銀屑病

一、兒童銀屑病的本質(zhì)與流行病學(xué)兒童銀屑病（俗稱兒童牛皮癬）是一種慢性炎癥性皮膚病，典型表現(xiàn)為紅斑覆蓋銀白色鱗屑，可伴瘙癢或疼痛。我國兒童銀屑病患病率約為0.1%-0.3%，且近年來呈上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的患兒有家族史，冬季易加重，夏季緩解。---二、病因與發(fā)病機制1.遺傳因素-基因易感性：若父母一方患病，子女發(fā)病率約16%；雙方患病則風(fēng)險達(dá)50%。已發(fā)現(xiàn)多個易感基因位點（如HLA-Cw6）與免疫調(diào)控相關(guān)。-表觀遺傳調(diào)控：環(huán)境因素可通過DNA甲基化等機制激活沉默基因，誘發(fā)疾病。2.感染觸發(fā)-鏈球菌感染：扁桃體炎等上呼吸道感染是重要誘因，抗鏈球菌溶血素O（抗O）升高提示感染相關(guān)性銀屑病。鏈球菌超抗原可激活T細(xì)胞，誘發(fā)皮膚炎癥。-病毒與真菌：部分患兒發(fā)病前有疫苗接種史或真菌感染史。3.免疫失衡-Th17/Treg失衡：Th17細(xì)胞過度活化導(dǎo)致IL-17、IL-23等炎性因子釋放，加速角質(zhì)細(xì)胞增殖。-腸道-皮膚軸紊亂：腸道菌群失調(diào)（如雙歧桿菌減少）可破壞免疫穩(wěn)態(tài)，增加腸漏風(fēng)險，毒素入血后激活皮膚免疫反應(yīng)。4.環(huán)境與行為因素-飲食影響：高糖、高脂飲食及牛奶蛋白消化不良可能加劇炎癥；維生素D缺乏與病情嚴(yán)重度相關(guān)。-心理壓力：家庭矛盾、學(xué)業(yè)壓力等可導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高，抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能。---三、診斷關(guān)鍵點-抗O檢測：血清抗O升高提示鏈球菌感染相關(guān)性銀屑病，需結(jié)合扁桃體檢查。-皮膚鏡與病理：典型表現(xiàn)為奧斯匹茲現(xiàn)象（刮除鱗屑后見薄膜與點狀出血）。-腸道菌群檢測：糞便菌群多樣性分析可評估產(chǎn)丁酸菌等有益菌水平。---四、治療方案西醫(yī)方案1.局部治療-糖皮質(zhì)激素：弱效制劑（如氫化可的松）短期用于急性期。-維生素D3衍生物（如卡泊三醇）：調(diào)節(jié)角質(zhì)細(xì)胞分化，減少鱗屑。-鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:他克莫司軟膏，比美莫司軟膏。-PDE4抑制劑:克立硼羅軟膏2.系統(tǒng)治療-抗生素：青霉素類用于抗O升高的鏈球菌感染者。-生物制劑：IL-17/IL-23抑制劑（如司庫奇尤單抗）用于中重度患兒。3.物理治療-窄譜UVB光療：每周2-3次，可抑制表皮過度增殖。中醫(yī)方案1.辨證論治-血熱型：犀角地黃湯加減（清熱涼血）。-血瘀型：桃紅四物湯加減（活血化瘀）。-中藥益生菌發(fā)酵制劑口服-中醫(yī)經(jīng)絡(luò)調(diào)理2.外治法-中藥浴：苦參、黃柏等煎湯外洗，緩解瘙癢。---五、預(yù)防與管理策略1.感染防控-反復(fù)扁桃體炎患兒可評估扁桃體切除必要性。-接種流感疫苗，減少呼吸道感染風(fēng)險。2.飲食調(diào)整-增加抗炎食物：深海魚（富含Omega-3）、西蘭花（含蘿卜硫素）。-避免過敏原：牛奶蛋白過敏者改用深度水解奶粉。3.腸道菌群調(diào)節(jié)-補充益生菌（如鼠李糖乳桿菌）和益生元（如菊粉）。-腸菌移植4.心理干預(yù)-家庭心理輔導(dǎo)結(jié)合正念訓(xùn)練，降低皮質(zhì)醇水平。---六、典型案例與預(yù)后8歲患兒因反復(fù)扁桃體炎誘發(fā)銀屑病，抗O升高至500IU/mL。治療方案：-急性期：阿莫西林克拉維酸鉀+卡泊三醇軟膏。-緩解期：益生菌補充+窄譜UVB光療。3個月后皮損消退90%，抗O降至200IU/mL。---結(jié)語兒童銀屑病是遺傳、免疫與環(huán)境交互作用的結(jié)果。通過抗感染治療、免疫調(diào)節(jié)及腸道-皮膚軸管理，多數(shù)患兒可實現(xiàn)長期緩解。家長需關(guān)注孩子的身心狀態(tài)，避免過度治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個性化方案。

