胃食管反流病

臨床上伏諾拉生你用對了嗎，用藥安全無小事！今天我們聊聊新型抑酸藥伏諾拉生的前世今生，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，安全有效用藥！富馬酸伏諾拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富馬酸伏諾拉生片獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)，用于治療反流性食管炎（RE），商品名為@沃克，是第一款獲批進(jìn)入中國市場的鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。伏諾拉生作用機(jī)制主要通過競爭性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。該藥品以原形藥發(fā)揮作用，無需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化可以快速起效。體內(nèi)藥動學(xué)伏諾拉生片屬于快速釋放型制劑，并非緩釋制劑，研究證實(shí)伏諾拉生在人體內(nèi)的血藥濃度達(dá)峰時間(tmax)<2.0h,半衰期為5～9h。伏諾拉生在體內(nèi)主要由肝藥酶CYP3A4代謝,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和膽鹽磺基轉(zhuǎn)移酶(SULT2A1)代謝,代謝產(chǎn)物均沒有藥理學(xué)活性。約67%經(jīng)過腎臟排泄，31%糞便排泄。老年人及肝、腎功能減退的患者需慎重用藥。伏諾拉生與傳統(tǒng)抑酸藥PPIs有何不同：見下表臨床療效相比傳統(tǒng)PPIs需要3~5天才能達(dá)到最大抑酸效果，20mg伏諾拉生在首次給藥后4h之內(nèi)就可將胃內(nèi)pH升高至7左右。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明伏諾拉生在治療反流性食管炎和幽門螺桿菌感染等疾病中具有顯著的療效。有研究顯示：在對阿莫西林過敏的患者進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療時，伏諾拉生聯(lián)合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三聯(lián)治療中也均顯示出良好的療效。安全性與不良反應(yīng)數(shù)據(jù)表明：伏諾拉生不良事件的種類和發(fā)生率與PPIs類抑酸藥相當(dāng)。常見的不良反應(yīng)有：1）消化道癥狀(腹瀉和便秘)，一般為輕、中度，且在停藥后消失；2）偶見藥物過敏反應(yīng)、皮疹等；3）肝臟損害等。迄今尚未報(bào)道過與伏諾拉生相關(guān)的危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。長期服用PPIs可能引起營養(yǎng)素缺乏、感染和骨質(zhì)疏松等潛在風(fēng)險，因?yàn)榉Z拉生在我國上市時間有限，需要后期觀察長期服用伏諾拉生是否也發(fā)生類似PPIs不良反應(yīng)。

燒心反酸的患者，門診上越來越多，我們一般判斷，這類人群是患上了一種常見的消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑?。今天的門診上，連續(xù)接診了3個胃食管反流病患者，都是中年男性，體型呈腹型肥胖，BMI超標(biāo)，都被反酸燒心困擾，與常見的胃食管反流病患者不同，他們在夜間反酸燒心尤為明顯，甚至影響了他們的睡眠，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?；颊?：張某，男，41歲，燒心，反酸，飲酒后加重，夜間明顯，影響睡眠，有時伴后背麻木及胸悶感，食欲佳，無餐后脹滿，大便暢，日1次，偏軟。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。高血壓病史，已經(jīng)排查否認(rèn)冠心病可能?；颊?：雷某，男，48歲，噯氣，燒心反酸，夜間反流，食欲納可，無餐后脹滿，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白膩略黃，脈細(xì)滑。高血壓、高尿酸血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)?；颊?：郭某，男，56歲，反酸燒心，夜間反流，有時胃痛噯氣，生氣時明顯，食納可，大便稀軟。舌質(zhì)略紅，苔薄膩，脈滑弦。