-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 國各地求診于我的慢性硬膜下血腫患者數(shù)量在不斷增加，見過的患者多，各種情況就見得多，也因此遇到一些因應用激素而導致患者疑慮、甚至自動停藥，或者主管醫(yī)生拒絕用藥的情況；當然更多的患者使用激素體驗良好。L女士，69歲，是某著名醫(yī)院的著名專家，因摔傷頭部后被確診慢性硬膜下血腫。她不希望手術(shù)治療，來我門診治療。我看她的血腫量不太多，就開具了他汀加激素治療方案。治療第1周的CT復查看到血腫沒有減少，反而略有增大。她坦白告訴我，她對激素有疑慮，沒有應用。我為她做了解釋：我們用藥量很少，最多用4周，應該不會對她造成永久性傷害。她聽進去我的解釋，開始應用激素，結(jié)果血腫越來越少（圖1）。2022年9月5日復查時，血腫還沒有完全消失，但是她已經(jīng)正常上班。她抱怨吃激素后雙腳腫脹明顯，又覺得頭疼頭暈癥狀緩解，就自己停用了地塞米松。后來她沒有再回來復查過，只是電話告知我，她已經(jīng)痊愈而且雙腳腫脹也已消除。H先生，43歲，因練習拳擊導致左顳部受傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫。他不想手術(shù)，2024年10月24日輾轉(zhuǎn)從北京一家著名醫(yī)院來宣武找我門診。我給他開具了他汀加激素藥物治療方案，叮囑他2周復查。他1周后就匆匆忙忙來復查。我看他的血腫較10月24日不僅沒有縮小，還疑似增加了，伴隨頭疼癥狀加重。問診后才得知，他這一周主要是服用了阿托伐他汀鈣，沒有應用激素。原因是他在口服地塞米松后不到一小時，就渾身顫抖、心率加快，于是自停藥。我看他精神焦慮、頭疼明顯，就安排他住院接受手術(shù)治療。結(jié)果他非常害怕，并沒有去住院，反而是回到家中，重新?lián)炱鹞业乃〖拥厝姿煞桨?，但此后的每次復查，他的血腫都在減少，直到今年1月16日再次復查，確診他已經(jīng)治愈（圖2）。F先生，82歲，是某市知名糖尿病專家，他自己是糖尿病患者。他因外傷導致左側(cè)硬膜下血腫。老先生完全清醒，左下肢有些力弱（剛開始我也納悶，左側(cè)血腫應導致右下肢無力，為什么是左下肢無力？）。他的主管醫(yī)生征詢我意見后，我臨時加大了地塞米松的量。剛開始，我還擔心老教授不愿意接受我主張的激素治療，畢竟它會干擾血糖血壓。但老教授告訴我，他搞了一輩子糖尿病，對激素的副作用完全知曉，而且自己可以調(diào)節(jié)血糖到基本正常，愿意接受我的他汀加激素治療方案。后續(xù)復查，眼見他的血腫逐步減少（圖3），左下肢力量也逐步增強，我正期待他的最新復查結(jié)果。L女士，39歲，因頭部外傷導致左側(cè)慢性硬膜下血腫，于今年3月6日接受鉆孔引流術(shù)，手術(shù)成功。她術(shù)前就有視力障礙，術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙眼視力進一步下降，已經(jīng)到了幾乎失眠的地步。她兩口子從外地跑到北京某著名眼科?？漆t(yī)院診療，確診顱內(nèi)壓增高（400mmH2O），雙側(cè)視乳頭水腫，術(shù)后仍殘余硬膜下血腫。該眼科醫(yī)生推薦患者來找我，結(jié)果她在我診室內(nèi)，就因顱內(nèi)壓增高而惡心嘔吐。我果斷收她入院，先排除顱內(nèi)靜脈竇血栓，給予激素消除視乳頭水腫，給予高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，給予他汀消除殘余血腫。她的癥狀迅速減輕，并且告訴我，當輸上激素時，她自覺有一股清冽之氣從輸液的胳膊進去，進入顱內(nèi)，眼睛就亮了。她是3月21日來北京那家醫(yī)院看病的，但找我看病用藥已經(jīng)是3月26日，3月29日復查CT已可見硬膜下血腫縮小，與癥狀消減完全符合，且僅僅治療3天（圖4）。再過2天，她的顱內(nèi)壓也降到了130mmH2O。我知道這種患者的視力恢復，決定性的是正確而及時的康復，她一定還會進步。我果斷要求她出院去接受高壓氧治療聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子注射。昨天患者出院了，她的頭痛、惡心嘔吐緩解了，視力也已部分恢復。Y老先生，96歲，是我國某醫(yī)學專業(yè)領域的泰斗級教授。他因為輕微外傷發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫，他的右手已經(jīng)不能持筷，也不能下地行走了。我建議他采用小劑量短療程激素配合阿托伐他汀鈣治療，但他有嚴重糖尿病，他的主治醫(yī)生不敢完全采納我的激素治療方案，也因此他的癥狀也就沒有緩解。我主動聯(lián)系這位主治醫(yī)生，跟他解釋為什要用激素，他很快聽取我的意見，加上了小劑量激素。今天距離我會診這位前輩已是過去8天，也是他加上激素治療后的第3天。電話隨訪這位主治醫(yī)生獲悉，接受他汀加激素治療方案后，老主任的血糖一度突然升高到19mmol/L，讓所有關心主任的醫(yī)生都擔心了。這位主治醫(yī)師隨后將地塞米松改成更小劑量。今天證實，老主任各方面機能、包括右手肌力已明顯緩解。我期待著一周后老主任的檢查結(jié)果給我一個驚喜。。地塞米松是1948年由美國科學家菲利普·肖瓦爾特·亨奇（PhilipShowalterHench）和愛德華·卡爾文·肯德爾（EdwardCalvinKendall）成功從腎上腺皮質(zhì)中分離得到，并發(fā)現(xiàn)其具有顯著的抗炎作用，1950年獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。1960年代，地塞米松被批準用于治療多種炎癥和免疫相關疾病，地塞米松能有效減輕腦腫瘤或腦外傷引起的腦水腫，因此神經(jīng)外科常應用它來自治療腦水腫；在腫瘤領域，則被用于治療化療或放療后并發(fā)癥。我國非典流行期間和COVID-19疫情中，曾廣泛應用地塞米松治療感染患者；而英國學者報道，地塞米松可使重癥COVID-19患者的死亡率降低約1/3。地塞米松最為令人擔憂的副作用是股骨頭壞死。有統(tǒng)計認為，長期使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素患者中，股骨頭壞死的發(fā)生率約為3%~34%。如果應用地塞米松的劑量超過每天3mg，長期使用的話，股骨頭壞死的發(fā)生率可達5%-25%。地塞米松治療慢性硬膜下血腫始于1960年代加拿大醫(yī)生的發(fā)明，而且迄今在北歐、北美還被廣泛用來預防或者治療慢性硬膜下血腫術(shù)后復發(fā)。2020年劍橋大學團隊發(fā)表臨床研究結(jié)果認為地塞米松相比于安慰劑沒有促進慢性硬膜下血腫吸收，且地塞米松應用后死亡率較對照組高，但是，劍橋團隊在19天內(nèi)應用地塞米松的總劑量達到了110.5mg。我認為，激素治療慢性硬膜下血腫歷史久遠，且今天歐美醫(yī)生還在應用，該方案具有生命力。雖然其副作用讓人生畏，但降低劑量則可能避免或減輕，因此，我提出了以阿托伐他汀鈣為主、以小劑量地塞米松為輔的阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療慢性硬膜下血腫新方案，4周的地塞米松總劑量最多是49mg，不及劍橋團隊報道的地塞米松劑量的一半。我從2009年開始他汀為基礎的藥物治療慢性硬膜下血腫研究，治療的患者數(shù)量已經(jīng)超過1400余例，而從2014年開始的地塞米松與阿托伐他汀鈣聯(lián)合方案治療慢性硬膜下血腫患者，其數(shù)量已近千例，但僅有1例患者發(fā)生疑似發(fā)生地塞米松相關股骨頭壞死。這位患者僅接受過4周的他汀加地塞米松藥物治療，治療期間無并發(fā)癥。3年后隨訪發(fā)現(xiàn)他罹患右側(cè)股骨頭壞死，是否跟激素有關？我至今不敢確認。我特別理解醫(yī)生和患者對地塞米松應用的顧慮，地塞米松除了可能誘導股骨頭壞死，還可能擾亂血糖代謝、心率和血壓，但是，地塞米松藥物相關副作用均與劑量和療程密切相關，我們的實踐證明，我們的短期、小劑量應用方案對于絕大多數(shù)慢性硬膜下血腫患者是可靠、有效和安全的，而且多數(shù)患者加上激素療效良好。我會繼續(xù)應用該方案治療慢性硬膜下血腫患者，但也會更加關注其安全性專家介紹江榮才教授?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科二級教授，主任醫(yī)師，博導?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員?中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長?擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時間】每周四下午（神經(jīng)外科專家門診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門診）04月06日
