靜脈疾病

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國(guó)血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來(lái)說(shuō)還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國(guó)各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動(dòng)脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)65：血管微創(chuàng)介入手術(shù)沒有風(fēng)險(xiǎn) 正解：微創(chuàng)介入手術(shù)確實(shí)大大減少了創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，但絕不代表沒有風(fēng)險(xiǎn)?？赡艿氖中g(shù)并發(fā)癥多種多樣，發(fā)生幾率有高有低，嚴(yán)重程度有輕有重。輕視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或苛求沒有風(fēng)險(xiǎn)都是不正確、不科學(xué)的。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，我們還是要懷著敬畏之心，認(rèn)真分析手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真防治并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 誤區(qū)66：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，我很害怕，還是別做了 正解：手術(shù)做不做，不是看膽大還是膽小，而是應(yīng)該和醫(yī)生一起分析手術(shù)的預(yù)期獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊后做出合理決定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出門，路上有車還得過馬路。另一方面，我們要堅(jiān)決杜絕過度治療，避免非必要手術(shù)帶來(lái)無(wú)謂的額外風(fēng)險(xiǎn)。 誤區(qū)67：血管疾病全靠手術(shù)和藥物治療 正解：應(yīng)該只是部分或關(guān)鍵時(shí)刻依靠醫(yī)生，最終還是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽煙熬夜垃圾食品造成高血壓高血糖高血脂，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈堵塞動(dòng)脈瘤等，治好后如果生活習(xí)慣不改變，血管損害會(huì)繼續(xù)存在，反復(fù)發(fā)病。 誤區(qū)68：微創(chuàng)手術(shù)很簡(jiǎn)單，不需要做太多準(zhǔn)備 正解：血管介入手術(shù)在射線下通過導(dǎo)絲導(dǎo)管等進(jìn)行，不是直視下雙手直接在術(shù)野操作，所以，計(jì)劃外的事情可能會(huì)多一點(diǎn)，我們還是應(yīng)該多做一些設(shè)備、人員、預(yù)案的準(zhǔn)備，有時(shí)甚至要作好輸血和中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)的準(zhǔn)備。寧可備而不用，不可用而無(wú)備。 誤區(qū)69：術(shù)后都要按3月、6月、12月、每年的時(shí)間節(jié)點(diǎn)全面復(fù)查 正解：手術(shù)后認(rèn)真復(fù)查是對(duì)的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根據(jù)實(shí)際病情作一定調(diào)整，尤其是年老體弱出門不便的。病情不穩(wěn)定的也許要多查早查，穩(wěn)定的手術(shù)非常牢靠的可以酌情推遲或減少?gòu)?fù)查次數(shù)。 誤區(qū)70：淺靜脈曲張手術(shù)可以一了百了，徹底斷根 正解：之所以發(fā)生淺靜脈曲張，多數(shù)有深靜脈狹窄受壓或靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈血向上回流障礙的深層原因，靜脈曲張相對(duì)來(lái)說(shuō)是個(gè)表象，并非真正的病根兒。靜脈曲張手術(shù)確實(shí)有效，但并沒有徹底解決靜脈回流功能不全的問題，所以，手術(shù)后還要通過一些手段幫助回流，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。這一點(diǎn)，往往被醫(yī)生所醫(yī)患忽視。 誤區(qū)71：靜脈曲張手術(shù)就是把彎曲的靜脈拉直 正解：手術(shù)治療彎彎曲曲的靜脈曲張，病人思忖的手術(shù)原理往往是把靜脈拉拉直繼續(xù)使用。其實(shí)，這些彎曲靜脈的血管壁已經(jīng)被破壞，不光是表面看起來(lái)彎彎曲曲，內(nèi)部結(jié)構(gòu)也已不堪重負(fù)。因此，現(xiàn)有的手術(shù)方式不管是激光、射頻、硬化劑，還是微創(chuàng)剝除，其目的都是除去或閉合淺靜脈，而不是“拉直”。 誤區(qū)72：靜脈曲張手術(shù)后腿上會(huì)少根筋，血液沒地方流 正解：我們?cè)谡玖r(shí)所看到彎曲的“筋”，其實(shí)是病變的靜脈。這種靜脈不僅沒有了血液回流的正常功能，反倒是起負(fù)作用，導(dǎo)致下肢淤血。而且，下肢靜脈血管很多，即使是正常的大隱靜脈也只占血流的10%左右。因此，曲張靜脈去除后不僅不會(huì)使血液“無(wú)處回流”，反而使得血流更加順暢，下肢更加輕松。 誤區(qū)73：靜脈曲張的鼓包是“血包”，扎針放血就能治好 正解：靜脈曲張導(dǎo)致下肢皮下的鼓包，里面的確是血液。但這是流動(dòng)的血液，并不是靜止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液會(huì)源源不斷的流過來(lái)。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把這些個(gè)鼓包扎破是沒有用的，破口止血后鼓包依舊。 誤區(qū)74：靜脈曲張可以通過涂藥膏等保守治療治好 正解：靜脈曲張是下肢靜脈血管的退行性變化，簡(jiǎn)單可理解為靜脈的“老化”。讓“老化”的血管重新恢復(fù)“年輕”在目前是不可能的，只有在其產(chǎn)生危害的時(shí)候通過手術(shù)的方式去除。保守治療很重要，但穿彈力襪、服用靜脈活性藥、改變生活習(xí)慣等只能減慢靜脈“老化”的速度，卻無(wú)法使靜脈縮回去恢復(fù)正常。 誤區(qū)75：腿上有紅血絲，就是靜脈曲張了，需要立即治療 正解：腿上的紅血絲是微小的靜脈擴(kuò)張?jiān)斐傻摹Ｔ蛴袃深?，一種是靜脈曲張?jiān)缙?，我們?cè)谂R床上稱為C1期，也叫毛細(xì)血管擴(kuò)張；另一種常見于女性，和雌激素有關(guān)。這種紅血絲的主要的問題是影響美觀，并沒有特別的危害，可以不處理。如果需要治療可以通過硬化劑或者激光的方式予以去除。 