白線疝

(腹）白線疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定義和特征Epigastric hernia（腹）白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線，Linea Alba)的，以可復(fù)性、漸大性包塊為主要表現(xiàn)的腹外疝。白線疝在上腹部正中位置高發(fā)（劍突與肚臍之間），故又稱為上腹部疝（Epigastric hernia）。其發(fā)病機(jī)理為腹白線連續(xù)性中斷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官在腹壓作用下經(jīng)該薄弱區(qū)域進(jìn)入腹壁、推壓皮膚形成突起腫塊為表象的異常狀態(tài)?！贡谥匾Y(jié)構(gòu)橫斷面示意圖（引自網(wǎng)絡(luò)） 腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合處兩側(cè)鞘纖維交錯(cuò)成網(wǎng)，較大的網(wǎng)眼有可能成為白線薄弱點(diǎn)而導(dǎo)致疝的發(fā)生。白線疝患者中約20%存在多處筋膜缺損，可表現(xiàn)為上腹部的多個(gè)突起包塊，臨床稱之為“多發(fā)性白線疝”。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，高發(fā)年齡為20～50歲。提問Qustions&解答Answers為什么白線疝很少發(fā)生于臍下呢？原因有二：（1）腹白線從劍突延續(xù)至恥骨聯(lián)合，為腹直肌腱膜融合而成。白線在臍上薄而寬，在臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性發(fā)育不良多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，總體發(fā)生率極低（<0.3%），為先天性膠原代謝疾病的繼發(fā)疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。后天性繼發(fā)多見于成人，與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時(shí)，白線須同時(shí)伸長和展寬，造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝。長期從事重體力勞動(dòng)、腹部創(chuàng)（挫）傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均是誘發(fā)白線疝的風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)膈肌和上腹部同時(shí)發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強(qiáng)有力的收縮，如劇烈咳嗽或屏氣時(shí)，由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點(diǎn)最大，故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。2、發(fā)病機(jī)制Epigastric hernia白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此，早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織，無疝囊。隨著病情的發(fā)展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊，給內(nèi)臟（主要是大網(wǎng)膜）創(chuàng)造了突向腹壁的空間，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連，成為難復(fù)性疝。隨著病程遷延，疝囊漸大，疝內(nèi)容物增多，小腸、胃等部分臟器也可經(jīng)疝囊進(jìn)入腹壁皮下，進(jìn)而出現(xiàn)消化道癥狀、甚至因臟器嵌頓引發(fā)急腹癥被迫急診手術(shù)。簡言之，白線疝的病程演進(jìn)模式為：白線缺損（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁層腹膜疝出→腹腔內(nèi)臟器疝→難復(fù)、嵌頓→急腹癥3、臨床表現(xiàn)Epigastric hernia根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝（高達(dá)75% ）可無癥狀，僅在腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊，在腹內(nèi)壓增加時(shí)包塊會(huì)向腹壁外突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時(shí)讓患者做小幅度的仰臥起坐動(dòng)作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛，是白線疝的極具特征的體征。約25%白線疝患者伴有各種上消化道癥狀：包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛，有時(shí)放射到下腹部，背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時(shí)加重。