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安麗紅副主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 初診患兒，男，5歲7月。2018年2月因“發(fā)熱、咳嗽伴皮膚出血點(diǎn)”就診，查血白細(xì)胞30×10^9/L、血小板12×10^9/L，診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病，給予正規(guī)化療。化療第33天骨髓流式殘留白血病陽(yáng)性，鞏固治療前流式殘留轉(zhuǎn)陰，后規(guī)律化療至2020年1月。?白血病復(fù)發(fā)，外院治療持續(xù)不緩解且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥2020年1月患兒出現(xiàn)骨痛、乏力，查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：原幼淋占80.5%，白血病復(fù)發(fā)。給予含硼替佐米、長(zhǎng)春新堿、培門(mén)冬、米托蒽醌、地塞米松的方案再次誘導(dǎo)化療，期間出現(xiàn)急性胰腺炎、神經(jīng)損害(四肢癱瘓)、肺炎、高血壓、心肌及肝損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，評(píng)估骨髓未緩解，后續(xù)調(diào)整用藥方案，持續(xù)未緩解。?首次就診我院情況2020年6月3日患兒首次來(lái)我院就診。入院時(shí)一般狀況差，消瘦。頭低垂、不能完全豎立。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，不能站立?？诖娇梢?jiàn)出血點(diǎn)，上口唇散在點(diǎn)狀潰瘍。查外周血白細(xì)胞1.98×10^9/L、血紅蛋白73g/L、血小板32×10^9/L（依賴輸血）。外周血細(xì)胞形態(tài)：幼淋占70%，外周血流式：可見(jiàn)66.84%白血病細(xì)胞，表達(dá)CD19、CD22、CD38。339種血液腫瘤相關(guān)基因突變篩查：TP53及NRAS、KRAS基因突變。染色體檢測(cè)：復(fù)雜染色體核型。相關(guān)結(jié)果如下：?????入我院后嘗試多種治療方案仍不緩解由于患兒外周血腫瘤細(xì)胞比例過(guò)高（70%），無(wú)法采集細(xì)胞行CART治療，故給予其他抗腫瘤治療。先予以CD3/CD19雙特異性抗體治療2天，腫瘤細(xì)胞持續(xù)增加，血白細(xì)胞升至12.91×10^9/L、外周血幼淋占94%。又先后予以噻替派等化療藥、BCL-2抑制劑，以及2次CD22單抗。至6.22日外周血白細(xì)胞數(shù)降至0.21×10^9/L，但幼稚淋巴細(xì)胞比例仍為68%。?挽救性移植及嚴(yán)重并發(fā)癥處理患兒無(wú)法行CART細(xì)胞治療，其他治療均不能達(dá)到緩解，和移植科商議后考慮挽救性移植，轉(zhuǎn)入移植科。2020.7.10日行父供子異基因造血干細(xì)胞移植，期間出現(xiàn)肝靜脈閉塞（4級(jí)）合并嚴(yán)重感染(敗血癥、肺部及腸道感染)，予以去纖苷、免疫抑制劑聯(lián)合積極抗感染等治療后轉(zhuǎn)危為安。+1月評(píng)估骨髓未緩解、幼淋占8%，流式表達(dá)CD19、CD22、CD20、CD38（見(jiàn)下圖）。移植后供者CART細(xì)胞治療由于強(qiáng)移后疾病未能緩解，家屬仍要求積極治療，患兒又從移植科轉(zhuǎn)回血液科擬行供者CART細(xì)胞治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者一般情況差，伴發(fā)熱、腹水，疾病進(jìn)展肝脾迅速增大（肝大平臍、脾大肋下2指）。又給予CD38單抗、化療及靶向藥后肝脾縮小。2020.8.21日回輸供者鼠源CD19-CART細(xì)胞，期間出現(xiàn)3級(jí)細(xì)胞因子釋放綜合征，予以激素及其他對(duì)癥支持治療后體溫降至正常、癥狀緩解。CART后第17天評(píng)估，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)完全緩解、流式轉(zhuǎn)陰、肝臟縮小至肋下1cm。?CART后嚴(yán)重GVHD的治療CART后患者出現(xiàn)移植物抗宿主?。℅VHD）。皮膚及肝臟為2級(jí)GVHD?；剌敿?xì)胞后第27天開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重腸道GVHD，初始腹瀉為黃色稀水樣便，逐漸變?yōu)辄S綠色稀水樣便，量增加至1430-1610ml/12-20次/天；第32天出現(xiàn)便血。