小兒急性白血病

作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復。本文重點闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應是注射部位的疼痛（高達60％），發(fā)燒（高達50％），頭痛（高達42％），疲勞（高達28％），關節(jié)痛（高達24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報導3例重度過敏反應。 此外，有些不良反應，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當?shù)?。尚無有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關疫苗接種時間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預期的治療時間來個性化，以及疫苗的供應情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應，至少停用3-4個月內(nèi)無效。但是，T細胞反應可提供一定程度的保護或降低感染的嚴重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認為是安全且適當?shù)?。針對新冠，尚未公開有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時可能未產(chǎn)生有效的免疫應答，但仍在等待試驗結果。 兒童急性淋巴細胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認為是安全且適當?shù)?。尚未公開有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強化治療階段之前，不應為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時可能不能產(chǎn)生有效的免疫應答，但仍在等待試驗結果 慢性淋巴細胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應根據(jù)報告的副作用和患者的合并癥，逐例評估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當?shù)?，應在可能的情況下進行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風險，也沒有對有效性的擔憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當?shù)?。尚無有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強大的免疫應答。關于疫苗接種時機的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預期的治療時間和疫苗的可用性來個性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當?shù)?。尚未公開有關免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應，但仍在等待試驗結果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會給患者帶來額外的風險，但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴重新冠疾病風險（例如，年齡，肥胖，與風險增加相關的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個月內(nèi)或GVHD發(fā)生時，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應。