī)器不管用了。第三，對(duì)于一部分患者而言，腦起搏器植入之后，有可能會(huì)帶來(lái)情緒和認(rèn)知方面的改變。特別是一些高齡患者、病情進(jìn)展比較快的患者、病情比較復(fù)雜的患者。給人的感覺(jué)就是這個(gè)患者的整體情況變差了。這個(gè)時(shí)候需要精準(zhǔn)的神經(jīng)調(diào)控，藥物調(diào)整以及中西醫(yī)結(jié)合療法來(lái)控制。所以大家選擇手術(shù)的時(shí)候，一定要看看這家醫(yī)院能否進(jìn)行獨(dú)立的神經(jīng)調(diào)控以及中西結(jié)合治療。不能單純?yōu)榱耸中g(shù)而手術(shù)。第四，對(duì)于晚期患者和病情進(jìn)展迅速的患者，患者本身是比較痛苦的，腦起搏器手術(shù)的主要目的就是盡量的改善患者的生活質(zhì)量，手術(shù)之后如果不能做到及時(shí)的精準(zhǔn)調(diào)控，也無(wú)法感受到腦起搏器帶來(lái)的治療作用。

一簡(jiǎn)介起搏器是用電脈沖刺激心臟以維持或恢復(fù)正常心跳的電子設(shè)備。本文主要涉及起搏器治療的疾病種類、起搏器的類型以及起搏器植入后的注意事項(xiàng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與“天然起搏器”心臟有自身的電路系統(tǒng)，稱為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1）。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)向整個(gè)心臟發(fā)送電信號(hào)，調(diào)節(jié)心跳的頻率和順序，使心腔各個(gè)部分有規(guī)律有序的跳動(dòng)，以確保血液有效泵至全身。心臟的電脈沖由稱為竇房結(jié)的特殊組織產(chǎn)生（圖1）。竇房結(jié)也稱為心臟的“天然起搏器”。竇房結(jié)產(chǎn)生的電脈沖最先傳導(dǎo)至心臟的上部，即右心房和左心房，刺激心房收縮，將血液泵入心臟的下部（左、右心室）；隨后，電脈沖傳導(dǎo)到位于心房和心室之間的另一個(gè)特殊組織區(qū)域，即房室結(jié)，房室結(jié)類似心臟的“天然變壓器”，起到暫時(shí)協(xié)調(diào)和延緩電脈沖的傳播，使得左心房和右心房收縮協(xié)調(diào)一致；之后電脈沖從房室結(jié)下傳到成為希氏束和左右束支的特殊纖維組織，希氏束和左右束支類似心臟“天然高壓線”，能以很快的速度將電脈沖分別傳導(dǎo)至左、右心室，刺激左、右心室協(xié)調(diào)同步收縮。左心室收縮將血液泵入體循環(huán)，右心室收縮將血壓泵入肺循環(huán)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)必須正常運(yùn)行，心臟才能協(xié)調(diào)跳動(dòng)，有效泵血。心臟內(nèi)電脈沖的異常稱為心律失常，意味著心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中電脈沖的傳導(dǎo)或節(jié)律出現(xiàn)了異常。二緩慢性心律失常緩慢性心律失常是導(dǎo)致心跳異常緩慢的一大類心律異常。緩慢性心律失常的病因分兩類：竇性心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯。1竇性心動(dòng)過(guò)緩是因?yàn)樾呐K的“自然起搏器”竇房結(jié)過(guò)慢導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩。一些人（例如，競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員）由于健康狀況良好，出現(xiàn)生理性的竇性心動(dòng)過(guò)緩；但很多情況下，竇性心動(dòng)過(guò)緩是因?yàn)楦]房結(jié)發(fā)生了功能障礙，甚至出現(xiàn)竇性停搏以及竇性靜止，成為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是一種需要治療的病理性疾病。2心臟傳導(dǎo)阻滯是指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)延遲或中斷，導(dǎo)致電脈沖的傳播速度過(guò)慢或中斷。