三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)

微血管減壓術(shù)是在顯微鏡下將壓迫三叉神經(jīng)的血管與神經(jīng)分開，解除壓迫。該方法療效確切，能保留神經(jīng)功能，但手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。球囊壓迫術(shù)是在X線引導(dǎo)下，將球囊置入三叉神經(jīng)半月節(jié)處，壓迫一定時(shí)間以破壞痛覺傳導(dǎo)。其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但可能會(huì)出現(xiàn)面部感覺減退等并發(fā)癥?；颊呖筛鶕?jù)自身情況和醫(yī)生建議選擇適合的治療方式。

?三叉神經(jīng)痛的病因復(fù)雜，80%的患者在推開壓迫三叉神經(jīng)根部的血管后疼痛會(huì)消失，也就是說有20%的患者疼痛不會(huì)消失。這些無效患者的病因并不是血管擠壓導(dǎo)致的，屬于神經(jīng)本身病變或其他因素導(dǎo)致的疼痛。?目前的技術(shù)手段尚沒有辦法在術(shù)前區(qū)分出三叉神經(jīng)痛的病因類型，只能在核磁共振片子上明確三叉神經(jīng)根部是否有血管擠壓。?針對(duì)核磁上發(fā)現(xiàn)“有明確血管擠壓”的患者，盡量保留神經(jīng)，治愈率雖然是80%，但保留神經(jīng)的患者面部感覺正常，患者的生活質(zhì)量好，所以這是最佳治療方案。?針對(duì)核磁共振上“沒有血管擠壓”的患者，也就無法確定疼痛是否與神經(jīng)根部的血管有關(guān)，大部分的選擇是切斷神經(jīng)或接受三叉神經(jīng)毀損治療（射頻、球囊壓迫、伽馬刀等）。但這些患者術(shù)后生活質(zhì)量并不高，主要是面部麻木以及后期的面部感覺異常（少部分人出現(xiàn)）會(huì)大大降低生活質(zhì)量，所以這些損傷神經(jīng)的方法不作為首選。?目前“最佳治療方案”是：1.有血管擠壓者———首選“減壓術(shù)并保留神經(jīng)”，術(shù)后觀察“半年”，對(duì)于少數(shù)半年后疼痛不消失的患者，再考慮接受神經(jīng)毀損性治療（射頻、球囊、伽馬刀、切斷）。這樣做能最大程度保證患者生活質(zhì)量…面部感覺正常。2.無血管擠壓者———首選神經(jīng)毀損性治療（切斷、球囊壓迫、伽馬刀、射頻熱凝等）。這種治療方法會(huì)有面部麻木、感覺異常甚至少部分患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)眼球角膜病變（視物模糊甚至角膜潰瘍感染、失明）等并發(fā)癥，而且有一定的復(fù)發(fā)率，需要重復(fù)多次治療，所以不最為首選。3.針對(duì)病毒感染等導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛（面部持續(xù)疼痛）的患者，目前無特效治療方法，就是接受神經(jīng)切斷術(shù)等極端治療也不會(huì)徹底去除疼痛，可以采取“三叉神經(jīng)電刺激治療”等療法。

三叉神經(jīng)痛如何鑒別診斷？牙疼與三叉神經(jīng)痛怎么區(qū)分？哪些人群容易患三叉神經(jīng)痛？日常生活怎么做能避免疼痛發(fā)作？三叉神經(jīng)痛有效的治療方法都有哪些？顯微血管減壓手術(shù)適用于哪些患者？

目前治療三叉神經(jīng)痛的方法有很多，包括射頻熱凝術(shù)，無水乙醇注射，周圍神經(jīng)撕脫，伽馬刀，三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)，微血管減壓術(shù)等。要說有效率最高，復(fù)發(fā)率最低的兩個(gè)術(shù)式，作為一個(gè)長(zhǎng)期在臨床一線工作的醫(yī)生。我覺得還得是微球囊壓迫術(shù)和微血管減壓術(shù)。目前本人參與和主刀完成的微球囊壓迫術(shù)接近800例，微血管減壓術(shù)超過1500例。我確實(shí)非常認(rèn)可這兩個(gè)術(shù)式的治療效果。但是如果非要在這兩個(gè)治療做出一個(gè)選擇的話。我推介球囊壓迫術(shù)。其實(shí)早期我們主要是做微血管減壓術(shù)質(zhì)量三叉神經(jīng)痛，最初對(duì)于微球囊壓迫術(shù)還有點(diǎn)質(zhì)疑，對(duì)于他的有效率和復(fù)發(fā)率，不甚了解。從2017年開始首例微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，隨著認(rèn)識(shí)的逐漸深入。我發(fā)現(xiàn)球囊壓迫有效率非常高，復(fù)發(fā)率也與微血管減壓術(shù)不相上下。最主要一點(diǎn)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，適用于各個(gè)年齡的患者。盡管術(shù)后會(huì)出現(xiàn)面部麻木等并發(fā)癥，但是隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)都能夠明顯緩解。還有一點(diǎn)患者接受度高。住院時(shí)間短，花費(fèi)低等。目前在我們每年開展的三叉神經(jīng)痛手術(shù)中，使用球囊壓迫術(shù)式的患者占到90%以上。而2017年之前，這個(gè)比例正好相反。也許這就是技術(shù)的進(jìn)步，理念的改變，患者及大夫追求更微創(chuàng)，更安全的信念和腳步?jīng)]有停止。

