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劉權(quán)興副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細(xì)介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況 1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重，休息時消失或者減輕。 2、急性主動脈夾層：…… 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況： 1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。 2、肺炎胸膜炎：…… 除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點(diǎn)是： 1、胸痛時間較長，從幾個月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性2017年12月13日36564
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 一、發(fā)病機(jī)制結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見的原因，早期經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療，大多數(shù)病人胸水吸收順利，治療效果理想。但有少數(shù)病人在治療過程中甚至胸水完全吸收后一段時間內(nèi)（多在2～8月），胸片或胸部CT復(fù)查會出現(xiàn)同側(cè)肺野內(nèi)或胸膜上的結(jié)節(jié)或類圓形陰影，即胸膜結(jié)核球及肺結(jié)核球，使患者病情復(fù)雜化，以致醫(yī)生懷疑自己的診斷和治療效果，甚至考慮合并肺部腫瘤的可能。文獻(xiàn)證明，經(jīng)穿刺或手術(shù)或繼續(xù)抗結(jié)核治療有效證實(shí)了肺部或胸膜新發(fā)的類圓形陰影仍與結(jié)核有關(guān)，多見于青、壯年，癥狀以胸痛、胸悶多見，可伴乏力、低熱等，多數(shù)患者既往有肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎病史。國外ChoiYW等報道，16例結(jié)核性胸膜炎患者在正規(guī)抗結(jié)核治療隨診過程中，胸腔積液消失后肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶，表現(xiàn)為單個或多個病灶，多發(fā)生在胸膜炎同側(cè)，89%在肺外周胸膜下。確切的發(fā)病機(jī)制不明。結(jié)核性肉芽腫又叫結(jié)核結(jié)節(jié)，是在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成的。由類上皮細(xì)胞，Langhans多核巨細(xì)胞加上外圍局部積聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性纖維母細(xì)胞構(gòu)成，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)可現(xiàn)現(xiàn)干酪樣壞死。結(jié)核球是孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死，直徑2～5cm。胸膜結(jié)核性肉芽腫和胸膜結(jié)核球是局限于胸膜的結(jié)節(jié)或腫塊結(jié)核性病灶，可發(fā)生于臟層胸膜或壁層胸膜，之前多有同側(cè)的滲出性胸膜炎病史，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是結(jié)核性胸膜炎在胸水吸收過程中形成包裹性胸膜炎，經(jīng)進(jìn)一步濃縮形成纖維組織包裹的干酪球形病灶，是結(jié)核性胸膜炎的轉(zhuǎn)歸之一，即結(jié)核性胸膜炎在吸收過程中出現(xiàn)包裹，進(jìn)一步吸收、濃縮、干涸，成為被纖維組織包裹的干酪樣團(tuán)塊，即結(jié)核球，它占胸膜結(jié)核病的10％以上；胸膜結(jié)核球發(fā)生學(xué)的其他觀點(diǎn)為：（1）胸膜下淋巴結(jié)核穿入胸腔形成胸膜炎，胸膜炎吸收遺留廣泛胸膜粘連，原發(fā)于胸膜下的結(jié)核灶由纖維結(jié)締組織包繞，形成胸膜結(jié)核球；（2）結(jié)核菌血行播散或經(jīng)淋巴系統(tǒng)接種到胸膜的臟層或壁層，發(fā)展為干酪性團(tuán)塊，纖維組織包繞形成結(jié)核球；（3）抗結(jié)核藥物的早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用，降低了人體對病原菌的炎性反應(yīng)及纖維蛋白溶解酶的作用，導(dǎo)致滲出性胸膜炎濃縮、干涸，進(jìn)而形成胸膜結(jié)核球。肺部結(jié)核球的形成機(jī)制：結(jié)核性胸膜炎形成途徑之一可以為肺外周胸膜下的結(jié)核灶直接蔓延而來。因早期炎性滲出階段，病變顯影輕微、淡薄，所以胸片及CT均不能顯示病灶?？菇Y(jié)核治療期特別是強(qiáng)化治療過程中，大量結(jié)核菌在短期內(nèi)被殺死，大量死菌菌體的游離成分是炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的強(qiáng)有力誘導(dǎo)劑，作用于已經(jīng)處于高敏狀態(tài)的機(jī)體組織，發(fā)生更高的變態(tài)反應(yīng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)節(jié)甚至病灶中出現(xiàn)壞死，此時肺部病灶干酪化纖維化，X線檢查出現(xiàn)明確的形態(tài)學(xué)改變。