心臟傳導(dǎo)阻滯有幾種類型，根據(jù)阻滯發(fā)生的位置和阻滯的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。●在一度房室傳導(dǎo)阻滯中，竇房結(jié)發(fā)出的所有電脈沖都從心房傳導(dǎo)至心室，但電脈沖在通過(guò)房室結(jié)時(shí)速度異常減慢，阻滯程度較輕?！裨诙确渴覀鲗?dǎo)阻滯中，部分竇房結(jié)發(fā)生的電脈沖無(wú)法到達(dá)心室，從而導(dǎo)致心率緩慢或不規(guī)則，其中二度二型房室傳導(dǎo)阻滯程度較重。●在最嚴(yán)重的三度房室傳導(dǎo)阻滯中，竇房結(jié)發(fā)生的電脈沖完全無(wú)法到達(dá)心室，也稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。為了讓心臟繼續(xù)跳動(dòng)，由房室結(jié)或心室自身產(chǎn)生的電脈沖（稱為逸搏心律）引導(dǎo)心室收縮，如果沒(méi)有逸搏節(jié)律代償，心室會(huì)停止跳動(dòng)；但這種逸搏心律一般遠(yuǎn)低于正常的竇房結(jié)的節(jié)律，因此多會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀。●在右束傳導(dǎo)阻滯（RBBB）中，右束支傳導(dǎo)受阻，電脈沖只能從左心室穿過(guò)心肌才能到達(dá)右心室。因此，右心室的活動(dòng)較左心室延遲。●在左束傳導(dǎo)阻滯（LBBB）中，左束支傳導(dǎo)受阻，電脈沖只有從右心室穿過(guò)心肌才能到達(dá)左心室。因此，左心室的活動(dòng)較右心室延遲。三緩慢性心律失常的癥狀緩慢性心律失常的癥狀各不相同，這取決于具體的心律失常類型和多種因素，特別是有無(wú)基礎(chǔ)心臟病。部分患者沒(méi)有癥狀，部分患者可能出現(xiàn)以下癥狀，包括：●暈厥發(fā)作（暈厥）●頭暈或頭暈（暈厥前兆）●心悸（心臟跳動(dòng)過(guò)快或異常的感覺(jué)）●心跳紊亂●極度疲勞●呼吸困難●心臟泵血能力受損（心力衰竭），包括運(yùn)動(dòng)耐力降低，體重增長(zhǎng)緩慢，呼吸困難，食欲降低等四緩慢性心律失常的常見(jiàn)病因●冠狀動(dòng)脈疾病，向心肌供血的動(dòng)脈變窄或梗塞而導(dǎo)致心臟功能受損；●先天性房室傳導(dǎo)阻滯，因胎兒期母體異?？贵w導(dǎo)致，部分是先天性心臟病導(dǎo)致，少部分原因不明；●遺傳性疾病，主要是遺傳性心肌病和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的離子通道病，這類疾病不一定有明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常，但常常出現(xiàn)心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征，進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)阻滯PCCD，兒茶酚胺敏感性室速CPVT，Brugada綜合征等）可導(dǎo)致暈厥甚至心源性猝死；●神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率和血管張力的調(diào)控異常，導(dǎo)致的暈厥（稱為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥）；●心肌疾病，稱為心肌?。òǚ屎裥托募〔?，擴(kuò)張性心肌病，限制性心肌病，致心律失常性右室心肌病等）●使用某些可能影響心臟正常節(jié)律的藥物（如鈣通道阻滯劑，降壓藥物、毒品等）●心肌組織退化。五心臟起搏器人工心臟起搏器是一種電子設(shè)備，它通過(guò)電脈沖刺激心臟，以維持或恢復(fù)緩慢心律的人的正常心律。在許多情況下，建議使用人工起搏器。起搏器的最常見(jiàn)用于治療緩慢性心律失常。植入起搏器的適應(yīng)癥以及具體類型取決于多種因素，包括：●心律失常的確切性質(zhì)和根本原因●這種情況是暫時(shí)的還是不可逆轉(zhuǎn)的●出現(xiàn)或不出現(xiàn)上述癥狀●預(yù)期起搏頻率●潛在心臟病工作原理-人造心臟起搏器提供外源性電脈沖，可以刺激心臟，從而恢復(fù)或維持正常心跳。