三叉神經(jīng)痛號(hào)稱“天下第一痛”，治療方式多種多樣，最經(jīng)典的還是微血管減壓術(shù)，但是如何做的呢？以上周的病人為例，講解一下，該例病人，右側(cè)三叉神經(jīng)痛3年多了，不敢洗臉不敢刷牙，疼痛起來痛苦萬分，早期口服卡馬西平效果非常好，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越來越差，劑量也越來越大，現(xiàn)在每天吃到10片，卡馬西平吃量大了，他就容易頭暈，還摔倒，臉上還有摔傷的疤痕，實(shí)在痛苦難忍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，決定做手術(shù)。首先做了和核磁檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)三叉神經(jīng)上方有血管接觸。手術(shù)方式為從耳朵后面，直行切口，長(zhǎng)約4-5厘米，進(jìn)去找到三叉神經(jīng)及與其接觸的動(dòng)脈，如下圖所示用專用墊棉將動(dòng)脈和神經(jīng)隔開，不再直接接觸，術(shù)后疼痛馬上消失。這就是三叉神經(jīng)痛微血管減壓的手術(shù)方式，與面肌痙攣一個(gè)原理和方式。

44歲女性，因右側(cè)顏面部陣發(fā)性電擊樣疼痛4月入院。當(dāng)時(shí)以為是牙齒疼痛，拔牙后無任何緩解，口服卡馬西平效果一般，說活，吃飯均可引起疼痛，進(jìn)院前一周疼的都不敢吃飯導(dǎo)致身體虛脫，為進(jìn)一步治療入院。進(jìn)院時(shí)患者滿臉愁容，不敢說話，入院后完善術(shù)前評(píng)估，行三叉神經(jīng)磁共振檢查提示:所以對(duì)于面部疼痛的患者，推薦三叉神經(jīng)磁共振檢查，對(duì)于確定病因及治療方案較為關(guān)鍵。跟家屬交代治療方案，考慮比較年輕，沒有明顯的手術(shù)禁忌，建議行微血管減壓術(shù)。整個(gè)手術(shù)過程順利，微創(chuàng)條件下進(jìn)行。術(shù)后患者恢復(fù)順利，疼痛消失，愁容散去，笑容回來，沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，肢體活動(dòng)良好，痊愈出院?？偨Y(jié):身體允許，影像學(xué)有明顯的血管壓迫，建議微血管減壓術(shù)，相比球囊壓迫對(duì)神經(jīng)無損傷。在我們科的功能神經(jīng)外科中心，對(duì)三叉神經(jīng)痛，面肌抽搐均有較豐富綜合治療經(jīng)驗(yàn)，希望通過我們的技術(shù)，確實(shí)解決病友的疼痛。