張艷等報道患者出現(xiàn)肺部結(jié)核球的時間大多在結(jié)核的強(qiáng)化治療階段，腫塊形成時間快，出現(xiàn)肺部新病變后癥狀不突出，肺部結(jié)節(jié)或腫塊貼近肺的表面，繼續(xù)抗結(jié)核治療病灶吸收支持這一論點(diǎn)。但有患者是在停藥后1個月或在抗結(jié)核方案藥效不夠強(qiáng)的情況下出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊，用變態(tài)反應(yīng)不能圓滿解釋，因此另一種可能是抗結(jié)核治療強(qiáng)化不夠或治療不徹底，原CT不能發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)核病灶出現(xiàn)局部的惡化。因此，患者抗結(jié)核療程結(jié)束后新出現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)核球應(yīng)考慮與抗結(jié)核治療不徹底有關(guān)。二、影像學(xué)表現(xiàn)臨床上將胸膜結(jié)核球分為兩種類型：單純型胸膜結(jié)核球和復(fù)合型肺胸膜結(jié)核球。前者是指僅限于胸膜的病變；后者是指胸膜與肺內(nèi)病灶融合者。本病的典型X線表現(xiàn)為：①多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，病變多位于胸腔下部，呈圓形或類圓形或不規(guī)則狀密度增高陰影， 均有寬基底與胸膜相連，腫塊邊界清楚；②卵圓形的病灶局限于胸膜腔內(nèi)，邊緣光滑；乳頭狀形向肺內(nèi)突出較明顯，其邊緣可高低不平，一般向肺內(nèi)突出的距離仍小于附著于胸膜的長度。多數(shù)合并肺門鈣化或肺內(nèi)病灶，胸膜腔有嚴(yán)重粘連的影像，如肋膈角模糊、胸膜鈣化等；③胸部X線透視可見深呼吸時腫塊與肋骨平行運(yùn)動。CT平掃時病灶多呈等或略高密度，病灶內(nèi)干酪性壞死液化可密度不均勻，增強(qiáng)后病灶呈不同程度強(qiáng)化。上述兩種檢查方法相比較而言，X線平片可以發(fā)現(xiàn)病灶，但仍有部分胸膜結(jié)核球的X線表現(xiàn)不易與肺癌、胸膜間皮瘤等相鑒別，而CT具有高密度分辨率及橫斷面成像的特點(diǎn)，因而在許多情況下能提供更多信息。MRI在胸膜結(jié)核球診斷中的應(yīng)用較少報道。其主要表現(xiàn)為胸膜腔球形異常信號灶，T1WI上呈略低～中信號，T2WI上呈低～略高信號不等。病灶內(nèi)信號強(qiáng)度取決于結(jié)核球的組織學(xué)構(gòu)成。從組織病理學(xué)角度分析，初期結(jié)核病灶為增生性結(jié)核結(jié)節(jié)，隨后結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)干酪性物質(zhì)，周圍有炎性細(xì)胞浸潤和被膜形成，進(jìn)而干酪性物質(zhì)出現(xiàn)不同程度的液化。結(jié)核病灶中心除富含類脂質(zhì)的干酪性物質(zhì)外，還有局部纖維變性、膠質(zhì)增生、巨細(xì)胞浸潤等成分。干酪性物質(zhì)與這些成分的比例決定T2WI的信號特點(diǎn)。MRI多序列的掃描可闡明病灶的組織學(xué)構(gòu)成。有報道少數(shù)病例出現(xiàn)T1WI上呈略低或中等信號，T2WI上呈略高信號，增強(qiáng)后病灶顯著均勻增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，與病灶為實(shí)質(zhì)性結(jié)核性肉芽腫(增殖性結(jié)核)，有大量淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞浸潤，結(jié)構(gòu)均勻，無顯著壞死有關(guān)。而T1WI上呈低、等信號，T2WI上略高或混雜信號，增強(qiáng)后病灶中央呈低信號，周邊呈薄壁環(huán)形強(qiáng)化的現(xiàn)象，則與病灶內(nèi)部多為干酪樣壞死無血供，而周邊為肉芽腫、纖維和炎癥反應(yīng)帶等血供豐富有關(guān)。病灶鄰近增厚胸膜亦明顯強(qiáng)化。從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)來說，胸膜結(jié)核球的MRI圖像顯示的征象并不比CT圖像更多，但MRI信號表現(xiàn)的多樣性變化更有助于其鑒別診斷。三、鑒別診斷由于周圍型肺癌、肺結(jié)核瘤、胸膜間皮瘤等常有胸膜改變，因此胸膜結(jié)核球必須與上述幾種疾病仔細(xì)鑒別。周圍型肺癌的部位不定，可有胸膜牽曳征和局部胸膜增厚。肺結(jié)核瘤多見于上葉尖后段、下葉背段，常引起局限性胸膜增厚、纖維化，而無胸膜牽曳征。胸膜間皮瘤患者常有石棉粉塵接觸史，X線表現(xiàn)為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚。積液多為血性，抽液后注入空氣可顯示胸膜結(jié)節(jié)陰影。在結(jié)核性胸膜炎好轉(zhuǎn)期及治療期的隨訪過程中，如胸片新出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，符合以下特點(diǎn)時應(yīng)考慮仍與結(jié)核有關(guān)，應(yīng)予繼續(xù)抗結(jié)核治療：①復(fù)習(xí)原胸腔積液期的臨床資料，符合結(jié)核性胸腔積液的特點(diǎn)；②系統(tǒng)抗結(jié)核治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯，胸水吸收良好；③出現(xiàn)肺部腫塊后癥狀不明顯，胸水無增多現(xiàn)象；④腫塊形成時間快，與結(jié)核性胸膜炎處于同側(cè)，多出現(xiàn)于強(qiáng)化治療階段；⑤CT顯示胸膜病變明顯優(yōu)于X線，CT表現(xiàn)為低密度軟組織塊影，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不明顯，病灶位于胸膜或貼近肺的表面。