宮頸機能不全

我們常把子宮比作成一個溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當于房子的大門，等到瓜熟蒂落時，這道“門”就會打開，小寶寶就從這個門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關(guān)閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內(nèi)就待不住了，就會發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，這種情況稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復(fù)查。彩超提示：宮頸內(nèi)口擴張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院于1月17日行經(jīng)道陰宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)分娩。病例2蘇女士，34歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復(fù)查。B超提示：宮頸內(nèi)口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，孕35周剖宮產(chǎn)分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術(shù)助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機能不全、宮口擴張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認為可能是雌二醇水平過高導(dǎo)致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者因為有較多的清宮手術(shù)史及宮腔鏡手術(shù)史，在保胎的早期就擔心自己宮口擴張，而過度焦慮?？偸羌m結(jié)自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預(yù)防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者行病史指征CC，實施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內(nèi)也有學(xué)者建議依據(jù)患者的病史，如果確認為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產(chǎn)史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標，如果有進行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對于環(huán)扎時間應(yīng)結(jié)合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應(yīng)在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風險，需要二次環(huán)扎的風險增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應(yīng)行頸項透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴重的胎兒畸形后行CC。何時行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導(dǎo)臨床實踐。2.基于超聲指征CC在經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短的情況下，對陰道內(nèi)沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠動態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術(shù)，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對于有非典型的CI所致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術(shù)，給予陰道應(yīng)用孕酮亦有一定的療效。超聲動態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術(shù)，減少不必要的手術(shù)干預(yù)。CI有程度的不同，若進展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產(chǎn)率，但對于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處?；诨颊咧橥獾那疤嵯峦扑]CC；3個指南均不支持針對CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)外口全程開大的狀態(tài)下實施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細的論述。指征及效果：手術(shù)指征包括體征或超聲提示宮頸管擴張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)該手術(shù)是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)口擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風險和并發(fā)癥。研究報道，緊急環(huán)扎術(shù)延長孕周時間達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預(yù)防孕期宮頸管縮短？01適時檢查，合理評估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)患者，經(jīng)歷頻繁刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)等，相關(guān)文獻明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機能不全的機率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進行超聲測量宮頸管長度。同時，婦科檢查進行宮頸機能評估。中、晚孕期，2-4周定期復(fù)查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要劇烈的運動，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復(fù)壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質(zhì)含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時產(chǎn)檢，及時調(diào)整。孕期要按時做好各項產(chǎn)前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個人清潔衛(wèi)生，預(yù)防陰道炎癥。孕14-26周動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時就診。參考文獻：?【1】子宮頸機能不全臨床診治中國專家共識（2023年版）?【2】張建平的孕育學(xué)堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全指南

經(jīng)常遇到患者前來咨詢，張大夫，去年我懷孕到4月+，流產(chǎn)了，有人說問問你，查查是不是要做環(huán)扎。那今天就聊聊中孕流產(chǎn)是否都要做環(huán)扎。一般有過一次大月份流產(chǎn)患者很擔心下次再次發(fā)生流產(chǎn)，仔細所以詢問病史及孕前的檢查很重要。1、仔細詢問上次流產(chǎn)的經(jīng)過，流產(chǎn)前有否陰道炎、是否先破水、是否有明顯宮縮腹痛，去醫(yī)院檢查，宮口沒開，但隨宮縮增強逐漸宮口開大流產(chǎn)的等等。①若有先流水，并且去醫(yī)院檢查，宮頸內(nèi)口沒開，然后再出現(xiàn)宮縮，甚至點滴催產(chǎn)藥流產(chǎn)的，要考慮是否當時因為陰道炎未予治療導(dǎo)致的，下次要注意孕期陰道炎問題，不一定要環(huán)扎，那要繼續(xù)后面檢查。②若有明顯宮縮腹痛且逐漸加重，宮口隨宮縮強度逐漸開大流產(chǎn)的，考慮是否先天性子宮偏小、子宮腔容積小（子宮縱隔等）、子宮很敏感等。③宮頸內(nèi)口松弛是無痛性宮頸擴張，導(dǎo)致羊膜囊膨出，流產(chǎn)。2、必要的再孕前婦科檢查：孕前孕期陰道炎檢查；陰道超聲測量宮頸長度、宮腔形態(tài)；宮腔鏡檢查并擴宮棒自8號探及宮頸內(nèi)口是否松弛（千萬別自小而大擴宮）、宮腔有無畸形、進一步測量宮頸管長度。再孕前通過以上檢查后確實排除陰道炎、子宮畸形、小子宮等，同時宮頸內(nèi)口8號擴棒無痛性通過，基本確診。3、選擇環(huán)扎的方式，目前多采取以下2種，孕前經(jīng)腹腔鏡及孕后經(jīng)陰道環(huán)扎。若從未行過經(jīng)陰道環(huán)扎，多數(shù)初次選擇孕后經(jīng)陰道環(huán)扎，若陰道環(huán)扎失敗、宮頸特別短不能通過陰道環(huán)扎完成手術(shù)、反復(fù)有陰道炎患者、患者腹腔鏡其他手術(shù)等孕前腹腔鏡環(huán)扎。無論哪種方式，環(huán)扎部位盡可能高位些，對于患者合適的，醫(yī)生又熟練的術(shù)式選擇是最好的治療。