176
0
1
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我在門診經(jīng)常被慢性硬膜下血腫患者咨詢，為什么其他醫(yī)生都說要馬上開刀，而只有我說可以先用藥物治療？我總是回答這樣的患者，那位醫(yī)生說得沒有錯，這種病原來全世界只有一種治療方法：通過鉆孔引流把血從硬膜下腔抽出來，然后清洗血腫腔，再加上一根血腫腔外引流管。我們因為發(fā)明了有效的藥物療法，所以主張先藥物治療?；颊叱３Ｒ贿叡硎纠斫?，一邊皺著眉頭、一副不信的樣子。實際上，慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)歷史悠久，因其簡單而安全，至今仍被廣泛采用。我們稍微在網(wǎng)上查查，就會發(fā)現(xiàn)，歷史上許多著名人物因為慢性硬膜下血腫接受鉆孔引流術(shù)：美國前總統(tǒng)里根1989年因摔傷頭部而繼發(fā)慢性硬膜下血腫，在同年9月份做了鉆孔引流術(shù)；阿根廷前總統(tǒng)克里斯蒂娜，2013年因摔傷頭部繼發(fā)硬膜下血腫做了手術(shù)；球王馬拉多納2020年疑似因暴力打擊頭部繼發(fā)了慢性硬膜下血腫，最后接受了鉆孔引流手術(shù)；2024年巴西總統(tǒng)盧拉也因摔傷頭部繼發(fā)慢性硬膜下血腫，接受了鉆孔引流術(shù)（圖1）。圖1由于鉆孔引流手術(shù)相對簡單，許多醫(yī)生在術(shù)前談話時會告訴患者，手術(shù)很簡單，做完后第二天就能出院。但實際上，高齡的前總統(tǒng)里根因這次鉆孔手術(shù)，導致身體狀況急劇惡化；克里斯蒂娜原來預計術(shù)后1周就可以返回工作崗位，但實際上她在術(shù)后一個月后才成功重返崗位；而現(xiàn)任巴西總統(tǒng)盧拉則因為在第一次鉆孔后血腫復發(fā)，又接受了第二次鉆孔引流和/或硬腦膜中動脈栓塞術(shù)，這才完全康復。需謹記，不是所有慢性硬膜下血腫手術(shù)都這么順利，很多慢性硬膜下血腫患者術(shù)后會出現(xiàn)不適。我院的一位領導推薦給我的慢性硬膜下血腫患者也非常同意我的觀點?；颊呤且晃?1歲的老先生，13年前曾在我國某大城市因發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫接受了鉆孔引流手術(shù)。患者的兒子清晰地告訴我，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生告訴他，他父親術(shù)后第二天就可以出院，但做完鉆孔引流后，卻在當?shù)蒯t(yī)院整整住了20余天才出院。因此，此次再次被確診慢性硬膜下血腫，而且是雙側(cè)的，過去的顱腦手術(shù)經(jīng)歷讓他至今惶恐。他堅決選擇了保守治療。這位患者是1月7日在院領導的安排下找我治療，經(jīng)過差不多45天的治療，分析其影像學結(jié)果顯示，患者的血腫在短暫穩(wěn)定后，今天的復查已見血腫大幅度縮小(圖2)。老人家欣慰地說，他這次的選擇是正確的。從這位老先生的治療經(jīng)歷可以看出，慢性硬膜下血腫手術(shù)并非僅僅把血放出來那么簡單，它還可能導致不良反應。圖2C先生是一位年僅28歲的干警，由于不明原因的頭痛頭暈，很快被確診為慢性硬膜下血腫。他首先尋求了我的藥物治療。我通常會在給患者治療方案的同時，給出注意事項，包括避免提重物。這位干警卻忽視了這些注意事項。他的大兒子雖然年紀不大，但體重已達30公斤，他卻經(jīng)常抱孩子。兩周復查時，他的情況讓我大吃一驚：血腫不僅沒有減少，反而可能增大了。我調(diào)整了新的治療方案，看似有效，但是患者回到當?shù)蒯t(yī)院后癥狀沒有改善，血腫似乎還在增大，因此不得不選擇鉆孔引流手術(shù)。手術(shù)成功（圖3）。圖3術(shù)后該患者通過我的助手向我轉(zhuǎn)訴，他的頭痛跟術(shù)前一樣嚴重，且術(shù)后沒有緩解。我非常擔心他這個血腫是繼發(fā)于腦腫瘤或者血管病，于是叫他到宣武醫(yī)院復查。再次見到他時，我們面對面交流，我才知道他的頭疼較手術(shù)前還是明顯減輕了，呈陣發(fā)性頭部刺痛；人的精神面貌也非常好。我明白，也見過，慢性硬膜下血腫手術(shù)并不像有些醫(yī)生描述那樣，手術(shù)做完立即就好了，實際上鉆孔處常常發(fā)生陣發(fā)性疼痛，甚至有時疼痛會比較銳利，但肯定比術(shù)前程度輕微。我因此判斷這個患者的疼痛就是慢性硬膜下血腫術(shù)后反應，根本不是他轉(zhuǎn)述的那么嚴重，再過半月一月的，他的癥狀會完全消失。聽了我的解釋，他高高興興地回家去了。W先生是高齡95歲老人，因為頭部受傷后發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫。在當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科口服藥物治療了近一個月，毫無起色。2月5日他家人用輪椅推著他到我門診。我看老人坐在輪椅上，身子卻后仰，完全無法坐穩(wěn)，需要旁人相扶，發(fā)音含混。影像學顯示患者血腫巨大，中線明顯移位。我跟家屬解釋，這種血腫應該鉆孔引流，否則危險。家屬說他們就是沖我的藥物治療來的，說老人年齡太大，不想做手術(shù)了。于是我交待注意事項，說明風險，然后給予患者他汀加激素治療。半個月后回訪，家屬仍然用輪椅推著老人就診，但我看到老人能坐直了，發(fā)音清楚了。頭CT復查僅見到顱底層面的血腫開始吸收，中線移位明顯被糾正（圖4）。他們一家興高采烈地推著老人家回去了。圖4慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療常常是正確且唯一的選擇，但術(shù)后常常不會立即恢復到未患病狀態(tài)，患者需要足夠的時間才能恢復正常生活與工作。手術(shù)常常會給患者帶來超出預期的痛苦和并發(fā)癥。超老年患者常常只接受藥物保守治療，否則寧愿放棄治療，血腫很難自我吸收。但以阿托伐他汀鈣為基礎，加或不加地塞米松的藥物治療，都可以治愈絕大部分慢性硬膜下血腫患者。END專家介紹江榮才教授?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科二級教授，主任醫(yī)師，博導?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員?中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長?擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時間】每周四下午（神經(jīng)外科專家門診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門診）03月01日209
0
3
-