典型疼痛為腹部用力時(shí)定位準(zhǔn)確的上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對(duì)腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低，疝出的包塊小，以致常被漏診或誤診為消化道疾?。ㄈ缒懙兰膊?、潰瘍病、慢性胰腺炎等），也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達(dá)30%～54%。4、診斷Epigastric hernia依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等項(xiàng)檢查。超聲檢查不僅價(jià)格低廉、方便、重復(fù)性好，可作為白線疝的首選確診檢查。三維CT、MRI檢查多用于疝缺損大小、部位的評(píng)估，也可直觀顯示疝容積和發(fā)現(xiàn)隱匿疝。▲體表超聲可發(fā)現(xiàn)皮下可復(fù)性包塊進(jìn)而確診上腹部疝5、預(yù)防Epigastric hernia白線疝往往是腹白線的先天性薄弱、進(jìn)而缺損誘發(fā)，并不能完全預(yù)防，但避免或減少使腹內(nèi)壓增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制體重（減肥），增強(qiáng)腹肌抗張力等行為一定程度上可降低白線疝的發(fā)病率。 此外，白線疝術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)避免進(jìn)行以下活動(dòng)：快走、快跑等較激烈的運(yùn)動(dòng)；頻繁咳嗽、打噴嚏；大哭、大笑；劇烈嘔吐。6、治療Epigastric hernia修補(bǔ)手術(shù)是治愈此疝的唯一方法，任何藥物或物理治療都不能根治此病。白線疝發(fā)生嵌頓的概率很低，缺損小、且無癥狀的白線疝可不必治療，予以定期臨床觀察（門診隨診）。如包塊逐步增大或者患者出現(xiàn)腹痛、腹部不適的則需及時(shí)手術(shù)。對(duì)于僅有腹膜外脂肪而無腹腔內(nèi)臟器脫出的白線疝，可采用開放手術(shù)，先游離突出的腹膜外脂肪，對(duì)于缺損很小的患者可直接縫合缺損；缺損稍大的可以游離腹膜前間隙然后放置補(bǔ)片。對(duì)于缺損較大的白線疝，手術(shù)方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔鏡修補(bǔ)，但需要對(duì)突出的腹膜外脂肪做適當(dāng)處理，使其在手術(shù)后可以改善腹壁外觀和功能。▲腹白線疝的開放修補(bǔ)術(shù)式示意圖 （引自南加州疝外科中心）▲腹白線疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)式示意圖（引自南加州疝外科中心） 手術(shù)治療的效果總體很好，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不到3.5%，個(gè)人強(qiáng)烈建議合并任何不適的腹白線疝病友盡早手術(shù)。手術(shù)治療的好處主要有4點(diǎn)：（1）恢復(fù)腹壁外觀、功能；（2）治愈疝相關(guān)不適癥狀，提升生活質(zhì)量；（3）減少疝內(nèi)容物嵌頓，進(jìn)而發(fā)生缺血、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（4）有效抑制白線疝的再發(fā)（其他位置再發(fā)生）。 接受白線疝手術(shù)前，應(yīng)先至正規(guī)醫(yī)院的“疝與腹壁外科”專科門診進(jìn)行疝大小、位置及病因的評(píng)估。一經(jīng)確診和明確手術(shù)指征后，再入院行確定性手術(shù)。術(shù)后半年應(yīng)在疝?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方可有效控制疝復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦學(xué). 白線疝的診斷和治療(附24例報(bào)告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎鋒，孫愛東，劉紀(jì)宏. 白線疝的超聲診斷及臨床價(jià)值． 《 CNKI 》 ， 2001駱科美，梁躍，黃亨平. 腹白線疝的超聲診斷． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦學(xué)信，劉古霽，秦凈. 白線疝26例診斷和治療的臨床分析． 2002吳慧芳，胡承明. 白線疝二例誤診分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰醫(yī)生，寫于中山一院518室二〇二一年三月十一日