但如病灶吸收緩慢時應(yīng)做胸膜、肺穿刺活檢、胸腔鏡檢查或手術(shù)等以進(jìn)一步確診。四、治療結(jié)核性胸膜炎如不治療，在2年內(nèi)約1/4將發(fā)展成為活動性肺結(jié)核。早期正確的治療，多數(shù)胸水吸收順利，預(yù)后良好，而少數(shù)病例在經(jīng)積極抽液、抗結(jié)核化療、激素治療胸水減少或吸收過程中，甚至在療程結(jié)束后，會出現(xiàn)同側(cè)的胸膜或肺結(jié)核球。只要及時正確診斷，繼續(xù)堅持抗結(jié)核治療，預(yù)后良好，對小于3cm的早期病灶，經(jīng)積極正規(guī)抗結(jié)核治療，局部病灶能夠穩(wěn)定并逐漸吸收，結(jié)核中毒癥狀可以消失，從而避免手術(shù)。如葉彩兒等亦分析了6例結(jié)核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的表現(xiàn)，全部病例在新病灶出現(xiàn)后，繼續(xù)原抗結(jié)核治療方案，于2～5個月后病灶明顯縮小或消失。但也有學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)于結(jié)核性胸炎的胸膜結(jié)核球，多有較厚的的壁，化療反應(yīng)差，應(yīng)該行手術(shù)治療，同時清除肺內(nèi)病灶、防止結(jié)核播散，并在術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個月，以免復(fù)發(fā)。手術(shù)目的是清除結(jié)核病灶，對于肺結(jié)核外侵包裹的病變同時行肺內(nèi)病灶切除。手術(shù)的適應(yīng)癥是：①直徑大于3cm，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，病灶無縮小、密度無增加，或仍有結(jié)核中毒癥狀者；②復(fù)合型胸膜結(jié)核球。在手術(shù)時應(yīng)注意：①選擇適當(dāng)切口：術(shù)前在X線透視下定位，經(jīng)肋間以最短的距離在病灶部位進(jìn)胸，多發(fā)性胸膜結(jié)核球以后外側(cè)切口為宜；②術(shù)中應(yīng)將病灶完整切除，以免污染胸膜；③術(shù)前疑診惡性腫瘤者，術(shù)中需行快速冰凍切片病理檢查，根據(jù)病檢結(jié)果作相應(yīng)處理。本病外科治療的效果良好，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個月防止結(jié)核桿菌擴(kuò)散、鞏固療效，以免復(fù)發(fā)。2011年05月14日24497
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朱蘇寶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線上診療科 胸膜炎是各種原因引起的胸膜壁層和臟層的炎癥。大多為繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。臨床上胸膜炎有多種類型，以結(jié)核性胸膜炎最為常見。胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層 粘連。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，滲出性胸膜炎一般較易確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。 不同病因所致的胸膜炎可伴有相應(yīng)疾病的臨床表現(xiàn)。如為感染所致則予抗生素治療。而結(jié)核性則主要作抗結(jié)核藥物治療。2011年12月30日15997
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 胸膜腔：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張,有利于靜脈血與淋巴液回流.胸膜炎的概述 胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層 粘連。癥狀體征 大多數(shù)滲出性胸膜炎是急性起病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽 而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。 疾病病因 胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細(xì)菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對結(jié)核菌高度反應(yīng)，胸膜受結(jié)核菌感染所致。結(jié)核菌侵入胸膜可以從原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，也可以由胸膜鄰近的結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見于青年人和兒童。 