移植后患者應遵循標準的移植后指導方針進行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高，但患新冠的比預期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術不會增加病毒感染或嚴重病毒性疾病的風險，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計劃不要延遲。 沒有關于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風險很高，并且有發(fā)生再障危象的風險，因此大多數(shù)異基因干細胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計劃進行的程序，特別是對于已經(jīng)準備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細胞移植物傳播。 疫苗誘導的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關注 診斷標準： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻：美國血液病協(xié)會。

合理飲食在白血病患兒化療期間十分重要！尤其在門冬治療期間，很多家長不知道如何進行飲食管理，我看到有些家長自打用了培門冬以后每日三餐都在給孩子吃“白開水泡飯”，結果出現(xiàn)低蛋白等一系列營養(yǎng)性問題；也有家長盡管醫(yī)生再三叮囑低脂飲食，卻心疼孩子吃了炸排骨、炸雞，結果并發(fā)急性胰腺炎的。那么門冬期間究竟該如何飲食呢？今天就給大家談談門冬治療期間該如何“吃”！ 左旋門冬酰胺酶是治療兒童急性淋巴細胞白血病的核心化療藥物，但是左旋門冬酰胺酶為異種蛋白，不良反應廣泛，急性胰腺炎是其最嚴重的不良反應之一。急性胰腺炎的發(fā)生與白血病的嚴重程度、左旋門冬酰胺酶的劑量、累積量及療程均無明顯關系，而與個體體質(zhì)差異和高脂飲食有關。 個體體質(zhì)差異是沒有辦法改變的，但是低脂飲食我們是可以做到的。建議在使用門冬前3天至停藥3～5天予低脂飲食。孩子可以食用“脫脂牛奶、雞蛋（去蛋黃）、魚、雞胸脯肉”等作為蛋白質(zhì)來源；可以食用少量的含亞油酸和亞麻酸高的“豆油、葵花籽油”，以保證必需脂肪酸的供給。食物的主要烹調(diào)方法為：清蒸、氽、水煮。停藥后2天到2周作為飲食質(zhì)量過度期，讓孩子從低脂飲食逐漸過渡到普通飲食，而清淡飲食和少食多餐堅持10個月以上。 治療期間，孩子不能吃任何油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉、肉湯及純糖食品。 飲食誤區(qū)：很多家長聽說要打培門冬，在門冬使用前一天為了給孩子過嘴癮，把雞腿、炸排骨都吃了個遍，或者是門冬過了14天后，大開吃戒，燒烤、火鍋各種狂吃，oh…no！這些都是不可以的。在門冬使用前3天左右我們就需要進行飲食調(diào)整，門冬過后飲食需逐漸過渡。

患者提問：M4，伴FLT3-ITD基因突變，染色體核型正常，我們家孩子的預后怎么樣？是否要做好移植準備？兒科吳珺回復：家長你好！ FLT3-ITD基因突變常發(fā)生于10歲以上的兒童急性粒細胞白血病患者中，是獨立的預后不良的指標，是小兒急性粒細胞白血病的高危類型，必須做骨髓移植才能改善預后。一旦初次診斷時發(fā)現(xiàn)患兒伴有FLT3-ITD基因突變時，我們會積極讓家長和孩子做好骨髓配型，當孩子經(jīng)化療骨髓緩解后就采取骨髓移植。很慶幸的是，近些年來，針對FLT3-ITD基因突變，新的靶向藥物的陸續(xù)問世，如索拉非尼、米哚妥林等藥物，它們聯(lián)合化療能夠提高緩解率，骨髓移植后繼續(xù)服用該類藥物也能降低復發(fā)率，極大地改善了這部分孩子的預后。 