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吳小濤主治醫(yī)師 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心 輔助生殖臨床科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)該做什么檢查？第一步遺傳因素篩查①父母雙方染色體異常：2%～5%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫婦中至少一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常。最常見的異常為染色體平衡易位，父母任一方的染色體平衡易位，理論上約8/9的胎兒染色體可能出現(xiàn)不平衡，絕大多數(shù)會(huì)發(fā)生流產(chǎn)。②胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見的原因。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約有半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，但隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，胚胎染色體異常的可能性則隨之降低。此外，有報(bào)道顯示，流產(chǎn)發(fā)生越早，其胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。第二步生殖器官解剖結(jié)構(gòu)檢查①B超檢查：常規(guī)監(jiān)測排卵情況是否正常、是否存在宮腔粘連或子宮的畸形；建議最好進(jìn)行三維超聲的檢查，以排除宮腔畸形、粘連、占位引起的流產(chǎn)原因；②宮頸機(jī)能檢查：對(duì)有晚期流產(chǎn)病史的患者，了解是否存在宮頸機(jī)能不全或?qū)m口松弛；③宮腔鏡或腹腔鏡檢查：針對(duì)有生殖道畸形的患者，必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。第三步內(nèi)分泌因素檢查通常檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，包括月經(jīng)第3天檢測催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天檢測孕激素水平。此外，還應(yīng)檢測甲狀腺功能及空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。第四步血栓前狀態(tài)的檢查血栓前狀態(tài)可檢查凝血常規(guī)、D二聚體、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物、同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III等。第五步免疫因素篩查免疫因素篩查①抗磷脂綜合征相關(guān)指標(biāo)檢測：包括抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2GP1、抗狼瘡抗體，甄別“抗磷脂綜合征”（APS）引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。②其它自身免疫性抗體：如抗核抗體、甲狀腺相關(guān)抗體，抗雙鏈DNA抗體等，封閉抗體、淋巴細(xì)胞毒性（NK及B）。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則是避免盲目保胎、明確病因，針對(duì)不同病因，選擇不同治療方法：對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦均應(yīng)行染色體檢查，明確流產(chǎn)原因。對(duì)由于染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其措施主要是遺傳咨詢，預(yù)估胎兒染色體異常的復(fù)發(fā)概率。隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胚胎種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）已成為可能。PGD可以對(duì)植入母體前胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)分析，選擇無遺傳缺陷的胚胎來進(jìn)行移植。常導(dǎo)致流產(chǎn)的解剖異常類型有：1.宮頸因素，如宮頸機(jī)能不全；2.子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連等；3.子宮肌層病變，如子宮肌瘤，子宮腺肌癥；4.子宮發(fā)育畸形，如雙角子宮，單角子宮，縱膈子宮等。其中宮頸機(jī)能不全與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要方法，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為擇期環(huán)扎術(shù)即緊急環(huán)扎術(shù)。