曾行胃腸鏡診斷慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，結(jié)腸息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特點(diǎn)。相似點(diǎn)主要表現(xiàn)在：（1）均為中年男性，腹型肥胖，BMI超標(biāo)；（2）反酸，燒心，夜間發(fā)生，影響睡眠；（3）食欲好，食量可，無餐后胃脘部的堵悶及脹滿感；（4）大便為稀軟便，或便次增加。三者的不同點(diǎn)在于：患者1伴隨后背麻木及胸悶感，患者2大便次數(shù)增多明顯，患者3伴有生氣時發(fā)生的噯氣及胃痛。我們在臨床上是如何用中藥來解決以上患者的問題呢？在治療之前，我們先了解如下幾個問題。一、什么是胃食管反流??？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是怎么治療胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起的以反酸燒心為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病與多發(fā)病。一直以來，胃食管反流病被認(rèn)為主要是一個消化內(nèi)科的疾病，患者出現(xiàn)反酸、燒心的癥狀，很容易診斷本病；而反流導(dǎo)致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、氣管和肺等部位的癥狀和體征長久以來沒有得到充分的重視；近年來，越來越多的癥狀或疾病考慮與胃食管反流病相關(guān)，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蝕癥、自主神經(jīng)失調(diào)等。此外，胃食管反流病還常常與其他功能性胃腸病重疊，如反酸燒心同時伴有腹瀉、胃痛等，也給胃食管反流病的治療帶來了難度。胃食管反流病患者臨床癥狀的多樣性，表明其具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單靶點(diǎn)治療模式的局限性?，F(xiàn)有研究表明，由于肥胖導(dǎo)致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹壓升高、胃食管動力異常、女性雌激素升高、脂肪細(xì)胞因子變化等均能導(dǎo)致個體胃食管反流病的患病率顯著增高，而且肥胖程度會影響患病的嚴(yán)重程度。胃食管反流病，西醫(yī)治療有三大武器，首當(dāng)其沖的一種，是我們熟知的“拉唑”類藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西醫(yī)認(rèn)為是治療胃食管反流病，尤其是內(nèi)鏡下見到食管粘膜破損的反流性食管炎的一線用藥，可以說：凡是反流，皆可拉唑。此外，還有促動力劑如莫沙必利，粘膜保護(hù)劑如替普瑞酮等的治療藥物。然而，對于伴有重疊癥狀或食管外癥狀的患者，常規(guī)治療藥物往往不能起到好的治療效果；長期使用以上藥物，還可能發(fā)生不良反應(yīng)，如美國FDA?就曾嚴(yán)正警告，廣泛使用的“拉唑”類藥長期服用可能引發(fā)消化不良、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、腸道菌群失調(diào)、心血管事件、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生藥物依賴。二、中醫(yī)是如何認(rèn)識和治療胃食管反流病的？傳統(tǒng)中醫(yī)無“胃食管反流病”病名，但依據(jù)其以燒心、反酸為主要臨床表現(xiàn)，曾有一個時期將該病命名為“吐酸”。隨著對胃食管反流病的認(rèn)識的不斷擴(kuò)展，基于胃食管反流病患者中40％左右沒有反酸癥狀，且其反流類型還包括弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流等，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會在2017年、2023年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中將該病的中醫(yī)病名定義為“食管癉”?！鞍D”有二義，一為勞，二為熱，符合胃食管反流病以脾胃虛弱為基本病機(jī)，病性多偏于熱的特點(diǎn)。故該病名可以反應(yīng)該病的病位及主要病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、膽、脾、肺等臟腑。情志抑郁、思慮太過；嗜食肥甘厚膩及飲料、煙酒無度，素罹膽病、膽熱犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因。