銀屑病和皮炎癥狀有很多相似之處，很多銀屑病患者都把銀屑病錯當(dāng)成皮炎治療，從而耽誤了銀屑病治療。在這里要提醒銀屑病患者們：切勿把早期銀屑病當(dāng)成皮炎！銀屑病和皮炎之間的區(qū)別，很多方面也能體現(xiàn)。01發(fā)病病因區(qū)別01銀屑病多數(shù)人認(rèn)為銀屑病是受基因控制，其實也會受外界其他因素的影響?；颊呤艿骄o張的情緒或者是過度的疲勞就會引起疾病的產(chǎn)生或是加重。精神過度興奮、憂郁、緊張、焦慮、恐怖或神經(jīng)衰弱，造成大腦皮層的調(diào)節(jié)功能紊亂。02皮炎皮炎可能是由于接觸機械性、項環(huán)擦傷、自體挫傷、搔抓引起外傷性皮炎、燙傷、凍傷、放射性損傷等。此外，也可能是由于化學(xué)性、化學(xué)洗浴劑涂擦刺激性藥物，膿性分泌物長期刺激，真菌性、小孢子菌、石膏樣小孢子菌、須發(fā)癬菌。02皮疹形態(tài)不同01銀屑病銀屑病皮損表面干燥，通常表現(xiàn)出紅色鱗屑性斑塊，當(dāng)用棉簽或者鑷子刮除時會有刮蠟感。刮除表面的白色厚重鱗屑后可見淡紅色半透明的薄膜，剝?nèi)ケ∧た梢婞c狀出血。02皮炎特應(yīng)性皮炎的皮損癥狀多樣，一般以斑疹、丘疹居多，患者會由于劇烈的瘙癢感。經(jīng)常不由自主地抓撓，因此皮損處容易滲出與結(jié)痂。且經(jīng)常呈現(xiàn)出對稱性皮損。03好發(fā)部位不同01銀屑病銀屑病患者的皮損的好發(fā)部位是頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面。02皮炎特應(yīng)性皮炎好發(fā)于肘窩、腿彎等屈側(cè)部位。04臨床表現(xiàn)不同01銀屑病皮膚損害是覆蓋有厚層銀白色鱗屑的紅斑，鱗片像蠟滴一樣被刮下來。刮鱗屑后可見薄膜和點狀出血，瘙癢程度不一。02皮炎基本損害為多角形扁平丘疹，皮膚顏色微紅或正常。表面可覆蓋少量毛茸茸的鱗屑，呈苔蘚樣改變，瘙癢劇烈。無論是哪種皮膚疾病，不亂涂亂用藥，不聽信偏方，采取專業(yè)治療手段可以保證疾病不易復(fù)發(fā)。

銀屑病也叫牛皮癬。雖然世界范圍內(nèi)，中國人的患病率是最低之一。但是，中國的患病總數(shù)仍有230萬（95%CI：0.9-610萬），居世界第三（全世界前7名排序為：美國、印度、中國、德國、巴西、法國、英國）[1]。銀屑病因為有各種并發(fā)癥，且提示心腦血管病高危狀況，因此其疾病負(fù)擔(dān)并不輕。隨著科技的進(jìn)步，對銀屑病有更深更全面的了解，它的療效也有革命性進(jìn)步。本系列主題是為從基礎(chǔ)到臨床診療細(xì)節(jié)來全面介紹銀屑病的相關(guān)知識，從而幫助醫(yī)生們更好的服務(wù)病人。膿皰型銀屑?。≒ustularDisease）可獨立發(fā)生，也可以在原有的銀屑病基礎(chǔ)上發(fā)生。它可以呈全身泛發(fā)性分布，也可以局限性分布特定部位。這種多樣化的臨床表現(xiàn)，也說明膿皰型銀屑病可能并不是一種疾病，而是一組疾病的集合。參考?xì)W洲罕見和重度銀屑病專家網(wǎng)絡(luò)（EuropeanRareandSeverePsoriasisExpertNetwork，ERASPEN）的一篇共識聲明，我們將膿皰型銀屑病分為3種表型：泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）Hallopeau連續(xù)性肢端皮炎（ACH）掌跖膿皰?。≒PP）值得注意的是，白細(xì)胞介素36受體拮抗因子（IL-36Ra）突變的病人較為特殊。病人表現(xiàn)為泛發(fā)性膿皰型銀屑病，但有突然發(fā)作的顯著炎癥活動，嚴(yán)重的腎臟、肝臟（中性粒細(xì)胞性膽管炎）或呼吸系統(tǒng)（中性粒細(xì)胞性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）異常，最終可能帶來死亡。該類病人傾向于獨立于銀屑病，而應(yīng)列入單基因自身炎癥性疾病這一大類疾病。不過，基于習(xí)慣，也在本系列討論。一、泛發(fā)性膿皰型銀屑病概述泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）是一種罕見、嚴(yán)重的膿皰型銀屑病，其特征是表皮中廣泛、反復(fù)的富含中性粒細(xì)胞的膿皰形成，可伴有發(fā)熱和全身炎癥。