腰椎滑脫

從本例患者的腰椎矢狀面MRI可見(jiàn)其第4腰椎向前形成了4度的滑脫，確切的講應(yīng)該是形成了大于4度的滑脫。我想之所以這么嚴(yán)重，患者還能正常行走，沒(méi)有馬尾神經(jīng)主要是因?yàn)樵贚1以下沒(méi)有脊髓，而馬尾神經(jīng)等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)具有良好的伸展性；再者是因?yàn)樾纬蛇@樣的病變是緩慢發(fā)生的，機(jī)體組織結(jié)構(gòu)有足夠的時(shí)間能夠適應(yīng)和代償。所以平時(shí)看病需要把患者的癥狀、體征和影像學(xué)三者結(jié)合起來(lái)才有價(jià)值。（內(nèi)容來(lái)自李義凱教授交流平臺(tái)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系）下圖是序列基本正常的腰椎磁共振片子：下面是本例腰椎滑脫患者的片子：

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）一項(xiàng)新興脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。它采用兩個(gè)小孔，一個(gè)是內(nèi)鏡孔，一個(gè)是器械操作孔。雙通道內(nèi)鏡增加一個(gè)小孔，使操作自由度高，手術(shù)效率高，更容易處理一些復(fù)雜病例，在一定程度上彌補(bǔ)了單通道椎間孔鏡的不足。雙通道內(nèi)鏡適用各種類(lèi)型椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎滑脫、頸椎病等。雙通道內(nèi)鏡為狹窄而生，雙通道內(nèi)鏡可以很好的處理各種類(lèi)型的椎管狹窄，雙通道內(nèi)鏡下融合，創(chuàng)傷小，手術(shù)效率高，恢復(fù)快。UBE（單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡）技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、兩處切口僅1cm即可完成減壓，創(chuàng)傷小、出血少。2、內(nèi)鏡在水流下操作，視野清晰放大，對(duì)神經(jīng)等組織辨別清晰。3、手術(shù)效率高，特別適合各種椎管狹窄及融合手術(shù)。4、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可以盡快回歸生活。

退行性腰椎滑脫癥（DLS）是指由于退行性改變，某節(jié)腰椎椎體相對(duì)于下位椎體的移位，以前移為多見(jiàn)，同時(shí)不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般是后天形成的。其發(fā)病多與腰椎小關(guān)節(jié)的退變有關(guān)，一般多發(fā)生在腰椎4/5節(jié)段，其次是腰椎3/4和腰5骶1節(jié)段，滑脫多以輕度為主，50歲以上患者多見(jiàn)，可能受關(guān)節(jié)軟骨雌激素受體的影響，本病女性多發(fā)，是臨床上常見(jiàn)的退行性腰椎疾病。1診斷診斷建議主要分成病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查3個(gè)方面。準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查對(duì)于DLS的診斷和治療至關(guān)重要。臨床癥狀可能包括：1）僅有偶發(fā)的背部疼痛；2）慢性下腰痛伴或不伴根性癥狀以及有無(wú)體位改變誘發(fā)腰部疼痛癥狀；3）神經(jīng)根性癥狀伴或不伴有神經(jīng)功能的缺損以及有無(wú)背痛；4）神經(jīng)間歇性跛行。影像學(xué)檢查方面，腰椎側(cè)位X線片檢查是診斷DLS最合適、無(wú)創(chuàng)的檢查，并且應(yīng)該盡量采取站立位拍攝。當(dāng)DLS伴有椎管狹窄時(shí)，最合適、無(wú)創(chuàng)的檢查是腰椎磁共振成像（MRI）。并且在行仰臥位MRI檢查時(shí)，顯示小關(guān)節(jié)滲液＞1.5mm，提示可能有退行性腰椎滑脫的存在，應(yīng)行進(jìn)一步檢查，包括站立位的X線片。