古代醫(yī)家對本病病機(jī)的表述多從肝、膽、胃等立論，而肝、胃二臟腑在本病證候的演變中起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯、胃氣不降是本病的核心病機(jī)，肝氣失疏，橫逆犯胃，終致胃失和降、胃氣上逆，進(jìn)而可生濕化熱，導(dǎo)致疾病纏綿不解，變證叢生。故治療以疏肝理氣和胃通降為大法，結(jié)合患者的其他癥狀整體用藥，辨證使用中藥湯劑可較大程度上同時改善患者的重疊癥狀和食管外癥狀。此外，為了方便患者用藥，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科在繼承已故脾胃大家董建華院士提出的脾胃通降理論的基礎(chǔ)上，開發(fā)了治療胃食管反流病的3種藥物，分別針對胃食管反流病的3種常見證型，其中，針對肝胃郁熱證的通降顆粒是醫(yī)院院內(nèi)制劑并已轉(zhuǎn)讓，針對脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒正在研發(fā)中。三、為什么會發(fā)生夜間酸反流？應(yīng)如何治療？夜間酸反流又稱為夜間酸突破，主要是指那些應(yīng)用“拉唑”類藥物（質(zhì)子泵抑制劑）的患者，在夜間胃內(nèi)pH值有1h以上時間低于4的現(xiàn)象，主要可見于胃食管反流病、消化性潰瘍等疾病應(yīng)用“拉唑”藥物治療期間，與胃食管反流病的嚴(yán)重并發(fā)癥具有相關(guān)性,?并可引起睡眠質(zhì)量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質(zhì)量降低以及工作能力降低等問題。其機(jī)制主要與如下因素有關(guān)：①質(zhì)子泵抑制劑藥物對胃壁細(xì)胞的壁細(xì)胞有抑制作用，而對未激活的質(zhì)子泵無抑制作用，所以夜間未更新的質(zhì)子泵更新，避開質(zhì)子泵抑制劑的作用，②夜間胃部無刺激，激活的質(zhì)子泵少，從而降低了質(zhì)子泵抑制劑的作用。夜間酸反流可也發(fā)生在未服用“拉唑”類藥物的患者身上，可能與某些原因?qū)е碌囊归g迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃酸分泌增多有關(guān)。不管患者是否服用正在“拉唑”，對于夜間酸反流的患者，臨床常在睡前加用另一類常用的抑酸劑“替丁”類藥物起到抑制胃酸、改善癥狀的作用。四、胃食管反流病患者在生活中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？1、情志調(diào)攝胃食管反流病患者常因肝郁氣滯所致，因此保持心情舒暢對于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反復(fù)發(fā)作，很多患者在不了解疾病特點(diǎn)的情況下，一旦癥狀復(fù)發(fā)，常過度擔(dān)心，造成對身體的“二次打擊”。2　飲食宜忌首先應(yīng)做到三餐定時定量，不要過饑過飽，饑飽無度，否則容易導(dǎo)致胃排空能力減弱，加重反流。其次應(yīng)少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激。“肥”指高脂肪類膳食，其易引起下食管括約肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚濕生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等飲料?！昂衲仭敝钢绢愶嬍骋仓概胫剖称窌r的濃油赤醬?！吧洹敝肝醇庸な称?，尤其是柑橘類水果，如橘子、橙子、柚子等，易導(dǎo)致胃反酸，脾胃虛寒者建議少吃；胃喜潤而惡燥，“油炸”食品易破壞胃黏膜屏障，因不易消化、在胃內(nèi)停留時間長而引起反流。過食“辛辣”，會刺激黏膜產(chǎn)生炎癥，引起胃火偏盛、胃陰虧耗，從而出現(xiàn)燒心不適；“刺激”指過酸、過麻辣、過燙食物均引起反流或食管黏膜損傷。3、生活調(diào)攝注意戒煙戒酒、健身減肥、抬高床頭等生活方式的改變是胃食管反流病的基礎(chǔ)治療手段。煙酒均能加重反流。鍛煉身體、規(guī)律運(yùn)動可以促進(jìn)食管和消化道的蠕動，增強(qiáng)抗反流機(jī)制；同時運(yùn)動能使身心愉悅，拮抗焦慮抑郁狀態(tài)，減少反流的攻擊因子；運(yùn)動還能減肥，減少可能造成反流的腹壓增高。腹型肥胖患者腹壓增高，平躺時更容易擠壓胃脘部，加重夜間反流。睡前或平躺前禁食、抬高床頭也是必要的生活調(diào)攝手段。回到剛才的3位患者。針對以上3位患者，開出了如下三個處方：生活調(diào)攝處方此處方適用于3位患者。