小兒紫癜性腎炎

兒童腎臟病和風(fēng)濕免疫性疾病，尤其是難治性腎病綜合征（激素依賴、激素耐藥、頻繁復(fù)發(fā)）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎（伴大量蛋白尿者），通常需要進(jìn)行較大劑量的激素、免疫抑制劑治療，因此該部分患兒的身體免疫力即對感染的抵抗力明顯降低，容易并發(fā)多種感染，嚴(yán)重感染常常有生命危險(xiǎn)。所以預(yù)防感染非常重要，預(yù)防方法如下：1.進(jìn)食、進(jìn)飲后常規(guī)漱口，最好用口腔炎用漱口液漱口，如復(fù)方氯己定等；2.常規(guī)戴口罩，避免進(jìn)入人口擁擠區(qū)域（商場、電影院、學(xué)校等）；每天更換口罩2-3次，要求口罩本身系無菌無污染的。兒童需要繼續(xù)上學(xué)的，需要醫(yī)生評估后方可進(jìn)行！如有咳嗽、發(fā)熱、咽痛等呼吸道感染，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。3.每天洗澡1次，保持皮膚清潔衛(wèi)生，如皮膚有傷口，尤其是感染性傷口，請立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行無菌處理。4.如果并發(fā)皮膚、呼吸道感染等在當(dāng)?shù)刂委?周不好轉(zhuǎn)者，立即回湘雅醫(yī)院就診；如果有胸悶、氣促、胸部不適等之一者，立即來湘雅醫(yī)院就診。本文系毛華雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

☆1.激素及免疫抑制劑有哪些副作用，服藥會導(dǎo)致發(fā)育不良嗎？我們想知道激素的副作用，首先要知道激素是什么？糖皮質(zhì)激素，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。1950年，英國藥學(xué)家亨奇和肯德爾因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。糖皮質(zhì)激素可以被劃分為內(nèi)源性和外源性兩大類?？傻乃珊蜌浠傻乃蓪儆谇罢?；外源性糖皮質(zhì)激素是人工合成的，如氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍和地塞米松等等。激素首先它不是性激素，它不會導(dǎo)致孩子性早熟；其次激素是一種副作用很大的藥物，其用藥時(shí)間、劑量、療程、和撤藥方法都比較特別，并且激素的用法直接影響著腎病的治療結(jié)果，所以切記：應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師的指導(dǎo)服用激素。不能圖省事，自行服藥，一方面可能增加激素副作用，增加感染機(jī)會，另一方面可能造成疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，遷延不愈，甚至導(dǎo)致治療升級，必需應(yīng)用副作用更大的藥物來治療。治療紫癜腎過程中，激素長期或反復(fù)使用會導(dǎo)致肥胖、生長抑制、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等副作用，然而免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素A）又會帶來更多、更嚴(yán)重的副作用，故全世界優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)家、藥理學(xué)家、科學(xué)家們正在努力探索更合理和有效的治療方法?！?.如果兒童對副作用不耐受，是否應(yīng)當(dāng)立即停藥？停藥后腎炎是否會惡化？家長朋友注意不能擅自突然停藥或大劑量減藥，是否應(yīng)當(dāng)立即停藥應(yīng)有醫(yī)生和患者家長共同決定：如果兒童對激素副作用不耐受，應(yīng)該由醫(yī)生來評估激素是否減量或停用，以及減量的時(shí)間長短。停藥后腎炎是否會惡化？停用激素不治療，病情肯定會惡化。選擇其他免疫制劑的治療方案副作用可能更大。因?yàn)槊恳环N治療方案都不是百分之百能有效的，醫(yī)生對于治療方案的選擇也是需要依據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)?！?.