對(duì)于DLS，尤其是對(duì)MRI檢查有禁忌癥時(shí)，X線片脊髓造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）脊髓造影是評(píng)價(jià)椎管狹窄的有效方法。同時(shí)，當(dāng)腰椎滑脫伴椎管狹窄時(shí)，MRI檢查有禁忌癥或結(jié)果不確定時(shí)，CT脊髓造影是發(fā)現(xiàn)椎管狹窄或者神經(jīng)受到壓迫的最佳檢查方法。對(duì)于腰椎滑脫伴椎管狹窄患者，并且MRI檢查和CT脊髓造影有禁忌、不合適、結(jié)果不確定時(shí)，CT是明確椎管狹窄或者神經(jīng)根受到影響的最佳檢查方法。2治療DLS的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療。對(duì)于輕度腰椎滑脫伴椎管狹窄的患者，反復(fù)保守治療效果不佳，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療本病的適應(yīng)癥多是由于腰椎滑脫導(dǎo)致椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，影響患者日常生活和工作。目前中國(guó)治療本病的術(shù)式主要分為開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，開(kāi)放性手術(shù)主要包括后路椎間融合（PLIF）和經(jīng)椎間孔入椎間融合（TLIF）術(shù)式，以及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的椎間融合（MIS-TLIF）術(shù)式，以上術(shù)式在臨床中均取得了滿(mǎn)意的臨床療效。國(guó)內(nèi)最近的1項(xiàng)Meta分析表明，微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面要優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)，但是醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。此外，無(wú)論應(yīng)用哪種手術(shù)方式治療本病，對(duì)大多數(shù)神經(jīng)受壓時(shí)間較久的患者，多會(huì)出現(xiàn)疼痛、下肢麻木、肌力異常等癥狀，而中醫(yī)藥治療本病術(shù)后的殘余癥狀有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以有效地緩解疼痛、改善功能。因此在DLS術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論治，制定適宜的治法，依法施治，包括中醫(yī)藥的內(nèi)服和外用、針灸理療等應(yīng)用，從而改善術(shù)后癥狀，縮短恢復(fù)周期。保守治療方面，DLS患者以椎管狹窄癥狀為主時(shí)，其保守治療方案應(yīng)與退行性腰椎管狹窄癥的治療措施一致。本病的保守治療方法主要包括藥物、理療和功能鍛煉、手法治療、輔助治療（像支具、牽引、電刺激和經(jīng)皮電刺激）、注射療法等方法。一些循證醫(yī)學(xué)研究表明手術(shù)治療本病療效并不優(yōu)于保守治療。同時(shí)在中國(guó)的大量臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥在本病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

當(dāng)老年人出現(xiàn)腰痛的時(shí)候，我們經(jīng)常首先懷疑是不是腰椎間盤(pán)突出了。殊不知，有很多疾病都能造成老年人的腰痛，腰椎滑脫也是其中之一。什么是腰椎滑脫？臨床上稱(chēng)為腰椎滑脫癥，指腰椎相鄰的兩個(gè)椎體發(fā)生了相對(duì)滑移，即某椎體相對(duì)于其臨近的下位椎體產(chǎn)生了滑移，方向可以是向前、向后或者側(cè)方。我們正常人的脊柱就像是由26塊“積木”壘起來(lái)的，每塊“積木”都與其上下的“積木”之間精確吻合，從而保證整體的穩(wěn)定性。