眼部疾病

新冠病毒可以通過三叉神經(jīng)和視神經(jīng)的神經(jīng)元，從肺部傳播至大腦和眼睛，導(dǎo)致眼部不適和視網(wǎng)膜炎癥，嚴(yán)重的情況下還會誘發(fā)深度感知下降或視力喪失。“不過這波新冠病毒感染后導(dǎo)致眼部不適的比例比較低，大部分感染者預(yù)后也較好，不必過度恐慌。新冠病毒感染后出現(xiàn)眼部不適請及時的找專科醫(yī)生咨詢和就診。

本文講述新冠肺炎和眼部疾病的關(guān)系袁醫(yī)生的點評：近期隨著疫情管控政策的改變，新冠陽性患者大量出現(xiàn)。新冠病毒與眼部疾病的關(guān)系，通過下列專家共識可以有充分的了解：文中列出五類疾?。?、病毒性結(jié)膜炎和角膜炎后者可以導(dǎo)致角膜疤痕，不同階段用藥并不一樣。；2、鞏膜炎、葡萄膜炎也可表現(xiàn)為“紅眼”，但并沒有傳染性，治療和“紅眼睛”不相同；3、視神經(jīng)炎表現(xiàn)為視力下降，急性期早點確診、早點開始規(guī)范治療對于預(yù)后很重要；4、視網(wǎng)膜血管阻塞包括視網(wǎng)膜動脈阻塞和視網(wǎng)膜靜脈阻塞，可以參見相關(guān)科普文章，了解診療規(guī)范；5、眼神經(jīng)麻痹根據(jù)累及眼部神經(jīng)的不同，可以表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球運動障礙、視物重影等不同表現(xiàn)。但規(guī)范的排查依舊有必要。我的同事今天陽康返診，遭遇大量急性閉角型青光眼大發(fā)作病例，也非常少見（同事們討論：如果更多病例出現(xiàn)，需要警惕相關(guān)藥物有無擴瞳成分誘發(fā)青光眼發(fā)作），因此中老年人眼痛、頭痛也務(wù)必引起重視。雖然新冠病毒可能誘發(fā)甚至導(dǎo)致相關(guān)疾病，但必須指出的是：上述疾病在沒有新冠的年代里，門診也并不少見。因此兩者是因果關(guān)系還是耦合事件，有待進一步考證。發(fā)現(xiàn)問題并給予合理的治療，適當(dāng)兼顧必要的抗病毒治療，這就是目前眼科醫(yī)生應(yīng)對的主要方式。上述很多疾病都需要盡早診治，現(xiàn)階段，不要因為擔(dān)心要“轉(zhuǎn)陽”而回避就醫(yī)，如果需要帶好N95口罩去專業(yè)的醫(yī)生處就診應(yīng)該作為首選！正文：摘要越來越多的研究結(jié)果顯示，新型冠狀病毒可引起眼部疾病。目前臨床對于新型冠狀病毒眼病缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅憑個人經(jīng)驗進行診療，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員的防護也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科學(xué)分會組織我國眼病及公共衛(wèi)生流行病學(xué)專家，在參考相關(guān)文獻和總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論和修改，達成共識性意見，旨在進一步提高我國新型冠狀病毒眼病的規(guī)范化防控。2020年，新型冠狀病毒在全球播散，有關(guān)新型冠狀病毒引起眼病的報道也越來越多。目前臨床對于新型冠狀病毒眼病缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅憑個人經(jīng)驗進行診療，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員的防護也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科學(xué)分會組織我國眼病及公共衛(wèi)生流行病學(xué)專家，針對新型冠狀病毒眼病的定義、流行病學(xué)特征、病因、致病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和診斷、治療及預(yù)防等相關(guān)問題，在參考國內(nèi)外300余篇相關(guān)文獻和總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，達成共識性意見，旨在進一步提高我國新型冠狀病毒眼病的規(guī)范化防控。