轉(zhuǎn)入移植科予以免疫抑制劑、止瀉止血、抗感染及輸血制品等治療后便血停止，腹瀉好轉(zhuǎn)。逐漸減停免疫抑制劑、繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療（期間出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒血癥、B19病毒感染），至2021.1月底開(kāi)始脫離輸血。?病情穩(wěn)定后的維持定期復(fù)查骨髓形態(tài)及流式持續(xù)陰性，但TP53基因定量為0.02%-0.05%。由于CD19-CART后患兒出現(xiàn)嚴(yán)重排異及感染，無(wú)法行CD22-CART鞏固治療。遂給與利妥昔單抗，達(dá)雷妥尤單抗，地西他濱等維持治療。期間患者一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，能下地行走。2021.6.15日行CD22-CART鞏固治療，過(guò)程順利，未再出現(xiàn)嚴(yán)重排異。CD22-CART后予以小劑量阿扎胞苷聯(lián)合維納托克、奧拉帕利及曲美替尼維持治療。?目前為止令人欣慰的結(jié)局患兒目前一般狀況可，頭部、四肢肌力恢復(fù)正常，能自由玩耍。定期復(fù)查骨髓持續(xù)完全緩解狀態(tài)。?個(gè)性化治療方案討論對(duì)于復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病，目前比較好的選擇是行CART細(xì)胞免疫治療，由于單次CART后很多病人會(huì)復(fù)發(fā)，所以可接另一靶點(diǎn)的CD22-CART或造血干細(xì)胞移植進(jìn)一步鞏固治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。此患兒白血病復(fù)發(fā)時(shí)外院予多療程化療持續(xù)不緩解，并且出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。入我院時(shí)外周血白血病比例高，無(wú)條件采集外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行CART治療，嘗試抗體、靶向藥物、既往未使用過(guò)的化療藥物治療，仍持續(xù)不緩解。我院檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒伴T(mén)P53基因突變及復(fù)雜染色體核型，可能是持續(xù)不緩解的重要原因。鑒于各種治療均不能使患者達(dá)到緩解，經(jīng)與移植科會(huì)診討論后決定先行異基因造血干細(xì)胞移植，移植后再行供者CART細(xì)胞治療，也告知家屬治療的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，家屬充分知情并要求積極治療。正是患兒父母的理解和支持，血液科和移植科醫(yī)護(hù)的共同努力，才使得奄奄一息的孩子如今能正常生活。雖然患兒整個(gè)治療過(guò)程非常艱難曲折，但結(jié)局鼓舞人心。???綜上，白血病個(gè)性化精準(zhǔn)治療，可以為每位不同情況的患者制定優(yōu)化的治療方案，突破傳統(tǒng)方案的束縛，為仍有治療手段可以嘗試又不放棄的患者/家屬帶來(lái)希望。2024年08月08日
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 近期，醫(yī)院的門(mén)診大廳內(nèi)，來(lái)了兩位特殊的到訪者——?jiǎng)⑴浚ɑ┠缸?，只?jiàn)他們捧著兩束鮮花走了進(jìn)來(lái)，并將這兩束寄托著母子二人感激、祝福的鮮花送到了主任們手中。作為醫(yī)院的老朋友，劉女士身上有著多個(gè)“標(biāo)簽”：優(yōu)雅、知性的法語(yǔ)老師，美麗、溫柔的年輕媽媽……此外，還是第一例外院移植后復(fù)發(fā)入院進(jìn)行二次移植的成人急淋B戰(zhàn)友，供者是她當(dāng)時(shí)年僅6歲的兒子辰辰（化名）。如今，三年半過(guò)去了，劉女士恢復(fù)得怎么樣？當(dāng)初那位勇敢救母的小男孩有沒(méi)有健康成長(zhǎng)呢？突如其來(lái)的命運(yùn)重錘，唯一能做的就是勇敢面對(duì)在生病之前，我一直認(rèn)為自己是被命運(yùn)眷顧的寵兒，凡事都能順風(fēng)順?biāo)嚎忌侠硐氲拇髮W(xué)，研究生畢業(yè)，順利地成為一名法語(yǔ)老師，和家人一起在美麗的城市幸福地生活。日子雖然忙碌但是特別充實(shí)，我也以為人生就會(huì)這樣繼續(xù)下去，但一切美好卻在一張?jiān)\斷單前戛然而止。