疝腹腔鏡手術

1.具有腹膜前修補指征的患者。如腹橫筋膜薄弱的老年患者，直疝或者直疝與斜疝并存的患者，存在腹腔內(nèi)壓增高的患者！ 2.需要盡快恢復體力活動、工作及有特殊需求和意愿的患者！例如為了美觀！ 3.部分復發(fā)疝及雙側疝患者！

本文根據(jù)2015年，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師 委員會與中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組推薦的規(guī)范化和標準化疝修補手術要求并結合臨床實踐撰寫。 腹腔鏡疝修補術的優(yōu)勢 腹腔鏡疝修補術和開放式疝修補術相比，有更快的術后恢復，更低的復發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點。 TAPP具體操作步驟 第1步.套管的放置 首先是放置腔鏡的套管放置，TAPP手術共要三個套管，一個觀察孔，兩側操作孔。 探查腹腔：有無腸道、網(wǎng)膜與腹壁的粘連，兩側腹股溝區(qū)是否存在疝，疝種類及有無疝內(nèi)容物等。腹腔臟器有無異常發(fā)現(xiàn)。 第2步，“畫眉毛” 在疝囊上方切開腹膜，即“畫眉毛”，具體說，就是在疝的內(nèi)口上方，1cm-1.5cm上切開腹膜。猶如在眼睛的上方，劃（開）出一條固稱為“劃眉毛”，所以稱為“劃眉毛”。 第3步 造“山頭” 充分游離兩個間隙， 即分離Retzius間隙（亦稱為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱為腹股溝間隙），其中在內(nèi)側進入Retzius間隙可見到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，如從斜疝的疝囊頂看下去，這個間隙被分離后，猶如峭壁山涯一般，而向外側Bogros間隙分離，則象緩緩的山坡，斜疝的內(nèi)環(huán)在兩個間隙間，猶如一個山頭被造起，故稱為造“山頭”。 第4步 拉“山頭”、走“山脊” 這一步，就是分離疝囊，也是TAPP的最難的步驟之一。 第5步 精索去腹膜化和追平腹膜反折線 此步驟是將游離疝囊的過程，應該是精索的去腹膜化。追平的意思就是將在精索的去腹膜化過程中，將腹膜反折線平齊。 第6步 放補片，縫合關閉腹膜 無論是TAPP還是TEP都是腹膜前間隙進行操作的，手術原理都是用較大張的補片覆蓋整個肌恥骨孔。這樣可以治療和防止斜疝、直疝和股疝。補片要夠大，要鋪平，特別是在下方若卷曲。是造成腔鏡術后疝復發(fā)的原因。 第7步,放氣、拔套管 致謝： 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會 疝和腹壁外科醫(yī)師委員會 主任委員 陳雙教授 中華醫(yī)學會外科學分會 疝和腹壁外科學組 主任委員 唐健雄教授