白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線)的腹外疝。白線疝在上腹部常見（臍與劍突之間），故又稱為上腹部疝。臍下罕見，其原因?yàn)椋海?）腹白線從劍突延伸至恥骨聯(lián)合，白線在臍上薄而寬，而臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部。腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合處兩側(cè)鞘纖維交錯(cuò)成網(wǎng)狀,較大的網(wǎng)眼即成白線上的薄弱點(diǎn)而容易導(dǎo)致疝的發(fā)生，約20%患者有多處筋膜缺損存在, 即多發(fā)性白線疝。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，以20～50歲年齡多見。病因嬰幼兒白線疝少見，為先天性疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。成人白線疝是一種后天性疾病,與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時(shí),白線須同時(shí)伸長和展寬,造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝，長期從事體力勞動(dòng)、創(chuàng)傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成為白線疝發(fā)生的誘因。當(dāng)膈肌和上腹部發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強(qiáng)有力的同時(shí)收縮,如劇烈咳嗽或屏氣時(shí),由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點(diǎn)最大,故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。發(fā)病機(jī)制白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此,早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織,無疝囊。隨著病情的發(fā)展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊,給內(nèi)臟(主要是大網(wǎng)膜)創(chuàng)造了突出的條件，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連,成為難復(fù)性疝。隨著病程的拖延，疝囊逐漸增大，疝出的內(nèi)容物增多,小腸、胃等部分臟器也可進(jìn)入疝囊，出現(xiàn)消化道癥狀，甚至嵌頓。臨床表現(xiàn)根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝(高達(dá)75% )可無癥狀,僅在腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊,在腹內(nèi)壓增加時(shí)包塊會(huì)向腹壁外突出明顯,回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時(shí)讓患者做小幅度的仰臥起坐動(dòng)作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛,是白線疝的一種具有特征的體征。約25%患者除具有上腹中線包塊外同時(shí)伴有各種上消化道癥狀:包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛, 有時(shí)放射到下腹部,背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時(shí)加重。典型疼痛為在用力時(shí)上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對(duì)腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低,疝出的包塊小,以致常被漏診或誤診為消化道疾病( 如膽道疾病、潰瘍病、慢性胰腺炎等)，也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達(dá)30%～54%。診斷依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、等項(xiàng)檢查。超聲檢查不僅價(jià)格低廉、方便、重復(fù)性好,可作為診斷白線疝的首選檢查方法。三維CT、MRI檢查,不僅可以準(zhǔn)確測(cè)量疝缺損的大小,而且可以直觀顯示疝的影像,還能發(fā)現(xiàn)遺漏隱匿的疝或多發(fā)疝。治療方法學(xué)齡前白線疝：和臍疝的治療原則基本一致，5歲內(nèi)一般不考慮手術(shù)。成人白線疝：小的白線疝也同臍疝的治療原則基本一致，大的白線疝治療同腹壁切口疝。但無論大小疝手術(shù)修補(bǔ)是永久性治愈白線疝的唯一手段。保守治療：方法有疝帶或疝托，起兜和暫時(shí)起緩解癥狀的作用，但沒有治愈的可能，適用于合并其他嚴(yán)重疾病而暫時(shí)無法手術(shù)的患者。手術(shù)治療：雖然白線疝很少發(fā)生嵌頓或絞窄，但仍有10％的患者發(fā)生難復(fù)現(xiàn)象，給患者帶來不適，甚至有嵌頓、絞窄的危險(xiǎn)，所以直徑大于0.5 cm、有癥狀、較大的白線疝或難復(fù)、嵌頓、絞窄的白線疝患者都應(yīng)行手術(shù)治療。白線疝目前常用的術(shù)式有：1.開放無張力修補(bǔ)術(shù):充分游離缺損周圍腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其邊緣大于缺損周圍至少2cm以上,充分展開固定。這種修補(bǔ)方法的優(yōu)點(diǎn)：方法簡單，縮短了手術(shù)時(shí)間, 住院時(shí)間較短，降低了術(shù)后并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率降至1%以下。尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者。缺點(diǎn)：需要游離疝環(huán)周圍大范圍組織，術(shù)后易出現(xiàn)切口疼痛、積液，甚至繼發(fā)感染等切口并發(fā)癥。2.腹腔鏡無張力修補(bǔ)術(shù)：應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，建立氣腹后在遠(yuǎn)離缺損部位置入腔鏡器械，分離后置入人工材料進(jìn)行修補(bǔ)。這種修補(bǔ)方法的優(yōu)點(diǎn)：切口選擇在遠(yuǎn)離白線薄弱區(qū)域，對(duì)白線正常交叉腱膜結(jié)構(gòu)干擾少，可有效減少各種切口相關(guān)并發(fā)癥；在自然狀態(tài)下固定補(bǔ)片，補(bǔ)片與腹壁完全匹配，實(shí)現(xiàn)了真正的無張力修補(bǔ)；可以發(fā)現(xiàn)隱匿的白線疝，避免了二次手術(shù)的可能；術(shù)后恢復(fù)快，傷口小。缺點(diǎn)：需要專業(yè)的腔鏡設(shè)備，全麻下手術(shù)，手術(shù)花費(fèi)較多。3.傳統(tǒng)開放單純修補(bǔ)：對(duì)于缺損不大的白線疝可行單純間斷橫行對(duì)合縫合；對(duì)缺損較大的可行橫行重疊修補(bǔ)法。此方法創(chuàng)傷較大,對(duì)局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重,有較大的張力,易導(dǎo)致修補(bǔ)失敗,術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)11%～20%左右。

概述經(jīng)腹白線突出的疝稱為白線疝，也名腹上疝。腹白線由兩側(cè)腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。臍上白線較寬，臍下白線狹而堅(jiān)固。因此白線疝好發(fā)于臍上，多系腹白線發(fā)育欠佳或有孔隙所致。臨床表現(xiàn)在臍上中線處出現(xiàn)腫塊為主要臨床表現(xiàn)。平臥腹直肌放松，疝塊回納后可捫及腹白線缺損即疝環(huán)。網(wǎng)膜或腸管疝出后可有隱痛和牽拉感。少數(shù)白線疝可發(fā)生嵌頓，疼痛較劇或半有惡心和嘔吐。較小的白線疝實(shí)無疝囊，僅有腹膜外脂肪自白線薄弱或缺損處鉆出，腫塊較小需注意檢查方可捫及。治療較小又無癥狀的白線疝不需手術(shù)，余均應(yīng)手術(shù)治療。在白線疝處作腹正中切口，切開疝囊，回納疝內(nèi)容物，高位縫扎疝囊頸，縫閉疝環(huán)。如白線有多處缺損，可采用Berman手術(shù)，即在縫補(bǔ)腹橫筋膜后于兩側(cè)腹直肌前鞘各作一相等的垂直切口，將兩側(cè)前鞘的內(nèi)葉重疊縫合以修補(bǔ)薄弱或有缺損的白線。

疝氣的出現(xiàn)主要有兩個(gè)原因，一是腹壁強(qiáng)度的減弱，意思是肚皮越來越薄弱，擋不住咳嗽或屏氣時(shí)從肚子里往外頂?shù)牧?，?dāng)然臨床常見的是肚皮局部有一個(gè)地方明顯薄弱；二是腹內(nèi)壓的增高，意思是因?yàn)楦鞣N原因往肚皮外頂?shù)牧猱惓Ｔ龃?。腹壁?qiáng)度減弱的常見原因是人們的肚皮先天性就有幾個(gè)地方比較薄弱，比如腹股溝、肚臍、腹白線、半月線、腰眼等等好多地方；另一個(gè)原因是由于各種原因營養(yǎng)不好肚皮變??；第三個(gè)原因是因治療疾病需要肚皮開過刀，開刀后又由于咳嗽、營養(yǎng)不良或感染等原因沒有長好，也會(huì)出現(xiàn)疝氣。腹內(nèi)壓增高的常見原因是慢性咳嗽、慢性便秘或排尿困難，少數(shù)人因肝硬化繼發(fā)大量腹水，或練習(xí)舉重用力不當(dāng)，同樣可以產(chǎn)生疝氣。上面提到的這些問題，多數(shù)是年齡越大就越多見，因此疝氣總是以老年人多見。知道了產(chǎn)生疝氣的常見原因，我們就可以針對(duì)性采取措施，盡量預(yù)防產(chǎn)生疝氣了。適當(dāng)鍛煉強(qiáng)健腹肌，及時(shí)治療咳嗽、便秘和排尿困難，多數(shù)情況下可以避免疝氣產(chǎn)生。若各位朋友尚有疑問，可以到東方醫(yī)院疝與腹壁?？崎T診咨詢。

腹股溝疝、股疝等疝氣如果不及時(shí)處理，疝塊會(huì)逐漸增大，腹壁缺損逐漸加大，周圍強(qiáng)度逐漸降低，最終影響工作和生活；而且斜疝和股疝可能發(fā)生嵌頓或絞窄（就是腸壞死），小病變大病，輕病變重病，慢病變急病，威脅病人的生命。同樣，切口疝若不及時(shí)手術(shù)，缺損將逐漸擴(kuò)大，修補(bǔ)難度大幅增加。因此，各類腹壁疝均需要盡早手術(shù)。另外，時(shí)間越長，局部粘連越重，手術(shù)難度越大，手術(shù)時(shí)間越長；缺損越大，修補(bǔ)范圍越大，術(shù)后痛苦不適越大，術(shù)后復(fù)發(fā)比例也越大；再者，對(duì)急性嵌頓尤其絞窄的病人，急診手術(shù)常因局部污染不能行疝修補(bǔ)尤其網(wǎng)片修補(bǔ)，傳統(tǒng)做法僅僅行疝囊高位結(jié)扎，需要以后二期手術(shù)修補(bǔ)，就算當(dāng)時(shí)同時(shí)修補(bǔ)，也極易感染和復(fù)發(fā)，延誤治療有時(shí)代價(jià)太大。俗話說，小洞不補(bǔ)，大洞吃苦。生活中補(bǔ)衣服是這樣，補(bǔ)車胎是這樣，補(bǔ)疝氣也是這個(gè)理。