徐坤主治醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 神經(jīng)外科 一、什么是慢性硬膜下血腫？慢性硬膜下血腫（ChronicSubduralHematoma,CSDH）是一種常見于中老年人的顱內(nèi)出血性疾病。它通常由輕微頭部外傷（如跌倒、碰撞）引起，初期癥狀不明顯，但隨著時間推移（數(shù)周至數(shù)月），血液在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙逐漸積聚，形成包裹性血腫。血腫壓迫腦組織后，患者可能出現(xiàn)頭痛、肢體無力、反應遲鈍，甚至意識障礙。二、什么情況下需要手術(shù)？并非所有患者都需要手術(shù)。若血腫體積小、癥狀輕微，醫(yī)生可能建議觀察或藥物治療（如激素、止血藥）。但以下情況需考慮手術(shù)干預：-明顯神經(jīng)功能損傷：如偏癱、失語、行走困難-進行性加重的頭痛、惡心嘔吐-意識水平下降或昏迷-影像學顯示血腫占位效應顯著（中線移位＞5mm，腦室受壓）三、主流手術(shù)方式詳解目前臨床常用兩種手術(shù)方式，選擇依據(jù)包括血腫性狀、患者年齡、全身狀況等。1.鉆孔引流術(shù)：微創(chuàng)首選適應癥-液態(tài)或半固態(tài)血腫（CT/MRI顯示低密度或混雜信號）-患者高齡或合并基礎疾?。ㄈ缧呐K病、肺功能不全）手術(shù)步驟1.定位：根據(jù)影像學標記血腫最厚處（通常在頂骨或額骨）。2.局麻或全麻：多數(shù)老年患者采用局麻+鎮(zhèn)靜。3.鉆孔：在顱骨鉆1-2個直徑約1cm的骨孔。4.引流：切開硬腦膜后置入軟管，生理鹽水沖洗至引流液清亮。5.留置引流管：術(shù)后持續(xù)引流24-48小時，促進殘余血腫排出。優(yōu)勢-創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短（30-60分鐘）-恢復快，住院周期約3-5天-并發(fā)癥風險低（感染率＜5%）局限性-對機化血腫（已形成分隔或固態(tài)）效果不佳-復發(fā)率約10%-20%（高齡、凝血異常者風險更高）2.開顱血腫清除術(shù)：復雜病例的解決方案適應癥-血腫機化、分隔多或鈣化-反復復發(fā)或鉆孔引流失敗-合并腦組織疝出風險手術(shù)步驟1.全麻下進行，患者側(cè)臥或仰臥位。2.骨瓣開顱：根據(jù)血腫范圍切開約5×5cm骨窗。3.清除血腫：直視下剝離血腫包膜，徹底清除固態(tài)成分。4.止血+關顱：嚴密止血后復位骨瓣，留置引流管。優(yōu)勢-直視下操作，清除徹底-復發(fā)率低（＜5%）局限性-創(chuàng)傷較大，恢復時間較長（住院7-10天）術(shù)后可能遺留頭痛、癲癇風險四、術(shù)后管理與常見并發(fā)癥-引流管護理：保持引流通暢，避免牽拉，記錄引流量。-體位：術(shù)后平臥或頭低腳高位，促進腦組織復位。-預防感染：常規(guī)使用抗生素，監(jiān)測體溫和切口情況。-警惕復發(fā)：術(shù)后1個月內(nèi)復查頭部CT，若出現(xiàn)癥狀反復需及時就診。常見并發(fā)癥：-顱內(nèi)積氣（多可自行吸收）-硬膜下積液（少量無需處理，量大需穿刺）-癲癇（發(fā)生率約3%，需抗癲癇藥物干預）---五、預后與患者須知-恢復時間：多數(shù)患者術(shù)后2-4周癥狀明顯改善，3個月內(nèi)逐步恢復日常生活。-復發(fā)風險：高齡、長期服用抗凝藥、腦萎縮顯著者需密切隨訪。-預防措施：-老年人防跌倒（浴室防滑、扶手安裝）-控制高血壓、避免過度飲酒-頭部外傷后即使無癥狀，建議2周后復查CT六、醫(yī)學進展：更精準的治療選擇近年來，內(nèi)鏡輔助鉆孔手術(shù)和硬膜下-腹腔分流術(shù)逐漸應用于復雜病例。此外，阿托伐他汀等藥物輔助治療可降低復發(fā)風險。醫(yī)生會根據(jù)個體化評估，為患者制定最優(yōu)方案。總結(jié)：慢性硬膜下血腫手術(shù)技術(shù)成熟，療效顯著?；颊呒凹覍傩枧c神經(jīng)外科團隊充分溝通，理解手術(shù)利弊，術(shù)后積極配合康復，多數(shù)患者可重獲健康生活。02月12日93
0
0
-
2025年12月29日51
0
0
-
2024年12月23日25
0
0
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前些天，因為要拓展我的一個真實世界研究的病例收集，我聯(lián)系了許久未謀面的潘偉生教授（WaiSangPoon）。潘教授是原香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、博士生導師，還是香港外科學院院士。由于他接受的完全英式教育，又是杰出神經(jīng)外科醫(yī)生，因此，他的國際交流頻繁而密切，在國際神經(jīng)外科界上享有很高地位，他曾經(jīng)被提名擔任WFNS的神經(jīng)外科學會主席，但他自己推辭不干，說是要把更多時間留給病人和科研。他是對大陸神經(jīng)外科非常友好和總是給予真誠幫助的港人教授中的教授，我們都非常尊敬他。潘教授早在2014年，就開始幫助我和建寧教授做臨床研究，我們2018年那篇在國際知名期刊發(fā)表的關于阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床研究論著的發(fā)表，就有他的貢獻。他在我們提出阿托伐他汀鈣治療作用后，指導他的學生發(fā)表了關于慢性硬膜下血腫術(shù)后應用阿托伐他汀鈣可以有效減少術(shù)后復發(fā)的論著，有力支持了我們的研究。我個人去香港短暫開會以及我的公子到香港短暫學訪，他都專門安排關照，讓我很感動。2018年我們啟動他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的臨床研究后，他于2019年左右啟動了在香港和東南亞進行的阿托伐他汀鈣與安慰劑治療慢性硬膜下血腫的真實世界研究，我?guī)椭谱靼参縿?。記得當時因為大陸和香港的單位間支付問題，我們在天津找的安慰劑生產(chǎn)無法如期產(chǎn)出產(chǎn)品，我做了一些協(xié)調(diào)工作最終促成該事。因此，我們的聯(lián)系變得更多。也因此，我們見面時就會聊他汀治療慢性硬膜下血腫。今年年初，在大陸某次大會上遇到了潘教授。他笑著說，他那個原本希望在香港和東南亞實施的慢性硬膜下血腫他汀治療研究無法進行，因為病人自己服用他汀的太多了，變得無法入組。他說這也正說明他汀的作用，好在他的數(shù)據(jù)還是可以用的，也在準備發(fā)表中。我這是第一次準確知道，阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫在香港已經(jīng)“流行”。因此頗為寬慰。回到篇首，因為這次需要拓展病例的事，我們再次聊起該療法。我抱怨現(xiàn)在只有大陸的醫(yī)生在普遍接受該方案，西方國家的醫(yī)生好像對此完全漠視，潘教授用英文寬慰我“Theyareawareofit”，并告訴我現(xiàn)在香港至少50%患者自己會自購他汀治療慢性硬膜下血腫。潘教授真是我的海外知己。劉建民教授和毛穎教授最近發(fā)表在NEJM的著名論著中竟然有高達96.4%的試驗組患者和97.0%的對照組患者應用了他汀?？梢娫趨⑴c該實驗的31家三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科中應用阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫已經(jīng)成為常規(guī)，他汀的治療得到了我國絕大部分神經(jīng)外科醫(yī)生，包括香港醫(yī)生的認可。這是我和建寧教授，以及如潘教授這樣的海內(nèi)外知名同道們的共同成功。但是，我還需要真實世界的證據(jù)來支持我的研究。因為，我曾經(jīng)遇到海外慢性硬膜下血腫患者，他們的主管醫(yī)生大多對這個療法持有偏見，國內(nèi)至今還有醫(yī)生不認識這個療法，或者雖然認識，但不相信它是有效的。?回顧自己以他汀治療慢性硬膜下血腫的過程：在2014年之前，我治療患者主要是單藥應用輝瑞公司的立普妥，2014年以后因為發(fā)現(xiàn)單用他汀治療確實有部分患者效果不佳，因此，又從文獻中挖掘新療法，以歷史最悠久的地塞米松治療慢性硬膜下血腫為基礎，探索如何改變成他汀加地塞米松治療，果斷降低了地塞米松的劑量，使它變得安全，于2020年指導年輕醫(yī)生發(fā)表了第一篇概念驗證研究來證實該療法，進一步提高了療效。但是，這么多年過去了，單用他汀就治愈的患者都散落在各個醫(yī)院，我自己在門診遇到的這類對他汀較為敏感的患者較少。這類患者較少來我門診的原因可能是來找我的患者多數(shù)是術(shù)后復發(fā)已經(jīng)服用他汀或者在其他醫(yī)生那里接受過他汀治療無效的患者。至于那些少數(shù)通過自服他汀就治愈的患者，他也沒有必要再來我這里診療。但是，12月5日門診，我竟然一次就見到3例單用他汀就顯示出巨大療效的慢性硬膜下血腫患者，我還是小小的得意了一會兒。那種心情，就像是小時候從大人那里領了任務去剛剛收割完的麥田里撿麥穗，雖然知道肯定會撿到一些，卻突然意外發(fā)現(xiàn)一支碩大的躺在那里讓我撿到一樣……患者病例病例1是C先生，今年49歲，沒有任何外傷，明確10月初有一次用力抬東西后眩暈感歷史。1周后他頭疼頭暈明顯，到北京某醫(yī)院就診，確診為慢性硬膜下血腫并接受了手術(shù)。11月26日復查確診術(shù)后復發(fā)。醫(yī)生建議他再做一次手術(shù)，他非常猶豫。多方咨詢后，他的朋友向他推薦了我。我見他刀口處畸形愈合，頭皮凹陷，知道他是疤痕體質(zhì)，確實不適合再次開刀。藥物治療當然可行，但是，他的最近復查距離我門診已經(jīng)差不多半個月，因此建議他復查頭磁共振。