????好大夫上經(jīng)常有孕婦咨詢：孕期醫(yī)生手診說宮頸松，是不是宮頸機能不全，要不要環(huán)扎？擴宮棒試驗，8號擴宮棒無阻力通過，是不是宮頸機能不全？結(jié)合上述疑問，我們來聊聊什么是宮頸機能不全。????目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，常用的診斷方法例如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、9號宮頸擴張棒無阻力通過宮頸管、經(jīng)宮頸峽部牽拉球囊或Foley導(dǎo)尿管的施力評估等，都不能作為診斷該病的“金標準”。目前，宮頸機能不全是依據(jù)既往病史中典型的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果、體格檢查等做出的臨床診斷。????多次孕中期妊娠流產(chǎn)史，部分早產(chǎn)史也與宮頸機能不全有關(guān)，但需要進一步排除其他早產(chǎn)原因。???孕中晚期無明顯宮縮、進行性的宮頸縮短和頸管擴張，伴或不伴胎膜早破。???陰超測量宮頸長度是評估妊娠期宮頸機能的可靠方法。妊娠24周前宮頸長度＜25mm，提示有發(fā)生宮頸機能不全的風險。???有手術(shù)治療和保守治療兩種方法。???宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機能不全的唯一有效術(shù)式，有3類環(huán)扎指征：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(以病史為指征）、應(yīng)急性環(huán)扎(以超聲為指征）、緊急環(huán)扎術(shù)(以體格檢查為指征）。????預(yù)防性環(huán)扎術(shù)前需要充分考慮患者前次流產(chǎn)孕周，對于流產(chǎn)孕周逐次提前的患者，是否實施環(huán)扎及何時環(huán)扎尤其要慎重考量。緊急環(huán)扎適用于孕期發(fā)生宮頸擴張后作為治療手段實施，研究報道，緊急環(huán)扎術(shù)后可延長孕周時間達6-9周。????如果病史提示可能有宮頸機能不全、但尚不具備預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)指征的患者，可給予陰道黃體酮治療，同時超聲監(jiān)測宮頸長度為主的保守治療。如發(fā)現(xiàn)24周前，宮頸長度小于25mm時，可以采取超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。

宮頸機能不全（CIC）是宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%-1.0%，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一。目前CIC尚無統(tǒng)一確切定義，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢測結(jié)果，做出臨床診斷。指南推薦建議：1.妊娠或計劃妊娠的女性應(yīng)進行宮頸機能不全的危險因素評估，全面的病史回顧將有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者首次妊娠的危險因素(Ⅲ-B)。2.特別強調(diào)對于既往有中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性應(yīng)進行詳細的危險因素評估(Ⅲ-B)。3.有宮頸機能不全病史的女性，首次產(chǎn)檢即應(yīng)行尿液分析、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)任何感染均應(yīng)先行治療(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性，排除宮頸機能不全之外的誘因后，建議在妊娠12~14周行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。5.既往有典型宮頸機能不全病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗者，建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-3C)。6.廣泛宮頸切除術(shù)后有生育要求的女性建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。7.對于妊娠24周之前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮的患者應(yīng)考慮實施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。8.尚無合理環(huán)扎手術(shù)指征、但病史提示有宮頸機能不全的危險因素(1~2次中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史)的女性，建議行連續(xù)超聲檢查監(jiān)測宮頸長度變化(Ⅱ-2B)9.有自發(fā)性早產(chǎn)或可能宮頸機能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宮頸長度≤25mm,建議行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。10.對于超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短的女性，若既往無早產(chǎn)危險因素,行宮頸環(huán)扎術(shù)并無獲益(I-1D)。11.即使既往有早產(chǎn)病史，目前證據(jù)也并不支持在多胎妊娠中行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-D)。12.現(xiàn)有文獻不支持依據(jù)宮頸長度對多胎妊娠患者實施宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-1D)。13.在雙胎妊娠中,依據(jù)超聲提示宮頸縮短(<25mm)而實施宮頸環(huán)扎術(shù)，可能會增加早產(chǎn)風險(Ⅱ-1D)14.雙胎妊娠患者宮頸管已擴張(>1cm)且一日發(fā)生早產(chǎn)胎兒尚無自然存活力時，應(yīng)考慮行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-2B)。