一新型冠狀病毒眼病的定義及流行病學(xué)特征(一)定義新型冠狀病毒眼病是指由新型冠狀病毒感染引起的一系列眼部疾病，包括眼部炎性反應(yīng)性病變、眼部血管性病變、視神經(jīng)炎、顱神經(jīng)麻痹或MillerFisher綜合征等，可為新型冠狀病毒感染患者的首發(fā)病變、伴發(fā)病變或唯一病變。(二)流行病學(xué)特征新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)眼部病變的比例為0~35.71%，多以結(jié)膜炎為首發(fā)病變，較肺部病變更早出現(xiàn)。1.傳染源：新型冠狀病毒與2018年采集的2株蝙蝠源嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒具有88%同源性。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者2.傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫傳播及接觸傳播是主要傳播途徑，有氣溶膠傳播的可能。新型冠狀病毒可通過眼表傳播，眼部傳染途徑為飛濺物?飛沫傳播、接觸傳播、鼻?眼傳播、口?眼傳播、手?眼傳播及眼分泌物和淚液傳播等。3.易感人群：人群普遍易感。具有結(jié)膜炎等結(jié)膜相關(guān)疾病的患者更易感染。二新型冠狀病毒眼病的病因及致病機制(一)病原體新型冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒，屬于β冠狀病毒屬，與2013年嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒基因組同源性為79%。新型冠狀病毒有刺突蛋白(S)、核蛋白(N)、基質(zhì)蛋白(M)和包膜蛋白(E)4種結(jié)構(gòu)蛋白。(二)致病機制感染機制：新型冠狀病毒通過S蛋白與靶細胞上的人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體或細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)因子結(jié)合而進入細胞，靶細胞膜上的跨膜蛋白酶絲氨酸2可輔助新型冠狀病毒進入細胞。導(dǎo)致組織損傷機制：病毒的直接損傷、過度炎性反應(yīng)和細胞因子風(fēng)暴、氧化應(yīng)激反應(yīng)和缺氧、嗜神經(jīng)毒性。三新型冠狀病毒眼病的臨床表現(xiàn)新型冠狀病毒眼病的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，癥候群涵蓋眼部炎性反應(yīng)性疾病、血管性疾病、神經(jīng)性疾病等多個方面。當(dāng)新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)眼部異?；虿∽儠r，臨床中應(yīng)結(jié)合患者流行病史、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果等進行綜合判斷，避免擴大關(guān)聯(lián)。(一)眼部癥狀及體征1.結(jié)膜炎：最常見的新型冠狀病毒眼病為結(jié)膜炎。患者單眼或雙眼發(fā)病，眼紅、畏光、眼痛、眼癢、異物感、流淚，無明顯視力下降。眼瞼水腫，結(jié)膜充血，可有球結(jié)膜水腫、球結(jié)膜下片狀出血，結(jié)膜囊可見水樣或稀薄黏液狀分泌物，下瞼結(jié)膜可見濾泡，可有假膜；新型冠狀病毒感染若累及角膜，裂隙燈顯微鏡下可見角膜上皮下浸潤，上皮缺損，熒光素染色陽性。結(jié)膜炎可為新型冠狀病毒感染患者的首發(fā)病變或唯一病變，而新型冠狀病毒感染患者的結(jié)膜炎并非均是新型冠狀病毒所致，應(yīng)注意鑒別診斷。2.眼部其他炎性反應(yīng)性病變：淺層鞏膜炎、葡萄膜炎，表現(xiàn)為眼紅、異物感、眼痛。裂隙燈顯微鏡檢查見鞏膜淺層呈扇形充血，葡萄膜炎患者前房見細胞、滲出物及組織粘連。