眼眶骨折

鼻內(nèi)鏡外科專家從鼻腔鼻竇入路行眶內(nèi)側(cè)壁和或眶下壁骨折復(fù)位的方式：利用鼻內(nèi)鏡從鼻腔篩竇和上頜竇自然通道入路【優(yōu)點】（1）微創(chuàng)：不需要眼眶切口，從鼻腔鼻竇的自然通道進入，將疝入到篩竇或者上頜竇的眶內(nèi)容物直接復(fù)位回眶內(nèi)（復(fù)位時牽拉內(nèi)直肌或者下直肌，防止復(fù)位時擠壓肌肉）（2）經(jīng)濟：不需要用生物材料修補眶壁，利用的是復(fù)位的骨折碎片形成一層新的眶壁（3）安全：從鼻竇內(nèi)向眼眶方向復(fù)位眶壁有鼻竇黏膜、骨折的眶壁、骨折后形成的新的眶筋膜、肌錐外脂肪、內(nèi)直肌或者下直肌、肌錐內(nèi)脂肪6層組織保護視神經(jīng)，基本沒有影響視力的風(fēng)險。

治療前患者車禍傷后2周，消腫后出現(xiàn)左眼球內(nèi)陷，視物重影，術(shù)前外觀照片見下圖治療中術(shù)前視力正常，眼球突出度雙眼相差4mm，CT可見左眼眶內(nèi)壁及下壁骨折，眶內(nèi)組織陷入上頜竇及篩竇，圖為術(shù)前ct治療后治療后1天擇期全麻下行左眼眶骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中將骨折區(qū)塌陷組織充分復(fù)位，內(nèi)壁及下壁整體置入預(yù)成型鈦網(wǎng)，術(shù)后第二天視力同術(shù)前，眼球內(nèi)陷改善滿意，無明顯切口，結(jié)膜下小片狀出血及輕度水腫需逐漸恢復(fù)。復(fù)查術(shù)后ct可見左眼眶骨折達到了解剖學(xué)重建，鈦網(wǎng)位置正。

本例患者，年輕女孩，兩年前外傷，之后曾經(jīng)在多處就診。雖然最終完善檢查后發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)下方有骨折，但始終未手術(shù)。就診時發(fā)現(xiàn)患者平視時第一眼位基本正常，右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)、及下轉(zhuǎn)位尚可，但上轉(zhuǎn)明顯受限并伴有側(cè)位偏斜。未進行積極治療的原因包括：A：醫(yī)生說法不一；B：患者后面也沒有進一步刨根問底，尋求答案；C：時間長了孩子已經(jīng)耐受這樣的眼位，而生活中，上轉(zhuǎn)動作相對少并且可以通過抬頭代償。眼眶CT可以看到：該例兒童眼眶骨折的部位與常見的眶下神經(jīng)血管束旁的類型不同，主要表現(xiàn)為眼眶內(nèi)下方組織嵌頓，累及下直肌、下斜肌及其周圍組織，因此患者上傳運動受限，還伴有眼位偏斜。核磁共振也提示軟組織的移位，但沒有眼眶CT顯示的那么直觀。骨折已經(jīng)兩年，做好手術(shù)眼位就能恢復(fù)嗎？復(fù)視就能消除嗎？醫(yī)生不可能給出完全的承諾，但是有一點是明確的，必須優(yōu)先松解嵌頓組織并給予復(fù)位然后經(jīng)過功能鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況決定，后期是否需要進行斜視矯正。未在第一時間完成手術(shù)，一定影響恢復(fù)，影響程度其實不確定，正確的心態(tài)是：不糾結(jié)于將來，把不可避免的手術(shù)先完成，走一步看一步！手術(shù)開始前可以見到牽拉試驗陽性，軟組織復(fù)位后，在手術(shù)結(jié)束時牽拉試驗轉(zhuǎn)為陰性。手術(shù)的過程同時矯正了輕度的眼球內(nèi)陷，術(shù)后一周復(fù)診發(fā)現(xiàn)，上轉(zhuǎn)動作幅度已有加大，眼球運動的改善也給醫(yī)患雙方更多的信心。本例的啟示在于：遇到任何外傷后的復(fù)視，首先必須經(jīng)過眼眶CT以及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生仔細讀片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌頓，就像地震時，地板的縫越大往往是塌陷，而地板的縫小就容易卡住所謂的房間里的東西比如家具。這一點在兒童當(dāng)中更為多見，因為骨壁更具有彈性，然而也遇到過成年人的病例。為避免漏診，需要注意的是：1、盲目顧忌CT的放射性或者認知不足，選擇核磁共振檢查去排除所謂的神經(jīng)肌肉損傷，因為不直接看到眶骨，只是觀察軟組織移位，很容易遺漏小范圍的骨折。2、眼眶CT的檢查的方位必須齊全，在綜合性醫(yī)院急診或者神經(jīng)外科中，只做頭顱水平位CT排除腦外傷，而缺乏冠狀位CT就容易漏診骨折。3、醫(yī)生需要獨立讀片，而不完全依賴于放射科的常規(guī)報告。然而分科越來越細使得非眼眶專業(yè)眼科醫(yī)生有時并不完全知曉骨折的手術(shù)適應(yīng)癥和目的，認為可以自行恢復(fù)或者長好，從而忽略了復(fù)視和眼球內(nèi)陷的治療以及最佳時機。4、當(dāng)醫(yī)生說法不一的時候，患者傾向于選擇“聽上去更好”的非手術(shù)方法，這一點在需要全麻手術(shù)的兒童霰粒腫時屢見不鮮，往往錯過最佳時機。