三叉神經(jīng)痛就是頭面部的一種短暫劇烈不可忍受的疼痛。一般病人在描述三叉神經(jīng)痛的時(shí)候，最突出的特點(diǎn)就是不可忍受的疼痛，這種疼痛它有幾個(gè)特點(diǎn)。第一、它是分布在面部三叉神經(jīng)的支配區(qū)域，三叉神經(jīng)它分為三支，一個(gè)是額支，額眼支，主要是額頭、眉毛、眼角這一塊。第二、是上頜支。分布在從太陽穴往下走，眼裂以下嘴角以上，包括鼻翼、上顎。第三、就是下頜支。從太陽穴耳前往下走，分布在下頜、下齒、口腔黏膜和舌頭的前2/3。三叉神經(jīng)支配區(qū)域以這種性質(zhì)為特點(diǎn)的疼痛，稱為三叉神經(jīng)痛。很多患者在了解顯微血管減壓手術(shù)可以治好三叉神經(jīng)痛后，想要手術(shù)，但因?yàn)閷?duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)過于擔(dān)心，而一拖再拖，不能下定決心做手術(shù)。藥物治療是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療首選，但藥物治療并不能作為長(zhǎng)期治療選擇，也不能根除三叉神經(jīng)痛，并且會(huì)逐漸出現(xiàn)抗藥性。當(dāng)疼痛難忍，藥物無法控制或者是難以耐受藥物帶來的副作用時(shí)，就可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)一定要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如腦內(nèi)腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎等。三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)前應(yīng)該到醫(yī)院完善相關(guān)檢查，在排除繼發(fā)性的三叉神經(jīng)痛后，最重要的檢查是顱神經(jīng)顯像，高清晰度的MR薄層掃描和可以發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部附近的血管是否存在壓迫關(guān)系，對(duì)于手術(shù)的效果具有重要的意義。三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是在顯微鏡下，患側(cè)耳后發(fā)際線內(nèi)切開4公分左右的切口，顱骨鉆孔硬幣大小，顯微鏡下仔細(xì)探查，找到壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，利用神經(jīng)墊棉隔離，完成減壓。三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù)，手術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，可以保留三叉神經(jīng)的完整功能，是目前臨床上唯一可以根治三叉神經(jīng)痛的方法。顯微血管減壓手術(shù)適應(yīng)癥1、已經(jīng)確診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人；2、口服藥物效果不佳或不愿長(zhǎng)期藥物治療者；3、三叉神經(jīng)阻滯或微創(chuàng)毀損后復(fù)發(fā)者；4、排除嚴(yán)重高血壓，心臟病，或重要臟器損害等嚴(yán)重全身性疾病，有一般的高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史的病人，應(yīng)在正規(guī)內(nèi)科治療，病情控制穩(wěn)定后再考慮手術(shù)；5、對(duì)于術(shù)后面部神經(jīng)功能有要求的患者，因?yàn)轱@微血管減壓術(shù)后可以保留完整的神經(jīng)功能。

三叉神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人，是一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)發(fā)生的劇痛癥狀，像閃電、刀割、燒灼般的頑固性劇烈性疼痛讓患者痛苦不堪，甚至連說話、刷牙或者微風(fēng)拂面時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣痛，因此患者常常不敢擦臉、進(jìn)食，甚至連口水也不敢下咽，嚴(yán)重影響了正常的生活和工作，有人將此痛稱為“天下第一痛”。由于三叉神經(jīng)痛的病因，長(zhǎng)期得不到根治的患者，對(duì)神經(jīng)損傷較大，一般在患者服用藥物控制時(shí)，都會(huì)建議同時(shí)服用保護(hù)神經(jīng)藥物，維生素B族是所有人體組織必不可少的營養(yǎng)素，是食物釋放能量的關(guān)鍵。維生素B充足，則神經(jīng)細(xì)胞能量充沛，可以緩解憂慮、緊張，增加對(duì)噪音等的承受力；反之，導(dǎo)致應(yīng)對(duì)壓力的能力衰退，甚至引發(fā)神經(jīng)炎等。緩解三叉神經(jīng)痛選擇維生素B1、B6、B12，對(duì)末梢神經(jīng)的問題有一定的改善作用的，緩解三叉神經(jīng)痛。內(nèi)科藥物治療并不能針對(duì)病因治療三叉神經(jīng)痛可以治療，首先要查找病因，原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根入橋腦受顱內(nèi)血管搏動(dòng)性壓迫所致，稱為血管源性因素，針對(duì)這種的治療，單純藥物治療并不能針對(duì)病因根治，早期可以考慮內(nèi)科藥物控制疼痛，最終還是需要進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)評(píng)估！針對(duì)病因治療，根治有望雖然許多患者都會(huì)因?yàn)閯×姨弁炊惹幸笾斡膊?，但一提到手術(shù)總是擔(dān)心害怕。顯微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛是非常成熟的手術(shù)，至今已在臨床應(yīng)用60余年，手術(shù)是在腦組織與顱骨之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，尤其是近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用不僅使手術(shù)療效明顯提高，而且大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。影響三叉神經(jīng)痛手術(shù)成功率的因素：1、術(shù)前的明確診斷三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性，初期確診時(shí)一般建議患者先進(jìn)行CT/MRI檢查，排查占位性病變，常見的聽神經(jīng)瘤常見的初期癥狀就是三叉神經(jīng)痛，這部分患者就需要進(jìn)行切除手術(shù)治療了，針對(duì)原發(fā)性患者，顯微血管減壓術(shù)是目前最佳的手術(shù)方法。2、術(shù)中病灶明確術(shù)前的核磁共振薄層掃描、電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中導(dǎo)航及高倍顯微鏡，明確責(zé)任血管位置，直達(dá)病灶，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