3.眼部血管性病變：少數(shù)患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管阻塞。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞表現(xiàn)為無痛性視力下降或無光感，瞳孔對光反應(yīng)缺失，眼前節(jié)檢查無明顯異常，眼后節(jié)檢查黃斑中心凹處可見櫻桃紅斑，視網(wǎng)膜泛白。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞表現(xiàn)為視物有固定性遮擋，視力下降，色覺異常，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管滲出或出血性改變。若新型冠狀病毒感染累及大動脈，可造成不完全性眼動脈阻塞，表現(xiàn)為視力喪失至無光感，眼前節(jié)及眼球運動無異常，瞳孔相對傳入阻滯，視盤水腫，視網(wǎng)膜白化，呈缺血性改變。4.視神經(jīng)炎：視力急劇下降，伴眼球轉(zhuǎn)動痛，可伴有脊髓炎。急性期過后，視力可有所恢復(fù)，但可遺留視野缺損。眼底檢查見視盤水腫，可出現(xiàn)視盤周圍下液體及脈絡(luò)膜周圍皺襞。急性期過后可有視杯與視盤直徑比增大，視盤蒼白，嚴(yán)重視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄。5.眼眶神經(jīng)病變：少數(shù)新型冠狀病毒感染患者并發(fā)眼眶神經(jīng)病變，如MillerFisher綜合征，表現(xiàn)為第三顱神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、斜視，肌痛，面部及雙下肢感覺異常，共濟失調(diào)步態(tài)，眼球震顫。合并滑車神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼球運動落后。Adie瞳孔，表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、瞳孔散大，裂隙燈顯微鏡檢查見瞳孔散大，膽堿能超敏試驗陽性。(二)全身癥狀新型冠狀病毒眼病患者除了眼部病變外，常合并全身感染疾病，如新型冠狀病毒肺炎，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而重型和危重型患者還可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征癥狀。此外，與其他病毒性結(jié)膜炎類似，新型冠狀病毒眼病患者可伴有耳前淋巴結(jié)和下頜淋巴結(jié)腫大。(三)檢查新型冠狀病毒眼病患者眼部表現(xiàn)不典型，需要結(jié)合相應(yīng)檢查進行診斷。1.常規(guī)檢查：新型冠狀病毒感染早期患者外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血液沉降速度升高。2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查(1)病原學(xué)檢查：采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)在咽拭子、結(jié)膜囊拭子或眼內(nèi)液等標(biāo)本中檢測新型冠狀病毒核酸?？刹捎媚孓D(zhuǎn)錄介導(dǎo)的等溫擴增提高檢測速率。數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)、高通量測序等新型檢測方法可提高檢出率。(2)血清學(xué)檢查：對以下患者可進行新型冠狀病毒抗體檢測：1臨床懷疑新型冠狀病毒肺炎但新型冠狀病毒核酸檢測陰性者；2新型冠狀病毒肺炎處于恢復(fù)期且新型冠狀病毒核酸檢測陰性者。3.眼部檢查：1裸眼視力(遠視力和近視力)和矯正視力；2眼壓；3眼前節(jié)情況；4散大瞳孔后檢查眼底情況。4.影像學(xué)檢查：采用相干光層析成像術(shù)觀察眼底神經(jīng)纖維層厚度變化及血管滲漏樣棉絨斑改變，行眼眶CT及MRI檢查，觀察眼部神經(jīng)改變。