自主停用激素，會有哪些影響？勸告家長朋友注意：不能擅自停藥或大劑量減藥，以避免發(fā)生“腎上腺危象”及紫癜腎的復(fù)發(fā)?！?.自主藥物減量，腎炎癥狀會再次出現(xiàn)嗎？是否會導(dǎo)致癥狀加重？答：首先患兒家長自主藥物減量不是明智的選擇。很有可能會出現(xiàn)腎病反復(fù)，或病情加重。☆5.尿蛋白、尿潛血控制到什么程度代表疾病得到控制，可以考慮減量用藥？應(yīng)當(dāng)如何減藥？答：一般尿蛋白轉(zhuǎn)陰后才考慮激素逐漸減量；如何減量要根據(jù)患兒紫癜腎病理和臨床癥狀的輕重?！?.藥物減量期間，應(yīng)當(dāng)多久復(fù)診一次？答：藥物減量期間，一般半月到一個(gè)月復(fù)診一次?！?.尿潛血在1-3個(gè)加號反復(fù)波動，是否代表疾病復(fù)發(fā)？答：尿潛血在1-3個(gè)加號反復(fù)波動，不一定代表紫癜腎的加重或復(fù)發(fā)。有時(shí)運(yùn)動、勞累、發(fā)熱等因素也會影響檢查結(jié)果。提醒孩子家長：查尿常規(guī)一定要查晨起第一次尿的中段尿，會更準(zhǔn)確?！?.病情穩(wěn)定后，尿潛血還會出現(xiàn)多長時(shí)間？答：紫癜性腎炎患兒尿中潛血會持續(xù)幾個(gè)月甚至2年以上。單純尿潛血1+至3+，一般無需過度治療，可以服用清熱止血化瘀類中藥口服。定期復(fù)查尿常規(guī)很關(guān)鍵。本文系高旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、紫癜性腎炎概念：紫癜性腎炎，又稱過敏性紫癜性腎炎，是過敏性紫癜(以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及全身多器官)出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后一個(gè)月內(nèi)，有的或可以同時(shí)并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常。二、紫癜性腎炎危害性概括：在過敏性紫癜中絕大部分的腎內(nèi)毛細(xì)血管是被累及的，但臨床上只30%～60%有血尿、蛋白尿，若以腎病理改變計(jì)幾近100%。簡單概括如下：腎受累表現(xiàn)有三種類型：①血尿伴蛋白尿，急性期可有肉眼血尿，以后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，同時(shí)伴有蛋白尿或管型尿。②急性腎炎表現(xiàn)：血尿、蛋白尿的同時(shí)伴水腫、高血壓、少尿及腎功能減退。部分病人可轉(zhuǎn)為慢性腎炎。③大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白多于每千克體重50毫克，水腫明顯，血漿白蛋白低于30克/升，呈現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。少數(shù)病例久治不愈，腎功能可逐漸惡化。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為急劇進(jìn)展的少尿、惡心、嘔吐及腎功能惡化呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)。

紫癜性腎炎是一種常見于小兒的腎臟疾病，孩子出現(xiàn)過敏性紫癜后不久，常常就會發(fā)生。孩子出現(xiàn)肉眼可見的血色尿，或者尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白，就應(yīng)考慮是不是發(fā)生紫癜性腎炎了。那么，小兒紫癜性腎炎應(yīng)當(dāng)如何診斷，必須要做腎穿刺嗎？紫癜性腎炎會變成尿毒癥嗎？近日，好大夫在線記者就紫癜性腎炎患兒家長最關(guān)心的幾個(gè)問題采訪了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎內(nèi)科的楊華彬教授，現(xiàn)將訪談內(nèi)容整理于下。過敏性紫癜后出現(xiàn)血尿，就是紫癜性腎炎嗎？紫癜性腎炎是過敏性紫癜產(chǎn)生的多種損傷因子累及腎臟所導(dǎo)致的疾病。楊教授指出，如果孩子得了過敏性紫癜，6個(gè)月以內(nèi)又出現(xiàn)了腎損害，即可診斷紫癜性腎炎。