患者年輕男孩，外傷后因上瞼下垂來診。CT檢查發(fā)現(xiàn)眶頂（相當(dāng)于2樓“房頂”如果把眼眶比作2樓的房間），也就是顱底（3樓的“地板”)有明顯的大范圍骨折：1、部分骨折片進入顱內(nèi)，但并沒有引起神經(jīng)系統(tǒng)的任何癥狀和表現(xiàn)；2、部分骨片進入眼眶內(nèi)；3、眶內(nèi)軟組織的移位是造成眼球突出，眼球運動上轉(zhuǎn)受限和上瞼下垂的原因之一。臨床上并非所有的顱底骨折都需要治療，絕大部分骨折即使累及部位多，但移位不明顯，不影響功能和外觀，只需關(guān)注有無顱內(nèi)出血、腦脊液漏以及感染等臨床表現(xiàn)。本例患者因為影響到眼部的功能狀態(tài)和外觀，存在明確手術(shù)指征！此類治療不可能由眼科，我們專業(yè)獨立完成，就像你站在2樓試圖去修房頂（3樓的底板漏水），總不如在3樓進行修理，更為方便、有效和安全。最終以神經(jīng)外科開顱手術(shù)為主，完成：1、碎骨片的清理；2、腦膜的修補；3、腦脊液漏的防范。和眼眶專業(yè)的聯(lián)合手術(shù)在眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的識別和處理上更加準(zhǔn)確到位！術(shù)后復(fù)查可見：1、鈦網(wǎng)材料放置妥當(dāng)；2、眼球上轉(zhuǎn)運動3、和上瞼下垂均有明顯改善。如果運氣好的話，上瞼下垂未必需要再次手術(shù)治療。今后會刊登一篇相關(guān)的科普文章，專門演示那些不需要處理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例當(dāng)中，分別演示了1、單純下壁；2、單純內(nèi)壁3、眼眶外側(cè)壁?復(fù)合型骨折4、兒童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手術(shù)臨床上相對更為復(fù)雜的是：眼眶內(nèi)壁、下壁均存在骨折，根據(jù)內(nèi)下交界處嵴結(jié)構(gòu)的存在與否分為兩類；內(nèi)下位置的支撐對于支撐眼球的飽滿度其實非常重要，其結(jié)構(gòu)是否完整也決定了手術(shù)的難易程度、出血和手術(shù)的風(fēng)險。本例患者嵴結(jié)構(gòu)完整，眼眶下壁和內(nèi)壁分別有骨折區(qū)。術(shù)前照片是否存在眼球內(nèi)陷，取決于就診的時間，很多時候凹陷要等到外傷后5~6個月才會達到最大程度。而手術(shù)的最佳時間在外傷后2~3周，此時相當(dāng)一部分患者凹陷尚不明顯。按照解剖復(fù)位+容積補充原則完成手術(shù)。術(shù)后CT顯示材料位置完美。照片自前到后，視頻展示全部層面；多年前參加過一次會議，有醫(yī)生說需要提供從前到后完整的全部CT層面，才能證明手術(shù)到位。這些年隨著病例的積累，越發(fā)體會到這句話的道理。外科醫(yī)生的成長是不斷修行的過程：不應(yīng)該：簡單重復(fù)，忽視理論，多次踩坑，無法突破。而是，不斷思考，偶有教訓(xùn)，持續(xù)改進，永無止境！

