新生兒低血糖癥

部分新生兒由于不能適應宮外生活，對血糖不能進行適當調節(jié)，可發(fā)生暫時性或嚴重和（或）持續(xù)性低血糖。嚴重低血糖者可造成神經系統(tǒng)急性及遠期功能障礙。目前認為血糖低于2.6mmol/L作為臨床需要處理的界限值。哪些新生兒容易低血糖母親有妊娠期糖尿病；產前24小時內尤其是產時使用以下藥物：β受體阻滯劑、地塞米松、磺脲類降糖藥、抗抑郁藥、靜脈輸注大量葡萄糖；母親有代謝性疾病或內分泌疾病家族史；胎齡＜37周的早產兒；小于胎齡兒、大于胎齡兒；體重＞4000g或＜2500g；低體溫、喂養(yǎng)不足、產時缺氧、紅細胞增多癥、溶血性貧血等低血糖新生兒有什么臨床表現(xiàn)低血糖新生兒多為無癥狀性，臨床表現(xiàn)常為非特異性表現(xiàn)，依據低血糖的程度不同臨床表現(xiàn)也不同，主要包括以下表現(xiàn)：1.精神反應不好，嗜睡、不易被喚醒，四肢松軟2.額頭或全身出汗3.臉色蒼白或發(fā)紫4.吃奶時吸吮無力或不愿吃奶5.呼吸暫停，哭聲微弱或尖叫6.發(fā)生驚厥新生兒發(fā)生低血糖的風險持續(xù)并且嚴重的低血糖可能會對大腦的神經元細胞造成不可逆轉的損害,所以需要積極治療，如果新生兒出現(xiàn)上述任何一項癥狀，都應立即去醫(yī)院就診。低血糖高危兒的早期預防1.在產前及產程中孕媽媽最好吃一些含熱量較高的食物，既可以補充自己的體能，還可以輸送給寶寶更多的營養(yǎng)成分。如果媽媽在懷孕之前或者懷孕過程中任何時間段發(fā)現(xiàn)血糖高，請及時到產科就診。2.對于可能發(fā)生低血糖高風險的寶寶，要盡早開奶，新生兒在生后30分鐘即可開奶，鼓勵母乳優(yōu)先。母乳不足時補充配方奶，生后第1天喂養(yǎng)間隔時間≤3小時。3.母親如有代謝性疾病或內分泌疾病家族史，需盡早篩查新生兒是否遺傳相關疾病。

因為大腦對葡萄糖的需要量相對較大，所以一旦發(fā)生低血糖，大腦缺乏能量來源，就不能正常工作；如果低血糖不能及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正，將會造成永久性腦損傷。最關鍵的預防措施就是：盡早開奶！應在出生1小時內開始喂奶，如果不吸吮或吃的很少，需插胃管將奶慢慢打入胃里，建議每2-3小時喂一次。如血糖低于2.6mmol/L且寶寶沒有癥狀，可先靜脈輸葡萄糖并及時足量喂奶，直至血糖正常后逐漸減少輸注葡萄糖。如寶寶有低血糖癥狀，先立即靜脈輸10%葡萄糖2ml/kg，然后以每分鐘6~8mg/kg速度維持，如果監(jiān)測血糖仍不上升，就逐漸增加靜脈點滴葡萄糖速度，并注意及時足量喂奶。如果低血糖難以糾正，可加用氫化可的松、胰高血糖素、二氮嗪等藥物并積極查找病因。

早產寶寶低血糖常沒有明顯的表現(xiàn)，所以不容易發(fā)現(xiàn)。只有低血糖時間偏長、降低程度重才會出現(xiàn)反應差、不吃奶、總睡覺、多汗蒼白、陣發(fā)性青紫、四肢震顫甚至抽搐等癥狀。所以需寶爸寶媽細心觀察，如果寶寶出現(xiàn)以下情況，例如吃奶間隔延長、吃奶量減少、哭聲減低、睡覺偏多、出汗增加等，那要懷疑低血糖而立刻檢測血糖。如果寶媽有糖尿病、妊娠高血壓，早產寶寶有溶血病、窒息、感染、硬腫癥等疾病，再加上剖腹產母乳分泌延遲、開始喂奶延遲，即使沒有上述表現(xiàn)，也應該監(jiān)測血糖。不論胎齡和日齡，血糖低于2.2mmol/L就可診斷低血糖癥，但建議低于2.6mmol/L就需要開始糾正。

糖原是生后1小時內新生兒主要能量來源，胎兒主要在胎齡32-36周以后儲備糖原，早產寶寶如提前1-2個月出生，糖原儲備就會明顯不足。早產寶寶吸吮力量偏弱，吃奶量偏少，加之更容易患病，需消耗較多的糖。早產寶媽患病率和剖宮產率偏高，母乳分泌少，開奶較晚。以上因素是早產兒容易出現(xiàn)低血糖的原因。