1910年，LeopoldvonZumbusch首次報道了泛發(fā)性膿皰型銀屑病，他描述了一名斑塊狀銀屑病患者，該患者在20年的時間里經(jīng)歷了9次泛發(fā)膿皰性皮疹[2]。此后，最早發(fā)表的規(guī)模最大的病例系列研究（囊括104例患者）是由Baker和Ryan在1968年發(fā)表[3]。作者將GPP分為4種臨床變異型：vonZumbusch型GPP、環(huán)狀膿皰型銀屑?。ˋPP）、局部GPP和發(fā)疹型GPP。當(dāng)然，今天的角度來看，這樣的分型并不是很妥當(dāng)。根據(jù)2024年7月國際銀屑病委員會的泛發(fā)性膿皰型銀屑病的國際共識定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身性膿皰型銀屑病是一種全身性炎癥性疾病，其特征是皮膚紅斑和肉眼可見的無菌膿皰。它可以伴或不伴全身癥狀、其他銀屑病類型和實驗室異常。GPP可能表現(xiàn)為伴有廣泛膿皰的急性型或具有環(huán)狀表型的亞急性變異型，確定的基本標(biāo)準(zhǔn)是：“紅斑基底肉眼可見無菌膿皰，不限于肢端區(qū)域或銀屑病斑塊內(nèi)”[4]。二、流行病學(xué)GPP是罕見的，它可發(fā)生于所有種族人群。GPP最常發(fā)生于中年人，在已發(fā)表的報道中，患者的平均年齡通常為40-60歲。GPP也可發(fā)生于嬰兒和兒童。其中，環(huán)形膿皰型銀屑病是兒童膿皰型銀屑病的最常見表現(xiàn)，一般認(rèn)為男童更常見。大約31-78%的GPP患者既往患有另一個類型銀屑病。從出現(xiàn)銀屑病到發(fā)生GPP通常要經(jīng)過多年，一些GPP患者甚至先有持續(xù)時間≥20年的其他類型銀屑病。沒有其他銀屑病病史的GPP患者為基因IL36RN突變的可能性更大。三、病理生理學(xué)第一個被鑒定出跟膿皰病有關(guān)的單基因疾病是IL-1受體拮抗劑缺陷[5]。在2009年的原始報告中的9名兒童中，有8名患有皮膚膿皰病，范圍從離散的膿皰到全身性的嚴(yán)重膿皰病，患者在出生時或2.5周齡時出現(xiàn)；除皮膚膿皰外，病人還有無菌多灶性骨髓炎、骨膜炎。但此時還沒有聯(lián)系到膿皰型銀屑病。2011年對突尼斯的9個常染色體隱性遺傳性GPP家族的研究認(rèn)為，IL36RN基因突變是這類GPP病人的遺傳基礎(chǔ)[6]。這是第一個確定的GPP有關(guān)的單基因。IL-36細(xì)胞因子屬于IL-1家族，該家族由11個成員組成：IL-1（IL-1α、IL-1β、IL-1RA）、IL-18、IL-33、IL-36（IL-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-36RA）、IL-37和IL-38。它以自分泌或旁分泌方式由各種細(xì)胞類型表達(dá)并作用于各種細(xì)胞類型，包括角質(zhì)形成細(xì)胞、上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞。角質(zhì)形成細(xì)胞是皮膚中IL-36的主要來源。IL-36表達(dá)可由其他促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)，包括IL-1、腫瘤壞死因子（TNF）和IL-17A。IL-36以全長“pro-IL-36”的形式分泌。當(dāng)暴露于中性粒細(xì)胞衍生的蛋白酶（包括彈性蛋白酶、組織蛋白酶G或蛋白酶3）時，IL-36細(xì)胞因子被酶裂解成截短形式，其生物活性提高超過500倍。這種截短的IL-36可以通過IL-36R反作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，誘導(dǎo)更多的IL-36表達(dá)，放大回路，以及中性粒細(xì)胞趨化因子的表達(dá)，如CXCL1、CXCL2、CXCL6和CXCL8（IL-8），這些因子逐漸吸引更多的中性粒細(xì)胞進(jìn)入皮膚。IL-36細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)先天免疫系統(tǒng)中起關(guān)鍵作用，不受控制的表達(dá)和激活會導(dǎo)致自我延續(xù)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。圖1.?