患者年輕女性，外院完成眼眶骨折手術(shù)后眼球內(nèi)陷仍然明顯，伴視疲勞感。仔細觀察相關(guān)影像學(xué)片子，相關(guān)鈦網(wǎng)材料所放置的位置，雖然說不上完美，但似乎“也還說的過去”。以下位外傷當(dāng)時影像片分析產(chǎn)生眼球內(nèi)陷的原因主要在于1、沒有增加眼眶容積，以對抗外傷后脂肪萎縮的因素；（部份受制于所在省份或城市醫(yī)療耗材使用的限制）2、鈦網(wǎng)的大小、位置和相關(guān)的角度需要進一步調(diào)整到位。由于是再次手術(shù)，患者心里有壓力是難以避免的，探討的問題包括：對于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常沒有疑問。1、關(guān)于飽滿度；2、關(guān)于對稱性；3、關(guān)于術(shù)后是否出現(xiàn)重影；4、復(fù)視是否需要手術(shù)解決？其實解決這些問題就是手術(shù)的目標(biāo)！我本人也是有了相當(dāng)經(jīng)驗的眼眶骨折手術(shù)經(jīng)驗才敢接手再次手術(shù)案例。做過此類手術(shù)的醫(yī)生知道，通過結(jié)膜入路放置預(yù)成型鈦網(wǎng)準(zhǔn)確到位，并不是很容易的事情。其實所有風(fēng)險都有一定比例，醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨場判斷決定效果。正確的手術(shù)設(shè)計和準(zhǔn)確的材料放置是骨折二次手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前“夸下?？凇保俺兄Z保證”并不解決問題。醫(yī)生必須有完美主義傾向，才能做好手術(shù)！而患者過于糾結(jié)，期望值過高，其實影響到醫(yī)患的溝通。本例術(shù)后恢復(fù)良好，1、眼球運動正常，復(fù)視基本消失；2、飽滿度明顯改善（輕度過矯，持續(xù)恢復(fù)中），達到較好的外觀效果；3、復(fù)查CT顯示材料各方位位置良好！

外傷后出現(xiàn)視物重影的病例不在少數(shù)。1、醫(yī)生判斷視物重影，有時候會讓患者遮擋一只眼睛，如果雙眼視物，重影存在，遮擋任何一只，重影消失，那就是真正的復(fù)視。2、如果遮擋一只眼睛，重影依舊存在，多數(shù)只是所謂的“視物模糊”，這在屈光不正和散光的患者中，因為看不清楚，物體邊界模糊，會被誤認為是視物重影。外傷后復(fù)視，在影像片齊全的前提下方可排除骨折因素最終考慮神經(jīng)、肌肉損傷者，觀察至少半年以上仍不恢復(fù)，復(fù)視可以通過手術(shù)矯正。而本例成人患者骨折范圍很小，如果漏診，一味觀察只會耽誤病情，因為嵌頓組織機化不利于功能恢復(fù)。在既往關(guān)于兒童眼眶骨折的科普當(dāng)中特別解釋了為什么青少年骨折的機制與成人的類型不大相同？主要原因是年輕人骨壁彈性好，在受傷時不容易折斷，彈回時比軟組織回彈速度快，造成肌肉或肌肉旁組織的夾持引起運動受限，產(chǎn)生運動障礙、視物重影一系列表現(xiàn)。理論上成人當(dāng)中這種類型也可發(fā)生，至今只遇到兩例。好在患者及時通過網(wǎng)上問診，對于疾病發(fā)生的機制、治療方法，手術(shù)時機有了全面的了解。不僅克服是否需要手術(shù)的糾結(jié)情緒，并且提前和醫(yī)生對接好，在第一時間能夠安排住院，這對于外地較遠的患者尤其有利。術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)過功能鍛煉，復(fù)視逐步恢復(fù)，這類型骨折總的原則手術(shù)越早越好！

治療前 患者外傷2月，眼眶內(nèi)壁下壁骨折，眼球凹陷，影響外觀，訴求通過手術(shù)恢復(fù)眼位外觀。 治療中 全麻下行右眼眶內(nèi)壁下壁修復(fù)術(shù)，眼眶達到解剖復(fù)位，術(shù)后3周復(fù)診，雙眼對稱，患者很滿意。 治療后 治療后21天