結(jié)果顯示，他的血腫已經(jīng)開始吸收。追問病史得知，他在10月接受手術(shù)后，醫(yī)生給他用了阿托伐他汀鈣（立普妥），我對比他兩次影像給他看，確認血腫縮小，而且癥狀明顯減輕。他十分激動。他是個至少1米八的堂堂西北漢子，卻站起來連續(xù)給我鞠躬。說他因為近期失業(yè)，沒有醫(yī)保，這次看病花了很多錢，而我的治療有望讓他只花很少的錢就解決問題，非常感謝我。圖1病例2是H先生，74歲。他在10月初發(fā)生嚴重外傷，診斷為腦挫裂傷，顱內(nèi)積氣，左側(cè)硬膜下血腫。因意識尚可，北京某醫(yī)院沒有給他做手術(shù)，11月09日復查見血腫液化，但癥狀逐步加重，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、嗅覺異常和全身異常感覺。非常焦慮。家人陪他到我門診，他話很少，是家人代敘。因為距離他最近檢查的頭CT已經(jīng)接近1個月沒有復查了，我說服他去做個頭部磁共振。2小時后我看到片子（圖2），高興地恭喜他已經(jīng)痊愈。我還告訴他和他的家人，腦外科已經(jīng)無需治療。追問病史，才得知，他也是在醫(yī)生建議下自服阿托伐他汀鈣，而且服用了43天。得知不必再治療的消息后，他們開始簡直不敢相信，當再次確認后，一家人高興地帶著患者離開，不說話的這位患者，臨走時居然也笑著開口向我表達致謝了。圖2病例3是Z女士，62歲，今年6月頭部被硬物砸傷，然后就在當?shù)蒯t(yī)生建議下開始口服阿托伐他汀鈣，但到10月底自覺頭暈頭悶，在當?shù)卮_診為慢性硬膜下血腫?；颊呓箲]，由兒子陪著從幾百里外的河北某地趕到北京找我求診。同樣是因為她的最后影像學資料距離門診日太過久遠，我建議她接受新的檢查?？煜掳鄷r拿到她的最新影像學檢查結(jié)果，顯示老人家的血腫已經(jīng)大部消失、僅剩一點點殘余（圖3）。我告訴她，她可以吃藥也可以不吃藥，已經(jīng)接近痊愈了。患者和她的兒子聽了后也是一臉懵懂，確認后高興不已，連連向我致謝，說他們也是慕名求診到我門診。圖3我覺得12月5日的門診能連續(xù)見到三位單藥服用他汀的患者治療顯效，對我而言是十分少見的幸運。對患者而言，由于我消除他們及其家人的巨大焦慮，也節(jié)省了很多費用，受益非常明顯。我們真正實現(xiàn)了醫(yī)患雙贏。慢性硬膜下血腫是一個常見病，但并非多發(fā)病。我因為研究這個疾病時間很長，被一些患者熟知或者檢索到，然后輾轉(zhuǎn)來找我治療，也因此治好了大約千余例患者。但是，由于該病并非多發(fā)病，許多醫(yī)生甚至患者并不知道我能如此簡約地治療這個疾病。這可能就是研究非多發(fā)病的必然結(jié)果。我今天早晨參加一個學術(shù)會議，那個餐廳的主食是方便面，我和多位教授一樣，也選擇了方便面，然后談起了慢性硬膜下血腫。我非常有感觸地說，您看大家都覺得方便面好吃，但是有誰記得方便面是誰發(fā)明的嗎？他說他不知道。我告訴他是一位日本人發(fā)明的，名字我也忘記了。我接著說，這很正常，就像慢性硬膜下血腫他汀治療，現(xiàn)在國人包括香港醫(yī)生都在廣泛使用了，但是可能沒有幾個人知道這個療法是我和張建寧教授發(fā)明的。我還說，只要大家知道這個療法是中國人發(fā)明的，我們就感到很欣慰。專家介紹?江榮才教授首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院?教授，主任醫(yī)師，博導中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年12月07日154
0
2
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于工作變化，我8月份停了天津的門診。不少患者找不到我很著急。但還是有患者通過不同途徑找我求醫(yī)成功。在我成功獲得北京行醫(yī)資格后，更有北京患者直接獲益。由于床位緊張，有合適到天津治療的患者，我就推薦他們到天津我的學生那里治療，也獲得了成功。在8月至今的這段時間，我先后在線下接診了22例慢性硬膜下血腫患者，線上接診了28例慢硬患者，除了1例湖南長沙的患者咨詢后在當?shù)刈隽耸中g(shù)，1例北京患者入院第二天血腫增加急診做了手術(shù)，其他患者只要按我規(guī)定時間隨訪的全部有效，且多例患者已經(jīng)成功治愈。部分治愈患者得知自己治愈時完全是出乎他自己意料，因此格外激動；還有患者因為放射科醫(yī)生的“非語文老師教的語文”引起了誤解，我解釋后完全釋然，這些都給我平靜的醫(yī)療生涯增添了足以讓我久久回味的樂趣?；颊遆女士，今年64歲，頭部受傷后1月后發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫，左側(cè)肢體力量下降、行走也受到影響。她是北京房山人，她兒子非常著急，在北京多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，療效不明顯，多家醫(yī)院醫(yī)生都建議她接受手術(shù)。她兒子不肯放棄，到處尋找可治愈他母親的信息，結(jié)果于9月19日找到我門診，我確定老人原來是一個亞急性硬膜下血腫，但9月18日已經(jīng)成功轉(zhuǎn)換為慢性硬膜下血腫，血腫量不算大，因此給予她阿托伐他汀鈣加地塞米松的3周治療方案。然后正趕上一個國慶長假，假后第一個上班日他再次求診，結(jié)果顯示血腫接近完全吸收（圖1）。我確認他母親已經(jīng)沒有癥狀與血腫變化相符，這個困擾了他母子整整一個多月的硬膜下血腫好像是瞬間消失了……這位兒子更是有種“踏破鐵鞋無覓處，得來從不費功夫”的出乎意料的感覺，連聲向我道謝，連眼圈都紅了。圖1患者Q先生今年與我同歲，從西北某省會來。上回已經(jīng)說到他是術(shù)后血腫復發(fā)，當?shù)蒯t(yī)生還期待這個血腫再增大一些后再給他手術(shù)。結(jié)果患者非常恐懼，輾轉(zhuǎn)到北京求診。針對他有股骨頭壞死的基礎病，我果斷采取新的治療方案給他治療。10月9日我剛好到他所在省會講學，又趕上他的復查日，因此聯(lián)系他做了義務面診，結(jié)果確認這個困擾他近2個月的血腫已經(jīng)明顯減少（圖2），而患者并沒有增加新的癥狀，為這種不能應用激素的患者提供了新的治療方案，醫(yī)患皆歡。圖2患者L先生今年才49歲，他的治療可謂一波三折。他于今年3月慕名從北京來天津找我治療，因血腫巨大，行走已經(jīng)受到影響。他在北京相關醫(yī)院治療了1周左右，沒有進展，而他對鉆孔引流手術(shù)又很抵觸，因此住院接受了我的他汀加激素治療。從3月19日住院，到3月26日復查，他的癥狀明顯緩解，也已經(jīng)見到血腫減少（圖3），因此，他充滿信心回到北京繼續(xù)服藥治療。我非常關注這個巨大血腫的中年患者，指示醫(yī)生定期隨訪，結(jié)果5月6日復查結(jié)果顯示，血腫反而增大了。從這次磁共振上看，他的血腫突然變得信號混雜，我推測他一定因其他因素導致再次出血了。果然，患者因為幫助他母親搬動一個30公斤的物件導致突然頭痛，影像學上顯示了血腫的增大。圖3他非常沮喪地再次來到天津找我?guī)椭?，說愿意再接受一個療程的他汀加激素治療，如果無效，也愿意接受手術(shù)治療。我們在做好手術(shù)準備同時，給他實施第二輪他汀加地塞米松治療，同樣是一周后復查，看到血腫再次減少。他又充滿信心出院了。然后他開始間斷聯(lián)系給他治療的我的住院醫(yī)生，而我因為工作變動，讓他無處尋找我。10月17日，他終于找到我在北京的門診，很忐忑地把影像學資料給我，然后看著我，問他的血腫怎么樣了。當我告訴他他的血腫已經(jīng)完全消失（圖4），他再也無需吃藥時，這個東北漢子似乎一下反應不過來了，接連問我兩句，真的好了？再也不用吃藥了？被血腫反復折騰快8個月，一度以為無望卻一朝治愈，這種“山重水復疑無路，柳暗花明又一村”的心情讓他頓時紅了眼圈，他對著我鄭重鞠了三個躬，然后輕快離開診室。圖4患者L先生今年才42歲，平時愛喝兩口，因為喝多了不小心頭部受傷，3個月后頭痛，這才發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫，血腫體積可以算是巨大。他在當?shù)厥患抑t(yī)院神經(jīng)外科治療，毫無意外，這樣的血腫神經(jīng)外科醫(yī)生通常都要給他做手術(shù)?？伤祟^痛，其他癥狀幾乎沒有，于是自己在線上找到我，又于8月18日親自趕到北京找我治療。我覺得他特別適合在他汀加地塞米松治療之外增加頭頸淋巴按摩治療，因此，我推薦他去天津找我學生，因為我與天津醫(yī)科大學總醫(yī)院影像科合作，為這類患者提供2次免費的磁共振檢查。