其它解剖異常，如子宮內(nèi)膜病變（宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等）、子宮肌層病變（子宮肌瘤等）、子宮畸形，可在孕前進(jìn)行診斷、治療、減少再次妊娠時(shí)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)黃體功能不全，應(yīng)補(bǔ)充孕激素；針對(duì)糖尿病合并妊娠，應(yīng)進(jìn)行飲食干預(yù)并監(jiān)測血糖，血糖控制不佳時(shí)須胰島素治療；此外，還要關(guān)注甲狀腺功能異常，妊娠期應(yīng)用抗甲狀腺藥物及補(bǔ)充左旋甲狀腺素較為安全。對(duì)于有感染的患者，應(yīng)針對(duì)不同病原體，選擇最安全敏感的藥物進(jìn)行治療。對(duì)確認(rèn)存在抗磷脂抗體的自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，需及時(shí)采取抗凝治療，臨床上抗凝治療的常用藥物有小劑量阿司匹林和低分子肝素（LMMH）。阿司匹林一般在妊娠前使用，用量75~100mg，妊娠后則建議用低分子肝素，必要時(shí)應(yīng)維持整個(gè)妊娠期。??2022年08月09日
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2022年01月23日493
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1、為什么會(huì)出現(xiàn)反復(fù)妊娠丟失？ 連續(xù)發(fā)生2次或以上自然流產(chǎn)者稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。妊娠早期自然流產(chǎn)的病因較多，目前認(rèn)為有遺傳因素、解剖因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、血栓前狀態(tài)等。其中遺傳因素是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因，約占50%以上。事實(shí)上，如果沒有分子診斷技術(shù)，大部分患者無法明確流產(chǎn)的根本病因。因此遺傳檢測對(duì)于明確流產(chǎn)的病因非常重要。 遺傳因素包括染色體異常與單基因變異，其中染色體異常占主要原因，但單基因的因素同樣不可忽視。在流產(chǎn)物染色體檢測結(jié)果為陰性的病例中，檢測基因的問題，有可能找到病因。 2、染色體與基因的關(guān)系是什么？ 染色體是基因的載體，它上面承載了很多個(gè)基因。人類總共有23對(duì)（46條）染色體，2萬多個(gè)基因。就像一艘大船上有很多乘客一樣，染色體好比是大船，基因好比是乘客，可以理解為2萬多個(gè)乘客分布在23艘大船上。 3、基因檢測可以解決哪些問題？ ① 母親因素：葉酸代謝 葉酸是人不可或缺的元素，無論是對(duì)寶寶還是媽媽都有很大的好處。如果孕婦體內(nèi)葉酸嚴(yán)重缺乏，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)的現(xiàn)象。基因檢測結(jié)果可以提示受檢者葉酸代謝的情況，作為指導(dǎo)臨床合理用藥的重要參考指標(biāo)，提高藥物療效及安全性。 ② 母親因素：基因突變影響胎兒發(fā)育 母親體內(nèi)良好的孕育環(huán)境是胚胎健康成長的溫床，如果母體環(huán)境出現(xiàn)了問題，則會(huì)影響卵子質(zhì)量或胚胎質(zhì)量，導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常或死亡。基因控制著細(xì)胞有條不紊的工作，維持著體內(nèi)代謝的正常進(jìn)行，這種環(huán)境是有利于胚胎發(fā)育的。但如果某個(gè)基因出現(xiàn)了問題，會(huì)使母體的環(huán)境變得惡劣，這對(duì)胎兒生長與發(fā)育極為不利。通過對(duì)母親進(jìn)行基因檢測，就是要在眾多基因中找到那個(gè)“破壞分子”基因，在明確反復(fù)流產(chǎn)的根本原因后，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，改善母體的內(nèi)部環(huán)境，從而幫助下一次正常生育。 ③ 雙方因素：隱性遺傳病 人類的基因是成對(duì)出現(xiàn)的，一個(gè)來自父親，一個(gè)來自母親。對(duì)于隱性遺傳病，單個(gè)基因的變異不會(huì)發(fā)?。〝y帶者），兩個(gè)基因同時(shí)變異，才會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如果夫妻表型正常，但為同一個(gè)致病基因的攜帶者，則后代會(huì)有1/4的概率患病。在這些隱性遺傳病中，有些疾病會(huì)影響到胎兒的發(fā)育，導(dǎo)致畸形胎甚至流產(chǎn)。通過夫妻雙方的基因檢測，可以明確夫妻兩人致病突變基因的攜帶情況，幫助夫妻找到反復(fù)流產(chǎn)的原因，預(yù)判生育遺傳病患兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)嚴(yán)重的單基因遺傳病，可以采用第三代試管嬰兒（PGT）的方式進(jìn)行遺傳阻斷，從而幫助夫婦生育健康的孩子。 4、如何進(jìn)行基因檢測？ ①葉酸基因檢測主要檢測母親MTHFR基因多態(tài)性，從而指導(dǎo)葉酸合理用藥，對(duì)于防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生與發(fā)展有重要意義。② 母親基因突變影響胎兒發(fā)育的相關(guān)檢測，所涉及的基因比較多，包括：PATL2、TUBB8、TRIP13、WEE2、BTG4等等，單獨(dú)檢測女方。③ 雙方因素隱性遺傳病的篩查需要男女雙方同時(shí)檢測，檢測范圍包含目前大部分隱性遺傳病的已明確的致病位點(diǎn)，未報(bào)道的或意義不明的基因變異不在檢測范圍之內(nèi)。 案例一： 懷孕12周的趙女士因肚子疼痛難忍去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為先兆流產(chǎn)。在排除內(nèi)分泌或免疫功能異常等因素后，醫(yī)生懷疑她有可能是葉酸代謝相關(guān)基因的問題。通過基因檢測結(jié)果提示，趙女士對(duì)葉酸吸收及代謝存在障礙，這可能是她先兆流產(chǎn)的相關(guān)原因。雖然錯(cuò)過了補(bǔ)充葉酸的最佳時(shí)機(jī)，但檢測結(jié)果對(duì)趙女士的后續(xù)治療和再生育有重要意義。經(jīng)過一周的治療，她的病情明顯好轉(zhuǎn)。 案例二： 小張夫婦結(jié)婚5年多，女方懷孕三次均未能成功生育。其原因是胎兒均為胚胎畸形，超聲提示多指/多趾畸形，腦膨出。對(duì)此，小張夫婦感到十分痛苦。最后一次畸形胎兒組織進(jìn)行了染色體檢測，結(jié)果正常。小張夫婦也進(jìn)行了染色體檢測，均未發(fā)現(xiàn)異常。醫(yī)生同時(shí)也排除了其他相關(guān)因素，最后懷疑是單基因的問題，對(duì)夫婦二人做了不良妊娠史的相關(guān)基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男女雙方均是8型Meckel綜合征致病基因的攜帶者。后來根據(jù)這一基因檢測結(jié)果，醫(yī)生通過第三代試管嬰兒的方法，幫助小張夫婦成功生育了一個(gè)健康的孩子。2021年10月14日2266
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徐千花副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 陳子江院士：遇見反復(fù)流產(chǎn)，如何做好診療？收錄于話題#2021上海市醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專科分會(huì)學(xué)反復(fù)流產(chǎn)一定要認(rèn)真對(duì)待，謹(jǐn)慎處理。為什么會(huì)有人反復(fù)流產(chǎn)？反復(fù)流產(chǎn)究竟如何處理？順其自然，等“運(yùn)氣”真的正確嗎？陳子江院士在2021上海市醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上發(fā)表了“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：為與不為”的主題演講，發(fā)表了對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療現(xiàn)狀的看法流產(chǎn)相當(dāng)常見，約15%-25%的女性會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%以上發(fā)生在妊娠12周以前。而其中5%的女性會(huì)發(fā)生連續(xù)2次自然流產(chǎn)，1%的女性發(fā)生連續(xù)3次自然流產(chǎn)。我國通常把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為3次或3次以上妊娠未滿28周的胎兒丟失。此前的治療觀念認(rèn)為，對(duì)于流產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)不去干預(yù)或者減少干預(yù)。這一觀點(diǎn)在最近發(fā)生了翻天覆地的變化。2021年4月26日，《柳葉刀》發(fā)表的對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)評(píng)論文章認(rèn)為：對(duì)流產(chǎn)不進(jìn)行干預(yù)是錯(cuò)誤的。“流產(chǎn)次數(shù)、年齡是再次流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！标愖咏菏空f。這意味著，隨著流產(chǎn)次數(shù)增加、年齡增加，再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。因此，流產(chǎn)后查因、干預(yù)是有必要的。大多數(shù)專家認(rèn)為，對(duì)于連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)的患者，應(yīng)重視并予以評(píng)估。反復(fù)流產(chǎn)不是偶然佛系懷孕和過度擔(dān)心都不可??！