盡管有各種類型的人工起搏器設(shè)備可用，但它們通常包括以下組件：●脈沖發(fā)生器：起搏器的主體部分，一般有薄金屬外，包含產(chǎn)生起搏器電脈沖的電源。此外，脈沖發(fā)生器包含一個(gè)小型計(jì)算機(jī)處理器，可編程設(shè)置起搏器的頻率、起搏模式、能量輸出和各種其他參數(shù)。大多數(shù)永久起搏器的脈沖發(fā)生器重25-40g，隨技術(shù)得到進(jìn)步，目前脈沖發(fā)生器體積顯著縮小，多小于30g，電池壽命顯著延長(zhǎng)，目前最新的起搏器預(yù)期年限可達(dá)18-20年，并有抗核磁功能?！衿鸩珜?dǎo)線：通常包括一個(gè)或兩個(gè)“電極”。是一種柔性的絕緣電導(dǎo)線，將電脈沖從脈沖發(fā)生器傳輸?shù)叫募?，還能感知心肌的電活動(dòng)，將信息回傳到起搏器；心臟內(nèi)可放置一根或多根的起搏導(dǎo)線，導(dǎo)線最常放置位置為右心房和右心室；還有一種起搏器是“無(wú)線”的，沒(méi)有任何導(dǎo)線，但需要非常粗的血管入路，且一旦放入心臟就難以取出，主要用于特殊情況。起搏器的類型——已經(jīng)開(kāi)發(fā)出多種類型的起搏器和起搏模式，以不同的方式恢復(fù)或維持正常的心跳。所有當(dāng)代起搏器都能感知固有活動(dòng)，只有當(dāng)固有心率低于設(shè)置的起搏頻率時(shí)才能刺激心臟?；旧?，所有當(dāng)代起搏器都具有頻率應(yīng)答能力。這取決于安裝在起搏器中的“傳感器”，它可以感知活動(dòng)或呼吸頻率，并根據(jù)感知到的生理需要改變心率。起搏器也可以是單腔、雙腔或三腔：●單腔起搏器只有一根起搏導(dǎo)線，可以將脈沖傳輸?shù)接倚姆炕蛴倚氖?。●雙腔起搏器的特點(diǎn)是有兩條起搏導(dǎo)線，一條通向右心房，一條通往右心室，這可以使心律更自然地類似于心臟的正?；顒?dòng)，并更容易準(zhǔn)備判斷心律失常?！袢黄鸩魍ǔＴ谟倚姆?、右心室和左心室各放置一根電極導(dǎo)線，一根用于刺激右心室，一根用來(lái)刺激左心室。這些設(shè)備常用于心力衰竭的患者。這些起搏器可以使心室“重新同步化”，提高心臟收縮的效率和協(xié)調(diào)性。它們通常也被稱為“雙心室起搏器”。臨時(shí)心臟起搏器-臨時(shí)心臟起搏器用于住院期間的短期起搏需要。之所以使用臨時(shí)起搏器，是因?yàn)樾穆墒СｎA(yù)計(jì)是一過(guò)性的，最終會(huì)得到完全恢復(fù)，或者暫時(shí)使用臨時(shí)起搏過(guò)度，直到可以放置永久起搏器。臨時(shí)起搏器的脈沖發(fā)生器位于身體外部，可以用膠帶固定在皮膚上，也可以固定在腰帶或病人的床上。臨時(shí)起搏器患者住院治療并持續(xù)監(jiān)測(cè)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員將定期進(jìn)行檢查，以監(jiān)測(cè)任何可能的并發(fā)癥。永久心臟起搏器-永久心臟起搏器是用于長(zhǎng)期使用的起搏器（有一定使用壽命）適應(yīng)癥-已經(jīng)制定了關(guān)于永久起搏器（I）絕對(duì)有益、有用和有效，（II）可能適用，或（III）無(wú)效或無(wú)效；患者應(yīng)與他們的醫(yī)療提供者討論這些指南以及如何適用于他們的具體病例。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于某些慢性或復(fù)發(fā)性或不可逆轉(zhuǎn)的疾病，建議使用永久性心臟起搏。主要適用于有癥狀的緩慢心律失?；颊撸糠旨膊≈?，也可預(yù)防或終止快速心律失常。永久起搏器植入術(shù)-起搏器最常見(jiàn)的植入方式是將其植入鎖骨下方皮膚下（皮下組織和胸大肌之間）或胸肌間隙內(nèi)（胸大肌和胸小肌之間）。起搏導(dǎo)線通常插入鎖骨下靜脈（或頸靜脈）并向前送入心房或心室，直到導(dǎo)線固定在心肌的適當(dāng)區(qū)域，導(dǎo)線的另一端連接到脈沖發(fā)生器。其他的植入方式主要見(jiàn)于低體重兒童或者無(wú)法從靜脈血管植入起搏器的情況，脈沖發(fā)生器放在上腹部皮膚下，起搏器導(dǎo)線一端通過(guò)外科途徑縫合在心臟表面，另一端通過(guò)皮下隧道連接到腹部的脈沖發(fā)生器。無(wú)導(dǎo)線起搏器是一種新型小體積的起搏器，完全無(wú)起搏導(dǎo)線，通過(guò)腿部靜脈將起搏器直接植入在右室心肌中，主要使用于特殊人群。