四新型冠狀病毒眼病診斷及鑒別診斷(一)診斷1.確診新型冠狀病毒感染：結(jié)合流行病學(xué)史、全身臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查結(jié)果、病原學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果以及基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)。2.有眼部感染流行病學(xué)史，如眼部暴露史、手?眼接觸史。3.臨床表現(xiàn)：結(jié)膜充血，有水樣或稀薄黏液狀分泌物，具有眼部炎性反應(yīng)、血管改變、視神經(jīng)炎等相關(guān)性癥狀及體征。4.實驗室檢查：結(jié)膜囊拭子、眼內(nèi)液標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性對于明確診斷具有重要價值。(二)鑒別診斷1.細菌性結(jié)膜炎：多表現(xiàn)為眼紅，伴有黃白色黏稠分泌物。2.過敏性結(jié)膜炎：多表現(xiàn)為眼癢、眼紅，上瞼結(jié)膜可見乳頭增生。3.其他病毒性結(jié)膜炎：多表現(xiàn)為異物感、眼紅、流淚，可有水樣分泌物，常見腺病毒結(jié)膜炎。4.其他少見眼部疾病：如視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜血管阻塞等，需結(jié)合患者流行病學(xué)史、全身情況、診斷性用藥效果等綜合考慮鑒別。五新型冠狀病毒眼病的治療及預(yù)防(一)治療1.隔離：防止新型冠狀病毒眼病患者及相關(guān)物品攜帶病原體進行傳播。2.藥物治療(1)新型冠狀病毒結(jié)膜炎：輕癥者可自愈，無需藥物治療。癥狀較重者給予對癥治療。人工淚液，4次/d；可配合更昔洛韋滴眼液點眼，4次/d；更昔洛韋眼用凝膠涂眼，1次/d，夜間使用。(2)新型冠狀病毒鞏膜炎：可使用0.1%氟米龍滴眼液和不含防腐劑的潤滑劑，如玻璃酸鈉滴眼液，4次/d。(3)新型冠狀病毒葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、Adie瞳孔：可根據(jù)病情靜脈注射甲潑尼龍(每千克體質(zhì)量1.0~1.5mg)，或口服潑尼松，逐步減量。(4)新型冠狀病毒感染并發(fā)MillerFisher綜合征：可靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。(5)合并新型冠狀病毒肺炎患者或新型冠狀病毒感染重型及危重型患者須同時積極進行全身對癥治療。(二)普通人群防護建議普通人群建議外出時佩戴口罩，勤洗手，避免手?眼接觸。在人群密集處可佩戴防護眼鏡。對于既往具有眼部疾病、需要更多醫(yī)療服務(wù)者，感染新型冠狀病毒的風(fēng)險增加，有必要進行適當(dāng)篩查，制定合理治療眼病方案并控制就診流程。(三)醫(yī)院內(nèi)防護建議新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)易發(fā)生交叉感染。1.醫(yī)療器械消毒：使用75%乙醇進行擦拭消毒或使用3%過氧化氫浸泡消毒。2.角膜移植供體檢查：眼庫對角膜捐獻者常規(guī)進行新型冠狀病毒核酸檢測。3.眼科醫(yī)務(wù)人員防護：眼科醫(yī)務(wù)人員進行眼科檢查時，與患者口鼻距離較近，應(yīng)對就診患者進行衛(wèi)生防護宣傳教育；眼科醫(yī)務(wù)人員和就診患者均須佩戴口罩，實現(xiàn)雙向保護，降低交叉感染風(fēng)險。(1)進行眼科檢查：應(yīng)佩戴防護效果良好的醫(yī)用防護口罩，盡量避免直接接觸患者，檢查完畢進行消毒，實行一人一消毒。在使用非接觸氣動眼壓計測量眼壓及進行部分治療或操作時，可能發(fā)生液體噴濺或產(chǎn)生氣溶膠，建議佩戴防護眼鏡。(2)進行眼科手術(shù)：眼科手術(shù)醫(yī)師建議采取三級防護，即穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡、全面型防護面罩、一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套和一次性長筒鞋套。