流產(chǎn)的病因多樣，包括：遺傳因素：胚胎染色體異常，夫妻雙方染色體異常；解剖因素：包括縱隔子宮、雙角子宮等先天性異常，子宮頸機(jī)能不全、子宮肌瘤等后天性異常；血栓前狀態(tài)：即易栓癥，包括遺傳性和獲得性兩種；內(nèi)分泌因素：黃體功能不全，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，高血糖，甲狀腺功能紊亂等；免疫因素：包括抗磷脂綜合征等自身免疫疾病，同種免疫因素；感染因素：生殖道感染、TORCH綜合征等。還有40%-50%的流產(chǎn)無法查明原因。但在臨床上，流產(chǎn)的診療往往呈現(xiàn)出兩個(gè)極端：過于佛系派：由于流產(chǎn)常見，不排查任何可能導(dǎo)致流產(chǎn)的因素過度治療派：一旦發(fā)生流產(chǎn)，開各種檢查。檢查費(fèi)用可達(dá)1-2萬，治療費(fèi)用2-30萬。這兩種診療“派別”都是不可取的。對(duì)于復(fù)發(fā)流產(chǎn)，我們應(yīng)當(dāng)糾正觀念，不忽視流產(chǎn)的查因，也不過度檢查治療。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)評(píng)估，中外指南怎么說對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療，中外專家共識(shí)仍存在一些差異。陳子江院士在現(xiàn)場對(duì)比了異同：■遺傳因素：中國共識(shí)/歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會(huì)（ESHRE）均推薦對(duì)夫妻雙方進(jìn)行染色體核型分析（注：僅有1次流產(chǎn)史的夫婦不推薦）。■解剖因素：中國共識(shí)推薦：對(duì)所有早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)時(shí)患者進(jìn)行盆腔超聲檢查，排除子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤和盆腔病變；對(duì)存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者，需通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲進(jìn)一步檢查明確診斷。ESHRE則推薦所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查排除子宮解剖異常因素。對(duì)于影像學(xué)檢查手段，中外共識(shí)有以下不同的建議：表1中國共識(shí)/ESHRE推薦評(píng)估子宮解剖情況的影像學(xué)檢查■血栓前狀態(tài)：存在血栓前狀態(tài)的女性，沒有明顯的臨床表現(xiàn)，血液學(xué)檢查也沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中外共識(shí)均建議對(duì)2次妊娠失敗后的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行凝血功能評(píng)價(jià)，中國共識(shí)認(rèn)為必要時(shí)可以進(jìn)行遺傳性血栓后綜合征（PTS）篩查，而ESHRE不建議進(jìn)行先天性血栓前狀態(tài)評(píng)估?！鰞?nèi)分泌因素：中國共識(shí)推薦排除內(nèi)分泌因素的常用篩查項(xiàng)目包括生殖激素水平。應(yīng)在月經(jīng)第3天檢測催乳素、卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素、雄激素；在排卵后第7-12天檢查孕激素水平。陳子江院士強(qiáng)調(diào)，目前對(duì)于生殖激素水平的檢測，往往不注意時(shí)間，極易造成檢查結(jié)果的偏差。ESHRE則不建議常規(guī)進(jìn)行生殖激素檢查。此外，中國共識(shí)/ESHRE推薦進(jìn)行甲狀腺功能及空腹血糖檢查，必要時(shí)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。表2中國共識(shí)/ESHRE推薦評(píng)估內(nèi)分泌因素■免疫因素：免疫因素是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診斷和治療中存在爭議最大的部分。對(duì)于有自身免疫疾病患者，通常由風(fēng)濕免疫科專家診斷。中國專家共識(shí)認(rèn)為：不建議常規(guī)篩查抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體和抗卵巢抗體。中外共識(shí)推薦行抗磷脂抗體篩查。對(duì)于同種免疫因素的排查，中國共識(shí)認(rèn)為排除已知所有病因后，還需符合下列條件：連續(xù)流產(chǎn)3次及以上、小于12周的妊娠丟失、與同一配偶發(fā)生流產(chǎn)、無活產(chǎn)、早產(chǎn)、12周及以上的妊娠丟失。篩查手段如下：■感染因素：細(xì)菌性陰道炎、TORCH綜合征均是流產(chǎn)的高危因素，但具體的因果關(guān)系仍需進(jìn)一步確認(rèn)。因而中國共識(shí)不建議進(jìn)行感染因素篩查。表5中國共識(shí)/ESHRE推薦評(píng)估感染■其他不良因素：不良環(huán)境因素、心理因素、不良嗜好以及重體力勞動(dòng)均可能導(dǎo)致流產(chǎn)。