通常，起搏器由具有該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家（心臟病專家、外科醫(yī)生或心臟電生理學(xué)家）在無(wú)菌介入室或手術(shù)室植入。成人一般局部麻醉為主，很少需要全身麻醉，兒童一般需要全身麻醉。起搏器導(dǎo)線的位置通常使用X射線成像檢查幫助植入。手術(shù)的時(shí)間取決于所放置設(shè)備的類型。手術(shù)后恢復(fù)很快，植入后的頭幾周，可能出現(xiàn)電極移位，因此術(shù)后3天需要嚴(yán)格限制活動(dòng)，術(shù)后兩到四周手臂運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)可能會(huì)受到一些限制。永久性起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥較為罕見(jiàn)，包括氣胸、起搏器相關(guān)感染、電極移位，電極穿孔、心包填塞和出血。一旦植入心臟起搏器，就可以對(duì)起搏器進(jìn)行程控，以檢查起搏器運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)心電拘束，治療心律失常，并最大程度優(yōu)化使得其滿足不同狀態(tài)下的心率需求變化。圖3永久起搏器最常見(jiàn)的植入形式：脈沖發(fā)生器位于左前胸部，起搏電極連接右室和右房六、后續(xù)隨訪以及程控程控-植入永久起搏器后需要定期檢查（“程控”）起搏器的狀態(tài)（通常使用特殊的磁力設(shè)備或安全的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程程控），以明確起搏器運(yùn)行狀態(tài)、起搏器起搏頻率、電池壽命和是否存在任何異常心律。所有起搏器都可以通過(guò)程控更改和調(diào)整存儲(chǔ)的信息和設(shè)定起搏器工作參數(shù)。程控技術(shù)人員通過(guò)一臺(tái)磁力設(shè)備和脈沖發(fā)生器連接，得到數(shù)據(jù)。如果有遠(yuǎn)程程控設(shè)備，患者可以通過(guò)遠(yuǎn)程設(shè)備將數(shù)據(jù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳到程控技術(shù)人員的遠(yuǎn)程終端，獲得起搏器信息和進(jìn)行調(diào)整（即遠(yuǎn)程程控）。脈沖發(fā)生器通常由鋰電池供電，在需要更換之前，鋰電池平均工作（從平均8年到18年不等）。當(dāng)起搏器工作時(shí)，鋰電池會(huì)以非常緩慢和可預(yù)測(cè)的方式耗竭，從而有足夠的時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)剩余電量并在電量耗結(jié)前更換脈沖發(fā)生器。更換脈沖發(fā)生器一般較為簡(jiǎn)單，即在舊切口上做一個(gè)皮膚切口，拆除舊的發(fā)生器，植入新的脈沖發(fā)生器并與原有起搏導(dǎo)線連接。起搏導(dǎo)線一般使用年限很長(zhǎng)（但心外膜起搏導(dǎo)線除外），如果出現(xiàn)特殊問(wèn)題（例如，導(dǎo)線與心臟失去接觸、導(dǎo)線斷裂或?qū)Ь€功能不正常），這樣就需要更換導(dǎo)線。通常，舊導(dǎo)線留在原處，但與脈沖發(fā)生器斷開(kāi)并加蓋，然后插入新導(dǎo)線。拔除舊起搏導(dǎo)線在大多數(shù)情況下很困難，因?yàn)槠鸩珜?dǎo)線與血管和心肌在疤痕組織下緊密連接，可能會(huì)需要使用激光或機(jī)械設(shè)備輔助拔除。如果起搏導(dǎo)線以及脈沖發(fā)生器整體系統(tǒng)受到感染，通常需要完全拔除起搏導(dǎo)線以及脈沖發(fā)生器。避免電磁干擾-雖然新型的起搏器比舊型號(hào)的起搏器相比更不易受到干擾，但在某些情況下，電磁能量仍可能產(chǎn)生干擾。因此，建議植入永久起搏器起搏器的患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)：明確起搏器是否有抗核磁功能，特別是舊型號(hào)起搏器需要注意：家用電器-一般在使用日常生活中的普通家用電器，如微波爐、電視機(jī)、收音機(jī)、烤面包機(jī)和電熱毯，不建議采取任何特殊預(yù)防措施。