誤區(qū)76：靜脈曲張沒癥狀就不用手術(shù) 正解：靜脈曲張多種多樣，有人曲張很輕但腫脹和淤積性皮炎等癥狀很重，有人卻靜脈曲張很粗大但沒什么不舒服。對(duì)于后者，我主張還是要適時(shí)手術(shù)，因?yàn)榍鷱堨o脈團(tuán)塊中血流非常淤滯，血液容易凝結(jié)形成血栓，導(dǎo)致紅腫硬結(jié)疼痛等問題，處理起來(lái)相當(dāng)棘手。 誤區(qū)77：靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)有很多方式，我要選最好的一種 正解：手術(shù)是通過剝除、結(jié)扎、熱損傷、炎癥反應(yīng)等機(jī)理來(lái)破壞和閉合曲張的靜脈，具體方法有點(diǎn)狀剝除、激光、射頻、泡沫硬化劑、旋切等。常有病人想和我極致探討哪種方法最好，這讓我很無(wú)奈，因?yàn)楸緹o(wú)“最好”。對(duì)于不同部位和形態(tài)的曲張靜脈，我們會(huì)選擇最適合的一種或幾種方法。病人選好信任的醫(yī)生后，太專業(yè)的事情就放心交給專業(yè)人辦吧。 誤區(qū)78：下肢靜脈性腫脹和淤積性皮炎治好后就可以停藥了 正解：一些口服藥和外用藥對(duì)下肢靜脈回流障礙性疾病有不錯(cuò)的效果，但很多病人本著“是藥三分毒”的理念，在病情好轉(zhuǎn)后就擅自停藥了，甚至把抬高下肢也忘了，結(jié)果很快復(fù)發(fā)。嚴(yán)格意義上說(shuō)，人只要直立活動(dòng)，下肢靜脈回流功能不全就存在，除非天天臥床不起（此時(shí)不吃任何藥，這個(gè)病也會(huì)自然好起來(lái)）。 誤區(qū)79：靜脈回流不好的病人都應(yīng)該做靜脈曲張手術(shù) 正解：有些病人腿腫腳黑很厲害，但并無(wú)明顯的淺靜脈曲張，他們可能是因?yàn)樯铎o脈瓣膜功能不全引起癥狀的。靜脈瓣膜是個(gè)“單向閥”，血向上可以流過，向下流就會(huì)被兜住，如果這個(gè)閥門壞了，就兜不住因?yàn)橹亓ψ饔孟蛳碌难?，?dǎo)致發(fā)病。對(duì)這些病人，硬要去處理他并未擴(kuò)張的淺靜脈，純屬南轅北轍。 誤區(qū)80：住院化療、保胎分娩、外傷骨折都應(yīng)臥床靜養(yǎng) 正解：遇到過非常多化療期間發(fā)生深靜脈血栓的腫瘤病人，也經(jīng)常見到剛生完寶寶就不得不斷奶治療血栓的媽媽。之所以他們?nèi)菀装l(fā)生血栓，就在于手術(shù)、外傷、分娩、腫瘤等情況時(shí)本已處于血液高凝狀態(tài)，而我們的傳統(tǒng)往往強(qiáng)調(diào)病人要臥床靜養(yǎng)，這就增加了血栓的另一個(gè)重要誘發(fā)因素——血液瘀滯。所以，臥床時(shí)也應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)腿腳。 誤區(qū)81：得了下肢深靜脈血栓就很可能發(fā)生肺栓塞致死 正解：多數(shù)情況下沒那么可怕，發(fā)生血栓脫落和肺栓塞的畢竟是少數(shù)。真正的肺栓塞，心肺的癥狀經(jīng)常早于下肢的癥狀。如果診斷下肢靜脈血栓時(shí)并無(wú)肺栓塞表現(xiàn)，而且很快開始抗凝治療，那么再發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)就很小。另外，人的左側(cè)髂靜脈多有受壓狹窄，故左下肢血栓向上脫落的可能更低。 誤區(qū)82：得了下肢深靜脈血栓就要趕快放濾網(wǎng) 正解：濾器是放在下腔靜脈里預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，濾器在我國(guó)存在一定的濫用現(xiàn)象，很多沒有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人也植入了濾器，甚至因未及時(shí)取出導(dǎo)致了更嚴(yán)重的下腔靜脈血栓。濾器植入還是要審慎評(píng)估，該放的也應(yīng)盡量取出。 誤區(qū)83：血栓形成超過一周就無(wú)法溶栓了 正解：以前全身給藥進(jìn)行溶栓，效率低，只有新鮮血栓比較好溶，但這種教科書上的說(shuō)法早就過時(shí)了，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在通過導(dǎo)管將溶栓藥緩慢而持續(xù)地直接注入血栓中，很多亞急性和陳舊血栓也能溶掉，剩下的機(jī)化血栓則通過支架等技術(shù)恢復(fù)通暢。 誤區(qū)84：靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的人主要靠藥物預(yù)防 正解：對(duì)于腫瘤患者、癱瘓病人、外傷傷員、孕產(chǎn)婦等靜脈血栓高危人群，抗凝藥物當(dāng)然有用，但更首要和更基本的是通過物理方法，如避免臥床不動(dòng)和久站久坐、適當(dāng)抬高下肢、活動(dòng)肢體和肌肉按摩等，來(lái)促進(jìn)靜脈血液回流。只要下肢不長(zhǎng)時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)，不用抗凝藥物血液也能順暢流動(dòng)，不容易發(fā)生瘀滯凝結(jié)形成血栓。 誤區(qū)85：靜脈回流不好下肢腫脹應(yīng)該盡量少走路 正解：靜脈回流不好確實(shí)應(yīng)該多抬高下肢促進(jìn)回流，但不等于要盡量少走路。站立或靜坐時(shí)，靜脈處于“松弛”狀態(tài)，血液容易下墜淤積；而行走時(shí)腿部肌肉收縮形成“肌泵”，會(huì)不停擠壓血液向上回流。所以，很多人會(huì)發(fā)現(xiàn)，久坐容易腿腫，起來(lái)走走反而消腫了。 誤區(qū)86：腿腫都應(yīng)該做深靜脈造影 正解：該檢查主要是用來(lái)了解下肢深靜脈有無(wú)局段狹窄閉塞需要介入干預(yù)的，雖然它很安全，但畢竟屬于有創(chuàng)檢查，醫(yī)生應(yīng)該只對(duì)懷疑狹窄閉塞的病人開具，非必要的病人就不要做了，更不能作為海選或充數(shù)的工具。比如，淋巴水腫、原發(fā)性水腫、雙下肢靜脈功能不全，折騰這個(gè)檢查實(shí)屬勞民傷財(cái)。醫(yī)生還是應(yīng)該通過豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)避免過多的輔助檢查。 誤區(qū)87：只要發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄，就一定要放支架 正解：由于生理結(jié)構(gòu)，多數(shù)人左髂靜脈都會(huì)不同程度的受壓狹窄，通過造影或CT可以發(fā)現(xiàn)，但并不是個(gè)個(gè)都要放支架的。只有那些重度狹窄、出現(xiàn)盆腔側(cè)支靜脈，而且有明顯的左下肢靜脈回流障礙的人才需要支架恢復(fù)髂靜脈的正?；亓鳌Ｈ绻麅蓷l腿腫脹程度差不多，而髂靜脈只有左側(cè)有點(diǎn)窄，那做了支架也沒什么效果。 誤區(qū)88：有靜脈血栓高危因素的手術(shù)病人應(yīng)首選濾器預(yù)防肺栓塞 正解：手術(shù)病人容易發(fā)生靜脈血栓，但不等于必然發(fā)生。腔靜脈濾器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脫落，甚至可能誘發(fā)下腔靜脈的血栓閉塞。因此，手術(shù)病人應(yīng)該科學(xué)預(yù)防血栓形成，而絕不能通過常規(guī)植入濾器去預(yù)防概率很小的肺栓塞。