中外指南推薦在問診時(shí)向患者宣教相關(guān)不良因素，并對(duì)患者進(jìn)行心理因素評(píng)估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療推薦■解剖因素：對(duì)于解剖因素異常，中外指南對(duì)是否手術(shù)進(jìn)行了推薦。對(duì)于宮頸機(jī)能不全的患者，應(yīng)在12-16周時(shí)預(yù)防性子宮頸環(huán)扎。同時(shí)在妊娠期加強(qiáng)子宮頸機(jī)能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，必要時(shí)行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。對(duì)于宮頸粘連的患者，中國共識(shí)建議進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)，而ESHRE不建議。對(duì)子宮縱隔明顯患者，中國共識(shí)推薦宮腔鏡切除縱隔?！鲅ㄇ盃顟B(tài)：對(duì)于血栓前狀態(tài)患者，中國共識(shí)推薦進(jìn)行低分子肝素（LMWH）單獨(dú)或聯(lián)合低劑量阿司匹林（LDA）。低分子肝素5000Uihqd/bid：從確認(rèn)生化妊娠時(shí)開始，至異常指標(biāo)恢復(fù)正常停藥，必要時(shí)延續(xù)至整個(gè)孕期，在終止妊娠前24h停止使用；阿司匹林：建議孕前使用，推薦劑量為50-75mg/d，需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)；獲得性高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充葉酸、維生素B12免疫因素：對(duì)于自身免疫因素引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，應(yīng)聯(lián)合風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合管理。中國共識(shí)/ESHRE均建議行LDA和LMWH治療。2021年10月09日471
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劉琳琳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 首先復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因是很復(fù)雜的，檢查項(xiàng)目呢，從常見的到罕見的，有好幾十項(xiàng)，你看看下面這張表，這些啊都是需要一一去篩查的。第一要排查的呢，就是解剖因素，它和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)啊相關(guān)聯(lián)，指的是你本身宮腔形態(tài)有問題，比如說子宮畸形，包括子宮中膈，單腳、雙腳等等，一定要做宮腔檢查排除。其中呢，還有很多項(xiàng)目查完了，還有一部分是不明原因的，這部分原因啊，是目前醫(yī)療技術(shù)還沒發(fā)現(xiàn)的，但大家不要著急，我們的醫(yī)學(xué)也是在不斷發(fā)展的，一直都在嘗試新的突破。2021年09月19日697
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劉琳琳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，檢查項(xiàng)目從常見的到罕見的，有好幾十項(xiàng)，看看下面的表，一項(xiàng)一項(xiàng)都需要篩查排除，大家看，排在第一位的，就是解剖因素，它是確定和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的，就是指宮腔形態(tài)本身的問題，比如各種子宮畸形：縱隔子宮，單角子宮，雙角子宮等等，一定要做宮腔鏡檢查排除喲！比較麻煩的是，很多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查項(xiàng)目還存在爭議，沒有定論，比如免疫項(xiàng)目檢查和治療。都查完了，還有50%是不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，所謂不明原因的，大概率是目前的醫(yī)療技術(shù)還沒有發(fā)現(xiàn)的原因，也許過幾年就發(fā)現(xiàn)新的病因了。不要焦慮，理解你們的心情，太著急也沒有幫助喲。沒辦法，醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，科學(xué)總是不斷發(fā)展的，人類不是萬能的。2021年09月01日757