另外，在急性早幼粒細胞白血病（M3）的患兒中，也有一部分孩子會伴有伴FLT3-ITD基因突變，但因為M3的孩子整體預后很好，即使伴有這個基因突變，對預后也沒發(fā)現(xiàn)有顯著影響。還有一部分孩子，雖然伴隨有FLT3-ITD基因突變，但同時伴有NPM1或者CEBPA雙突變這些預后較好的基因突變，這部分孩子預后中等，遠期治療效果還取決于對化療的治療反應。 伴有FLT3-ITD基因突變的孩子一般發(fā)病時白細胞計數(shù)較高，對于這部分孩子，需要積極行腰穿鞘注治療預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

腫瘤經(jīng)歷一、診斷和治療對于患有腫瘤的兒童及其家人，診斷和治療是一個困難的階段。診斷期間，他們會經(jīng)歷一些新的，痛苦的并且通常是可怕的檢查和操作。對于父母來說，等待這些測試和程序的結果是焦慮的主要來源，也是這段時間最難受的部分。當有可用的確切的治療方法時，增加了對診斷的理解可能是一種解脫；但是，對于兒童來說，這些治療也不是一帆風順。家長看到這種情況時也會感到沮喪。在治療過程中反復進行檢查和操作，以確定治療是否有效或是否調(diào)整方案?；加心[瘤的兒童及其父母經(jīng)常留在醫(yī)院，有時遠離其他家人、朋友、工作或?qū)W校。父母擔心孩子的腫瘤是否會痊愈，以及如何減少孩子的痛苦，和如何度過難關。親戚朋友也會擔心，有時候或許會疏遠患有腫瘤的兒童。童年腫瘤康復者和他們的兄弟姐妹可能替他們的父母操心，并隱藏自己憂傷的情緒，以保護他們的父母。最終，病人、他們的父母和兄弟姐妹都可能在治療期間感到生氣、孤獨、悲傷和害怕，甚至出現(xiàn)焦慮和抑郁的時期。二、治療結束以后對于康復者及其家人，治療的結束可以帶來新的感受，因為他們會逐漸認識到治療成功的好處(有時也不太好)。在治療期間，人們傾向?qū)Ｗ⑦^每一天的日常生活;治療之后，他們才開始思考并慢慢接受他們所經(jīng)歷的一切。治療結束后，大多數(shù)人也會百感交集，可是每個人都會有自己獨特的感受。康復者及其家人經(jīng)常擔心原來的腫瘤會復發(fā)。他們會定期檢測腫瘤復發(fā)或后遺癥，但只要談及可能存在的后遺癥時，都會令他們難受。而腫瘤治療相關的后遺癥或與兒童腫瘤無關的健康問題也會成為痛苦的根源。有關腫瘤的周年紀念日，例如初診日期或治療結束日期，以及其他生活變化如入學或同伴關系正常化，都會帶來一些解脫的感覺。相反，對于失去正常童年或心存內(nèi)疚都可能帶來一定的悲傷感。一些康復者可能因為腫瘤經(jīng)歷而感到脆弱，并且擔心他們自己的健康并謹慎行事?？祻驼叩母改敢嘞ＭＷo他們的孩子免受傷害。這些保護性的感覺會增加父母和青少年之間在與成長中的獨立性相關的問題上的緊張關系，特別是在可能影響健康的問題上。但也有其他青少年康復者認為，能在腫瘤存活下來，他們可以做任何事情---這讓他們感到無人能敵。這些感覺可能令一些康復者較難享受以往喜歡的事情或恢復正常的學習、工作能力。這些感受可能導致其他康復者參與一些不健康或危險的行為。三、面對生存壓力的反應在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復者及其家人在面對康復后的壓力反應還是比較積極的。但有時候，身體問題或其他與童年腫瘤相關的壓力和日常生活可能導致強烈痛苦的情緒，這些需要醫(yī)學干預。一些康復者及其家人可能會經(jīng)歷一段高度焦慮的時間，這些焦慮可能會因為提及治療的煩惱而觸發(fā)。他們可能會有創(chuàng)傷后遺癥(PTSD)患者中出現(xiàn)的三種癥狀，包括(1)不愿提及腫瘤的不愉快回憶；(2)身體或情緒反應過度；(3)特意避免有關腫瘤的事情。在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復者及其家人不會出現(xiàn)全部三樣癥狀和創(chuàng)傷后遺癥。然而，這些癥狀中的一兩個可能會影響到幸存者的人際關系、學校、工作和其他日常生活的關鍵領域。個人成長可能是對壓力的另一種反應。