19年有這么一則新聞，在湖北有位嬰兒出生第2天就因超低血糖導致無力“吃奶”，當地醫(yī)院采用高糖持續(xù)靜脈輸注治療，但還是持續(xù)低血糖并且出現(xiàn)驚厥、呼吸暫停。轉至其他?？漆t(yī)院治療，針對性的采用多種國內外已知的藥物超量使用仍無法維持正常的生活，最終在復旦大學附屬兒科醫(yī)院內分泌遺傳代謝科診斷確認了嬰兒是患有先天性高胰島素性低血糖血癥。先天性高胰島素性低血糖血癥(congenitalhyperinsulinemichypoglycemia，CHI)是一種罕見的遺傳性內分泌疾病。胰島素分泌過量或不受血糖調控反復發(fā)作的嚴重的低血糖，是新生兒期、嬰兒早期常見的癥狀，需要及時治療，以避免神經系統(tǒng)后遺癥。CHI發(fā)病率約為1/5萬~1/3萬，在近親婚配的群體中發(fā)生率較高，約為1/2500。01CHI病因CHI發(fā)病機制目前尚未完全清楚。目前共報道12種致病基因可引起CHI：ABCC8、KCNJ11、GLUD1、GCK、HADH、SLC16A1、UCP2、HNF4A、HNF1A、HK1、PGM1和PMM2，其中，ABCC8和KCNJ11基因突變是最常見的，占CHI病因的40%~50%，這兩種基因失活突變，會導致KATP通道持續(xù)關閉，β細胞膜持續(xù)去極化，最終導致胰島素分泌失調。其他基因突變占CHI的5%-10%，其中最常見的是谷氨酸脫氫酶（GLUD1）基因突變，會導致氨酸脫氫酶活性增強，使由谷氨酸生成的α酮戊二酸增多，ATP/ADP增高，胰島素過度釋放，進食蛋白質后誘發(fā)的餐后低血糖是最常見的的臨床表現(xiàn)。其余致病原因不明確的約占50%。02CHI病癥CHI從出生至成年早期均可發(fā)病，不同時期發(fā)病的癥狀也不同，一般分為新生兒CHI與遲發(fā)性CHI。新生兒CHI新生兒起病是CHI最常見的，通常會出現(xiàn)巨大兒（出生體重≥4kg）、不耐受饑餓、攝食不良、以及低血糖的癥狀，低血糖發(fā)作時會表現(xiàn)出嗜睡、易怒、肌張力低下。還可能出現(xiàn)神經系統(tǒng)后遺癥，危及生命，如呼吸暫停、昏迷、癲癇發(fā)作等。遲發(fā)性CHI遲發(fā)性CHI患者通常表現(xiàn)為低血糖反應，如出汗、面色蒼白、心悸等癥狀。03CHI檢查診斷實驗室檢查：對于CHI患者通常采用的實驗室檢查有血糖測定和血胰島素測定。進行血糖測定患者血糖低于2.8mmol/L，嚴重者低于1mmol/L。通過檢測患者的血胰島素水平，如果患者出現(xiàn)低血糖，血胰島素水平＞2μU/ml；伴有胰島β細胞瘤時，血清胰島素與C肽濃度均升高；當出現(xiàn)反復低血糖伴有尿酮陰性時，需及時進行血胰島素含量測定以明確診斷。影像學檢查：使用影像技術的超聲檢查或者正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）檢查也是比較常見的檢查方式。超聲檢查常規(guī)腹部影像學檢查胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。F-左旋多巴-PET/SCAN顯像技術的應用可用于鑒別彌漫性或局灶性病變，為術前確認其胰腺組織學類型、選擇手術方式提供了有效的依據。遺傳學檢查：基因檢測發(fā)現(xiàn)致病基因突變可以明確診斷，還有助于對鉀離子通道相關基因突變、谷氨酸脫氫酶基因突變及葡萄糖激酶基因突變等類型進行鑒別，為臨床診斷和治療提供重要依據。病理學：CHI從組織病理學上可分為彌漫型和局灶型。在外科手術前鑒別彌漫型和局灶型具有重要意義。彌漫型表現(xiàn)為胰腺彌漫分布的細胞核明顯增大的β細胞，局灶型表現(xiàn)為胰腺內局灶性的結節(jié)或腺瘤樣增生肥大的β細胞。