通過這些年的工作，國(guó)內(nèi)濾器濫用的現(xiàn)象得到了一定遏制，但仍時(shí)有耳聞。 誤區(qū)89：手術(shù)后下肢腫脹肯定是靜脈血栓了 正解：手術(shù)后確實(shí)容易導(dǎo)致靜脈血栓，但并非手術(shù)后腿腫的病人都是血栓。做手術(shù)，尤其是下肢和盆腔手術(shù)后，發(fā)生腿腫還是常有的，這可能和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織水腫、腿部活動(dòng)少導(dǎo)致靜脈淤血、營(yíng)養(yǎng)不佳導(dǎo)致低蛋白血癥等因素有關(guān)。隨著全身情況改善，腿腫能逐漸恢復(fù)。 誤區(qū)90：彩超說(shuō)有或沒有下肢深靜脈血栓，肯定錯(cuò)不了 正解：不一定。這些年，醫(yī)生們對(duì)靜脈血栓越來(lái)越重視，但還存在過度依賴彩超等影像學(xué)檢查的問題。彩超觀察小腹里的髂靜脈往往看不清，而對(duì)于小腿肌肉靜脈叢則容易誤報(bào)血栓，所以，我們不能只依賴彩超，還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)生的體格檢查以及D二聚體等血檢驗(yàn)來(lái)綜合判定有無(wú)血栓及其發(fā)生部位。 誤區(qū)91：用了抗凝藥且癥狀緩解，血栓肯定溶掉了 正解：深靜脈血栓病人抗凝后，癥狀可有一定緩解，但復(fù)查彩超卻發(fā)現(xiàn)血栓依然如故。這其實(shí)很正常，抗凝藥無(wú)法迅速消除主干靜脈的血栓，癥狀之所以緩解是因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)開放，或者血栓邊出現(xiàn)了一絲縫隙。依靠抗凝藥物使主干血栓消除需要經(jīng)年累月，甚至無(wú)法再通永久閉塞。 誤區(qū)92：D二聚體高就一定是血栓 正解：D二聚體是纖溶亢進(jìn)形成的纖維蛋白降解產(chǎn)物，發(fā)生嚴(yán)重血栓時(shí)，D二聚體會(huì)顯著升高幾倍甚至幾十倍。如果D二聚體正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚體升高并不一定就是血栓，還可能是體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，比如手術(shù)、外傷、腫瘤、懷孕、心梗、免疫性疾病等，也可導(dǎo)致D二聚體一定程度的升高，但一般幅度很小。 誤區(qū)93：華法林很容易引起大出血，還是吃新型抗凝藥好 正解：華法林是有著近百年歷史的老藥，抗凝效果可靠，價(jià)格低廉。有醫(yī)生說(shuō)它容易導(dǎo)致大出血，其實(shí)是沒有做好用藥指導(dǎo)工作。通過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值的監(jiān)測(cè)，可以很好的調(diào)整華法林用量，既達(dá)到抗凝效果，又避免出血?，F(xiàn)在還有居家自測(cè)的儀器，準(zhǔn)確而方便。這些年出現(xiàn)了幾種新型口服抗凝藥，優(yōu)點(diǎn)主要是不用查血，但也會(huì)遇到效果不好或出血的病人，加之價(jià)格太貴，所以我很少用，除非是只需短時(shí)間抗凝的病人。 誤區(qū)94：吃華法林要很嚴(yán)格地安排食物品種 正解：食物中的維生素 K是促進(jìn)凝血的，和華法林的作用相對(duì)抗。食物中的維生素K含量各不相同，對(duì)華法林抗凝效果有不同影響。但是，我們的食品千百種，不可能去搞明白記清楚含量多少該吃幾兩的，所以，我的意見就是盡量雜食，維持飲食相對(duì)平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大魚大肉，這樣就不會(huì)有什么影響了。 誤區(qū)95：身體再不舒服，華法林也要照常吃 正解：生病時(shí)，凝血系統(tǒng)可能會(huì)有變化，用藥也可能會(huì)影響華法林的作用，因此必要時(shí)需要調(diào)整華法林劑量。尤其容易忽視的是，生病時(shí)往往進(jìn)食減少甚至不吃，維生素K攝入就不足了，這時(shí)如果還是照常吃華法林，可能導(dǎo)致國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值飆升。 誤區(qū)96：房顫患者可以用阿司匹林或波立維預(yù)防動(dòng)脈栓塞 正解：這種情況不少見，我遇到過很多不該發(fā)生的動(dòng)脈栓塞，腦腎腸腿等等。詢問平時(shí)為什么不抗凝，病人都回答醫(yī)生說(shuō)華法林風(fēng)險(xiǎn)大，吃阿司匹林或波立維就夠了。其實(shí)，抗血小板藥物對(duì)房顫的血栓基本無(wú)用，必須使用華法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝藥物才行，其中，我首推華法林。 誤區(qū)97：吃貴的抗凝藥或抗血小板藥，就能疏通血管避免開刀 正解：少數(shù)血栓性疾病，通過藥物治療和血栓機(jī)化，會(huì)有一定的“疏通”效果，但這與藥物價(jià)格無(wú)關(guān)。臨床上有些藥因?yàn)樾律鲜幸厥昭邪l(fā)成本，非常昂貴，但并非不可替代，更沒有吃藥打通血管的神力。大家不要迷信貴的就是好的，更不要被某些市場(chǎng)宣傳行為的忽悠。 誤區(qū)98：抗凝藥和抗血小板藥按說(shuō)明書和凝血指標(biāo)吃就行 正解：吃藥沒那么簡(jiǎn)單，人體對(duì)藥物敏感性和副反應(yīng)各異，劑量需個(gè)體化，要注意吃藥后的身體反應(yīng)。有些藥物可以參考凝血指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，但也非絕對(duì)，有時(shí)指標(biāo)顯示抗凝力度還不夠，卻已經(jīng)出現(xiàn)了鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等，就說(shuō)明藥物劑量偏大了。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長(zhǎng)海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國(guó)之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國(guó)好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國(guó)際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國(guó)血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來(lái)說(shuō)還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國(guó)各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動(dòng)脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術(shù) 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術(shù)才能修理好。