病理生理 引起滲出性胸膜炎的途徑有： ①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜； ②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)； ③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎； ④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出； ⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。以往認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液系胸膜 對結(jié)核毒素過敏的觀點(diǎn)是片面的，因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。早期胸膜充血，白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。 診斷檢查診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，滲出性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查 滲出性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，爾后白細(xì)胞計數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗(yàn)陽性。pH約7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量＜3.4mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)＞200U/L，腺苷脫氨酶(ADA)＞45U/L，干擾素-γ＞3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)＜20μg/L，流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結(jié)核性抗原和抗體，雖然結(jié)核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高于非 結(jié)核性者，但特異性不高，限制其臨床應(yīng)用。胸腔積液的結(jié)核桿菌陽性率低于25%，如采用胸腔積液離心沉淀后涂片、胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等，可以提高陽性率。胸腔積液間皮細(xì)胞計數(shù)＜5%。 其他輔助檢查 1.胸膜活檢針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。 2.X線檢查胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。滲出性胸膜炎胸腔積液有些可表現(xiàn)為特殊類型，常見的有： ①葉間積液：液體積聚于一個或多個葉間隙內(nèi)。表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側(cè)位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關(guān)。 ②肺下積液：液體主要積聚于肺底與膈肌之間，常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時，表現(xiàn)為患側(cè)膈影增高，膈頂點(diǎn)由正常的內(nèi)1/3處移到外1/3處，中部較平坦。左側(cè)肺底積液表現(xiàn)為膈影與胃泡之間的距離增大，患側(cè)肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液，囑患者患側(cè)臥位20min后作胸透或胸片檢查，此時液體散開，患側(cè)肺外緣呈帶狀陰影，并顯出膈肌影。帶狀陰影越厚，積液越多。 ③包裹性積液：系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發(fā)生于下部的后外側(cè)壁，少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。X線征象直立位或適當(dāng)傾斜位時可顯示底邊貼附于胸壁，內(nèi)緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。 ④縱隔積液：系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟及大血管邊沿的陰影，右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側(cè)臥位，左前斜30°位置20～30min后，攝該體位的后前位胸片，顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑒別。后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。 3.超聲波檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。 鑒別診斷 滲出性胸膜炎須與細(xì)菌性肺炎和胸膜炎，以及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。 1.細(xì)菌性肺炎結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細(xì)胞增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗(yàn)可陽性。 2.