造口旁疝是指實施腸道造口手術后，由于各方面因素的影響導致腹腔內(nèi)組織或器官突出于造口周圍的人造通道中所形成的局部腫物，是腸造口術后常見的并發(fā)癥之一。造口旁疝的形成，會影響造口袋的密封性，患者經(jīng)常會出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全梗阻癥狀，影響生活質量，甚至可能出現(xiàn)疝的嵌頓、絞窄等需緊急手術的嚴重并發(fā)癥。造口旁疝的形成的原因是多方面的。主要可以分成醫(yī)源性及病人的自身情況兩大方面。醫(yī)源性就是與造口位置的選擇、手術操作等有關，比如造口旁疝最常見的位置是腹直肌旁腹膜內(nèi)造口。病人的自身情況則包括肥胖、糖尿病、潰瘍性結腸炎、其他腹壁疝、腹內(nèi)壓升高因素、慢性阻塞性氣道疾病、術后感染、激素的應用以及惡性疾病等疾病進程因素及年齡、吸煙、營養(yǎng)不良等自身因素。造口旁疝一旦出現(xiàn)，大部分患者需要手術干預治療來消除腹壁筋膜的缺損，增加腹壁強度，改善造口旁疝帶來的癥狀，并防止疝的再次發(fā)生。目前，在手術方法方面，主要有局部筋膜修補、造口易位再造以及使用補片進行無張力修補術。但是，直接筋膜縫合修補術是利用自身組織直接縫合缺損筋膜進行修補，由于存在張力而易復發(fā)；造口易位再造是指拆除原造口，重新做一造口同時直接縫合原缺損處筋膜、修補原缺損部位，雖然降低了復發(fā)率但并不顯著；而補片修補術于造口旁疝的治療有效降低了其復發(fā)率。因此，現(xiàn)階段對于造口旁疝手術治療的主要趨勢是無張力疝修補術。無張力疝修補術又可分為開放補片修補術和腹腔鏡下補片修補術。開放補片修補術就是在腹壁上作一個切口，然后再將補片置入腹腔，對造口周圍的缺損和薄弱組織進行修補。腹腔鏡造口旁疝修補術則是采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)補片貼置技術，相對開放性修補術，術者可以在腔鏡的直視下把補片平鋪、固定在腹膜內(nèi)，可以更大程度減少疝囊口張力，從而使復發(fā)率更低。腹腔鏡輔助下的造口旁疝修補術包括Keyhole術、Modified Sugarbaker術、Sandwich術和lap-re-do術。Keyhole 術又被稱為鑰匙孔法，它是先將補片側邊剪開一個口，再在補片正中央處修剪出一個大小與造口腸管相當?shù)目紫?，然后將補片圍繞造口腸管疝環(huán)并固定修補疝。Sugarbaker 法則是使用適當?shù)难a片將造口腸管及其旁疝同時予以修補。而Sandwich術術則是將前二種結合起來，首先使用1 個補片按鑰匙孔法將造口旁疝予以修補，再照Sugarbaker 法用一個稍微大點的補片將造口腸管及前張補片全部覆蓋。同時，Sandwich術也結合了兩者優(yōu)點，復發(fā)率也較單獨手術更低。Lap-re-Do 術式是將腹腔鏡的微創(chuàng)技術與修補材料相結合，不僅使用補片對缺損部位進行覆蓋修補，還將缺損縫合，再予以補片進行腹壁加強，減少了復發(fā)，并對造口進行了原位重建，最大程度地恢復了造口功能。同時，該手術操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復發(fā)率低。綜合來看，腹腔鏡下對造口旁疝進行修補切口小，對組織的損傷小，術后恢復快，可保全正常的排便功能，具有極大的優(yōu)勢。但是，雖然腹腔鏡下造口旁疝修補被認為是一項相對安全的手術， 但它也存在著一些并發(fā)癥，如對麻醉的反應、發(fā)熱、漿液腫、疼痛、腹脹等。病人具體的手術方法的選擇需要綜合考慮患者的全身情況，在與醫(yī)生進行充分交流后再指定具體的手術方案。

目前 腹腔鏡下 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術已經(jīng)成為最廣泛應用的手術方式。 腹腔鏡腹股溝疝修補術是通過腹壁上兩個5毫米和一個10毫米的“鑰匙孔”，置入腹腔鏡和疝修補材料（補片）來增加腹壁強度，達到治愈腹股溝疝的目的。該手術屬于腹腔鏡微創(chuàng)治療方法，也屬于無張力修補術的一種，因而具有腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點及無張力疝修補術的雙重優(yōu)點。而且，這種方法的手術入路與傳統(tǒng)的疝修補術的入路不同，尤其在雙側疝、隱匿疝、復發(fā)疝優(yōu)勢更為明顯。 與傳統(tǒng)疝修補術及無張力疝修補術比，腹腔鏡疝修補術具有以下優(yōu)越性： 　?、賯诿烙^，損傷少：傳統(tǒng)開放手術需在腹股溝區(qū)做一個長約7-8CM的切口，而腹腔鏡手術僅需在腹壁上做三個0.5-1.0CM的小切口，美容效果顯著； 　?、诓∏榛謴涂?，住院時間短：腹腔鏡手術后患者2-3天即可出院； 　?、坌g后疼痛輕，使用鎮(zhèn)痛劑少; 　?、苤委熾p側腹股溝疝并不需要另外增加切口，因此可以達到事半功倍的效果； 　?、菪g中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝同時進行修補；并發(fā)癥低，因腹腔鏡手術不需要分離破壞病周圍組織，故不會引起陰囊水腫，也極少引起尿儲留; 　?、拗委煆桶l(fā)疝可以避免原來的手術切口，使手術更為簡單。 　?、咄耆蠠o張力修補的原則。 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術 效果圖（信陽市中心醫(yī)院 普外科 余強主任） 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術效果圖（信陽市中心醫(yī)院 普外科 余強主任）