自分泌和自身炎癥回路[7]IL-36也作用于T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞。在樹突狀細(xì)胞中，IL-36激活促進(jìn)成熟并增加MHCII類以及共刺激分子CD80和CD86的表達(dá)，此外還促進(jìn)促炎細(xì)胞因子（包括IL-1、IL-23、TNF和IL-6）的分泌。全長“pro-IL-36”導(dǎo)致T細(xì)胞誘導(dǎo)IFN-γ、IL-4和IL-17，并且還被證明可促進(jìn)GPP中的克隆性CD4T細(xì)胞擴增和IL-17A的產(chǎn)生。眾所周知，IL-17炎癥因子通路是慢性斑塊型銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵一環(huán)。而T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞中的IL-36激活可以解釋在許多接受抗TNF或抗IL-17A藥物治療的GPP患者中觀察到的治療效果。然而，并非所有GPP患者都有IL36RN突變。目前發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病年齡較小、沒有其他類型銀屑病前驅(qū)病史的GPP病人群里更常見到IL36RN突變。同時，IL36RN突變并不只發(fā)生于GPP，PPP、ACH和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）患者中也可見到。有人提出，在有IL36RN突變的情況下發(fā)生的膿皰性發(fā)疹，無論是診斷為GPP還是AGEP，都應(yīng)視為一種獨特的遺傳病。而GPP和AGEP的免疫組化通路特性相同，也支持了這一觀點。這就帶來一個問題，即IL36RN突變的GPP是否應(yīng)該從GPP中獨立出去，成為一個單獨疾病，而非GPP中的一個？或者，我們認(rèn)為GPP不是一種疾病，而是一組疾病。除上述兩個基因外，我們還發(fā)現(xiàn)了GPP相關(guān)的其他基因異常。比如：含半胱天冬酶募集結(jié)構(gòu)域的蛋白14（CARD14）銜接蛋白復(fù)合物1亞基sigma3（AP1S3）、腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)的蛋白3相互作用蛋白1（TNIP1）絲氨酸蛋白酶抑制劑基因絲氨酸蛋白酶抑制劑基因Serpin家族A成員3（SERPINA3）繼2009年發(fā)現(xiàn)IL1RN，2011年發(fā)現(xiàn)IL36RN突變，2012年，在幾個大家庭中發(fā)現(xiàn)了CARD14的功能獲得性突變，其中有多例斑塊狀銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和膿皰型銀屑病患者[8]。這其實回答了18年前——即在1994年報道的銀屑病易感性2（PSORS2）基因座背后的基因到底是誰的問題[9]。CARD14屬于含CARD的膜相關(guān)鳥苷酸激酶樣結(jié)構(gòu)域蛋白（CARMA）支架蛋白家族，在IKK蛋白的募集和激活以及NF-κB信號通路的激活中起關(guān)鍵作用。2014年，發(fā)現(xiàn)AP1S3突變使患者易患膿皰型銀屑病[10]。AP1S3干擾角質(zhì)形成細(xì)胞自噬，進(jìn)而通過p62的積累導(dǎo)致NF-κB信號傳導(dǎo)的異常激活。AP1S3缺陷細(xì)胞的IL1B和IL36AmRNA表達(dá)增加，CXCL8（IL-8）的表達(dá)和分泌增加。所有膿皰型銀屑病亞型中均有AP1S3突變[11]，似乎在ACH亞型中最為常見[10]。歐洲血統(tǒng)的GPP患者中AP1S3的變異頻率約為10.8%[12]，該致病性變異主要分布于歐洲人，似乎很少分布于東亞人和非洲人。2016年，中國學(xué)者對中國漢族TNF-α誘導(dǎo)的蛋白3相互作用蛋白1（TNIP1）基因與銀屑病之間的關(guān)聯(lián)做出了開創(chuàng)性研究[13]。該研究證實TNIP1的多態(tài)性與中國漢族人群的GPP相關(guān)。但是，未發(fā)現(xiàn)與PPP的關(guān)聯(lián)。在2020年，研究發(fā)現(xiàn)SERPINA3功能喪失突變跟GPP有關(guān)[14]。SERPINA3編碼一種角質(zhì)形成細(xì)胞來源的絲氨酸蛋白酶，該蛋白酶與不同的蛋白酶相互作用以抑制其活性。它參與了全長分泌的IL-36細(xì)胞因子加工成更活躍的截短形式，從而參與了IL-36活性的信號通路。實際上，迄今為止確定的大多數(shù)易患膿皰型銀屑病的遺傳變異都涉及IL-1或IL-36活性的信號通路或生物過程。