手機(jī)-有心臟起搏器或除顫器的人應(yīng)該知道，如果距離起搏器很近（小于15厘米），那么強(qiáng)磁場(chǎng)的物品（例如帶有無(wú)線充電磁鐵的手機(jī)，磁性配件，例如某些“智能手表”）會(huì)影響設(shè)備的功能。沒(méi)有無(wú)線充電磁鐵的手機(jī)不太可能導(dǎo)致起搏器或除顫器問(wèn)題。如果你有心臟起搏器或除顫器，最安全的策略是使用起搏器對(duì)側(cè)的手或胸部使用手機(jī)。當(dāng)你攜帶手機(jī)時(shí)，把它放在腰部以下的口袋或袋子里。如果你不確定你的手機(jī)或手表是否可能導(dǎo)致心臟設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)咨詢制造商或醫(yī)生。新型號(hào)的起搏器有抗核磁功能，最新的型號(hào)可以抗3.0T的MRI，一般不易受到干擾。金屬探測(cè)或防盜系統(tǒng)-電磁防盜安全系統(tǒng)通常位于工作場(chǎng)所或附近、機(jī)場(chǎng)、商店、法院或其他高度安全區(qū)域。盡管有可能干擾起搏器，但在這樣的場(chǎng)地通行時(shí)，短暫接觸不太可能產(chǎn)生任何具有臨床意義的干擾。根據(jù)幾項(xiàng)研究和觀察，專家建議使用起搏器的患者應(yīng)：●注意防盜系統(tǒng)的位置，并以正常速度通過(guò)它們●避免倚靠或靠近防盜系統(tǒng)機(jī)場(chǎng)金屬探測(cè)器——與防盜系統(tǒng)類似，機(jī)場(chǎng)金屬探測(cè)器可能會(huì)干擾起搏器，盡管可能性很小。這種接觸在某些情況下會(huì)引起干擾，可能與接觸時(shí)間和/或安全系統(tǒng)與起搏器之間的距離有關(guān)。金屬探測(cè)器可能會(huì)因起搏器的存在而觸發(fā)，因此在機(jī)場(chǎng)等地，佩戴起搏器者須攜帶起搏器識(shí)別卡，建議機(jī)場(chǎng)工作人員手動(dòng)檢查。外部電氣設(shè)備-對(duì)于大多數(shù)使用起搏器的人來(lái)說(shuō)，外部電場(chǎng)似乎不會(huì)造成問(wèn)題。然而，在包含焊接設(shè)備或強(qiáng)力電機(jī)發(fā)電機(jī)系統(tǒng)的工作場(chǎng)所，由于干擾會(huì)抑制起搏，建議植入心臟設(shè)備的人員與外部電氣設(shè)備保持至少60厘米的距離，驗(yàn)證設(shè)備是否正確接地，如果出現(xiàn)頭暈或其他癥狀，則離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。診斷或治療程序-某些類型的手術(shù)和檢查可能會(huì)干擾起搏器。最重要的是，術(shù)中使用電刀可以抑制起搏器功能。因此，脈沖發(fā)生器可能需要在手術(shù)前進(jìn)行特定的重新編程，并在手術(shù)后再程控回到原來(lái)參數(shù)。除外電刀外，有些治療也會(huì)影響起搏器包括：●磁共振成像（MRI），使用高強(qiáng)磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)以快速的速度脈沖掃描。在過(guò)去，MRI檢查是起搏器患者相對(duì)禁忌癥。然而，隨著“耐MRI”起搏器的推出，在行MRI掃描時(shí)可程控將起搏器設(shè)置為“MRI安全”模式，檢查后再程控回到原來(lái)參數(shù)?！窠?jīng)皮神經(jīng)/肌肉電刺激器（TENS），一種疼痛控制方法。●透熱療法，用高頻電磁輻射或微波加熱身體局部組織?！耋w外沖擊波碎石術(shù)，利用聲波破碎膽結(jié)石和腎結(jié)石?！癜┌Y或腫瘤的放療，可導(dǎo)致起搏器損傷。●使用電刀的任何手術(shù)。當(dāng)在脈沖發(fā)生器附近進(jìn)行電刀時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)最大，需要程控起搏器為VOO模式。因此，醫(yī)生、牙醫(yī)和其他醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該了解一個(gè)人的起搏器。如果考慮與起搏器干擾相關(guān)的程序，應(yīng)酌情考慮和討論可能的益處、風(fēng)險(xiǎn)和替代方案。佩戴心臟起搏器的人應(yīng)攜帶起搏器擔(dān)保識(shí)別卡以備緊急情況。