因?yàn)槌３８械椒α?、容易犯困、眼瞼下面發(fā)白、缺血，暑期放假后，以為是貧血的我就去醫(yī)院查了一下血常規(guī)。可萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，查著查著竟然查出了白血??！縱有萬(wàn)般錯(cuò)愕、驚恐、難以置信，但在事實(shí)面前，我只能選擇接受、面對(duì)。住院后我先做了骨穿，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，還有很多檢查需要寄到北京等地方去做。在煎熬等待檢查結(jié)果的同時(shí)，我們一家人斟酌考慮后，決定帶著我直接到北京接受治療。北上入院治療，那是一段異?；野档娜兆?，無(wú)論是身體還是心理，我都備受煎熬。在經(jīng)歷了五個(gè)療程的化療，熬過(guò)了惡心、嘔吐、腹瀉等化療不良反應(yīng)后，我終于進(jìn)倉(cāng)接受了親緣半相合造血干細(xì)胞移植。進(jìn)倉(cāng)的時(shí)候剛好是過(guò)年，我在倉(cāng)里不僅是身體上難受，情緒上也是非常難過(guò)，痛哭宣泄，我們家人在外面租房也沒(méi)有心情過(guò)年。終于熬到出倉(cāng)的那一天，家人來(lái)接我，我望著窗外的積雪，心想著難熬的冬天終于過(guò)去了。第一次移植讓我短暫地獲得了一段寧?kù)o的日子，然而僅僅四個(gè)半月，白血病就卷土重來(lái)，且來(lái)勢(shì)洶洶——我的大腦里也查出了白血病細(xì)胞，醫(yī)生束手無(wú)策……不愿意放棄任何一個(gè)機(jī)會(huì)，多方打聽(tīng)后我來(lái)到了博仁。時(shí)至今日，我仍然清楚地記得剛來(lái)博仁的情形，那天爸媽、姐姐都陪著我（老公也在趕來(lái)北京的路上），我們一家人圍在童春容主任的診室里面。坦白說(shuō)，剛來(lái)博仁的時(shí)候，我們內(nèi)心也有質(zhì)疑，但真的是在和童主任溝通后，她豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和邏輯清晰的治療思路，讓我不由得對(duì)這家醫(yī)院產(chǎn)生了信任和安全感。當(dāng)天中午骨穿結(jié)果出來(lái)后，我就辦理了住院手續(xù)。由于是移植后復(fù)發(fā)，所以剛開(kāi)始治療時(shí)，童主任團(tuán)隊(duì)包括我的家人，都期望CAR-T能夠徹底治好疾病。在接受CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療后，我的疾病維持得很好，定期骨髓、腰穿疾病持續(xù)完全緩解狀態(tài)。就在我以為生活終于回歸正軌的時(shí)候，差不多是治療后一年的復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞如同幽靈一般再次出現(xiàn)。這一次我徹底崩潰了！三年來(lái)，不斷的期望，不斷的失望，每當(dāng)我感覺(jué)自己終于要爬出深淵時(shí)，又再次狠狠地跌落下去，我還可以擁有將來(lái)嗎？退無(wú)可退，一位母親的艱難抉擇看到過(guò)希望，還是不愿意就此放棄，我們又重新和童主任她們商量，要怎么把我這條命給救回來(lái)?？紤]到我的病情，主任建議我進(jìn)行二次移植。但一次移植時(shí)的供者，也就是我的姐姐，篩查后發(fā)現(xiàn)不適合做我二次移植的供者，骨髓庫(kù)里也遲遲沒(méi)有找到合適的供者，當(dāng)時(shí)才6歲的兒子成了移植供者的最佳人選。一時(shí)間，我實(shí)在無(wú)法做出決定，因?yàn)樯￠L(zhǎng)期在北京治療的緣故，我已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了孩子成長(zhǎng)的很多重要時(shí)刻，在外人眼中，我也許并不是一個(gè)合格的媽媽，如今還要讓孩子冒著風(fēng)險(xiǎn)來(lái)救我，哪怕這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)微乎其微，我也無(wú)法接受，保護(hù)孩子是一個(gè)母親的本能?？商觳凰烊嗽?，邊治療邊等待骨髓庫(kù)供者期間，有段時(shí)間，我右胳膊開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)麻的癥狀，以為是不要緊的神經(jīng)癥狀，拖幾個(gè)月拖到過(guò)年，發(fā)現(xiàn)胳膊動(dòng)不了了。做PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞已經(jīng)浸潤(rùn)到全身，我的病情真的不能再拖延下去了。