前言銀屑病也叫牛皮癬。雖然世界范圍內(nèi)，中國人的患病率是最低之一。但是，中國的患病總數(shù)仍有230萬（95%CI：0.9-610萬），居世界第三（全世界前7名排序為：美國、印度、中國、德國、巴西、法國、英國）[1]。銀屑病因為有各種并發(fā)癥，且提示心腦血管病高危狀況，因此其疾病負(fù)擔(dān)并不輕。隨著科技的進(jìn)步，對銀屑病有更深更全面的了解，它的療效也有革命性進(jìn)步。本系列主題是為從基礎(chǔ)到臨床診療細(xì)節(jié)來全面介紹銀屑病的相關(guān)知識，從而幫助醫(yī)生們更好的服務(wù)病人。點滴型銀屑?。℅uttatepsoriasis）是銀屑病里的常見類型之一。點滴型銀屑病最常見于兒童和年輕成人，發(fā)病前常有鏈球菌感染史。一、流行病學(xué)與病理生理學(xué)常在兒童及30歲以下的年輕成人診斷出點滴型銀屑病，但年長者也可以看到點滴型銀屑病。由于點滴型銀屑病有自愈傾向，因此它在整個銀屑病病人群里的占比有較大差異。通常觀察到其占比＜30%。病理基礎(chǔ)上，HLA-Cw0602等位基因跟銀屑病有關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)性在點滴型銀屑病身上最為突出。而外界影響因素上，點滴型銀屑病發(fā)病前常有鏈球菌感染。系列研究發(fā)現(xiàn)，56%-97%的患者中新發(fā)點滴型銀屑病與急性鏈球菌性咽炎相關(guān)。點滴型銀屑病通常發(fā)生于相關(guān)鏈球菌感染后2-3周。相比既存慢性斑塊型銀屑病患者發(fā)生的點滴型銀屑病，新發(fā)點滴型銀屑病更可能與鏈球菌感染相關(guān)。除鏈球菌感染外，目前還注意到水痘、馬拉色菌毛囊炎、新冠病毒感染、疫苗接種、TNF-α抑制劑治療也可能誘發(fā)點滴型銀屑病。但這些因素與點滴型銀屑病是單純的先后關(guān)系，還是確鑿的誘發(fā)關(guān)系，還待進(jìn)一步研究確定。點滴型銀屑病也可以見Koebner現(xiàn)象，這是指銀屑病患者無病變處皮膚經(jīng)各種類型的創(chuàng)傷后也會產(chǎn)生銀屑病的病變，比如，紋身部位也可發(fā)生點滴型銀屑病。二、臨床表現(xiàn)我們通?；谌缦陆嵌让枋鲆粋€皮膚病的表現(xiàn)：1、空間分布特征點滴型銀屑病有很多個散在皮疹。這些皮疹會相對均勻的散在分布于身體；主要位于軀干、四肢近端。在面部、頭皮、耳朵周圍相對少；極少分布于足底。面部通常較為稀疏，而且很快消失。2、抵近觀察細(xì)節(jié)單個皮疹的直徑通常介于2-15mm，多數(shù)在10mm內(nèi)，圓形或橢圓形，可上覆細(xì)小鱗屑?？赡馨橛叙W和炎癥后色素沉著過度。3、時間演變特征急性起病，在最開始時是紅斑狀小丘疹或小斑塊，此時可沒有小鱗屑；面部皮疹消失較快；其他部位持續(xù)相對久，但也通常在數(shù)內(nèi)消失。少部分點滴型銀屑病會發(fā)展為慢性斑塊型銀屑病。下面一起來看看幾種比較常見的點滴型銀屑病的特征表現(xiàn)。3.?大腿部位的點滴型銀屑病，小斑疹上覆細(xì)小鱗屑[3]圖4.?抵近觀察點滴型銀屑病的細(xì)節(jié)[4]圖5.?曬傷誘發(fā)的點滴型銀屑病，遮蓋部位不見，即Koebner現(xiàn)象[3]三、診斷與鑒別診斷診斷是建立在反復(fù)鑒別診斷的基礎(chǔ)上。皮膚病的初步診斷是建立在病史和皮膚表現(xiàn)上。皮膚直觀表現(xiàn)要抓住“皮疹的空間分布、皮疹抵近觀察到的細(xì)節(jié)、隨時間而發(fā)生的演變”的要點做區(qū)分。跟點滴型銀屑病有相似皮膚改變的有以下幾種。1、毛囊性銀屑病毛囊性銀屑?。╢ollicularpsoriasis，F(xiàn)P）也可翻譯為濾泡型銀屑病，其實質(zhì)是毛囊開口周圍的銀屑病。這是一個慢性病程疾病。目前對這個類型的銀屑病的了解還不是很清晰。有綜述認(rèn)為最早由Stankler等人于1981年在蘇格蘭6名成人和4名兒童患者的病例系列研究中首次描述[5]。但也有人會追溯到1921年MacLeod的描述[6-7]。圖6.?