L先生有點焦慮，很擔心自己好不了；但對我非常信賴，立即從北京趕赴天津，找我學生去了。我密切關注他的每次復查。結(jié)果，驚奇發(fā)現(xiàn)僅僅治療2周，他的血腫已經(jīng)明顯縮小?？墒?，他的轉(zhuǎn)氨酶卻是正常值的8倍左右。顯然，他已經(jīng)不合適接受他汀治療。我立即電話告知他需要口服保肝藥，同時啟動了備用方案，過2周后再次隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的血腫繼續(xù)減少，轉(zhuǎn)氨酶也在不斷轉(zhuǎn)向正常，他充滿了信心。今天，是我們約好的第三次復查時間，他一早就給我發(fā)來愁緒滿腸的信息，說這次影像學報告顯示血腫吸收不好，他正往醫(yī)院去取膠片，然后發(fā)給我看看，他已不知如何是好。我查看該著名醫(yī)院的影像學報告，寫的是“原2024-09-17MRI(2881603)所示左側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，此次吸收未見顯示，請結(jié)合臨床協(xié)診”。我不禁啞然失笑，這個醫(yī)生想表達的應該是“左側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，此次吸收，未見顯示”這種“非語文老師教出來的語文”，在表達上極其模棱兩可，也讓患者徒增了許多憂愁?？磥砦覀冡t(yī)生還是要增強一下語文修養(yǎng)。而我因為熟悉這樣的“醫(yī)生語言”，在還沒有看到膠片時，就果斷告訴他，他的血腫應該是完全吸收了，不必擔心。由于患者與我多次交流，已經(jīng)熟稔血腫辨別，他拿到膠片后第一句話就是“江醫(yī)生你太神了”，果然，他的血腫已經(jīng)完全吸收（圖5）。圖5我覺得他當時的心情一定是“眾里尋治愈千百度，驀然回首，那血腫吸收已在燈火闌珊處”。這也是我今年以來療效最好，血腫吸收最快的患者之一。另外，他的肝功能復查也已幾乎完全正常，他的治療圓滿結(jié)束。他非常感激我的幫助，讓他避免手術(shù)風險、節(jié)約了治療費用，當了解到他已經(jīng)可以正常生活時，就要我兌現(xiàn)當初承諾跟他喝酒的諾言。實際上，我當時是為了讓他遵從醫(yī)囑，怕他喝烈性酒導致凝血異常（只是經(jīng)驗，卻沒有酒與凝血異常相關的直接證據(jù)），因此讓他暫時戒酒，等他治愈后我跟他喝……看到如此巨大血腫在我治療下無創(chuàng)而愈，我的喜悅并不亞于患者本人，我越發(fā)堅信，對于這樣一種疾病，我的道路是正確的，絕大多數(shù)的慢性硬膜下血腫患者可能并不需要手術(shù)治療。坦誠地說，我在微信朋友圈中公布的患者故事只是我成功治愈的千余例慢性硬膜下血腫中的少數(shù)典型，還有更多患者故事等待我有時間再整理匯報給大家。而近3年來，我每次參加神經(jīng)外科大型學術(shù)會議，都有不同的神經(jīng)外科醫(yī)生，甚至神經(jīng)外科名家把我拉到一邊，悄悄告訴我，他用我的方案治愈了n個患者；還有年輕神經(jīng)外科醫(yī)生跑來告訴我，他們主任現(xiàn)在常規(guī)給每個術(shù)后的慢性硬膜下血腫患者口服阿托伐他汀鈣了……我對無條件信賴我的慢性硬膜下血腫患者滿懷感情，對于全國同道的鼓勵和幫助充滿感恩，但卻也一度猶豫我盡力推廣無創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫會不會陷入”猶有報恩方寸在,不知通塞竟何如”的境地……只是看到我的患者恢復得這么好，我還是忍不住希望更多的患者能從我的治療方案中獲益，避免不必要的手術(shù)和折騰。至少，我要首先讓京津兩地的慢性硬膜下血腫患者更多受益。專家介紹江榮才?教授首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員??國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1300名，總治愈率約902024年10月21日237
0
4
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?治療慢性硬膜下血腫要“剛好”前天門診，一位面部異常感覺20年的患者找我診療，說是慕名而來。我從來沒有治療這種明顯是心理疾病的經(jīng)驗，因此很納悶?；颊哒f是她的一位親戚堅持讓她來的，說她的親戚因為一種腦出血，輾轉(zhuǎn)多家知名醫(yī)院就診均沒有治好，僅僅服用我的藥2周，她的血腫就少了一半?，F(xiàn)在已經(jīng)快好了，說她的親戚說我是神醫(yī)，肯定能治好其他醫(yī)生治不好的病。我頓時想起那位84歲的慢性硬膜下血腫老大娘，因為輕微頭部外傷導致硬膜下血腫，先后輾轉(zhuǎn)了2家知名醫(yī)院，一直在吃藥，醫(yī)生還給了很多“生活禁忌”，結(jié)果血腫沒有消退，反而有增加趨勢，到我門診時已經(jīng)不能正常行走。第一次面診，老人寡言少語，可以看出心中壓力很大。但我看了她的資料和簡單體檢后，覺得我應該有把握治好她，老人知道后欣慰地笑了。陪同來的她的兒子大聲告訴我，是西安一位親戚讓他們來找我的，說只有我能治好他媽媽的病。2周后她的血腫明顯減少，老人再診笑容滿面、精神狀態(tài)很好。我確定老人血腫顯著減少后，囑咐老人可以1個月后再回來找我，結(jié)果才剛過1周，老人的兒子又帶著新復查的CT來找我，說他媽媽已經(jīng)可以自己逛街，他也準備去云南休假了，千恩萬謝我救了她母親。果然，再次才治療3周，他媽媽的血腫已經(jīng)又小了一半（圖1）;圖1這才有了前面他推薦的親戚找我看心理疾病的故事。實際上這位大娘前面的藥物治療太過復雜，而我的治療非常簡潔還有效。我只是擅長治療慢性硬膜下血腫，不是神醫(yī)。治療慢性硬膜下血腫，我覺得“剛好”才是恰當?shù)?。今?月底我去外地會診的一例巨大硬膜下血腫引流術(shù)后患者。老人家71歲，術(shù)后精神癥狀明顯，不配合治療，復查CT，見血腫又幾乎恢復到原來的大小。于是轉(zhuǎn)到當?shù)馗蟮尼t(yī)院，到了醫(yī)院，醫(yī)生擔心躁動引起血腫進一步增大，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，插尿管，然后發(fā)現(xiàn)血氧不理想，又進行氣管插管、直接上了呼吸機。很快誘發(fā)輕微肺感染、下肢靜脈血栓……我仔細診察患者，發(fā)現(xiàn)他實際上有意識，于是調(diào)整醫(yī)囑為他汀加激素治療，另外，指導一位年輕醫(yī)生給他做頭頸淋巴按摩，再給予適度的抗精神興奮類藥物，要求盡快停呼吸機，拔氣管插管，讓患者轉(zhuǎn)到普通病房。結(jié)果，患者的精神狀態(tài)很快恢復，除了認知功能障礙還明顯外，并無躁動不安，轉(zhuǎn)出到普通病房后，老人很快可以坐床上吃飯，7天后復查CT見血腫明顯減少（圖2）;醫(yī)患都建立了強大信心。圖2我再指導他用藥控制血栓，不到2周，老人已經(jīng)出院，可以下地行走，他的恢復步步如我預期。原因并非我高明，而是因為我見過類似患者，了解手術(shù)醫(yī)生實際上本意是希望通過鉆孔引流盡可能清除所有血腫，又有國際大型臨床研究在NEJM發(fā)表文章，認為血腫腔沖洗比不沖洗效果更好，為此，術(shù)者就不惜耗費時間精力用生理鹽水拼命沖洗血腫腔內(nèi)。而患者的血腫形成不久，血腫腔臟層實際就是菲薄的蛛網(wǎng)膜，很容易被突破，結(jié)果沖洗就導致了少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種出血可能CT復查看不到，但如果腰穿就能證實。正是這種蛛網(wǎng)膜下腔出血導致了患者強烈的精神癥狀。我查看患者時，摸他的脖子僵硬，立即就知道發(fā)生了蛛網(wǎng)膜突破，這才調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主的治療為抗精神興奮治療，從而迅速將他的劣勢扭轉(zhuǎn)。近日我收到一例我曾于今年2月底會診的93歲老人的慢性硬膜下血腫復查CT片。老人家因輕微磕碰得了慢性硬膜下血腫。我去會診時他已經(jīng)做了雙側(cè)血腫引流，也因為這手術(shù)，意識下降，基本不能言語，但血腫仍然存在。我采用了阿托伐他汀鈣加地塞米松聯(lián)合頭頸淋巴按摩的方式給他治療，但是，因為有肺炎，出于對于安全考慮，這種含激素的方案并沒有得到很好的實施，我也指導他們試用維生素D，病程拉得較長。