今晚無意間聽到一家縣級醫(yī)院的病例：妊娠26周先兆流產(chǎn)，曾經(jīng)2次中孕自然流產(chǎn)。本次輕微下腹墜脹檢查宮口開大2cm，大概本院醫(yī)療技術(shù)不過硬，轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院，一路顛簸，入院時宮口開全，已經(jīng)來不及了，流產(chǎn)了。真的很可惜，分析一下：1、曾經(jīng)2次中孕流產(chǎn)，應(yīng)該仔細詢問病史當初是否無痛性宮口開大，如果無痛性，那肯定存在宮頸機能不全，應(yīng)該12～14周做預(yù)防性環(huán)扎。有時患者說不清是否無痛性，對于已經(jīng)2次相關(guān)病史，預(yù)防性環(huán)扎不算過度醫(yī)療。2、本次妊娠即便沒選擇預(yù)防性環(huán)扎，也應(yīng)該定期陰超監(jiān)測宮頸長度，及時發(fā)現(xiàn)宮口擴張情況。交代孕婦但凡下腹墜脹、分泌物增多等及時就診。很多宮頸機能不全患者，一點點輕微宮縮或者分泌物增多就會宮口開大。3、即便就診時宮口2cm甚至6～8cm，如果沒有宮縮或者輕微宮縮經(jīng)過藥物控制以后、沒有急性感染，依然可以做緊急環(huán)扎術(shù)。當然緊急環(huán)扎術(shù)對醫(yī)生技術(shù)要求較高，但技術(shù)都是學(xué)習(xí)積累的，從我的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，并沒有覺得太難。4、對26周多，保胎是否有意義的疑問？中國醫(yī)療資源不平衡，雖然教科書仍然規(guī)定28周之后才算有生機兒，但醫(yī)療資源豐富地區(qū)已經(jīng)和發(fā)達國家接軌，以24周為界限，當然，這需要新生兒科的技術(shù)支持。只要有心、上進好學(xué)、有志同道合的團隊和相關(guān)科室協(xié)作，基層醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院，這方面完全可以做好的，甚至可以比一些不屑于此類雕蟲小技的大醫(yī)院做的更好。秦醫(yī)生門診時間：每周一全天產(chǎn)科1號診室每周二上午產(chǎn)科6號診室每周四上午1樓早孕門診手術(shù)時間：每周三周五全天，周二周四下午

有宮頸機能不全的時候需要做宮頸環(huán)扎術(shù)。具體說來：1、前次有孕12周～28周的自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)是由宮頸機能不全引起的，也就是流產(chǎn)前在不知道的情況下宮頸口已經(jīng)開了，或者是已經(jīng)破膜了，從出現(xiàn)宮縮到胎兒娩出時間較短，這種情況應(yīng)該是宮頸機能不全。2、先前有34周前的早產(chǎn)史，本次妊娠宮頸進行性縮短，在妊娠24周前宮頸短于25mm，這種情況也需要宮頸環(huán)扎。3、在查體時發(fā)現(xiàn)宮頸口已經(jīng)開了，但是沒有宮縮（就是說沒有陣發(fā)性腹痛），而且不滿28周，這種情況也需要行宮頸環(huán)扎。

宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機能不全的惟一有效術(shù)式。其為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供了一定程度的機械承載支持，同時保持了宮頸長度及保留了宮頸黏液栓，對于維持妊娠具有重要意義。宮頸環(huán)扎包括預(yù)防性環(huán)扎術(shù)和緊急環(huán)扎術(shù)兩種情況：預(yù)防性環(huán)扎術(shù)實施的必要條件：1.超聲檢查確認胎兒存活；2.排除胎兒畸形；3.排除泌尿生殖道感染手術(shù)方式：可經(jīng)陰道或經(jīng)腹施行。McDonald和Shirodkar術(shù)式是經(jīng)陰環(huán)扎的兩種主要術(shù)式，通常于妊娠12～14周進行。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可在孕前或腹腔鏡下進行，目前對于手術(shù)時機和手術(shù)方案還沒有相關(guān)推薦。圖一?McDonald術(shù)圖二?Shirodkar術(shù)手術(shù)材料：常用的環(huán)扎材料包括Mersilene環(huán)扎帶、Prolene不可吸收縫線及少部分網(wǎng)狀材料等。但不同材料的優(yōu)劣仍缺乏客觀系統(tǒng)性的評判。緊急環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征：宮頸管擴張＞1～2cm、無明顯宮縮、伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、無絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)；輔助用藥：1.術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛；2.Trendelenburg姿勢臥床休息；3.Foley球囊宮頸內(nèi)放置；4.羊膜腔穿刺（排查感染、排放羊水降低宮內(nèi)壓力）。環(huán)扎縫線拆除時機通常在妊娠36～38周進行，無需麻醉或僅使用短效麻醉藥。急診拆除縫線的指征包括宮縮抑制劑無效的早產(chǎn)臨產(chǎn)、高度懷疑敗血癥等嚴重感染、出現(xiàn)胎兒窘迫等。若發(fā)生未足月胎膜早破，建議于破膜后48h內(nèi)拆除環(huán)扎縫線。