毛囊性銀屑病[8]在成人中，F(xiàn)P最常累及下肢（81.5%），其次是軀干（44.4%）、上肢（33.3%）和腋窩（22.2%）[9]。但在兒科患者中，F(xiàn)P偏向于軀干（41.2%），其次是腋窩（23.5%）、上肢（11.8%）和下肢（11.8%）[9]。成人最常見的合并癥是糖尿病，其次是高血壓和高血脂；而兒童合并克羅恩病[9]。圖7.?毛囊性銀屑病[9]FP的皮膚鏡表現(xiàn)為：正常出現(xiàn)的中央終毛、白棕色均勻區(qū)域、毛囊周圍白色脫屑、多個紅點/點狀血管、紅色小球、扭曲的紅色環(huán)和濃密的毛細(xì)血管[9]。圖8.?FP的皮膚鏡表現(xiàn)[9]FP多數(shù)是單獨出現(xiàn)，少數(shù)伴隨慢性斑塊型銀屑病。有些FP病人此前就診斷有慢性斑塊型銀屑病，有些先診斷FP，后診斷有慢性斑塊型銀屑病。但由于目前診斷的FP病人很少——不清楚是醫(yī)生們漏診了FP，還是FP真的是少見病變，所以FP的特征仍不是很清楚。值得提醒的是，印度醫(yī)生報告了相當(dāng)多的FP。2小斑塊型銀屑病小斑塊型銀屑?。╯mallplaquepsoriasis）主要見于TNF抑制劑治療病人。也見于免疫檢查點抑制劑（ICI）治療的病人、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人。其臨床表現(xiàn)跟一般的慢性斑塊型銀屑病很相似。但其斑塊面積通常顯著偏小，比較接近點滴狀銀屑病，但會稍大于點滴型銀屑病。面積大小靠近點滴狀銀屑病，但病程上卻是慢性病程，跟慢性斑塊型很相似。也有學(xué)者認(rèn)為這樣區(qū)分的意義不大。但從發(fā)病誘因研究來看，它是一個相對偏向1型干擾素相關(guān)的疾病。這對皮膚癥狀的病理生理學(xué)研究很有益，而且治療上也頗不相同。3二期梅毒二期梅毒的典型皮疹為彌漫性對稱斑疹或丘疹，累及整個軀干和四肢。單個皮損呈紫銅色、紅色或紅棕色，不連續(xù)，直徑0.5-2cm，有時表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，也可帶皮膚鱗屑。因此跟點滴型銀屑病相似。不過梅毒有手掌和足底累及。而點滴型銀屑病極少累及這個部位。梅毒血清學(xué)檢查有幫助。4玫瑰糠疹玫瑰糠疹（pityriasisrosea，PR）表現(xiàn)為多發(fā)性卵圓形炎癥性斑塊的急性發(fā)疹。與點滴型銀屑病一樣，該病主要累及軀干和四肢近端。“圣誕樹”樣分布和領(lǐng)圈狀鱗屑的典型特征是識別玫瑰糠疹的有用線索。有經(jīng)驗的醫(yī)生不難區(qū)分。5小斑塊型副銀屑病小斑塊型副銀屑?。╯mallplaqueparapsoriasis，SPP）不是小斑塊型銀屑病。它是皮膚T細(xì)胞淋巴細(xì)胞增生性疾病。SPP雖然是良性皮膚病變，但有學(xué)者認(rèn)為它可能進(jìn)展為皮膚淋巴瘤，是一種癌前病變。當(dāng)然這一點還有爭議。它表現(xiàn)為粉紅色或淡黃棕色斑疹或斑片，直徑為2-5cm。斑疹和斑片通常為圓形或卵圓形，有不同程度的鱗屑。皮損最常累及軀干、側(cè)腰和肢體近端。該病是慢性病程，通常治療反應(yīng)差。往往需要皮膚活檢來診斷。它的組織病理學(xué)是無特異性，與輕度濕疹類似；表皮呈現(xiàn)輕度海綿形成(細(xì)胞間水腫)伴局部區(qū)域角化不全、鱗屑以及正常成熟形態(tài)的小淋巴細(xì)胞外滲。而點滴型銀屑病通常是急性病程，它早期皮損的組織學(xué)顯示輕度棘層肥厚、真皮乳頭層水腫、毛細(xì)血管擴張以及稀疏的淋巴細(xì)胞浸潤。6其他泛發(fā)性體癬、慢性苔蘚樣糠疹、錢幣狀濕疹都可能跟點滴型銀屑病混淆。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生通常可以直觀鑒別，少數(shù)情況下才需要借助皮膚鏡、組織病理學(xué)。四、治療點滴型銀屑病的多數(shù)會自發(fā)緩解，通常歷時數(shù)周至數(shù)月（中位數(shù)是3個月），可能間歇性復(fù)發(fā)，少數(shù)病人持續(xù)存在并進(jìn)展為慢性斑塊型銀屑病。點滴型銀屑病可能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解，因此傾向于不治療的患者可以不予治療。但疾病緩解所需時間無法預(yù)測，且銀屑病持續(xù)存在的情況并不罕見。因此，若患者選擇治療則可以參考慢性銀屑病治療（點擊#銀屑病#跳轉(zhuǎn)至系列文章閱讀），尤其是相對傾向于光療。盡管有些作者提倡予以全身性抗生素治療，但尚未明確這類治療的作用。扁桃體切除術(shù)旨在永久去除鏈球菌感染灶，但其療效數(shù)據(jù)有限。?