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劉琳琳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA），其病因復(fù)雜，檢查項(xiàng)目從常見的到罕見的，有好幾十項(xiàng)，一項(xiàng)一項(xiàng)篩查排除，所以比較麻煩，很多檢查項(xiàng)目還存在爭議，沒有定論，比如免疫項(xiàng)目檢查和治療。國際上比較權(quán)威的關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專家共識(shí)，國外有4個(gè)（4個(gè)之間很多內(nèi)容也不一致，很多爭議），國內(nèi)有個(gè)中國版，現(xiàn)將中國版發(fā)給大家看看，一目了然。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者不用焦慮，理解你們的心情。著急也沒有用，病因就是這么多，必須一項(xiàng)一項(xiàng)排除，從常見因素開始，到罕見因素，都查完了，還有一部分是不明原因的（所謂不明原因的，大概率是目前的醫(yī)療技術(shù)還沒有發(fā)現(xiàn)的原因，也許過幾年或啥時(shí)候就發(fā)現(xiàn)新的原因了，沒辦法，醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，科學(xué)總是不斷發(fā)展的，人類不是萬能的）。2021年08月14日955
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李慧娟主任醫(yī)師 咸陽彩虹醫(yī)院 婦科 我是咸陽彩虹醫(yī)院婦科的李慧娟主任，今天我給大家介紹一些有關(guān)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的知識(shí)，現(xiàn)在很多人面臨著反復(fù)的胚胎停止發(fā)育，生化妊娠或者是試管嬰兒不著床，非常的苦惱，那么我們應(yīng)該從下面幾個(gè)方面進(jìn)行一些篩查，盡量的查找一些病因。首先呢，是從遺傳方面，要做夫妻雙方染色體的檢查，然后就是解剖方面，要做陰道超聲，必要的時(shí)候要做宮腔鏡檢查。免疫方面要查抗凝脂綜合癥的相關(guān)抗體，免疫球蛋白，我們壞死因子等等，內(nèi)分泌方面呢，要查相關(guān)的性激素，還有甲狀腺功能，尤其是凝血方面，比如說要查途性半胱氨酸血癥，血栓，彈力圖，凝血系列等等，從各個(gè)方面呢，盡量的查找一些因素。那么針對(duì)病因呢，前期要做一個(gè)預(yù)處理，一般呢預(yù)處理一到兩個(gè)月。 對(duì)，然后再準(zhǔn)備妊娠，這樣呢，下次的妊娠成功率就會(huì)提高。 抖音。2021年06月25日790
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李維宏主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 生殖醫(yī)學(xué)中心 段旋翻譯、撰稿 李維宏審校 1. 什么是抗磷脂綜合征？ 抗磷脂綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，它以抗磷脂抗體( aPL) 持續(xù)存在、血栓事件（血栓性APS）和不良妊娠發(fā)生（產(chǎn)科APS）為主要特征。 APS患者中女性占82%左右，近50%的APS患者繼發(fā)于其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等。 2. 抗磷脂綜合征的危害 （1）APS主要臨床表現(xiàn)為血栓形成和不良妊娠： ①血栓形成包括： 動(dòng)靜脈、小血管的血栓形成如深靜脈血栓、肺栓塞、中風(fēng)等； ②不良妊娠包括： 反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、子癇前期及子癇、胎盤功能不全等，約占APS的15%。 （2）APS不典型臨床表現(xiàn)還包括： 血小板減少、溶血性貧血、APS相關(guān)的腎臟血管病變、心臟瓣膜病變、網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍以及APS相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀。 （3）災(zāi)難性APS： 是抗磷脂綜合征的一種少見類型，可因妊娠誘發(fā)而出現(xiàn)，以多發(fā)血栓形成、多臟器衰竭為主要表現(xiàn)，病死率高。 3. 抗磷脂綜合征的發(fā)病機(jī)制 磷脂： 廣泛分布于各組織之中，是構(gòu)成體內(nèi)細(xì)胞膜主要的脂質(zhì)。 抗磷脂抗體（aPL）： 是一組可與磷脂特異性結(jié)合的自身抗體，如抗心磷脂抗體（aCL）、抗β2GPI抗體、狼瘡抗凝物（LA）、抗磷脂酰絲氨酸抗體(aPS）、抗磷脂酰乙醇胺抗體（aPE）等。 目前認(rèn)為抗磷脂抗體的主要靶點(diǎn)是β2-糖蛋白I (β2GPI)，兩者結(jié)合可將封閉的、非免疫原性的β2GPI轉(zhuǎn)化為開放的、具有免疫原性的β2GPI。 （1）抗原抗體反應(yīng)使血管內(nèi)皮細(xì)胞、補(bǔ)體、血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，導(dǎo)致血栓形成； （2）作用于滋養(yǎng)細(xì)胞使補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活、HCG合成減少、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致妊娠過程被破壞，不良妊娠發(fā)生； （3）因胚胎的合胞體滋養(yǎng)層和絨毛間質(zhì)中大量表達(dá)β2GPI，所以當(dāng)患者體內(nèi)含有低劑量的抗β2GPI抗體時(shí)，免疫破壞過程就被激活。 aCL、抗β2GPI抗體、LA是標(biāo)準(zhǔn)的抗磷脂抗體。 