其中彌漫型占CHI患者的40％～50％，可見致病12種基因的純合突變或復合雜合突變。局灶型約占50％，目前認為其病因為遺傳自父源性的ABCC8或KCNJ11基因突變、同時發(fā)生該區(qū)域的母源性等位基因丟失。CHI需與患糖尿病母親的新生兒或圍生期應激導致的短暫性高胰島素血癥、外源性胰島素或磺酰脲類藥物、胰島素瘤、糖原累積癥和Beckwith-Wiedemann綜合征等相鑒別。04CHI治療方式包括對癥治療、藥物治療、手術治療、以及飲食調整，治療目標是將血糖維持在3.5mmol/L以上。對癥治療病情初期，多數患者通過高速率葡萄糖持續(xù)輸注以維持血糖穩(wěn)定，必要時可加用胰高血糖素或生長抑素類似物治療。目前治療先天性高胰島素性低血糖血癥的藥物主要有二氮嗪、生長抑素類似物、胰高血糖素以及KATP通道的低分子校正劑等。外科治療手術可用于藥物治療依從性較差或無效的患者。由于手術容易造成胰腺分泌功能障礙，所以應嚴格掌握手術適應癥。飲食調整保證各類營養(yǎng)素均衡搭配，比例適當。對于餐后高胰島素血癥性低血糖病例，必須在調整飲食結構的基礎上實施藥物治療。05治療藥物1、二氮嗪：為首選用藥，起始劑量5～20mg/（kg·d），分3次使用，漸減至血達標的最低劑量，常與氫氯噻嗪[0.25～2.50mg/（kg·d）]配合使用。二氮嗪治療的有效標準為正常飲食患者過夜后或停止靜脈補液至少5天后，仍能維持空腹和餐后血糖＞3.0mmol/L。二氮嗪的不良反應包括多毛、水鈉潴留、低血壓等；氫氯噻嗪則具有減少二氮嗪引起的水鈉潴留作用。2、生長抑素類似物：奧曲肽可與生長抑素受體結合，從而抑制胰腺內、外分泌功能，故可用于治療CHI。但由于易快速耐藥，長期應用受限制；一般劑量為5～25μg/（kg·d），多用于二氮嗪治療無效的患者。有效標準與二氮嗪相同。嚴重不良反應包括肝炎、壞死性小腸結腸炎和長QT綜合征；常見的不良反應包括嘔吐、腹瀉、膽石癥等。此外，長效的生長抑素類似物如蘭瑞肽等也已應用于CHI的治療，并取得了一定效果。3、胰高血糖素：胰高血糖素具有促進肝糖原分解作用，可有效拮抗胰島素作用而升高血糖。但胰高血糖素作用時間短、需每日多次皮下注射，且藥物極易形成結晶，存在皮膚壞死性紅斑風險，無法長期應用；目前多用作低血糖時的短期用藥，常用劑量為1～20μg/（kg·h）。4、KATP通道的低分子校正劑：磺脲類藥物及卡馬西平等可誘導KATP通道在β細胞膜上的表達，可用來治療因ATP敏感K離子通道數量減少而引起的CHI。相關診療機構?首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內分泌遺傳代謝科吳迪主任醫(yī)師、醫(yī)學博士碩士、研究生導師、中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組委員等從事兒科臨床工作25年，對兒科內分泌疾病診治經驗豐富，尤其擅長矮小癥、性早熟、兒童糖尿病、低血糖、腎上腺疾病、性發(fā)育異常、Silver-Russell綜合征等疾病的診治。復旦大學附屬兒科醫(yī)院內分泌與遺傳代謝科羅飛宏主任醫(yī)師、副教授、博士生導師、醫(yī)學博士、中華醫(yī)學會兒科分會兒科內分泌遺傳代謝病學組副組長等主要從事兒科內分泌遺傳代謝性疾病的臨床診治和發(fā)病機制研究，對兒童糖尿病、矮小癥、性早熟和有機酸血癥等內分泌遺傳代謝疾病的診斷和處理有較系統(tǒng)的臨床診治經驗，對一些新型方法如干細胞移植等有一定的經驗積累。先天性高胰島素性低血糖血癥是一種遺傳性疾病，是由于基因突變，使患者持續(xù)出現(xiàn)嚴重的低血糖癥狀，需要及早發(fā)現(xiàn)及時治療。對于出現(xiàn)患者的家族，一定要做好相關的遺傳咨詢，生育之前最好產前基因篩查，這樣才能夠減少患上先天性高胰島素性低血糖血癥的風險。