前言銀屑病是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性皮膚病，全球發(fā)病率為1%~3%，我國的發(fā)病率約占0.47%[1]。除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及健康負(fù)擔(dān)。目前這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病被稱為銀屑病共病[2]，共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)[3]。銀屑病共病種類常見銀屑病共病現(xiàn)狀及治療措施1、?銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）流行病學(xué)研究顯示，銀屑病患者中PsA的發(fā)病率介于6%~42%，其中亞洲的發(fā)病率約為14%，中國人群約為4.9%，約75%的患者先出現(xiàn)銀屑病皮疹再出現(xiàn)PsA，25%的患者先出現(xiàn)PsA后發(fā)生皮疹[4]。PsA的治療目前銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療以控制皮疹和緩解關(guān)節(jié)炎癥為目的。目前可用于PsA治療的藥物包括：（1）常規(guī)合成改善疾病的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），如甲氨蝶呤、磺胺嘧啶和來氟米特等；（2）針對腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）-12/23或者IL-23途徑以及IL-17A和IL-17aA/F途徑的生物（b）DMARDs；（3）靶向合成Janus激酶（JAKs）抑制劑或磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑的DMARDs[5]。2、心血管疾病多項臨床研究已經(jīng)證實了銀屑病與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)[6]，2018年的美國心臟協(xié)會指南中將銀屑病在內(nèi)的炎癥性疾病歸類為心血管疾病危險因素之一[7]。合并心血管疾病的共病治療對于合并冠心病、急性心肌梗死及腦卒中等心血管疾病的銀屑病患者，治療原則在選擇銀屑病治療時應(yīng)考慮其共病的可能獲益，避免治療導(dǎo)致共病加重的風(fēng)險。合并心血管疾病避免使用環(huán)孢素，首選TNF‐α抑制劑，存在禁忌的患者可選用IL‐17A抑制劑或IL-12/IL-23抑制劑等作為二線治療。合并心力衰竭的患者治療應(yīng)評估心力衰竭的臨床等級，對于心力衰竭評分Ⅲ/Ⅳ的患者避免使用TNF‐α抑制劑，IL‐17A抑制劑是可選的藥物[8]。3、?代謝性疾病代謝性疾病包括糖代謝異常、脂代謝異常等代謝紊亂性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥/痛風(fēng)、代謝綜合征等。合并糖尿病及胰島素抵抗的治療對糖尿病和胰島素抵抗的銀屑病患者，治療時建議選用半減期短或感染風(fēng)險小的生物制劑。治療糖尿病的藥物（GLP‐1激動劑、噻唑烷二酮類藥物等）在治療糖尿病的同時，一定程度上控制銀屑病的發(fā)展[9]。此外，還有研究顯示銀屑病治療藥物阿達(dá)木單抗治療6個月后對于非糖尿病的銀屑病患者胰島素敏感指數(shù)也有所改善[10]。因此，對于合并胰島素抵抗、糖尿病的銀屑病患者應(yīng)積極控制血糖，可選擇對兩者皆有療效的降糖藥物。合并肥胖的治療超重可能影響銀屑病患者的藥物治療，建議飲食運動干預(yù)[11]。治療可選用光療及阿普米司特片，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤作為三線治療（密切監(jiān)測肝功能），避免使用環(huán)孢素。銀屑病常規(guī)治療藥物會不同程度影響代謝參數(shù)，而生物制劑對于代謝參數(shù)的影響仍有待進(jìn)一步驗證[12-14]。