調(diào)暢情志，增加運(yùn)動以減重，三餐定時定量，晚餐距睡眠時間宜超過3小時，臨睡前不進(jìn)食，少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中藥湯劑處方由于3位患者均有反酸燒心，大便稀溏，且食欲納可無餐后脹滿，故以肝胃郁熱、胃強(qiáng)脾弱為主要病機(jī)，均以清肝和胃健脾為治療大法，不同之處在于：1.???????患者1有胸背部不適，考慮兼有氣血不和、濕阻氣滯，酌加化濕理氣活血之品；2.???????患者2大便次數(shù)多，稀溏明顯，考慮脾虛更重，故加大健脾化濕止瀉之藥味藥量；3.???????患者3兼見生氣時的胃痛噯氣，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西藥處方開出法莫替丁片，囑患者臨睡前服用1片，以治療夜間酸反流。結(jié)語：胃食管反流病以燒心反流為主要癥狀，患者多與其他功能性胃腸病重疊出現(xiàn)，同時可兼見多疾病表現(xiàn)，故而臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化、異質(zhì)化，采用中藥辨證論治可有效解決患者的多種不適。夜間酸反流在胃食管反流病患者中非常多見，患者常表現(xiàn)為腹型肥胖、夜間進(jìn)食晚或臨睡前加餐，運(yùn)動減重及飲食生活調(diào)攝對治療至關(guān)重要，中醫(yī)治療時多從肝、胃、脾論治，以清肝和胃健脾為治則，隨癥加減，同時睡前加用“替丁”類藥物可快速緩解夜間酸反流，增加患者治療信心，與中藥治療起到協(xié)同作用。參考文獻(xiàn)：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識[J].?中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.??2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.

“大夫，我晚上老是咳嗽還吐白色粘液，是什么原因??？”有一天，一位年輕女性前來就診，她于7-8年前切除了膽囊，后來逐步出現(xiàn)受涼時夜間反流，吐出白粘液，同時還伴有咳嗽、咽部異物感，十分影響睡眠，感覺生活都沒有勁頭了，因此前來中醫(yī)門診尋求幫助。近幾年，門診上胃食管反流病患者越來越多，盡管多數(shù)患者都有反酸燒心的典型癥狀，但有些患者癥狀以咳嗽、咽部異物感、胸痛為主要表現(xiàn)，疾病初期往返于多個科室就診，不僅浪費(fèi)了時間和金錢，還耽誤了治療。今天的這位年輕女性就是以咳嗽，吐出白粘液為主要臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病中的不典型癥狀，考慮可以診斷為胃食管反流性咳嗽及咽易感癥。治療之前，我們先來了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型癥狀都有哪些？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。引起胃食管反流病的原因較為復(fù)雜，包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。近幾年來，由于生活壓力增大、人口老齡化逐年加劇、飲食習(xí)慣改變等原因，胃食管反流病的患病率顯著升高。胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，最為典型的是燒心、反流，除此以外，上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹及噯氣等癥狀在臨床出現(xiàn)率也很高，考慮重疊了消化系統(tǒng)疾病中常見的功能性胃腸病。有些患者可能并沒有上述的消化系統(tǒng)癥狀，而是以食管外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，包括咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蝕癥等，需要仔細(xì)鑒別。本病患者的一個特點(diǎn)就是伴有咳嗽、咽喉異物感的食管外癥狀。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，引起以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，是胃食管反流病的特殊類型?；颊叨酁榇碳ば愿煽龋蛞娚倭筐ぬ?，部分病人伴有反酸、噯氣以及胸骨后燒灼感等典型的反流癥狀。胃食管反流病相關(guān)性咽異感癥是排除其他器質(zhì)性或非器質(zhì)性疾病引起的咽異感癥，是目前胃食管反流病食管外癥狀中最常見的一類，主要表現(xiàn)為咽部黏著感、灼熱感、干燥感、痙攣感、蟲爬感、瘙癢感、無吞咽困難的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的異常感覺，患者一般可同時診斷慢性咽炎。