間斷地跟當?shù)蒯t(yī)生同行聯(lián)系，獲悉老人狀況逐步好轉(zhuǎn)。這次復查前，確認老人的精神狀態(tài)、認知能力已經(jīng)基本恢復到發(fā)生硬膜下血腫前，CT顯示盡管血腫沒有完全消失，但較前大幅減少，中線已經(jīng)回歸正常（圖3）。圖3我跟當?shù)蒯t(yī)生建議不必再干預，老人家的血腫讓它殘余吧，對于這種超老年（90歲以上）老人，我們應該“寬容”血腫的存在，只要他癥狀消失就可以。大概在2015年，因為觀察到一位在我這里僅住院3天，出院后持續(xù)服藥的91歲老大娘的血腫并沒有吸收，但是她已經(jīng)沒有任何癥狀，還自己拾柴火做飯吃，隨訪7年都是這種狀況，因此，就提出了病人如果血腫穩(wěn)定，又沒有癥狀，就完全可以不必治療的觀點。2023年疫情防控結(jié)束之際，我去某著名醫(yī)院會診一位95歲的同樣的超老年硬膜下血腫患者，用我的他汀加激素治療促進他的血腫迅速減少、癥狀也隨之緩解，家屬當初急吼吼地從美國回來，以為要辦后事了，但是發(fā)現(xiàn)老人家越來越好，復查結(jié)果顯示血腫也快要消失，大為驚喜。只是再過4個月左右，仍然有少量殘余血腫不吸收（圖4）。家屬有點焦慮，我勸說她適可而止是最好的，老人家后來恢復良好。圖4近日，我的大型綜述和META分析論述在知名期刊《Burns＆Trauma》發(fā)表（圖5）;提示他汀加激素療法治療慢性硬膜下血腫可以預防術(shù)后復發(fā)，也可以直接治療硬膜下血腫。在這個基礎上，我建議如果血腫太大需要手術(shù)，就圍手術(shù)期應用短期他汀加激素療法，然后盡量做騷擾小的硬通道錐孔引流術(shù)；如果沖洗硬膜下腔，務必要輕柔，不能突破臟層；如果置管引流，引流管深度要合適，不能插到腦組織中；也不必長程引流，因為一旦引流管壓迫到重要血管，時程長了容易腦水腫。這些建議都來自我的治療經(jīng)驗，希望可以逐步被接受。我從來認為，我們治療的是病人，不是血腫。尤其對于老年患者，只要沒有癥狀，就是剛好。圖5專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年09月22日140
1
4
-
2024年06月10日176
0
0
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關于這種疾病在美國的真實發(fā)病率的報道很少。一項針對退伍軍人事務人群的研究報告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預測模型，到2030年，退伍軍人事務部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對于出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標準的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進一步惡化。在不進行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預。缺乏證據(jù)來指導不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時將10mm的厚度作為手術(shù)干預的可能標準，但沒有基于證據(jù)的成像標準（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標準。因此，臨床決策仍然是非標準化的，并且在不同的機構(gòu)和臨床醫(yī)生個體中差異很大。因為cSDH患者存在廣泛的醫(yī)學合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預后不容易評估;然而，有研究表明cSDH預示著診斷后20年的額外死亡風險，特別是對于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項研究表明，209名cSDH患者的中位生存時間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預測的中位存活時間為6年（風險比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進行觀察，特別是對于有嚴重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風險類別。經(jīng)濟負擔大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對這種疾病的大部分醫(yī)療保健費用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險計劃承擔。在一項全國住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當cSDH是主要的住院診斷時，全國加權(quán)平均住院費用估計為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預測估計，到2030年，cSDH病例可能多達6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計到那時，每年的成本可能高達20億美元。動脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識cSDH是一種常見的、致殘的、代價高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對較高的cSDH復發(fā)風險，需要進一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設。cSDH的自然病程一般可分為3個階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細胞層損傷導致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細胞介素和其他細胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細胞和成纖維細胞。這種級聯(lián)反應誘導血管生長因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細胞繼續(xù)滲出，從而促進滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動脈供應來源于腦膜中動脈（MMA）。我們推測，限制MMA的動脈供應可能打破了參與cSDH形成和復發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎。cSDH的病理生理學和腦膜中動脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識目前，認為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機制可能受損。假設硬腦膜的血運重建會破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機會的基礎。為了進一步研究cSDH的病理生理學，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關變化，有助于我們進一步了解cSDH形成和復發(fā)的機制，最終確定新的治療靶點和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學診斷腦計算機斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標準CT上通過計算顳骨上方和至多2個側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個層面的切片來實現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測量的代表性圖像如圖2所示。還可以對cSDHs進行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復發(fā)風險有關。一般來說認為分隔型代表復發(fā)風險較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認為代表復發(fā)風險較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復發(fā)的不同風險相關。