經(jīng)過多年的兒童腫瘤生活，一些康復者及其家人可能會發(fā)現(xiàn)他們自己、他們與他人的關系以及他們的價值觀都經(jīng)歷了有意義和有益的變化。這當然并不意味著如果可以重新選擇，這些康復者會再次選擇患有腫瘤，而是說他們已經(jīng)能夠在生活中找到一些積極的變化，這是他們在壓力下生存下來的結果。經(jīng)歷這些積極的變化有時被稱為創(chuàng)傷后成長。風險因素以下因素可能影響兒童腫瘤診斷和治療后發(fā)展創(chuàng)傷后遺癥(癥狀如抑郁和焦慮):女性青少年或年輕成年人先前的創(chuàng)傷腫瘤前的心理健康問題或?qū)W習問題缺乏社會支持父母有抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應激障礙史大腦或脊柱癌(中樞神經(jīng)系統(tǒng))中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤治療(頭部放射治療，脊髓液化療)造血干細胞移植(骨髓或干細胞移植)何時尋求幫助如以下癥狀帶來的不適持續(xù)兩周或以上，或干擾他們完成家庭、學?；蚬ぷ麝P鍵任務的能力，應積極進行醫(yī)療干預，向心理健康專家問診，尋求幫助。由于其他身體健康問題也可能導致以下的癥狀，因此我們建議您到醫(yī)療機構進行徹底檢查。一些可能需要幫助的跡象包括:食欲和體重的變化容易哭泣或無法哭泣持續(xù)疲勞和低能量水平睡了很多睡不好覺感到絕望;死亡，逃避，自殺的想法容易情緒不安對過去令自己愉快的活動減少興趣不自主地回憶不愉快的病患記憶一想到腫瘤就感到極度恐懼、不安或憤怒在想到腫瘤時出現(xiàn)身體反應(心率加快，呼吸短促，惡心) 避免醫(yī)療保健訪問拒絕談論腫瘤與您的主管醫(yī)生分享您的疑慮如果您遇到困難，與您的兒童腫瘤專家進行討論。您的痛苦可能與您的腫瘤經(jīng)歷，對后遺癥的擔憂或您生活中的其他事件有關。無論感覺如何，一定有治療的方法。與他人談論您的恐懼和擔憂是獲得控制的第一步。除了得到醫(yī)療保健機構的幫助外，有些人還通過參加互助組織、家長會、娛樂場所的活動獲得支持，幫助康復者及其家人解決困難。治療方案抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后遺癥的治療過程包括小組或個人咨詢以及藥物。藥物治療往往需要與某形式的輔導互相配合。精神?？迫藛T(包括心理健康護理人員，精神病學家，心理醫(yī)生和社會工作者)在各種環(huán)境中為抑郁和焦慮的人士提供治療，找到合適的心理健康專家。

患者提問：M4Eo，CBFβ-MYH11基因陽性，我們家孩子的預后怎么樣？是否要做好移植準備？兒科吳珺回復：家長你好！你的孩子CBFβ-MYH11基因陽性，這一類型的兒童白血病預后是比較好的，對化療敏感性好，完全緩解率及長期生存率高，我們科研究統(tǒng)計過這種基因陽性病例的五年生存率接近90%。治療方案首選化療，但在積極化療的同時，監(jiān)測基因結果，如果基因水平始終下降不理想，或者基因由陰性轉(zhuǎn)為持續(xù)高水平陽性，應做骨髓移植。c-KIT突變在CBFβ-MYH11融合基因陽性的患兒中發(fā)生率高達50%左右，但我們科的數(shù)據(jù)暫時還沒有發(fā)現(xiàn)對長期預后有顯著影響。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預防。