成年患者手術(shù)盡量采取局部麻醉，兒童患者使用氧氣面罩和靜脈注射麻醉，或喉罩麻醉。麻醉醫(yī)師進行氣管插管操作時，建議使用送風(fēng)過濾式呼吸器。(3)提倡網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療就診模式，做到簡單疾病在線問診，減少線下就診帶來的人員流動，降低新型冠狀病毒交叉感染風(fēng)險。六小結(jié)新型冠狀病毒屬于變異病毒，其導(dǎo)致眼部病變的機制有待深入研究?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，新型冠狀病毒眼病臨床表現(xiàn)多樣，且眼表是病毒感染的潛在途徑。疫情防控期間須重視眼部防護并加強對新型冠狀病毒眼病的知識宣傳，從而進一步提高我國新型冠狀病毒眼病的規(guī)范化防控。

螨蟲是一種常見的、寄生在正常的在人體的微生物，大多情況下寄生的螨蟲不會致病。而一旦螨蟲數(shù)量過多、人體的保護屏障因為各種原因被破壞，就會引起明顯的不適癥狀。在人的眼部，也存在螨蟲的寄生，包括毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，分別寄生在睫毛毛囊、皮脂腺和瞼板腺，有一定的傳染性。眼部蠕形螨感染主要發(fā)生在瞼緣，可見脂樣袖套狀分泌物包繞睫毛根部，瞼緣充血和肥厚等眼部改變（圖1）?；颊邥蟹磸?fù)發(fā)作的眼癢、眼干、眼部燒灼感、異物感、畏光、眼紅、眼分泌物增多、反復(fù)睫毛脫落等，或伴有反復(fù)發(fā)作的霰粒腫，當(dāng)炎癥累及角膜時，可出現(xiàn)視力模糊或下降，嚴(yán)重者甚至發(fā)生角膜潰瘍。因蠕形螨感染引起的癥狀多變，在臨床上通常被診斷為干眼癥、角、結(jié)膜炎等，忽視了根本原因，導(dǎo)致治療效果不佳或病情反復(fù)。因此病原學(xué)檢查非常重要，檢查方法包括：1、顯微鏡檢查：可直接在睫毛根部觀察到蠕形螨的寄生（圖2），在4個眼瞼中的任1眼瞼蠕形螨計數(shù)達到3條/3根睫毛即可診斷。2共聚焦顯微鏡檢查：可對多個毛囊進行快速檢測，觀察毛囊及瞼板腺內(nèi)蠕形螨的感染情況（圖3）。治療以祛除螨蟲為主，時間持續(xù)2-3個月以避免復(fù)發(fā)，伴有干眼、瞼板腺功能障礙或角結(jié)膜病變時，應(yīng)同時予以治療。（1）物理治療：①瞼緣清潔。②眼部熱敷及按摩：軟化并加速瞼酯的排出。③強脈沖光：其產(chǎn)生的熱量高于螨蟲生存的溫度，可一定程度上殺滅螨蟲，軟化并加速瞼酯的排出以及減輕炎癥。（2）藥物治療：目前臨床上使用四松油醇或茶樹油濕巾除螨，對于瞼緣炎癥較重者，局部給予糖皮質(zhì)激素眼膏減輕炎癥，并發(fā)角結(jié)膜病變者可使用低濃度糖皮質(zhì)激素，需避免長期使用藥物的不良反應(yīng)。同時可使用人工淚液緩解不適。對于合并酒糟鼻、脂溢性皮炎等，眼部藥物治療效果不佳者，可聯(lián)合口服多西環(huán)素類藥物抑制炎性反應(yīng)或由皮膚科進一步用藥治療。（3）治療期間需注意：①避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。②枕巾、毛巾等私人物品進行高溫消毒滅螨，不與他人共用，做好面部清潔。③與患者密切接觸者也應(yīng)進行檢查，陽性者同時進行驅(qū)螨治療。

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）是一種較罕見的由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。該病幾乎可累及身體的各個部位，少數(shù)患者僅有單個器官受累，而大多數(shù)患者則同時或先后出現(xiàn)多個器官病變。顯著升高的血清IgG4水平和腫塊樣病灶是本病最常見的臨床表現(xiàn)，腫塊樣病變和持續(xù)性免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的纖維化可對受累臟器及其周圍組織造成壓迫和不可逆的損傷，甚至器官功能衰竭。