但是，如果只是一點(diǎn)小問題，例如，管壁堆積了一點(diǎn)水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時(shí)候硬要手術(shù)就不對(duì)了，不僅帶來(lái)不了獲益，反而增加風(fēng)險(xiǎn)?？陀^的說(shuō)，目前存在相當(dāng)?shù)倪^度手術(shù)現(xiàn)象，我們必須堅(jiān)決反對(duì)，絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術(shù)，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質(zhì)量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓，照樣可能順利承受大手術(shù)。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會(huì)犯這錯(cuò)誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個(gè)整體。比如下肢動(dòng)脈閉塞，我們必須記住動(dòng)脈硬化是個(gè)全身性疾病，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無(wú)窮，盡量別放 正解：支架一方面確實(shí)存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動(dòng)畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無(wú)數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策，請(qǐng)信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實(shí)再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴(kuò)張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動(dòng)脈支架、頸動(dòng)脈支架，堵塞機(jī)會(huì)則相當(dāng)?shù)汀＿€有主動(dòng)脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內(nèi)皮化完成，也就是支架和血管壁長(zhǎng)成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來(lái)就比較固定，術(shù)后一兩月后因組織生長(zhǎng)固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會(huì)因?yàn)榇艌?chǎng)導(dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國(guó)AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會(huì)有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無(wú)磁或消磁的，術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術(shù)打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評(píng)估。六七十歲對(duì)于血管病人來(lái)說(shuō)還算年輕的，我們的手術(shù)病人80多很常見，90多也不少。現(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化，老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術(shù)，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個(gè)穿刺點(diǎn)，確實(shí)可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費(fèi)用，但這樣做的前提是有充分評(píng)估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風(fēng)險(xiǎn)也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡(jiǎn)單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術(shù)有個(gè)特點(diǎn)，學(xué)會(huì)做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術(shù)是非直視下遠(yuǎn)處操控進(jìn)行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細(xì)微的技巧很關(guān)鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對(duì)于某個(gè)具體病變的經(jīng)驗(yàn)不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個(gè)病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣，這對(duì)醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù)，但總有些深靜脈血栓、主動(dòng)脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠(chéng)可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評(píng)估，判斷對(duì)孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會(huì)通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對(duì)大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于微創(chuàng)手術(shù) 正解：以前是這樣的，因?yàn)榍粌?nèi)器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價(jià)，而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥多，所以，預(yù)計(jì)我國(guó)很快也會(huì)象西方國(guó)家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13：脾動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等就是腫瘤 正解：動(dòng)脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，破壞臟器甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而動(dòng)脈瘤只是動(dòng)脈的膨大擴(kuò)張，主要危害是破裂出血，而不會(huì)侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動(dòng)脈瘤只是因?yàn)殚L(zhǎng)得象“瘤”才得了這么一個(gè)錯(cuò)誤的譯名。 