有些孩子可能出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等過敏性紫癜癥狀后，很快就出現(xiàn)血尿、蛋白尿；也可能在3~6個(gè)月后才出現(xiàn)，這兩種情況都屬于紫癜性腎炎。也有部分患兒因體檢發(fā)現(xiàn)血尿及（或）蛋白尿就診，追問病史可發(fā)現(xiàn)孩子在幾個(gè)月前患過過敏性紫癜，也可以認(rèn)為是紫癜性腎炎。但是，患過敏性紫癜的孩子就算沒有出現(xiàn)蛋白尿、血尿，也不能完全排除紫癜性腎炎的可能。為了避免可能出現(xiàn)的腎損害，醫(yī)生建議檢測孩子的尿微量白蛋白，這項(xiàng)檢測比尿常規(guī)尿蛋白檢測更敏感，比24小時(shí)尿蛋白定量檢測更方便。臨床上也常通過β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、NAG酶等“尿腎功”指標(biāo)來檢測腎小管-腎間質(zhì)是否受到傷害，還可以應(yīng)用腎臟B超來檢測腎形態(tài)學(xué)的改變，綜合判斷過敏性紫癜是否造成孩子的腎臟損傷。確診紫癜性腎炎，一定要做腎穿刺嗎？腎穿刺（腎病理檢查）可以判斷紫癜性腎炎的嚴(yán)重程度，是指導(dǎo)治療以及判斷疾病預(yù)后最有效的方法。如果孩子尿蛋白較高（每公斤體重24小時(shí)尿蛋白在50mg以上），腎功能損傷較重，或是用藥效果一直不好，那么，在無禁忌證的情況下，建議讓孩子做腎穿刺、取得腎組織標(biāo)本送腎病理檢查。腎病理檢查是診斷和判斷紫癜性腎炎病情嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，由于腎穿刺是一種有創(chuàng)檢查，家長常心存顧慮，或是考慮到經(jīng)濟(jì)問題，如果孩子的癥狀不是很嚴(yán)重，也可以先不做，醫(yī)生先按經(jīng)驗(yàn)及一般通用方案治療。如果近期（如1～2個(gè)月內(nèi)）在其他醫(yī)院做過腎穿刺，而穿刺后制定的治療方案仍未見效，在轉(zhuǎn)院就診時(shí)，一定要帶上原醫(yī)院的腎病理檢查報(bào)告給接診醫(yī)生參考，以便調(diào)整治療方案，不必再做一次腎穿刺。但如果孩子在就診時(shí)處于腎炎急劇進(jìn)展加重期，有高血壓、大量蛋白尿及腎功能迅速損害等癥狀，提示病情較原來腎穿刺時(shí)已有新的較大變化，此時(shí)，家長要接受醫(yī)生的建議、考慮再做一次，以明確腎損傷是否進(jìn)一步惡化。如果孩子需要做腎穿刺，可以在就診當(dāng)天登記預(yù)約床位（一般需要等待1～3天），入院后醫(yī)生會詳細(xì)告知家長腎穿刺的目的、風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)教孩子學(xué)習(xí)俯臥呼吸、屏氣等，以保證穿刺的成功率。穿刺完畢后，需要留院觀察24小時(shí)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一般在入院后第二、三天就可以進(jìn)行腎穿刺了。紫癜性腎炎會導(dǎo)致尿毒癥嗎？小兒紫癜性腎炎大多數(shù)預(yù)后良好，一般在起病后6個(gè)月到2年內(nèi)康復(fù)，其余患兒僅留下輕微尿檢異常，需要長期追蹤觀察。部分孩子在腎炎急性期可能會出現(xiàn)高血壓、腎功能損害，但只是暫時(shí)性的，病情好轉(zhuǎn)后血壓及腎功能就會恢復(fù)正常。少數(shù)孩子起病時(shí)癥狀就很嚴(yán)重，腎穿刺腎病理檢查顯示腎小球新月體在75%以上，說明腎臟已遭到嚴(yán)重破壞，這樣的患兒很快就會出現(xiàn)急性腎衰及慢性尿毒癥。紫癜性腎炎若已經(jīng)治愈，就不會影響孩子的生長發(fā)育及日后結(jié)婚生子，更不會出現(xiàn)尿毒癥。但有少部分患兒可遷延不愈，發(fā)展成腎功能不全及尿毒癥的也為數(shù)不少(約占小兒尿毒癥的14 %)。據(jù)長期預(yù)后的統(tǒng)計(jì)研究，約1%～3%的紫癜性腎炎患兒可進(jìn)展至尿毒癥，約20%～35%出現(xiàn)慢性腎臟病。持續(xù)腎損害危險(xiǎn)因素與嚴(yán)重蛋白尿及腎炎腎病的癥狀相關(guān)。嚴(yán)重腎臟病或尿毒癥的預(yù)測因素包括以下方面：血便；持續(xù)皮疹；腎炎加腎病綜合征表現(xiàn)（50%的患者10年內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥）；腎組織病理提示腎小球廣泛新月體形成；表現(xiàn)為腎病綜合征、高血壓、腎功能迅速惡化者，腎組織見到大部分腎小球周緣新月體者。

