小兒結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎，簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)腦”，是結(jié)核分枝桿菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致以腦實(shí)質(zhì)或腦膜損害為主的疾病。

小兒結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型，病死率及神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥發(fā)生率較高，早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

常在結(jié)核原發(fā)感染后 1 年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核 3～6 個(gè)月最易發(fā)生。多見(jiàn)于 3 歲以?xún)?nèi)嬰幼兒，約占 60％。

基本病因

小兒結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種傳染病。多通過(guò)血行播散到腦部，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦神經(jīng)、腦積水及腦血管病變。

• 絕大多數(shù)是因?yàn)樾何肓藥в薪Y(jié)核分枝桿菌的飛沫或塵埃后引起了感染形成了肺部的原發(fā)病灶。
• 在少數(shù)情況下結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)消化道感染，在咽部或腸道形成原發(fā)病灶，再進(jìn)入血液，極少數(shù)情況下可通過(guò)皮膚傳染，或母親通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒。

高危人群

具有下列危險(xiǎn)因素的人，更容易小兒患結(jié)核性腦膜炎。其中，開(kāi)放性肺結(jié)核的成人是造成小兒結(jié)核感染的重要來(lái)源，多數(shù)危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防或控制的。

• 與開(kāi)放性肺結(jié)核病人密切接觸：小兒結(jié)核性腦膜炎的感染多來(lái)源于與排結(jié)核分枝桿菌的病人密切接觸后感染所致，所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染來(lái)源是避免小兒患結(jié)核性腦膜炎最重要的因素。
• 沒(méi)有接種卡介苗：我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家，出生后卡介苗的接種可以有效預(yù)防結(jié)核性腦膜炎，如果沒(méi)有及時(shí)接種卡介苗，將增加嚴(yán)重的結(jié)核病感染，包括結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。
• 免疫功能進(jìn)一步受到抑制：小兒的免疫功能不成熟，當(dāng)患麻疹、百日咳、水痘及白血病、艾滋病及其他腫瘤性疾病等，免疫功能進(jìn)一步受到抑制或接受免疫抑制劑治療者，尤其好發(fā)生結(jié)核病。
• 年幼兒：5 歲以下兒童，特別是 3 歲以下嬰幼兒是結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)人群。

小兒結(jié)核性腦膜炎的早期癥狀可以不明顯，隨著病情進(jìn)展，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦血管及腦神經(jīng)損害，可出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、噴射性嘔吐、驚厥、癱瘓、意識(shí)障礙、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。

典型癥狀

• 早期為非特異性癥狀，包括：發(fā)熱、食欲減退、間斷頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡和全身乏力。
• 顱神經(jīng)損害和顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛嘔吐加重、頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏睡、抽搐、面部麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼肌麻痹。
• 病情加重，進(jìn)入昏迷期，出現(xiàn)以下表現(xiàn)：昏迷，偏癱或截癱，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至死亡。

并發(fā)癥

當(dāng)病情發(fā)展到中晚期，或感染耐藥結(jié)核分枝桿菌，可能會(huì)發(fā)生腦積水等并發(fā)癥。

接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核性腦膜炎的有效措施，早期發(fā)現(xiàn)及合理治療密切接觸兒童的成人結(jié)核病患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

• 出生后盡快接種卡介苗，除有卡介苗接種禁忌癥的新生兒，均應(yīng)在生后盡快接種卡介苗。
• 避免與患有結(jié)核病的成人接觸。

小兒結(jié)核性腦膜炎的病原診斷較為困難，要靠醫(yī)生的綜合分析，并排除其他病原引起的腦膜炎。

• 血腦脊液等檢查：當(dāng)醫(yī)生懷疑結(jié)核性腦膜炎時(shí)，需要進(jìn)行血及腦脊液檢查，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染及腦膜炎的相關(guān)指標(biāo)，具體包括：
  血常規(guī)。
  結(jié)核菌 γ 干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA ）。
  腦脊液檢查：腦脊液異常常早于臨床上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
• 影像學(xué)檢查：當(dāng)醫(yī)生懷疑結(jié)核性腦膜炎時(shí)，需要尋找肺、腦等部位有無(wú)結(jié)核病灶，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)腦的診斷，具體包括：
  X 線(xiàn)胸片：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核灶。
  腦 CT 或 MRI ：發(fā)現(xiàn)腦積水或腦部結(jié)核病變。
• 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD 皮試）
  結(jié)核感染的體內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)結(jié)腦的診斷有幫助。
• 結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢查
  可進(jìn)行胃液、腦脊液、痰液等體液的結(jié)核分枝桿菌、核酸或基因等檢測(cè)。

早期抗結(jié)核治療，控制顱內(nèi)高壓，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，保證足夠熱量。如果有嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能需要手術(shù)方法治療。

藥物治療

• 抗結(jié)核治療：分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段。強(qiáng)化階段用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)藥物。強(qiáng)化治療階段通常是 2～3 個(gè)月，然后進(jìn)行鞏固治療階段，通常是 9～10 個(gè)月，總療程至少 12 個(gè)月。
• 糖皮質(zhì)激素藥：能減少炎癥滲出，降低顱內(nèi)壓，減輕全身中毒癥狀及腦膜刺激癥狀。1 個(gè)月后逐漸減量，總療程 8～12 周。
• 脫水劑藥物：能及時(shí)控制顱內(nèi)壓，如 20% 甘露醇，甘油果糖。

手術(shù)治療

• 對(duì)于急性腦積水而其他降顱內(nèi)壓措施無(wú)效或疑有腦疝形成時(shí)，可行側(cè)腦室穿刺引流。
• 對(duì)于發(fā)生梗阻性腦積水，可采用外科手術(shù)治療，進(jìn)行分流術(shù)，解決顱內(nèi)高壓?jiǎn)栴}。

• 健康體檢：根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及特點(diǎn)，定期進(jìn)行兒童保健，特別是監(jiān)測(cè)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育曲線(xiàn)。
• 預(yù)防接種：預(yù)防各種傳染病。
• 管理好危險(xiǎn)因素：有免疫功能低下，或使用免疫抑制劑等情況時(shí)，積極篩查結(jié)核感染，盡早治療潛伏結(jié)核感染。

早期的小兒結(jié)核性腦膜炎，如果是敏感的結(jié)核分枝桿菌感染，經(jīng)過(guò)規(guī)律、全程的治療，預(yù)后良好，可以無(wú)后遺癥。

當(dāng)病情發(fā)展到中晚期，或感染耐藥結(jié)核分枝桿菌，或有腦積水等并發(fā)癥等，預(yù)后較差，死亡率較高。