童春容主任團(tuán)隊(duì)、吳彤主任團(tuán)隊(duì)共同討論了我的病情，建議我盡快進(jìn)行二次移植。這是一次“生死抉擇”，我不想以傷害孩子為代價(jià)，來(lái)?yè)Q取自己的一線生機(jī)。主任們跟我說(shuō)，孩子做供者，此前案例不少，而且人體自我更新能力很強(qiáng)，在現(xiàn)在的技術(shù)下，可以做到不影響孩子的未來(lái)成長(zhǎng)發(fā)育，叫我不用擔(dān)心。我又想起了第一次移植后，那段時(shí)間我結(jié)束治療回到家里，每天都和孩子在一起，他真的特別開(kāi)心，幼兒園的老師都發(fā)信息告訴我說(shuō)，他在學(xué)校各種表現(xiàn)都很好?？墒侨缃?，如果我不接受移植……艱難抉擇之時(shí)，我反而鎮(zhèn)靜了下來(lái)，“我要活下來(lái)，孩子還那么小，不能沒(méi)有媽媽！”我是一個(gè)白血病患者，也是一個(gè)母親，兒子成長(zhǎng)中我已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了很多，我不想再錯(cuò)過(guò)他以后的人生。這是我人生中最艱難的決定，但也是最正確的決定。之后的事情出乎意料的順利。一邊通過(guò)童主任團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化方案治療，我的白血病病情得到了有效控制，達(dá)到了一個(gè)較好的移植前狀態(tài)。另一邊，孩子的造血干細(xì)胞也十分給力，采集非常順利。2019年5月20日，兒子的造血干細(xì)胞順利回輸?shù)搅宋殷w內(nèi)，那是一種特別奇妙、無(wú)法言說(shuō)的感覺(jué)，從此以后“5·20”對(duì)我有了不一樣的含義。二次移植得益于吳彤主任、宋艷智主任團(tuán)隊(duì)定制的個(gè)性化移植方案，整個(gè)移植過(guò)程我的全身反應(yīng)都比較輕，出倉(cāng)后也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的排異反應(yīng)。倉(cāng)內(nèi)的日子也不同于第一次那么難受、難過(guò)，宋艷智主任、袁二輝醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注著我的各項(xiàng)檢查指標(biāo)，讓我很是安心；護(hù)理團(tuán)隊(duì)日常工作也非常細(xì)心，王小霞護(hù)士長(zhǎng)每天都會(huì)噓寒問(wèn)暖，告訴我如何配合好醫(yī)生護(hù)士，這也給了我十足的安全感。三年后，我可以異常堅(jiān)定地說(shuō)“不后悔”！三年半時(shí)光匆匆而過(guò)，不久前我也剛剛完成“三年大查”，各項(xiàng)指標(biāo)都很不錯(cuò)。這次來(lái)京復(fù)查，兒子也剛好放暑假，我就特意把他帶了過(guò)來(lái)，想給病友們一些鼓勵(lì)：我是用小孩做供者，如果有人也有這樣顧慮的話，讓他們看看，不用擔(dān)心，是可以的。辰辰現(xiàn)在已是一名小學(xué)四年級(jí)的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)很好，還是個(gè)小暖男。特別讓我欣慰的是，如同當(dāng)初吳彤主任說(shuō)的那樣，孩子的生長(zhǎng)發(fā)育并沒(méi)有受到影響，和同齡的小朋友一樣健康地成長(zhǎng)，看著眼前這位個(gè)頭馬上要趕上我的小小少年，我也體會(huì)到了“吾家有兒初長(zhǎng)成”的幸福感。我也更加慶幸自己當(dāng)初的選擇，也感恩我有一個(gè)勇敢的兒子，我常常對(duì)外人說(shuō)辰辰是一個(gè)來(lái)報(bào)恩的孩子，我為他驕傲。這一次來(lái)北京，我還見(jiàn)到了很多熟悉的面孔，豪爸、謝飛大哥，他們都曾幫助、鼓勵(lì)過(guò)我，我也特別感激他們。謝飛大哥還說(shuō)在病友間，我一度被稱作是“奇跡”，我想說(shuō)創(chuàng)造這個(gè)奇跡，離不開(kāi)博仁醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的堅(jiān)持和努力，再次感謝童主任、吳主任她們帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，包括我到博仁就作為我主治醫(yī)生的宋艷智主任，還有袁二輝醫(yī)生、林躍輝醫(yī)生，他們陪伴我、支持我一路走下來(lái)，對(duì)我而言，他們就像家人一樣親切。最后抗白路上，我親愛(ài)的病友，我想對(duì)你們說(shuō)：“不要放棄！堅(jiān)持下去！”