4、精神心理疾病研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者的抑郁發(fā)生率是無銀屑病人群的1.5倍，焦慮癥狀較無銀屑病者升高20%~50%。自殺意念較一般人群升高12.7%，精神分裂癥發(fā)生率升高2.82%[15]。合并抑郁及自殺意念患者的治療首選光療，其次環(huán)孢素、甲氨蝶呤。生物制劑首選TNF‐α抑制劑和IL-12/IL-23抑制劑等，其次可選擇IL‐17A抑制劑，避免使用布羅利尤單抗和阿普米斯特[8]。5、自身免疫性疾病多項研究顯示，銀屑病患者發(fā)生自身免疫性疾病等風(fēng)險更高，如葡萄膜炎[16]、炎癥性腸病[17]、多發(fā)性硬化[18]等。合并克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎的治療在我國，英夫利西單抗已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療成人銀屑病、成人和兒童克羅恩病以及成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療，阿達(dá)木單抗批準(zhǔn)用于成人和兒童銀屑病和克羅恩病的治療，烏司奴單抗批準(zhǔn)用于成人銀屑病和克羅恩病的治療[8]。合并多發(fā)性硬化癥的治療治療首選富馬酸替酯，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤也可考慮[19]。對于生物制劑治療，首選IL-12/IL-23抑制劑，部分病例報道可使用IL‐17抑制劑[19,20]，避免使用TNF‐α抑制劑[8]。6、腎臟疾病及其他慢性腎病、腎小球腎炎、蛋白尿在銀屑病的患病率升高逐漸被重視。研究中證實中重度銀屑病罹患慢性腎病的風(fēng)險，應(yīng)是臨床重點監(jiān)測的指標(biāo)[21,22]。合并慢性腎病的治療銀屑病患者合并慢性腎病時應(yīng)首選光療，其次，早期或中度腎損時（腎小球濾過率>60mL/min1.73m2），阿維A酸或甲氨蝶呤，對于三級以上腎功能不全的患者應(yīng)調(diào)整劑量或避免使用，避免使用環(huán)孢素治療。生物制劑可選擇TNF‐α抑制劑、IL-12/IL-23抑制劑和IL‐17A抑制劑，IL‐23p19研究較少[8]。IL-17A對共病的影響IL-17A作為銀屑病核心致病因子，既參與銀屑病皮損的發(fā)生，也在銀屑病共病機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。較IL-23和TNF而言，IL-17A是銀屑病伴關(guān)節(jié)受累更為密切的靶向細(xì)胞因子，在銀屑病的心血管代謝并發(fā)癥中也占據(jù)著更核心的地位。針對IL-17A的藥物是預(yù)防、減輕、延緩銀屑病及其共病發(fā)展的關(guān)鍵。研究表明，IL-17A抑制劑早期干預(yù)能夠達(dá)到“疾病攔截”的效果，在銀屑病關(guān)節(jié)炎[23]、代謝綜合征[24]、心血管[25-27]、精神類[28]等方面，可不同程度的改善銀屑病共病癥狀。中國原研1類新藥夫那奇珠單抗，是一種人源化的IgG1抗IL-17A單克隆抗體，具有“創(chuàng)新結(jié)合表位”。綜合司庫奇尤單抗及依奇珠單抗的優(yōu)點，提高親和力的同時又降低了免疫原性[29,30]，在銀屑病共病患者疾病改善也有較好的表現(xiàn)。結(jié)語2023年我國發(fā)布的《中國銀屑病診療指南》[31]豐富和完善了銀屑病的共病概念，首次提出“銀屑病共病診療模式”，強調(diào)定期篩查、構(gòu)建共病評估和管理體系預(yù)防共病宣教和提倡多學(xué)科協(xié)作共病診療，共病管理需尋求皮膚科、影像科、心血管科、風(fēng)濕科、心理科等多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合診療，根據(jù)患者共病的病種，為其制訂個體化綜合治療方案，多學(xué)科協(xié)作可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高診斷和治療水平，減少不必要的醫(yī)療費用，同時也能夠更好地滿足患者的個性化治療需求，提高患者的治療依從性、治療效果和生活質(zhì)量，為患者提供全方位、全周期的健康保障。