誤區(qū)14：動(dòng)脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動(dòng)脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實(shí)這完全是兩種病。動(dòng)脈瘤發(fā)生在大中動(dòng)脈，是由于某些致病因素導(dǎo)致的動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，可分為真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細(xì)胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因?yàn)槭中g(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動(dòng)脈閉合線結(jié)等引起的，一般會(huì)逐漸變軟變平。但是，萬(wàn)一越來(lái)越大，出現(xiàn)明顯跳動(dòng)和疼痛，就要小心是不是穿刺點(diǎn)出血甚至是形成假性動(dòng)脈瘤了，做個(gè)彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動(dòng)脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動(dòng)脈的醫(yī)源性損傷越來(lái)越多，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤等。股總動(dòng)脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位，緊鄰股淺、深動(dòng)脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù)，可能會(huì)犧牲股深動(dòng)脈分支，再閉塞率也較高。股總動(dòng)脈較為表淺，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難，且能避免上述缺點(diǎn)，故應(yīng)為首選，實(shí)在沒辦法時(shí)才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復(fù)病變又能保留分支 正解：這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變，同時(shí)分支動(dòng)脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡(jiǎn)單，沒什么技術(shù)門檻，一度在國(guó)內(nèi)大行其道，拿來(lái)治療動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會(huì)留下一個(gè)很難收拾的爛攤子。國(guó)外對(duì)此已有深刻反思，除了少數(shù)科學(xué)探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術(shù)后必須絕對(duì)臥床制動(dòng)24小時(shí) 正解：護(hù)理上確有此要求，常常機(jī)械執(zhí)行，病人老老實(shí)實(shí)直挺挺躺在床上一動(dòng)不敢動(dòng)，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實(shí)際上，以介入最常用的股動(dòng)脈來(lái)說(shuō)，只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動(dòng)就不會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血，而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動(dòng)一下其他肢體根本就沒事。穿刺點(diǎn)封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術(shù)后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實(shí)，不論手術(shù)大小和麻醉方式，術(shù)后總不會(huì)那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護(hù)和家人，會(huì)盡量忍受而不及時(shí)反應(yīng)。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會(huì)差一些，術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時(shí)處置，就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時(shí)反應(yīng)不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應(yīng)細(xì)致服務(wù)，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請(qǐng)一定幫我治療 正解：病種千千萬(wàn)，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對(duì)號(hào)入座很容易搞錯(cuò)，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請(qǐng)鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21：運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架移位，手術(shù)后應(yīng)避免運(yùn)動(dòng) 正解：如果真是手術(shù)后動(dòng)都不能動(dòng)，這個(gè)手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會(huì)被逐漸生長(zhǎng)的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動(dòng)脈瘤的支架不能動(dòng)得太厲害。 誤區(qū)22：腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈夾層會(huì)發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈等，可歸于腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈。這幾條動(dòng)脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內(nèi)臟動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動(dòng)脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致動(dòng)脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對(duì)缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動(dòng)脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因?yàn)槲覀冊(cè)诖罅康牟±S訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長(zhǎng)期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)判，對(duì)此類病人手術(shù)干預(yù)，確保遠(yuǎn)期腸功能。 誤區(qū)25：脾動(dòng)脈瘤栓塞治療后會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死 正解：脾動(dòng)脈多扭曲，動(dòng)脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動(dòng)脈瘤，又維持一定的脾臟血供達(dá)到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個(gè)別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動(dòng)脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動(dòng)脈瘤確實(shí)非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個(gè)腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去，但手術(shù)非常耗時(shí)和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團(tuán)隊(duì)針對(duì)復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國(guó)內(nèi)外病人前來(lái)治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬(wàn)別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動(dòng)脈瘤肯定不用手術(shù) 正解：小腎動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，確實(shí)可以觀察。但有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動(dòng)脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿，這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤雖然較小，但即將擴(kuò)張累及腎動(dòng)脈分叉部，為了避免分叉部動(dòng)脈瘤手術(shù)的高難度，可以及早通過一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解：很多人認(rèn)為腸系膜動(dòng)脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會(huì)引起腸壁水腫而不會(huì)缺血壞死。但實(shí)際上，嚴(yán)重腫脹的腸管也會(huì)壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無(wú)腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時(shí)機(jī)。在此過程中，壞死腸管中大量細(xì)菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動(dòng)脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動(dòng)脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重，但血壓很高，說(shuō)明這并非腎血管性高血壓，不用手術(shù)，做了也沒用。也有腎動(dòng)脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對(duì)血管影響不大 正解：錯(cuò)誤，香煙對(duì)血管的危害，比對(duì)呼吸系統(tǒng)有過之而無(wú)不及。尼古丁和焦油會(huì)使血管痙攣，造成管壁營(yíng)養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等，同時(shí)也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴(yán)重動(dòng)脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴(kuò)張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動(dòng)脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，有百害而無(wú)一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ)，光靠藥物和手術(shù)是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病人，手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙，導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動(dòng)脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說(shuō)全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動(dòng)脈硬化也很嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變，一會(huì)兒不該吃動(dòng)物油，一會(huì)兒又適量動(dòng)物油更好，讓人無(wú)所適從。我認(rèn)為，血管病人一般無(wú)需特殊飲食禁忌，葷素、粗細(xì)搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長(zhǎng)海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國(guó)之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國(guó)好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國(guó)際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家