患者提問：疾病：急性淋巴細胞白血病，病情描述：我們家孩子，13歲，發(fā)病時BCR-ABL融合基因陽性，一療程結束后骨髓殘留0.002%，融合基因0.14%，這種情況用移植嗎？兒科吳珺回復：BCR-ABL融合基因陽性（患兒常常具有Ph染色體）既往認為預后極差，把具有此基因的孩子歸為高危組，認為這部分孩子只有行骨髓移植方能提高長期生存率。幸運的是，近些年來，隨著酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼或達沙替尼等）的積極應用，具有該基因的孩子總體預后得到了很大的改善，國外研究數(shù)據(jù)顯示這部分患兒長期無病生存率可達到70-80%。酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療的成功應用也完全顛覆了之前必須要行骨髓移植才能治療這類白血病的治療模式。盡管發(fā)病時年齡、白細胞計數(shù)等對預后都會有影響，但越來越多的研究表明，誘導化療結束時的骨髓殘留及融合基因是否轉(zhuǎn)陰是提示遠期預后的重要因素。我們科近些年的研究數(shù)據(jù)表明，如果誘導化療結束時骨髓BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰的孩子，2年以上的總生存率可達80%以上，而骨髓融合基因未轉(zhuǎn)陰的孩子，這個數(shù)值則不到50%。這些數(shù)據(jù)提示，對于兒童病人，治療反應好的選用化療聯(lián)合靶向藥就能得到比較好的長期治療效果，而不必把骨髓移植當做首選治療。在治療過程中，密切監(jiān)測BCR-ABL融合基因定量是非常必要的，如果治療后很快轉(zhuǎn)為陰性，并且持續(xù)陰性，提示預后好；如果基因由陰性轉(zhuǎn)為陽性，要警惕復發(fā)可能，并注意是否之前的靶向藥存在耐藥的情況。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預防。

超過50%的兒童白血病患者在診斷時會表現(xiàn)發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、蒼白、青紫。腹部癥狀如厭食、體重減輕、腹痛和腹脹等，也較常見。另外，肌肉骨骼癥狀如無力、關節(jié)疼痛也比較突出。當多個癥狀和體征并存時，應高度懷疑白血病。

日前，吳彤主任接受《暖白小屋》采訪，幫助白血病病友答疑解惑。讓我們一起來看一下吳彤主任對大家提問的回復~1、二次移植進倉，有什么建議或需要注意的？吳彤主任：二次移植進倉需要做的準備和注意事項與第一次移植相同，但通常二次移植特別是兩次移植間隔時間較短的患者體力會更弱、更容易發(fā)生感染、情緒也更容易低落。所以兩次移植盡量間隔在1年以上，預處理需要適當減低強度，之前需要充分評價臟器功能，要調(diào)整好情緒與心態(tài)。2、急淋費陽全合移植，基因陰性，殘留陰性，沒有排異，需不需要促排？吳彤主任：Ph+急淋如果移植后bcr-abl定量持續(xù)為0%，不一定非要誘發(fā)排異反應。通常采用口服達沙替尼等有效的靶向藥物，監(jiān)測bcr-abl的定量及嵌合率。3、白血病成年患者移植后對生育能力有影響嗎？如果還有生育可能的話需要幾年才能要小孩？吳彤主任：如果是清髓移植，大約有10%的人可以自然生育，對男性的影響比女性小。通常移植后5年疾病不復發(fā)認為治愈了再考慮要孩子?？梢栽诨熅徑夂笤缙诶鋬鼍踊蚵炎?，移植后如果不能自然受孕，可以做試管嬰兒。北京家恩德運醫(yī)院的劉家恩主任是這個領域的佼佼者。4、兒童和成人急淋的年齡界限怎么界定？吳彤主任：小于14歲以下的為兒童，14歲以上的為成人。14~35歲為年輕成人，通常治療結果好于35歲以上的成人。5、急淋CR1、CR2移植前是否需要全身放療，移植前后需要做夠多少腰穿？吳彤主任：成人急淋采用含全身照射的預處理方案可以降低移植后的復發(fā)率，無論是CR 1還是CR 2；兒童特別是5歲以下的盡量不用全身照射方案，除非有腦白和髓外白血病。移植后預防性腰穿鞘注通常做4次，如果有腦白需要根據(jù)情況增加鞘注次數(shù)。6、移植后之前接種的疫苗抗體是不是都沒了？是否需要重新打疫苗？移植后多久打合適？用什么疫苗？吳彤主任：移植后不是所有以前接種的疫苗抗體都消失了，比如以前接種過乙肝疫苗，移植后許多患者乙肝表面抗體持續(xù)存在。移植后抗GVHD藥物停用，且免疫功能恢復正常者才能接種疫苗。通常需要在移植2年以后，可以接種流感疫苗等。7、髓外復發(fā)的高發(fā)因素有哪些？如何降低髓外復發(fā)的風險？