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復發(fā)有關?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機器學習、深度學習和自然語言處理算法可應用于頭部CT后的早期疾病檢測和自動警報，促進神經(jīng)學咨詢、體積和質(zhì)量效應的自動定量分析以及結(jié)果預測。特別是，一種可重復和準確的自動最大厚度和體積測量方法將對這些患者的初始評估和后續(xù)成像的標準化做出重要貢獻。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻和正在進行的試驗都在干預(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個月進行了影像學檢查。在美國的大多數(shù)機構(gòu)中，這些影像終點是作為治療范圍的一部分進行的。對于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進行CT檢查。ARISE共識CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標準診斷和隨訪。雖然沒有標準化，但大多數(shù)機構(gòu)在干預后早期(通常在24小時內(nèi))和初次就診后1、3和6個月進行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進了基于CT的診斷和隨訪，可能為關鍵成像生物標志物的標準化提供了機會。藥物治療對于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當比例的cSDH患者出于預防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進cSDH形成、進展和復發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復時間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項針對196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進行的阿托伐他汀治療的隨機對照試驗(RCT)中報道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預后更好，手術(shù)補救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機對照試驗中報道在6個月時，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項將252例癥狀性cSDH患者隨機分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗中報道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關。雖然藥理學試驗為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個新的治療靶點。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當代醫(yī)學實踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識盡管有相當較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實踐仍然沒有標準化。非手術(shù)治療患者的放射學和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進行的MMAE前瞻性臨床試驗將更好地了解非手術(shù)治療患者的預后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關，這種情況需要考慮進行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復發(fā)率相關，復發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預的一個主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風險。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關，特別是在患有心臟、冠狀動脈或外周動脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進行，包括在SDH一側(cè)鉆2個孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進行被動封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復發(fā)率可達25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進行的，適合于患有多種合并癥且復雜手術(shù)風險較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風險。鉆孔引流術(shù)后復發(fā)率高達50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復發(fā)率已報告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達12.3%。對cSDH手術(shù)技術(shù)的多項比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對34829名患者進行的一項大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標準治療;然而，患者的預后是多變的，復發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對照研究。對于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項薈萃分析中，20項研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊列的合并手術(shù)補救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進行了比較，報告MMAE組補救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機試驗）試驗的初步結(jié)果在國際卒中會議上發(fā)表。所有3項試驗都達到了其主要療效終點，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗中，與單獨的常規(guī)治療（7.2%對12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復合死亡率、手術(shù)組癥狀復發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關。考慮到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會成為選定cSDHs患者管理的治療標準；然而，基于癥狀嚴重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗的正式結(jié)論，以及同行評審和最終出版。對目前MMAE的臨床應用達成共識適應癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預計，在試驗結(jié)果公布之前，將有1級高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細胞層損傷后形成的，因此可能對限制動脈供應的治療有反應，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機對照試驗中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻中描述的初步經(jīng)驗表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應商也將彈簧圈作為獨立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導致缺血性并發(fā)癥(例如眼動脈或軟腦膜血管)的風險。