血糖篩查計劃取決于臨床情況，具體如下： ●只要發(fā)生符合低血糖的癥狀，就應測定血糖濃度。 ●對于有低血糖風險的嬰兒，應在出生后1小時內進行首次喂養(yǎng)，然后進行血糖篩查。如果首次喂養(yǎng)延遲，推薦在出生后90-120分鐘內測定血糖濃度。嬰兒在出生后24-48小時中應持續(xù)監(jiān)測，每3-6小時測1次喂食前血糖濃度，因為許多有風險新生兒在這一時期會首次出現(xiàn)明確的低血糖。 ●對于接受全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的嬰兒，以及從胃腸外營養(yǎng)過渡至腸內營養(yǎng)的嬰兒，還應該進行至少一周1次的血糖濃度監(jiān)測。

●糾正有癥狀患兒的血糖水平 ●預防有風險患兒發(fā)生癥狀性低血糖 ●避免不必要地治療生理性低血糖嬰兒，這種低血糖發(fā)生于過渡至宮外生活期間，不需干預便可自行緩解 ●識別有潛在嚴重低血糖疾病的新生兒

低血糖似乎離大家都較遠，所以很多家長的腦海里沒有這個概念，甚至一些非內分泌科?？拼蠓蛟谠\療中也常常不會第一時間考慮低血糖的可能，所以在我們收治的各種原因的低血糖患兒中，很多都是反復發(fā)病，輾轉多家醫(yī)院，最后才發(fā)現(xiàn)低血糖的。 正?？崭寡且话阍?.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。 什么叫低血糖呢？新生兒出生后24小時內血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；24小時后血糖＜2.2-2.8mmol/L（40-50mg/dl），不需考慮出生體重及孕齡；大嬰兒及年長兒血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）就定義為低血糖。考慮到每個人的個體差異，對血糖的耐受不一樣，如果血糖在2.8-3.9mmol/L（50-70mg/dl）之間，但有低血糖的相關表現(xiàn)，提高血糖濃度相關表現(xiàn)可緩解，也考慮低血糖。 低血糖的臨床表現(xiàn)因病因不同而復雜多樣，有輕有重；急性嚴重的低血糖可表現(xiàn)為抽搐、昏迷；年長兒可伴有精神緊張，煩躁不安，面色蒼白、心慌、手抖、大汗、惡心、嘔吐、腹痛等不適。 新生兒及嬰幼兒除抽搐外表現(xiàn)常不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，如反應弱、拒奶、肌張力低、體溫低等。長期慢性低血糖發(fā)作可造成腦功能障礙，表現(xiàn)為頭痛、智力障礙、乏力、表情淡漠、抑郁、注意力不集中、智能低下、性格行為改變等。不管是急性還是慢性低血糖，低血糖導致腦細胞供能不足而造成腦損害都是永久性的、不可逆的。 什么時候需要警惕低血糖呢，首先看年齡，兒童自身血糖的調節(jié)及耐受能力隨年齡的增長而增強，所以新生兒及小嬰幼兒如果有上述表現(xiàn)時需要更加警惕，特別需要注意由于先天性高胰島素血癥等病理性因素所導致的持續(xù)性、頑固性、難以糾正的嚴重的低血糖，其致殘率及后遺癥很高。其次注意發(fā)病時間，很多低血糖發(fā)生在晨起空腹，或是伴隨于發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差之后，這個時候若有相關表現(xiàn)需特別注意監(jiān)測血糖。再有就是特定人群，對于兒童糖尿病病人，1型糖尿病注射胰島素之后，2型糖尿病或特殊類型糖尿病患兒口服降糖藥物之后，需要注意和警惕低血糖的發(fā)生。 低血糖既然如此可怕，遇到低血糖我們應該怎么做呢？當懷疑低血糖時，如果有條件測血糖我們需要第一時間測血糖，確定是否有低血糖，對于表現(xiàn)較輕的兒童可以口服糖水、糖塊或是含糖量較高的飲料盡快提高血糖濃度；注射胰島素或口服降糖藥物的糖尿病兒童當出現(xiàn)低血糖時應先停止胰島素注射或藥物，進食食物維持血糖；對于以抽搐起病的患兒就需要及時就診，首先需要止驚，靜脈補充葡萄糖，沒有輸液條件的在抽搐緩解后可先少量分次口服糖水，同時需要注意再次抽搐所帶來的嗆咳及誤吸，避免二次傷害。 低血糖的病因復雜，嚴重的低血糖所致的神經系統(tǒng)損傷嚴重而不可逆，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，無論表現(xiàn)輕重，都建議及時就診，讓內分泌科?？拼蠓騺韼椭M一步明確病因。

糖媽媽生的寶寶在出生后有什么特別處理？ 由于糖媽媽的新生兒易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖會對孩子造成不可逆的腦損傷。新生兒出生后，我們會對新生兒的血糖進行檢測，并在第一時間給新生兒喂葡萄糖和奶。因此，建議糖尿病的孕婦住院后準備好葡萄糖和配方奶。喂糖奶后，如新生兒血糖仍然過低，需要轉兒科治療，給與靜脈輸注葡萄糖。