吳彤主任：髓外復發(fā)主要與白血病細胞本身的特點有關，如：急淋、急性單核細胞白血病、急性髓性白血病M4型容易發(fā)生髓外白血病及緩解后的髓外復發(fā)。降低髓外復發(fā)的風險可以通過誘導化療緩解后采用中大劑量的化療來清掃髓外部位的白血病細胞，可以通過腰穿鞘注化療藥物預防腦白的發(fā)生，某些類型的白血病還可以應用靶向藥物，如：Ph+急淋可以服用達沙替尼等。移植后的患者采用預防性腰穿鞘注預防腦白的發(fā)生。8、是否可以通過藥物加快移植后免疫力的重建？還是說只能靠自身慢慢恢復？吳彤主任：移植后的免疫重建有一定的規(guī)律，通常清髓的異基因移植免疫功能在移植后1.5~2年恢復正常。如果沒有活動的GVHD，可以逐漸減少免疫抑制劑的應用，有助于免疫功能的盡早恢復。不主張自行應用免疫增強劑，因為有誘發(fā)GVHD的風險。9、一定要融合基因轉(zhuǎn)陰才能移植嗎？（另：既然轉(zhuǎn)陰了為什么還要移植.....）吳彤主任：當白血病威脅生命而化療又難以治愈的情況下應選擇造血干細胞移植，主要通過剛診斷時的染色體及基因異常（腫瘤的惡性程度）及對化療是否敏感來決定，前者與后者任何一條不好都容易導致疾病復發(fā)。所以對于高危白血病即使融合基因轉(zhuǎn)陰仍容易復發(fā)，選擇移植比化療的治愈率顯著提高。如果化療不轉(zhuǎn)陰則更需要移植。同樣情況下，移植前殘留白血病為陰性者，移植后復發(fā)率會降低，但有些化療不敏感的患者，殘留白血病很難通過化療轉(zhuǎn)陰。

日前，吳彤主任接受《向日葵兒童》邀請，為大家解答關于“兒童血液腫瘤移植”方面的問題。Tips：因為無法對患者面對面進行診斷，不了解患者的具體病情，吳彤主任意見僅作參考，具體治療方式請咨詢主治醫(yī)生。01Q：男孩，2歲，T型急性淋巴細胞白血病，目前治療中。孩子發(fā)病時1歲7個月，因SIL-TAL1基因陽性，潑尼松實驗反應不良定為T型急性淋巴細胞白血病-高危組，使用VDLP方案化療至今；19天骨髓完全緩解，微小殘留病變（MRD）為0.19%；46天MRD為0，基因轉(zhuǎn)陰；12周整體化療評估藥物反應佳，繼續(xù)化療至今。請問吳主任：（1）T急淋單純化療的治愈率為多少？（2）若選擇移植最佳時機是什么時候？（3）有無其他的新療法或者靶向藥物？謝謝主任！A：（1）總體而言，兒童T型急性淋巴細胞白血?。═急淋）化療的治愈率約為50%，目前大多數(shù)報道認為兒童SIL-TAL1陽性的T急淋與SIL-TAL1陰性的T急淋化療治愈率相似。（2）請動態(tài)監(jiān)測SIL-TAL1基因的定量并注意預防髓外白血病，如果SIL-TAL1基因不能持續(xù)為0或治療中復發(fā)，應該選擇移植；如果在第一次完全緩解期選擇移植，建議緩解后強化治療4個療程后移植。（3）目前沒有針對SIL-TAL1基因的靶向藥物，如果初診時做過基因突變的檢測，可以看一下是否有可選擇的靶向藥物。02Q：男孩，8歲，孩子確診為急性髓系白血病M5高危，目前治療中，現(xiàn)在是化療第三個療程，孩子是TP53基因缺失陽性，化療到現(xiàn)在已完全緩解轉(zhuǎn)陰。吳主任我想請問一下：孩子的這個病復發(fā)率是多少？如果不移植可以嗎？移植后的長期生存率是多少？A：急性髓系白血病M5伴TP53基因缺失變異者屬高危白血病，化療治愈率低，復發(fā)率約70%-80%，如果合并染色體復雜異常則復發(fā)率更高，因此建議在第一次完全緩解期移植。在第一次完全緩解期移植的長期無病生存率約40%-50%，低于沒有TP53基因缺失變異者。為了減少這類患者移植后的復發(fā)率，我們嘗試給予移植后的維持治療，以提高移植后的無病生存率。03Q：男孩，10歲，急性B型淋巴細胞白血病，費城染色體陽性?；?格列衛(wèi)治療后復發(fā)，查出315Ⅰ突變，做了CAR-T和移植。請問吳主任：（1）移植21個月以后，普納替尼可以停嗎?（2）8月份血小板突然掉成4，骨穿報告、植入率、融合基因等檢查結果都是好的。醫(yī)院說可能是血象排異，現(xiàn)在孩子27Kg，每天吃四顆甲強龍，一顆環(huán)胞，吃了9天，查血小板是13。