過敏性紫癜極易損傷患兒腎臟，一般常在患病后的約一個(gè)月內(nèi)累及腎臟而致紫癜性腎炎，通?？杀憩F(xiàn)為肉眼可見血尿癥狀或鏡下血尿和蛋白尿，這種疾病多發(fā)于兒童。那么，當(dāng)孩子得了紫癜性腎炎該如何治療，一定要做腎穿刺嗎？好大夫在線請教了上海兒童醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕科的金燕樑教授。治療紫癜性腎炎都要使用激素嗎？金大夫指出，一般以蛋白尿或較為嚴(yán)重的血尿?yàn)橹鞯淖像靶阅I炎，嚴(yán)格來講應(yīng)做腎穿刺病理檢查，因?yàn)閮和像靶阅I炎分為多種類型，因根據(jù)不同病理類型和疾病的嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，如果僅為孤立性輕微鏡下血尿的患兒，可暫時(shí)不必做腎穿刺，如僅有鏡下血尿，鏡檢紅細(xì)胞數(shù)在3-5個(gè)/HP，則可予以潘生丁和保腎康等抗凝和改善微循環(huán)的藥物，并定期隨訪觀察即可，過度治療（如應(yīng)用激素等），帶來的副作用反而更多且效果并不好；如果孩子出現(xiàn)了蛋白尿，可以使用ACEI/ARB藥物（即常見的普利、沙坦等），這類藥物可以保護(hù)腎臟，降低尿蛋白。金大夫補(bǔ)充，雖然這些藥物是臨床常用于治療高血壓的藥物，但只要治療劑量掌握好應(yīng)用于腎病患兒很少會造成低血壓。紫癜腎患兒24小時(shí)尿蛋白大于250mg，這時(shí)需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，如果腎穿刺病理分期在IIB級以上，則要聯(lián)用免疫抑制劑。對于家長有顧慮而不愿做腎穿刺的應(yīng)盡可能告知家屬該檢查是成熟的常規(guī)檢查技術(shù)，以打消家屬的顧慮，對于實(shí)在不愿做腎穿刺的則可以單用足量激素治療2-3周觀察，如果尿蛋白下降不顯著者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑；雖然免疫抑制劑副作用較多（如肝損害、骨髓抑制和增加感染機(jī)會等），但單用激素治療的時(shí)間會更長，所需要的激素劑量也更大，并容易引起其它與過敏性紫癜有關(guān)的并發(fā)癥，重癥紫癜性腎炎甚至?xí)斐赡I間質(zhì)性改變。哪些患者需要應(yīng)用沖擊治療？沖擊治療是一種通過靜脈滴注大劑量激素的治療方法，是目前快速控制疾病進(jìn)展的最有效和最便捷的治療方式之一。如果患兒癥狀嚴(yán)重，如屬于急進(jìn)性腎炎型，腎穿刺病理分級在4-5級，鏡檢新月體在70%以上，應(yīng)予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，沖擊治療常需持續(xù)三天，甲強(qiáng)龍的使用劑量為每日每公斤體重15-30mg滴注，之后觀察效果，如果療效不明顯，5天之后還可繼續(xù)沖擊治療，其后可予環(huán)磷酰胺每月一次，但考慮到環(huán)磷酰胺的副作用，目前臨床多用驍悉。金大夫補(bǔ)充說明，病理檢查對于是否選擇沖擊治療非常重要，有的患兒可能蛋白尿很高，但病理分級較低，且口服激素控制效果很好，則不必沖擊治療。如果患兒腎功能持續(xù)惡化，同時(shí)有腹痛和消化道出血等癥狀，且大劑量甲強(qiáng)龍沖擊并聯(lián)合免疫制劑效果不佳者，則需要應(yīng)用血漿置換。這種方法是將患兒血液引出，將血漿分離后，補(bǔ)充一定量健康人的血漿或其他代用品，有良好的近期治療效果。但血漿置換副作用相對較大，例如嚴(yán)重的過敏、低血壓以及感染等，一般不做首選治療方法，個(gè)人認(rèn)為僅在沖擊治療效果不佳時(shí)使用。紫癜腎患兒復(fù)診需做哪些檢查？處于紫癜性腎炎進(jìn)展期的患兒需要住院治療，輕癥者完全可以在?？崎T診治療隨訪，通常首次用藥治療后5-7天復(fù)診，做24h尿蛋白、尿常規(guī)和腎功能等檢查，以便評估療效；對于病情穩(wěn)定的患兒可以3-4周復(fù)診，復(fù)查24h尿蛋白、尿常規(guī)和腎功能，以了解恢復(fù)情況，同時(shí)根據(jù)恢復(fù)情況對口服激素逐步減量。