而“腰椎滑脫”就是某一塊“積木”脫離了原本的位置，發(fā)生了向前、向后或者左、右兩側(cè)的位移，而這就會(huì)使原本整個(gè)“積木”的受力發(fā)生改變，影響其穩(wěn)定性。腰椎滑脫多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，女性患者多于男性。為什么會(huì)發(fā)生腰椎滑脫？腰椎滑脫主要形成的原因大致可分為先天性因素和后天因素。先天性腰椎滑脫的原因具體不詳，可能與先天性椎弓發(fā)育不良、遺傳性發(fā)育不良、產(chǎn)傷等因素有關(guān)。后天性腰椎滑脫主要是由退行性病變引起的。隨著人年齡的增長(zhǎng)，腰椎椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，周?chē)g帶逐漸松弛，后方小關(guān)節(jié)也發(fā)生退變，無(wú)法很好地保障腰椎的正確位置，就可能會(huì)出現(xiàn)腰椎滑脫。除此之外，外傷、腫瘤、手術(shù)等因素也可能導(dǎo)致腰椎滑脫。出現(xiàn)什么癥狀需要警惕腰椎滑脫？多數(shù)腰椎滑脫可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的腰痛或腰痛伴下肢痛，休息時(shí)緩解，活動(dòng)時(shí)加重。部分患者還會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常，比如患者常常彎腰或屈髖行走。而當(dāng)腰椎滑脫比較嚴(yán)重的時(shí)候，就可以導(dǎo)致腰椎管狹窄，影響神經(jīng)功能，出現(xiàn)間歇性跛行，也有些患者只出現(xiàn)下肢放射性疼痛、麻木的癥狀。如果壓迫到馬尾神經(jīng)，患者將伴發(fā)馬尾神經(jīng)損害的癥狀，如鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等。腰椎滑脫如何治療？腰椎滑脫可以長(zhǎng)期沒(méi)有任何明顯癥狀，但是，不管有沒(méi)有癥狀，只要檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎滑脫，就要及時(shí)前往骨科就診。如果出現(xiàn)腰痛、間歇性跛行、下肢放射性疼痛等癥狀，也要及時(shí)就醫(yī)治療。腰椎滑脫的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的患者，首選非手術(shù)治療，方法包括臥床休息、佩戴腰圍、物理治療，以及非甾體類(lèi)抗炎藥和非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥等藥物治療。而當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效，或患者出現(xiàn)間歇性跛行、馬尾神經(jīng)損害等癥狀時(shí)，就需要考慮手術(shù)了。目前的手術(shù)方法有很多，主要目的都是減輕椎管的壓力，緩解神經(jīng)的壓迫，從而改善癥狀。需要注意的是，如果是程度嚴(yán)重或者進(jìn)展明顯的腰椎滑脫，即使癥狀尚不嚴(yán)重，手術(shù)也應(yīng)該是一個(gè)更好的選擇。怎樣能預(yù)防腰椎滑脫？1.加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。腰背肌肉強(qiáng)勁可以增加腰椎的穩(wěn)定性，防止發(fā)生腰椎滑脫。可以選擇小燕飛、五點(diǎn)支撐、平板支撐等方法，注意鍛煉強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。2.減少腰部過(guò)度活動(dòng)。腰部的過(guò)度活動(dòng)可以導(dǎo)致腰肌勞損，影響腰椎的穩(wěn)定性。要減少腰部過(guò)度旋轉(zhuǎn)、蹲起、負(fù)重等活動(dòng)。3.減輕體重。體重過(guò)重，尤其是腹部脂肪堆積，也會(huì)增加腰椎負(fù)擔(dān)，影響其穩(wěn)定性。存在超重、肥胖的人要制定合理的減肥計(jì)劃，減輕體