如果是血象排異，一般吃抗排異藥效果好嗎?大概多長時間漲回去?A：（1）費城染色體陽性急淋移植后應用TKI靶向藥物做維持治療可降低復發(fā)率，建議用至移植后2年再停藥，因為移植后復發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在2年以內(nèi)。（2）移植后造成血小板減少的原因有多種，如：移植物抗宿主?。℅VHD）、藥物副作用（普納替尼、環(huán)孢素或他克莫司等）、病毒感染、混合嵌合等，需要明確原因才能決定如何治療及判斷預期療效。關于血小板減少的診斷與治療建議咨詢你們的移植醫(yī)生或帶詳細資料來就診。04Q：男孩，6歲，兩年前確診急性B型淋巴細胞白血?。ǜ呶＝M），IKZF1基因外顯子1一8雜合缺失。孩子用高危方案治療，療程中經(jīng)歷過一次真菌感染，過程還是比較順利。請問吳主任：孩子一療完全緩解，基因轉(zhuǎn)陰，請問這個基因遠期復發(fā)率高嗎？我們現(xiàn)在進入維持1年了，就現(xiàn)在這種情況選擇移植還是繼續(xù)化療成功率高？謝謝！A：IKZF1缺失變異是兒童急淋獨立的預后不良因素，主要表現(xiàn)為長期無病生存率顯著降低（40%-60%）及復發(fā)率顯著增高（20%-50%）。如果在第一次完全緩解期移植，長期無病生存率約70%-80%。05Q：女孩，8歲，白血病，已結療。一年半前半相合移植，移植后半年停藥，目前所有藥物已停一年左右時間。想請教吳主任：孩子服用抗排異藥物期間血小板計數(shù)正常，150左右，停藥后血小板計數(shù)就偏低，在90~100之間，持續(xù)了9個月的時間，其他均尚可。另外EB病毒持續(xù)陽性將近一年時間，全血中的含量為103，血小板低是否跟EB病毒有關？病毒跟血小板問題需要怎么處理呢？謝謝吳主任！A：建議查血漿EBV DNA，如果陽性說明存在EB病毒激活，可能會導致血小板降低；如果血漿EBV DNA為陰性，要注意排除其它可能導致血小板減少的因素，如：移植物抗宿主?。℅VHD）、混合嵌合、抗病毒藥物的影響等。06Q：女孩，1歲。6月份確診急性淋巴細胞白血病，中危。融合基因AF9陽性。19天骨穿報告顯示部分緩解；46天沒有緩解。醫(yī)生建議移植。請問：移植的復發(fā)幾率高嗎?孩子爸爸半相合六個點，可以移植嗎？她爺爺也是白血病，這個病和遺傳有關嗎的？謝謝吳主任！A：由于患兒發(fā)病年齡小、MLL-AF9陽性、誘導化療不緩解，因此化療治愈率低，應該選擇移植。如果在第一次完全緩解期移植，治愈率為70%-80%。因為此病例為嬰幼兒白血病，又有明確的家族病史，因此建議查患兒及父母的遺傳易感基因，再結合造血及免疫功能的結果綜合判斷父母誰更適合做供者，同時建議查找非血緣供者。07Q：男孩，12歲，急性淋巴細胞白血病費城染色體陽性，治療中。孩子治療19天微小殘留病變（MRD）小于0.01%，到現(xiàn)在也是小于0.01%，但P190基因三個月檢測為0.0035，后期檢測為0.0019，未小于0.0001，現(xiàn)仍吃達沙替尼，因為未發(fā)生其它突變。請問吳主任：是否一定要做移植？有其它靶向藥可以吃嗎？謝謝！A：費城染色體（Ph）陽性急性淋巴細胞白血病屬高危急淋，盡管化療聯(lián)合TKI靶向治療顯著提高了兒童費城染色體陽性急淋的無病生存率，但你的孩子治療后的BCR- ABL融合基因定量水平仍較高，提示容易復發(fā)，建議移植。建議檢測BCR- ABL的耐藥突變，以便決定是否需要換其它敏感的TKI類藥物。也需要排除髓外白血病。08Q：男孩，5歲發(fā)病，急性淋巴細胞白血病，中危，化療結束一年，9歲復發(fā)，CAR-T治療后擬移植。移植方案如下：輸注非血緣全相合供者的造血干細胞后，還要再加上父親的造血干細胞作為第三方輸入孩子體內(nèi)。請問吳主任這是為什么？A：某些研究認為第三方細胞的應用可以降低移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生，但有些研究未能證實此作用，目前尚存在爭議。