如果應(yīng)用免疫抑制劑，也要根據(jù)用藥方案選擇不同的檢查方式，如使用驍悉僅需查血常規(guī)，而應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等藥物需要檢查血常規(guī)和肝功能損害情況，因此檢查時(shí)需要空腹。尿潛血是不是疾病復(fù)發(fā)？紫癜性腎炎病情得到良好的控制，但檢查尿潛血卻總是有2-3個(gè)加號，這是臨床治療中很常見的問題。金大夫解釋，如果僅出現(xiàn)尿潛血一般不必過度擔(dān)心，比如鏡檢6-7個(gè)紅細(xì)胞只要持續(xù)觀察即可，一般來說，尿潛血持續(xù)時(shí)間較長，可能有半年到一年；也可以使用一些保守治療方法，例如使用一些抗凝藥、改善微循環(huán)的藥物等；相反的，應(yīng)用激素和免疫抑制劑等積極治療反而會帶來更多的副作用，得不償失。

過敏性紫癜性腎炎是一種自限性疾病，也就是說這種病即使不治療，自己也能好。一般情況下病程為數(shù)周，尤其是兒童患者，好得更快。但也有少數(shù)病人轉(zhuǎn)為遷延性腎炎、慢性腎炎或急進(jìn)性腎炎。 對于成年患者如何治療，醫(yī)學(xué)界的看法不一，一般認(rèn)為成年人過敏性紫癜性腎炎患者不如兒童患者容易治療，后果較差，特別是老年患者或起病以急性腎病綜合征為主要表現(xiàn)的患者，或有大量蛋白尿的病人治療較為困難，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較高。也有的過敏性紫癜性腎炎病人反復(fù)發(fā)作，或遷延數(shù)月、數(shù)年。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》

目前，紫癜性腎炎尚缺乏特效藥物。應(yīng)根據(jù)腎臟受累的程度而異，輕癥可不予特殊治療，但應(yīng)密切觀察、定期尿液監(jiān)測。對腎臟受累表現(xiàn)為水腫、高血壓者，應(yīng)給予相應(yīng)的利尿及降壓等處理。對臨床表現(xiàn)較明顯的紫癜性腎炎，要采用更積極的治療措施，最好能根據(jù)腎組織病理診斷來選擇治療方案。常選用以下藥物：糖皮質(zhì)激素（潑尼松，甲潑尼龍）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、雷公藤多甙、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤）、血小板抑制劑（雙嘧達(dá)莫，阿司匹林）、抗凝劑（肝素，尿激酶）、鈣拮抗劑（硝苯吡啶）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑（福辛普利、氯沙坦）、抗氧化劑（維生素E、維生素C）等。

引起紫癜性腎炎的直接病因尚未明確，目前多認(rèn)為與感染和過敏等因素有關(guān)。①紫癜性腎炎起病前有約30%～50%病例患有呼吸道感染，提示本病與感染關(guān)系密切，如：溶血性鏈球菌、微小病毒等的感染；②某些抗生素、雷尼替丁、卡托普利等可誘發(fā)本?。虎廴轭?、魚、蝦、蟹、蛤等異種蛋白也可能是本病的誘因；④紫癜性腎炎還可由某些疫苗接種誘發(fā)；⑤寒冷刺激、植物花粉和動物羽毛吸入、塵螨、昆蟲叮咬等也可誘發(fā)紫癜性腎炎。但遺憾的是，至今尚未發(fā)現(xiàn)特異性致敏原，多數(shù)研究也沒有證明某種特定感染原是明確的紫癜性腎炎免疫損傷的抗原。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者男，8歲，發(fā)病時(shí)間2011年7月13日，起先是過敏性紫癜后引發(fā)紫癜性腎炎，蛋白尿。目前康復(fù)中2011年8月24日在浙江省兒童醫(yī)院做腎穿術(shù)，住院號00612315,2011年8月28日出院，9月26日在兒保復(fù)查，結(jié)果穩(wěn)定，近期2周尿常規(guī)檢查陰性，紅細(xì)胞一直+或++，潛血也是一直+或++想請問毛醫(yī)生現(xiàn)在飲食可以吃面食嗎？現(xiàn)在飲食只是吃蔬菜和水果 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科毛建華：可以吃，現(xiàn)在什么都可以吃，沒有任何問題。但從您的描述看，腎臟病變尚未完全恢復(fù)，必須定期隨訪，并按時(shí)服藥，不能大意。