在治療方面，西醫(yī)治療本病主要有生活方式調(diào)整、藥物治療、手術(shù)治療三種。生活方式調(diào)整包括減肥、戒煙、抬高床頭、改善進(jìn)食習(xí)慣等，藥物治療目前以“拉唑”類藥物為主，包括奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還可在此基礎(chǔ)上加用促動力劑如莫沙必利、伊托必利，粘膜保護(hù)劑如替普瑞酮等。手術(shù)治療可供選擇的術(shù)式包括腹腔鏡下胃底折疊術(shù)、磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)、胃旁路手術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)等，其中內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)適合質(zhì)子泵抑制劑有效者，無效者考慮內(nèi)鏡手術(shù)需謹(jǐn)慎。中醫(yī)是如何認(rèn)識胃食管反流病的？胃食管反流病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)無相應(yīng)的病名，結(jié)合其脾胃虛弱的發(fā)病基礎(chǔ)，反酸、燒心的主要癥狀，以熱證居多的病性，以“食管癉”作為中醫(yī)病名，可反映本病的病位、病因病機(jī)與主癥。我國古代第一部詞典《爾雅》記載：“癉，勞也。”《說文解字》又云：“癉，癆病也?！睂ⅰ鞍D”理解為過勞。而王冰則將“癉”解釋為熱證，注解道：“癉，謂熱也?！蔽髟丰t(yī)院脾胃病科結(jié)合胃食管反流病脾胃虛弱的發(fā)病基礎(chǔ)，胃失和降、胃氣上逆的基本病機(jī)，以已故董建華院士的“通降論”為綱，以“臟腑、虛實(shí)、氣血、寒熱”的新八綱為法，形成了獨(dú)特的辨治思路：在臟腑上，本病大致可分為在肝、在脾、在胃；在虛實(shí)上，認(rèn)為胃病多實(shí)、脾病多虛，且臨床脾胃病常見虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)夾雜等復(fù)雜情況；在氣血上，認(rèn)為應(yīng)氣血同治，調(diào)氣活血兼顧；在寒熱上，分為單純寒證、單純熱證和寒熱錯雜證，并且由于患者體質(zhì)的復(fù)雜性，臨床上以寒熱錯雜為多。治療重點(diǎn)一為逆，二為熱，三為郁，在個體化辨證論治的同時，分別針對胃食管反流病臨床最常見的肝胃郁熱、脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的患者，開發(fā)出通降顆粒、健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒三種協(xié)定處方，方便患者用藥，目前通降顆粒已經(jīng)成為西苑醫(yī)院院內(nèi)制劑并轉(zhuǎn)化，其他兩種藥物正在研究當(dāng)中。結(jié)合脾病多虛的特點(diǎn)與脾主運(yùn)化的生理功能，還應(yīng)特別重視脾虛痰濕在胃食管反流病發(fā)病過程中的重要地位。從脾主運(yùn)化的功能來看，《景岳全書》中的“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾臟”，就明確提出病位在于脾，同時還提到“脾胃氣虛及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸、吐酸者”，表明脾胃虛弱所致的氣機(jī)升降功能失調(diào)、運(yùn)化水谷能力減弱，導(dǎo)致未經(jīng)腐熟的水谷逆流而上發(fā)為此?。粡钠⒅骷∪獾奶匦詠砜?，《素問·痿論》的“脾主身之肌肉”實(shí)際上建立在脾化生氣血功能的正常發(fā)揮前提上，若脾虛失司，水谷精微失于運(yùn)化，氣血生化乏源，長期必致肌肉失于濡養(yǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“肌肉”一詞不是簡單的人體肌肉組織，更應(yīng)該廣義理解為分布于體外軀體四肢、體內(nèi)五臟六腑的所有肉質(zhì)組織，若脾虛失于健運(yùn)，氣血輸布不通，食管相關(guān)組織包括食管平滑肌、食管周邊韌帶、結(jié)締組織及食管上皮就得不到氣血的濡養(yǎng)，抗反流防御屏障不能正常發(fā)揮作用而發(fā)病?；诖?，臨床治療時經(jīng)常在調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上，合用化濕健脾法進(jìn)行治療，方用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯、五苓散等，配合浙貝母、海螵蛸等制酸藥，往往能起到不錯的效果。