腰椎滑脫（lumbarspondylolisthesis）在臨床中稱(chēng)為腰椎滑脫癥，是指腰椎相鄰兩椎體發(fā)生了相對(duì)滑移，即某椎體相對(duì)于其臨近的下位椎體產(chǎn)生了滑移，方向可以是向前、向后或者側(cè)方?；颊叱１憩F(xiàn)為腰背痛、下肢神經(jīng)根壓迫痛，其疼痛往往與過(guò)度活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。腰椎滑脫，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是上下椎體錯(cuò)開(kāi)了。腰椎滑脫的嚴(yán)重程度分為5度，將下位椎體平分為4份，上下椎體錯(cuò)開(kāi)的程度不超過(guò)1/4是I度，錯(cuò)開(kāi)1/4～1/2是II度，錯(cuò)開(kāi)1/2～3/4是III度，錯(cuò)開(kāi)3/4以上是IV度，完全錯(cuò)開(kāi)是V度。腰椎滑脫的癥狀和滑脫程度不一定完全對(duì)應(yīng)，有的I度、II度的病人可能沒(méi)有什么癥狀，也有的病人會(huì)有腰疼、腿疼，間歇性跛行的癥狀。是不是滑脫程度越重就越需要做手術(shù)呢？?????并不是Ⅱ度的滑脫就需要手術(shù)，Ⅰ度的滑脫就不需要手術(shù)。有些Ⅰ度滑脫的患者，出現(xiàn)腿麻、腿無(wú)力等非常嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，也是需要手術(shù)的；而有些Ⅱ度滑脫的患者，因?yàn)樯窠?jīng)受到壓迫的時(shí)間比較長(zhǎng)了，已經(jīng)耐受了，所以這些患者的神經(jīng)癥狀往往很輕，甚至腰也不是特別疼，那么這種情況就可以先做保守治療，不必著急手術(shù)。但是，通常情況下Ⅱ度以上的滑脫，都會(huì)伴隨著神經(jīng)受壓迫的癥狀，比如腿麻、腿無(wú)力等，如果神經(jīng)癥狀很重，就需要考慮手術(shù)治療。????決定要不要手術(shù)，最主要的因素是患者的臨床癥狀。????檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫，但沒(méi)有腰痛等癥狀的患者，日常生活當(dāng)中要盡量避免彎腰、久坐、提重物、搬重物等腰椎受力比較大的危險(xiǎn)動(dòng)作，這些動(dòng)作會(huì)加重滑脫的程度。????腰痛的原因：第一是因?yàn)檠祷撘鸺怪环€(wěn)定導(dǎo)致的，一般這種疼痛是間歇性的；第二，腰椎滑脫以后，腰背部的肌肉會(huì)承擔(dān)更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉無(wú)力或者出現(xiàn)慢性的腰肌勞損等軟組織問(wèn)題，導(dǎo)致患者腰痛。第一次出現(xiàn)腰痛、酸脹的癥狀，或者是每次腰痛的時(shí)候都有明顯的誘因，比如說(shuō)扭傷了或者搬東西之后腰痛，這種情況通過(guò)一定時(shí)間的保守治療，就能夠達(dá)到比較好的治療效果，而不需要馬上做手術(shù)。而對(duì)于腰椎不穩(wěn)定引起的間歇性腰痛的患者，主要是讓腰椎穩(wěn)定，通常情況下可以短時(shí)間佩戴一個(gè)腰圍，但腰圍不能戴太長(zhǎng)時(shí)間，一般不要超過(guò)3個(gè)月，否則會(huì)出現(xiàn)腰背肌廢用性無(wú)力和萎縮。而反復(fù)的腰痛，超過(guò)3個(gè)月的保守治療無(wú)效，也可以考慮手術(shù)治療。????若滑脫導(dǎo)致神經(jīng)損害造成的腿疼、腿麻、無(wú)法長(zhǎng)距離走路等癥狀，在臨床上有一個(gè)專(zhuān)門(mén)描述它的名詞，叫做間歇性跛行。往往提示患者的腰椎管狹窄已經(jīng)嚴(yán)重到一定程度了，神經(jīng)在椎管里“無(wú)處可躲”，經(jīng)常被壓迫直到無(wú)法承受這種壓迫，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的癥狀。一般隨著腰椎滑脫和椎管狹窄的程度加重，患者跛行的距離會(huì)越來(lái)越短。如果間歇性跛行的癥狀持續(xù)加重，就要考慮做手術(shù)了。所以決定患者要不要做手術(shù)，要根據(jù)患者的具體情況判斷，既要看檢查的片子也要看患者的癥狀和體征，不能單單因?yàn)橛邪Y狀做手術(shù)，也不能只看片子就做手術(shù)。選擇保守治療還是手術(shù)治療，要聽(tīng)取臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的建議。