“我右邊臉疼了8年，剛開始吃卡馬西平還能緩解疼痛，2年以后吃藥就沒有辦法控制疼痛，吃藥沒有效果就去打封閉針，但也控制了1年多。后來連碰都不能碰，碰到了就跟過電一樣，都已經(jīng)好幾年沒有洗過臉、刷過牙了，有時(shí)候疼到想死，現(xiàn)在手術(shù)后，右臉的疼痛消失了，終于可以正常的洗臉、刷牙、喝水、吃飯了....”陜西西安60歲三叉神經(jīng)痛患者親述治療經(jīng)歷。三叉神經(jīng)痛是最常見的一種顱神經(jīng)疾病之一，多發(fā)生于中老年人，女性略多于男性，右側(cè)多于左側(cè)。該疾病特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病有驟發(fā)、驟停等特點(diǎn)，疼痛感為閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。由于該病沒有一種藥物能夠徹底根治，因此嚴(yán)重影響患者的日常生活。顯微血管減壓手術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛是一種有效得根治方法，也是首選的手術(shù)方法。根治率可達(dá)98%以上，且術(shù)后不會(huì)引起其他治療方法所引起并發(fā)癥。前提是選擇權(quán)威神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)，保護(hù)患者正常神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，將責(zé)任血管與神經(jīng)隔離，達(dá)到根治的目的。因面部疼痛來醫(yī)院就診的患者中，約60%是三叉神經(jīng)痛。根據(jù)病史、發(fā)作部位、性質(zhì)及觸發(fā)點(diǎn)，檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)異常，一般易于確診，但需與其他面部疼痛相鑒別。1、舌咽神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相同，易與三叉神經(jīng)第III支痛相混。舌咽神經(jīng)痛部位在一側(cè)舌根、軟腭、扁桃體和咽部，少數(shù)表現(xiàn)為耳部疼痛，但多在耳深部或耳后。如以4%可卡因噴涂于咽部，疼痛消失即可診斷。此外，部分舌咽神經(jīng)痛可伴發(fā)三叉神經(jīng)痛，需正確辨認(rèn)。2、中間神經(jīng)痛：表現(xiàn)為一側(cè)外耳道，乳突部灼痛，局部可有帶狀皰疹，此外，還可見到周圍性面癱，味覺及聽力下降。本病疼痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，重者可向面部、舌外緣、咽部及頸部放射。3、蝶腭神經(jīng)痛：疼痛發(fā)作時(shí)鼻粘膜充血、阻塞，流淚，疼痛限于顏面下部，可向頸、肩、上肢放射。做蝶腭神經(jīng)節(jié)麻醉(用4%可卡因棉片填入中鼻甲后端上方)即可制止疼痛。4、叢集性疼痛：本病亦表現(xiàn)為一側(cè)面部疼痛，主要位于眼、顳部。該病發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，可伴有顏面潮紅、結(jié)膜充血、流淚、局部多汗及脈緩等，而且顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。用抗組織胺藥物有效。5、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛1)橋小腦角腫瘤：以膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤多見。這些腫瘤早期可能僅出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)V、VII、VIII、IX等顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。對(duì)于三叉神經(jīng)痛伴有以上顱神經(jīng)損害的患者，應(yīng)高度懷疑橋小腦角區(qū)腫瘤，及時(shí)行CT或MRI等檢查，以便早日確診或治療。2)腦蛛網(wǎng)膜炎：顱底局限性蛛網(wǎng)膜炎可以侵犯三叉神經(jīng)引起面部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，伴有疼痛部位感覺障礙。3)顱底惡性腫瘤：多見口腔癌及鼻咽癌，偶見顱底轉(zhuǎn)移癌或肉瘤等。面部疼痛范圍廣，常超過三叉神經(jīng)分布區(qū)。疼痛為持續(xù)性，并可見廣泛的顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，常伴有鼻衄、鼻塞。4)三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、脊索瘤等。三叉神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)障礙明顯，X線檢查可能有顱底骨質(zhì)破壞。5)多發(fā)性硬化：1%的多發(fā)性硬化患者可出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。對(duì)于雙側(cè)三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)警惕多發(fā)性硬化的可能。6)帶狀皰疹后神經(jīng)痛：好發(fā)于三叉神經(jīng)第I支區(qū)域，呈持續(xù)性灼痛，可在皰疹消退后數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)生。疼痛區(qū)皮膚可有白斑、感覺障礙。對(duì)此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做出明確診斷，否則，如誤診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用顯微血管減壓術(shù)或神經(jīng)切斷術(shù)治療均無效。7)神經(jīng)損傷、手術(shù)后三叉神經(jīng)痛：半月節(jié)破壞術(shù)及三叉神經(jīng)根切斷術(shù)后，少數(shù)患者可發(fā)生麻木性疼痛，三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)后發(fā)生率更高，疼痛區(qū)感覺障礙，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。此外三叉神經(jīng)痛尚需與牙痛以及青光眼、偏頭痛、顳頜關(guān)節(jié)炎等面部疼痛相鑒別。