你們現(xiàn)在所承受的我曾經(jīng)都經(jīng)歷過(guò)，要配合好醫(yī)護(hù)人員，學(xué)會(huì)調(diào)整自己的心態(tài)，我們都有情緒低落的時(shí)候，難過(guò)、沮喪過(guò)之后，用自己舒服的方式去排解掉它，打起精神來(lái)再戰(zhàn)斗！不念過(guò)往，不畏將來(lái)，活在當(dāng)下，愿我們都能走過(guò)生命的嚴(yán)冬，迎來(lái)新生！主治醫(yī)生點(diǎn)評(píng)劉女士，非常高危的白血病，博仁第一例外院移植后復(fù)發(fā)來(lái)我院進(jìn)行二次移植的成人急淋B患者，供者為6歲的兒子。確診急性B淋巴細(xì)胞白血病后，于外院化療后出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，接受親緣半相合造血干細(xì)胞移植（供者為姐姐）后僅僅四個(gè)半月復(fù)發(fā)，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。來(lái)到博仁后，童春容主任、吳彤主任為其制定了個(gè)性化治療方案，先后給予CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療，達(dá)到完全緩解。CR近一年后，劉女士又不幸出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，專家團(tuán)隊(duì)建議盡早進(jìn)行二次移植。因患者不想讓兒子做供者，只能先等待骨髓庫(kù)供者。童主任團(tuán)隊(duì)再次給予其CD22CAR-T后達(dá)到緩解，但不久疾病又復(fù)發(fā)，給予靶向藥治療后，沒(méi)有達(dá)到完全的分子學(xué)緩解。之后又出現(xiàn)全面復(fù)發(fā)，查PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，專家團(tuán)隊(duì)通過(guò)化療降低腫瘤負(fù)荷，又給予CD19CAR-T，骨髓、腦脊液均達(dá)到緩解，但髓外白血病尚未完全緩解，無(wú)奈之下只能選擇強(qiáng)移。因遲遲等不到骨髓庫(kù)供者，患者病情已經(jīng)不能再拖延，最后還是選擇6歲的兒子為供者。小供者雖然年紀(jì)尚小，當(dāng)時(shí)體重只有26公斤，但幸運(yùn)的是干細(xì)胞非常給力，回輸后骨髓順利植活，也沒(méi)有出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者很順利的出院。劉女士復(fù)發(fā)當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)二次移植的病例數(shù)還很少，風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者狀態(tài)差，非常瘦弱，全身狀況差；移植前大化療時(shí)，還出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，折騰許久才好轉(zhuǎn)，好在最后治療效果非常好。出院后復(fù)查至今，劉女士各項(xiàng)檢查結(jié)果都很好，已持續(xù)緩解三年多，病情、身體情況都恢復(fù)得很好。——吳彤主任、宋艷智主任團(tuán)隊(duì)袁二輝醫(yī)生2023年02月16日477
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 華南地區(qū)兒童白血病協(xié)作組于2022年1月16日在廣州舉行白血病復(fù)發(fā)方案研討會(huì)。雖然大多數(shù)兒童急性淋巴細(xì)胞（急淋）白血病病人經(jīng)過(guò)一線治療能獲得治愈，但仍然有10%左右的病人會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后還有沒(méi)有治愈的希望呢？一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)病人復(fù)發(fā)的時(shí)間、骨髓或者髓外復(fù)發(fā)情況、是B細(xì)胞還是T細(xì)胞急淋等等，將復(fù)發(fā)病人分為低危、中危或者高危型， 經(jīng)過(guò)積極的治療，低中高危病人當(dāng)中分別仍有70%、50%和20%左右的病人獲得治愈，因此，急淋白血病復(fù)發(fā)后不要輕易放棄。本次研討會(huì)將對(duì)復(fù)發(fā)的急淋白血病制定一個(gè)全新的方案，開(kāi)展前瞻性多中心臨床研究，以進(jìn)一步改善這些病人的預(yù)后。2022年01月18日904
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