原發(fā)性頸靜脈擴(kuò)張癥是指頸內(nèi)、頸外、頸前或面靜脈的囊狀或柱狀擴(kuò)張性病變。各年齡組的男性和女性均可發(fā)病，但頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張以小兒多見，而頸外靜脈擴(kuò)張則多發(fā)生于中青年女性。有些患者雙側(cè)頸靜脈可同時(shí)發(fā)病。 病因和病理因素 原發(fā)性頸靜脈擴(kuò)張癥確切的病因尚不清楚。與下肢靜脈系統(tǒng)不同，頸靜脈隸屬于低壓的上腔靜脈系統(tǒng)，一般不易發(fā)生擴(kuò)張性病變。一般認(rèn)為，局部解剖特點(diǎn)和靜脈管壁先天性缺陷，加上職業(yè)和年齡的因素，是本癥的發(fā)病原因。 1.局部解剖因素 Garrow等認(rèn)為，本癥由頸靜脈系統(tǒng)流出道不明原因的慢性阻塞引起。LaMonte等和Lipshutz等從局部解剖關(guān)系指出，無(wú)名靜脈由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成，頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)平面，前為胸骨甲狀肌和胸鎖關(guān)節(jié)；后為前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈和肺尖；內(nèi)側(cè)為無(wú)名動(dòng)脈(右側(cè))或頸總動(dòng)脈(左側(cè))；外側(cè)為斜角肌和脂肪墊。無(wú)名靜脈在肺尖和鎖骨頭之間匯入上腔靜脈。頸外靜脈全長(zhǎng)位于頸淺筋膜和頸闊肌的深面；在近鎖骨處，于其上方穿過頸固有筋膜，匯入頸內(nèi)和鎖骨下靜脈交界處。 因此，①頸內(nèi)靜脈走行在周圍堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu)之間，當(dāng)斜角肌收縮和肺尖充分膨脹時(shí)，可將頸內(nèi)靜脈壓向胸鎖關(guān)節(jié)，而造成回流不暢；②無(wú)名靜脈位于肺尖和鎖骨頭之間，任何使胸膜腔內(nèi)壓升高的因素，均可將無(wú)名靜脈推向鎖骨頭，影響頸靜脈系統(tǒng)回流；③頸外靜脈部位淺表，匯人鎖骨下靜脈前，由頸固有筋膜所包繞，此處易造成相對(duì)狹窄；④與肢體靜脈不同，頸靜脈系統(tǒng)缺乏肌肉泵的擠壓效應(yīng)。 2.頸靜脈壁及瓣膜發(fā)育不良 病變的頸靜脈段病理切片檢查發(fā)現(xiàn)：靜脈管壁變薄、彈性纖維及平滑肌纖維減少并排列紊亂、部分肌纖維斷裂或消失。這種病理改變的范圍在頸靜脈呈管狀擴(kuò)張時(shí)較廣泛，而在擴(kuò)張近、遠(yuǎn)側(cè)正常靜脈段中，管壁結(jié)構(gòu)則無(wú)異常。鑒于發(fā)病過程中，并不存在造成靜脈病變的直接原因，這說(shuō)明靜脈壁的發(fā)育不良可能是潛在的致病因素。此外，正常人僅于頸內(nèi)靜脈匯入鎖骨下或無(wú)名靜脈處有一瓣膜，其遠(yuǎn)側(cè)無(wú)任何瓣膜，如這對(duì)唯一的瓣膜有結(jié)構(gòu)缺陷或關(guān)閉不全，則必然發(fā)生血液反流，使頸內(nèi)靜脈壓力上升。 3.其他因素 成人由于職業(yè)關(guān)系，如高聲講話、呼叫、歌唱和慢性咳嗽等，兒童由于大聲哭鬧或喊叫等，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，可使頸靜脈不斷受到血液沖擊，促使本癥的發(fā)生和發(fā)展。 臨床表現(xiàn) 患者臨床上常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頸部或鎖骨上方的腫塊，外形呈囊狀或梭狀，質(zhì)軟。屏氣、大聲說(shuō)話或咳嗽時(shí)腫塊可明顯膨大，平靜呼吸或局部壓迫時(shí)可縮小或消失。腫塊表面皮膚色澤正常，但透過皮膚?？梢娝{(lán)色腫塊輪廓，局部沒有搏動(dòng)、震顫或血管雜音。 臨床上，兒童更為常見，約占80%。男性多于女性，約4：1，右側(cè)多于左側(cè)。頸靜脈擴(kuò)張癥多發(fā)生于頸內(nèi)靜脈，主要位于其下1/3段，頸外靜脈、頸前靜脈、面后靜脈也可發(fā)生。目前尚未有因靜脈擴(kuò)張而致破裂的報(bào)道。 超聲表現(xiàn) 二維表現(xiàn)：一側(cè)頸靜脈管腔局部呈梭狀或囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)徑大于鄰近正常管徑的1.5倍以上。擴(kuò)張段管腔光整，內(nèi)部透聲良好。valsalva試驗(yàn)（吸氣憋住）時(shí)擴(kuò)張段長(zhǎng)徑及短徑均較平靜呼吸時(shí)明顯增加。擴(kuò)張段探頭加壓后，膨大管腔可完全閉合消失。 彩色多普勒表現(xiàn)：膨大處血流信號(hào)暗淡，呈紅藍(lán)相間的渦流，但血流通暢，無(wú)充盈缺損。其余頸部靜脈如鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈內(nèi)血流充盈良好，無(wú)狹窄、中斷及側(cè)支循環(huán)形成。 治療 到目前為止，尚未有頸靜脈擴(kuò)張患兒血管破裂出血的報(bào)道，所以，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)無(wú)癥狀病人應(yīng)該采取保守治療，不必行手術(shù)治療。但也有學(xué)者認(rèn)為，雖然患兒無(wú)癥狀，但是患兒擴(kuò)張段靜脈內(nèi)血液易產(chǎn)生渦流，易導(dǎo)致附壁血栓的形成，有肺栓塞的傾向，故應(yīng)手術(shù)治療。 我們認(rèn)為患兒如果有以下情況可以考慮手術(shù)治療： (1) 患兒及家屬出于美觀上的考慮，要求手術(shù)治療； (2) 腫塊有進(jìn)行性增大趨勢(shì)并且影響外觀； (3) 患兒及家屬對(duì)頸部腫塊憂郁不安； (4) 有嚴(yán)重的癥狀和并發(fā)癥，如頭昏、頭痛、頸靜脈內(nèi)血栓形成等。 手術(shù)方式 大概有以下幾種方式： A.頸靜脈切除或者結(jié)扎，切掉或者結(jié)扎徹底無(wú)復(fù)發(fā)，但是我們認(rèn)為這個(gè)使孩子少了一段靜脈血管，可能造成血栓。 B.使用自體和人工材料包裹，該操作范圍大，孩子年齡小，人工材料長(zhǎng)期留在體內(nèi)將來(lái)可能會(huì)有問題。 C.裁剪縫合，這個(gè)損傷更大，術(shù)中出血多，而且血管吻合后更易產(chǎn)生血栓。 我們的辦法：血管折疊縫合成型+周圍筋膜覆蓋，損傷小，基本不出血，保留原有血管，隨訪多年無(wú)復(fù)發(fā)。 成偉副主任醫(yī)師出診時(shí)間： 北京兒童醫(yī)院 每周二上午 門診四層17診室， 每周四上午 門診四層24診室 血管外科專業(yè)門診

由于靜脈原因?qū)е碌穆耘枨惶弁?，高達(dá)百分之39的女性在一生中出現(xiàn)過慢性盆腔疼痛，其中約百分之30是由于盆腔瘀血綜合征引起，由于對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病率常被低估?；颊叩呐R床表現(xiàn)有性交痛腹痛腰痛，月經(jīng)多白帶多。需要超聲、CT等檢查手段明確，治療上目前效果好創(chuàng)傷小的是血管腔內(nèi)栓塞。