除此以外，臨床上還發(fā)現(xiàn)一些非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體。 其可能在APS發(fā)病中同樣發(fā)揮重要作用，如抗凝血酶原抗體、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體等，但現(xiàn)有證據(jù)僅基于小樣本的觀察性研究或隊(duì)列研究，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 4. 抗磷脂綜合征的診斷 APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷更新中，從1999年札幌APS診斷標(biāo)準(zhǔn)到2006年的悉尼APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容在不斷的修訂。 目前臨床上廣泛應(yīng)用的是2006年悉尼APS診斷標(biāo)準(zhǔn)： * 診斷 APS必須同時(shí)具備至少 1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和 1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 血管性血栓：任何器官或組織發(fā)生1次及1次以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓事件。 2. 病理妊娠： ①在孕10周以前發(fā)生連續(xù)3次或3次以上不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)； ②在孕10周及以后發(fā)生1次或1次以上不能解釋的胎死宮內(nèi)； ③在孕34周之前因子癇或重度子癇前期或嚴(yán)重的胎盤功能不全所致1次或1次以上的胎兒形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)未見異常的早產(chǎn)。 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： 1. 血漿中LA 2次檢測均陽性，檢測時(shí)間間隔至少12周； 2. ELISA法檢測到血清中的中高滴度IgG/IgM型aCL，至少間隔12周發(fā)現(xiàn)2次； 3. ELISA法檢測到血清中的中高滴度IgG/IgM型抗β2GPI抗體，至少間隔12周發(fā)現(xiàn)2次。 5. 抗磷脂綜合征導(dǎo)致不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 當(dāng)APS女性有以下情況時(shí)更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等不良妊娠。 （1）高風(fēng)險(xiǎn)的 aPLs 譜，如LA、抗β2GPI抗體陽性； （2）持續(xù)中高滴度 aPLs； （3）陽性抗體的個(gè)數(shù)多，如LA、aCL、抗β2GPI三陽； （4）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾?。?（5）既往血栓形成史和不良妊娠史； （6）合并高血壓病、糖尿病、代謝綜合征等內(nèi)科疾病。 6. 什么時(shí)候進(jìn)行抗磷脂綜合征的篩查？ （1）對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體的篩查； （2）長期原發(fā)不孕或既往有其他不良妊娠史的患者； （3）既往有血栓史或自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者； （4）有非典型抗磷脂綜合征臨床表現(xiàn)的患者。 7. 抗磷脂綜合征的治療 （1）小劑量阿司匹林（low dose aspirin, LDA）聯(lián)合低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）治療是APS治療的基石； （2）對(duì)于非典型APS（如抗體種類不典型，抗體低滴度，抗體檢測間隔時(shí)間不足12周，反復(fù)流產(chǎn)次數(shù)不足3次等），應(yīng)根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果單獨(dú)使用LDA或聯(lián)合使用LMWH； （3）對(duì)于常規(guī)治療失敗者，最常見的治療方案是將LWMH 增加到治療劑量，或者在妊娠前開始使用 LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等劑量的其他糖皮質(zhì)激素； （4）分娩后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。 抗磷脂綜合征患者孕前、孕期、產(chǎn)后應(yīng)接受生殖科，產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的共同管理和診治，降低不良妊娠的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障母胎安全。2021年06月24日4376
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