關于你孩子的移植方案采用父親第三方細胞的目的請咨詢你們的移植醫(yī)生。09Q：男孩，12歲，確診是T系急性淋巴細胞白血病，SIL-TAL1基因陽性，已結療。2015方案化療四個療程改加2008方案兩個療后移植，現(xiàn)在移植后十個月。孩子移植后三個月開始到現(xiàn)在，微小殘留病變（MRD）總是高低起伏，最高的時候是6.4×10-4，偶爾兩次小于10-4；第一次轉(zhuǎn)陽時就撤了免疫制劑，并持續(xù)打干擾素促排（仍然沒有排異），融合基因一直是陰性。我想請問吳主任：移植后融合基因陰性而流式殘留高高低低的情況是否正常？我們應該怎么辦？謝謝！A：融合基因定量比流式殘留的敏感性與特異性更高，就是說如果流式殘留為陽性時通常融合基因定量也應該為陽性，而當流式殘留已經(jīng)達到陰性時融合基因定量仍可呈陽性。因此，對你孩子而言，選擇SIL-TAL1融合基因定量的結果作為殘留白血病的標志更為可信。10Q：女孩，9歲發(fā)現(xiàn)髓系白血病M2，目前11歲復發(fā)。移植5個月了還挺順利的。請問吳主任，我家孩子減一點點激素就發(fā)燒，怎么辦？A：長期用腎上腺皮質(zhì)激素者在激素減量過程中可能會出現(xiàn)一些減藥相關的不適，包括食欲減退、惡心、乏力、關節(jié)肌肉酸痛、發(fā)熱等，這種情況需要減緩激素的減量速度；另外也需要排除是否存在活動的移植物抗宿主病（GVHD）及感染，前者需要在激素減量過程中加用其它治療移植物抗宿主病的藥物，后者需要進行抗感染治療。11Q：女孩，目前5歲，1歲發(fā)現(xiàn)白血病，目前治療中。IL10RA基因301和537兩個位點突變，口服沙利度胺12.5mg/天，氨基酸奶粉，簡單飲食；孩子發(fā)育緩慢。爸爸配型5個點，骨髓庫5/6需要高分；臍血低配7/10，高配6.5/10，A點比較少見。請問吳主任：（1）爸爸攜帶突變位點537，媽媽301，爸爸媽媽可以做供者嗎？（2）骨髓庫5/6供者，和父母半合相比，那個更有優(yōu)勢？（3）臍血的配型，相對半合，骨髓移植還有優(yōu)勢嗎？這樣的配型是繼續(xù)等一下，還是選擇一個最優(yōu)的移植？感謝吳彤主任！A：需要了解父母的IL10RA基因變異對功能是否有影響及是否有陽性家族史。通常HLA 高分辨配型9/10-10/10相合的非血緣供者可以選用。臍血移植對配型的要求相對較低。哪個是相對好的供者需要根據(jù)HLA配型、造血與免疫功能、干細胞數(shù)量與功能、患者的體重、移植前的疾病狀態(tài)及移植后的復發(fā)風險及是否需要緊急移植等多種因素綜合而定。12Q：女孩，2歲，急性髓性白血病M7，治療中。一療ADE誘導7天，骨髓象顯示10%原始細胞，殘留未見異常表型，WT1基因11.4%。二療14天地西他濱（10天）+高三尖+阿糖胞苷輸液+阿糖胞苷注射，第26天骨穿結果顯示完全緩解，殘留未見異常表型，WT1基因4%。孩子擬骨髓移植，請問吳主任：（1）通常情況下完全緩解能持續(xù)多久？醫(yī)生計劃骨穿后第三周后進行干細胞移植，時間上會不會間隔太久了？（2）臍血移植和半相合移植相比，在治療此種類型白血病應該如何選擇？謝謝吳主任解答！A：（1）如果化療后已經(jīng)達到完全緩解且流式殘留白血病為陰性，通常在化療結束后3-6周移植。（2）對于2歲急性髓性白血病的兒童，選擇臍血或半相合移植均可，主要考慮的因素為臍血的配型、細胞數(shù)量與活力、半相合供者的造血與免疫功能、是否為遺傳易感相關的急性髓性白血病、是否有陽性家族史以及移植醫(yī)院對這兩種移植類型的經(jīng)驗與療效等。13Q：女孩，12歲診斷為髓性白血病M5，目前14歲，移植后復發(fā)，一定要二次移植嗎？A：通常急性髓性白血病異基因移植后復發(fā)采用傳統(tǒng)治療（停免疫抑制劑、化療、供者淋巴細胞輸注、免疫增強劑等）有大約三分之一的患者有治愈的機會。二次移植是否獲益主要取決于疾病的惡性程度、二次移植前疾病是否緩解、兩次移植的間隔、臟器功能、是否合并感染及是否有適宜的供者等。