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關鍵吻合口的風險，但不能栓塞滲透到遠端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風險分別低于1%。因此，栓塞劑的相對安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進行液體栓塞，則需要動脈內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對正在進行和未來的MMAE臨床試驗達成共識全球試驗設計目前，cSDH有19個活躍的試驗在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進行的關鍵隨機對照試驗(表)。這些關鍵的隨機對照試驗正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識組支持主要正在進行的試驗的設計，這些試驗在中心假設、患者納入、隨機化結(jié)構(gòu)和終點選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進行的隨機對照試驗患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞)是美國另一項關鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標準治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項試驗均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預的cSDH患者。其他患者排除標準詳見表。標準管理是由管理臨床服務在現(xiàn)場確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機分為MMAE組和非MMAE組。3項試驗中的兩項用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設計作為評估MMAE輔助作用的第一步，既實用又在一定程度上是必要的，因為全球缺乏基于證據(jù)的cSDH管理循證標準化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國際中風會議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進行中。結(jié)果衡量標準關鍵研究的主要結(jié)果測量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學和臨床終點的數(shù)據(jù)。成像終點基于入組后3至6個月的連續(xù)CT研究，以評估血腫體積是否充分消退。定義適當消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點包括需要手術(shù)補救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻中，幾乎普遍報道了手術(shù)/再手術(shù)的終點。MMAE的主要目標是減少后續(xù)手術(shù)補救的需求，這一目標提供了直接洞察該技術(shù)預防cSDH進展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨立性的測量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標準并不可靠，因為cSDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負擔，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個月內(nèi)cSDH對其功能結(jié)果的影響。在一項年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時的死亡原因更多地可歸因于冠狀動脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當考慮到其他腦血管疾病時，這種區(qū)別更為明顯。例如，動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標都更實用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性。可能的挑戰(zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項美國關鍵隨機對照試驗使用的患者選擇標準有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標準和治療指征尚未標準化，也沒有公認的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴重程度。cSDH的放射學表現(xiàn)也可能與復發(fā)風險和治療反應有關；cSDH形態(tài)學上的其他成像生物標志物不是關鍵隨機對照試驗患者納入/排除標準的一部分，應在未來的試驗中考慮。同樣重要的是要認識到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關)有關。這些因素對研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會增加MMAE后cSDH的復發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預后的影響難以衡量，因為患者存在廣泛的醫(yī)學合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴重程度，并且需要進一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復治療。重要的是要認識到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達到了試驗主要療效終點，但仔細考慮導致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進行和未來的臨床試驗專家組建議對單個患者水平的數(shù)據(jù)進行匯總分析，以便對這種新的輔助治療方式對cSDH的有效性和安全性進行更有力的分析，并促進對特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細分析有關醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對治療結(jié)果的影響的詳細信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗;NCT05267184)評估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時進行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項隨機對照試驗已經(jīng)達到了其主要療效終點，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標準(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個堅實的基礎，在此基礎上可以加強cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。2024年05月22日955
0
0
相關科普號
王勇醫(yī)生的科普號
王勇 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
4439粉絲10.2萬閱讀
仲曉軍醫(yī)生的科普號
仲曉軍 副主任醫(yī)師
浙江省榮軍醫(yī)院
神經(jīng)外科
19粉絲1.2萬閱讀
孫志揚醫(yī)生的科普號
孫志揚 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
神經(jīng)外科
15粉絲2.8萬閱讀