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者， 透視患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。3.惡性胸腔積液肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結(jié)核性胸腔積液與腫瘤性胸腔積液的鑒別要點(diǎn)見表1。結(jié)核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。 臨床表現(xiàn)干性胸膜炎 由于臟層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現(xiàn)為患側(cè)刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時，疼痛最顯著。結(jié)核中毒癥狀較輕，體檢時患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，聽診時可聞胸膜摩擦音。 滲出性胸膜炎 滲出性胸膜炎的癥狀比干性胸膜炎明顯?；颊呦扔蟹αΑ⑽泛?、虛汗、全身不適、逐漸發(fā)熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動時加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和臟層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變?yōu)榧兺?、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側(cè)并使肋間隙飽滿，心尖搏動移位或消失，膈肌下降。叩診時，積液上部呈濁音，下部呈實(shí)音。聽診時可有呼吸音減弱或消失，語顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發(fā)現(xiàn)積液的明確部位。 治療方案 （1）一般治療與護(hù)理：滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應(yīng)臥休息，采用患側(cè)臥位，使健側(cè)肺充分發(fā)揮代償作用。加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對于高熱患者應(yīng)按高熱病人護(hù)理。 （2）抗結(jié)核治療及護(hù)理要點(diǎn)：抗結(jié)核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。對于結(jié)核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過程中應(yīng)觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。鏈霉素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。異煙肼殺菌力強(qiáng)，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內(nèi)滴入或胸腔內(nèi)給藥，長期用異煙肼應(yīng)觀察對肝臟的損害，定期化驗(yàn)肝功能，及時加用保肝藥物。如出現(xiàn)眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應(yīng)，可加用維生素B6對癥治療。 （3）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時，使用強(qiáng)地松類激素，適用于急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，可使全身中毒癥狀減輕，促進(jìn)滲出液的吸收，減少胸膜粘連。激素可全身用藥或局部用藥。撤激素時要注意逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。 （4）胸腔放液的護(hù)理：因胸腔積液過多，縱膈或心臟受壓，呼吸困難明顯嚴(yán)重者，經(jīng)藥物治療滲液吸收緩慢，可作胸腔穿刺抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增 病毒分子厚。抽液前向病人解釋病情，以解除病菌精神緊張。備好物品和藥品，嚴(yán)格無菌操作。抽液時速度不可過快，首次可抽液400～600ml，以后可逐漸增加，但每次不超過1000ml，以免因胸腔壓力驟減，縱膈移位而引起循環(huán)障礙或休克。操作過程中時刻觀察病人的呼吸，心率等情況，如病人主訴心慌、氣短、出虛汗等，提示發(fā)生胸膜休克反應(yīng)，則應(yīng)停止操作，皮下注射腎上腺素，請病人平臥或半臥位，吸氧休息。抽水完畢，根據(jù)病情需要可向胸膜腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和糖皮質(zhì)激素，以提高對局部疾的療效。（5）心理護(hù)理：應(yīng)向病人說明該病是完全可以治療的，要積極配合。它是一種慢性病，容易復(fù)發(fā)，治療時間要長，要堅持用藥，要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)完成用藥療程。結(jié)核性胸膜炎的治療 抗結(jié)核藥物治療：適用于結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日450毫克、或乙胺丁醇每日0.75--1克，一次頓服，連續(xù)服藥3個月。 復(fù)診，或再服藥3-7月。2010年10月31日50508
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