單側(cè)下肢腫脹、靜脈曲張、女性月經(jīng)不調(diào)、靜脈血栓等情況，要考慮髂靜脈壓迫綜合癥可能。 診斷髂壓首選磁共振MRV，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)、掃描范圍廣。缺點(diǎn)是有時(shí)圖像不清晰、下腹部如果有金屬物質(zhì)可以干擾診斷，檢查掃描時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)約檢查需要等待的時(shí)間長(zhǎng)等。 如果磁共振診斷有疑問，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以選擇靜脈造影。造影如發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫的典型特征，如髂靜脈扁平、“牛眼征”，側(cè)枝循環(huán)等，可以明確診斷。 治療髂壓主要依據(jù)是充分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)和獲益。患者有腫脹、月經(jīng)不調(diào)、靜脈曲張等不舒服，或既往有同側(cè)下肢靜脈血栓，結(jié)合影像學(xué)檢查，推斷臨床表現(xiàn)與髂靜脈壓迫存在因果關(guān)系或是疾病的重要危險(xiǎn)因素，可以做髂靜脈壓迫的腔內(nèi)治療。 范隆華 博士 復(fù)旦大學(xué)外科學(xué)博士生導(dǎo)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師 周五上午 中山醫(yī)院血管外科特需門診

1.下肢的許多傷口看上去很像靜脈性潰瘍，如動(dòng)脈性潰瘍，創(chuàng)傷性潰瘍，糖尿病性潰瘍，惡性潰瘍，風(fēng)濕性潰瘍，神經(jīng)性、感染性、脈管炎性和血液性（如鐮形紅細(xì)胞）潰瘍，凝血功能紊亂性潰瘍，以及藥物反應(yīng)性潰瘍等。因此，必須注意潰瘍的鑒別診斷。2.在下肢靜脈彩超這類無(wú)創(chuàng)性檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈反流和阻塞，和（或）體積描記檢查缺乏腓腸肌泵功能不全的證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮其他原因引起的潰瘍。3.所有懷疑VLUs的患者都應(yīng)該評(píng)估是否存在CVD，臨床考慮為VLUs的腿部潰瘍應(yīng)該有與CVD一致的臨床表現(xiàn)。

起病初期病人常常感到下肢酸脹、疲乏，有的足背或踝關(guān)節(jié)水腫，久立久行后癥狀加重。如不加以治療，小腿下段及踝部皮膚即發(fā)生粗糙、萎縮、變薄、光亮，汗毛稀疏，顏色加深發(fā)黑，色素沉著，可出現(xiàn)濕疹，時(shí)常脫屑，感到瘙癢，以至發(fā)生潰瘍。 潰瘍初期可能只是炎性物滲出，繼而皮膚潰破，如不及時(shí)治療，潰瘍蔓延由小到大，越爛越深，最終將皮膚全層爛壞，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生骨感染或癌變。 潰瘍多遷延不愈，或愈合后又復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此一旦出現(xiàn)下肢靜脈性潰瘍的現(xiàn)象，患者應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的血管外科就醫(yī)，以查清病因，及時(shí)治療。

（1）長(zhǎng)時(shí)間仰臥位睡眠、長(zhǎng)期站位或坐位、便秘等可引起盆腔靜脈壓增高從而發(fā)生盆腔靜脈淤血，加重癥狀，因而需要注意勞逸結(jié)合，周期性休息，調(diào)節(jié)體位，避免長(zhǎng)久站立，休息時(shí)采用側(cè)俯臥位。（2）可以加強(qiáng)盆底肌肉的鍛煉可增強(qiáng)盆底肌肉的張力，恢復(fù)松弛的盆底肌從而改善盆腔充血，減少炎性滲出及促進(jìn)炎癥吸收從而緩解慢性盆腔疼痛?？梢詧?jiān)持每日做膝胸臥位、縮肛運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增強(qiáng)盆底肌張力及改善盆腔血液循環(huán)。（3）少食刺激性食物，注意節(jié)制性生活。要多吃新鮮水果和蔬菜，養(yǎng)成規(guī)律的大小便習(xí)慣，新鮮水果蔬菜可以增加天然環(huán)氧合酶抑制劑，減少前列腺素及炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而治療慢性盆腔痛。綠茶和紅葡萄酒中含有天然抗氧化的物質(zhì)，也有緩解癥狀的作用。

盆腔靜脈淤血綜合征的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）盆腔靜脈特點(diǎn)導(dǎo)致：盆腔靜脈數(shù)量多，血管壁比較薄弱、彈性差，尤其是體質(zhì)差的女性容易發(fā)生迂曲及擴(kuò)張。 長(zhǎng)期站位或坐位、后位子宮或者長(zhǎng)時(shí)間仰臥位睡眠可引起盆腔靜脈壓增高從而發(fā)生盆腔靜脈淤血，導(dǎo)致局部組織充血、水腫，壓迫周圍盆腔組織。（2）膀胱、直腸和子宮三個(gè)靜脈系統(tǒng)彼此相通，有豐富的交通支，相互影響。三者間任何一個(gè)系統(tǒng)的循環(huán)障礙，皆可影響到其他兩個(gè)系統(tǒng)。（3）內(nèi)分泌因素: 盆腔淤血常見于多次妊娠的婦女，卵巢內(nèi)分泌功能紊亂可能是盆腔淤血綜合征的重要原因。經(jīng)陰道、會(huì)陰彩超是首選的診斷方法，優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢查。增強(qiáng)CT、磁共振掃描可以顯示子宮內(nèi)膜增厚，卵巢靜脈、盆腔靜脈叢迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓狀，也可以明確診斷及發(fā)現(xiàn)其病因。腹腔鏡檢查可見盆腔靜脈增粗、迂回、曲張或成團(tuán)，而且可以確定盆腔內(nèi)有無(wú)炎性病變。盆腔靜脈造影可準(zhǔn)確了解盆腔血液流出盆腔的時(shí)間，是診斷盆腔淤血綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。癥狀較輕者可以服用靜脈活性藥物、中藥等改善盆腔靜脈血淤滯，減輕水腫，疼痛嚴(yán)重者可以服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，但是藥物治療均為短期緩解，不能根治，停藥后或在服藥過程中即可復(fù)發(fā)。對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)治療。介入栓塞卵巢靜脈等治療盆腔淤血綜合征具有微創(chuàng)無(wú)痛、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸開刀手術(shù)，是目前首選的治療方案。 術(shù)前造影 栓塞左側(cè)靜脈后造影 栓塞右側(cè)后造影