近期無論是在線下門診還是網(wǎng)上咨詢，都遇到不少眼眶骨折術(shù)后對于療效不甚滿意的患者，主要問題是：1、飽滿度2、對稱性3、眼球運動障礙、復(fù)視4、視疲勞涉及外觀和功能。結(jié)合近期在各地幾次專業(yè)會議上的眼眶骨折專題發(fā)言，將資料收集整理，會陸續(xù)發(fā)文介紹眼眶骨折的療效評估和二次手術(shù)時，如何做到功能和外觀的平衡。本例患者外院眼眶骨折術(shù)后飽滿度欠佳就醫(yī)。影像學(xué)可以清楚查看鈦網(wǎng)材料的放置位置（特別提醒：此類術(shù)后患者最好能夠提供第一次手術(shù)的記錄，因為部分材料不顯影。有相應(yīng)的資料能夠更快的找到出現(xiàn)問題的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽誤病情，急著手術(shù)不同，當(dāng)出現(xiàn)問題需要第二次手術(shù)時，患者對于術(shù)后復(fù)視、眼球飽滿度、材料的應(yīng)用、醫(yī)生的能力才有了更多的了解。有時候多方詢問，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生講法各不相同。焦慮、糾結(jié)、過度的期望是普遍的情緒，有時給二次手術(shù)的選擇帶來更多的煩惱和困擾。眼眶骨折手術(shù)的方法和材料運用本身就極具個性化，不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生都會因地制宜，根據(jù)材料配備，采用不同的治療選擇。有時候也無所謂對錯，達到最終的效果才是關(guān)鍵：如同廚師燒菜，怎么配料、什么火候或許都不重要，菜的味道好吃或許是唯一標(biāo)準(zhǔn)。眼球內(nèi)陷未達到預(yù)期者，輕度可不進行處理，嚴重者影響外觀，甚至造成視疲勞者可以糾正，尤其是能找到原因者。二次手術(shù)的難度一定高于第一次，我本人也是當(dāng)應(yīng)變能力和經(jīng)驗積累到一定程度的時候，才敢應(yīng)對這些復(fù)雜的病例。參與過手術(shù)的醫(yī)生知道，即使是眼眶骨折的第一次手術(shù)因為1、手術(shù)視野暴露空間有限（結(jié)膜入路）2、放置材料的困難（植入材料尺寸“相當(dāng)大”）3、手術(shù)經(jīng)驗積累的不易（和白內(nèi)障、近視手術(shù)的大量重復(fù)病例不同），例數(shù)有限。多數(shù)輪轉(zhuǎn)的眼科醫(yī)生的感受：“眼眶骨折手術(shù)不好做”！本例術(shù)后圖片顯示眼眶解剖充分復(fù)位必要的容積填充確保了術(shù)后的飽滿度。術(shù)后早期的復(fù)視幾乎是必然的，絕大多數(shù)經(jīng)過觀察，康復(fù)訓(xùn)練逐步好轉(zhuǎn)。術(shù)后對稱性和飽滿度的把握很大程度上取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和合理材料的應(yīng)用和準(zhǔn)確放置。

，患者外傷后逐步出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、存在復(fù)視就診，距離受傷2月余；初看眼眶CT發(fā)現(xiàn)雖然有眼眶復(fù)合性骨折的表現(xiàn)：即顴骨支撐點分離，但移位不明顯，似乎不需要處理。但仔細讀片比較雙側(cè)后發(fā)現(xiàn)：由于顴骨的旋轉(zhuǎn)移位，造成眼眶外下方眶腔擴大，最終必然在外傷后的2~6個月內(nèi)逐漸出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。眼球內(nèi)陷不僅造成外觀明顯的差異，而且是視疲勞等諸多不適癥狀的源頭。此類患者在這個時間點并不需要，也不可能做大范圍的手術(shù)復(fù)位固定顴骨，只需要通過合理的眼眶容積填充，將人工骨片等相關(guān)材料填充在合適的位置來增加眼部的飽滿度，不僅改善外觀，也提高了視覺質(zhì)量。合理的材料使用，適合的才是最好！是治療的關(guān)鍵因素。（而絕非越貴越好）而“飽滿度”的把握更考驗術(shù)者的經(jīng)驗，每個醫(yī)生操作方法并不一致，也無所謂固定標(biāo)準(zhǔn)，所謂“成敗論英雄”—-看最終效果！必要的對稱性；眼球運動良好、無復(fù)視是手術(shù)追求的目標(biāo)。