那么對于這位患者，應(yīng)該如何考慮治療呢？這是一位27歲的年輕女性患者，經(jīng)過仔細(xì)問診，還有容易便秘腹瀉交替、大便有時不成形的特點(diǎn)，觀其舌脈，舌胖嫩，尖略紅，脈沉細(xì)，結(jié)合其受涼時容易夜間反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部異物感，辨為肝脾不和、脾虛寒濕證?！端貑枴へ收摗分芯吞岬竭^，脾的功能為“為胃行其津液”，并在《素問·經(jīng)脈別論》對脾主運(yùn)化進(jìn)行了詳細(xì)論述，提出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，強(qiáng)調(diào)了脾轉(zhuǎn)輸精氣的生理特性。脾虛不足以為胃運(yùn)化水谷精微并轉(zhuǎn)輸至全身，加之肝氣橫逆犯胃，導(dǎo)致胃之津液逆亂上行，故可見夜間反流伴白粘液。結(jié)合舌脈，選用四逆散+半夏厚樸湯進(jìn)行加減。四逆散出自東漢張仲景《傷寒論》，其中的第318條提出“少陰病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥組成。作為透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不溫或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脈弦的陽郁厥逆證及脅肋脹悶、脘腹脹痛、脈弦的肝郁脾滯證。以舒暢氣機(jī)為主，肝脾氣血同調(diào)，疏柔共用，升降并施，現(xiàn)已成為疏肝理脾的基礎(chǔ)方。半夏厚樸湯出自東漢張仲景《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉組成，具有行氣解郁、降逆化痰的作用。原文記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，本例患者的咽部異物感就是它的典型適應(yīng)癥之一。對半夏厚樸湯的應(yīng)用當(dāng)然不僅止于此，方中半夏辛溫，擅化痰散結(jié)、降逆和胃，厚樸苦辛溫，長于行氣開郁，下氣除滿，兩者痰氣并治，共為君藥；茯苓滲濕健脾，以增強(qiáng)半夏化痰之力，蘇葉辛溫，理肺疏肝，協(xié)厚樸開郁散結(jié)，同為臣藥；生姜辛溫，宣散水氣，降逆止嘔，助半夏化痰散結(jié)、和胃止嘔，解半夏之毒，用為佐藥。諸藥相合，辛可行氣散結(jié)，苦能燥濕降逆，共成行氣散結(jié)，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相關(guān)性咽異感癥的常用方。14天后患者前來復(fù)診，訴近2周反流僅有2次，且程度減輕，但仍有咽部不適感，大便基本同前，有時不成形。舌胖嫩，苔薄膩潤，脈沉細(xì)。此次癥狀較前次相比反流情況改善明顯，但觀其舌脈，寒濕之象不減，故加用細(xì)辛、干姜，增強(qiáng)全方溫陽化飲之效。1月后患者訴已無影響睡眠的夜間反流情況，但仍有咳嗽、咽部異物感，遂在原方基礎(chǔ)上加用蟬蛻、百部增強(qiáng)全方利咽止咳化痰之效，14天后復(fù)診咳嗽消失。諸癥改善而收全功。結(jié)語：胃食管反流病在以反酸、燒心為主要癥狀的同時，兼有許多不典型癥狀和食管外癥狀，在臨床極易與其他疾病混淆而耽誤治療。中醫(yī)在治療時除了常見的從肝、胃論治外，健脾化濕往往不可忽視。此外，在治療時基于整體觀及辨證論治法則，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的幾種不同疾病概括到一個中醫(yī)證型進(jìn)行論治，緊抓主要矛盾，不忽視次要矛盾，對于患者癥狀的全面緩解能起到較大的作用。參考文獻(xiàn)：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識[J].?中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.?2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.3、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.2020年中國胃食管反流病專家共識[J].?中華消化雜志,2020,40(10):649-663

一般情況下，單純吃流食本身通常不會直接加重胃酸反流，但如果流食的選擇或進(jìn)食方式不當(dāng)，可能會在一定程度上有影響。如果流食是一些高糖的食物制成，比如過甜的米湯等，可能會刺激胃酸分泌增加，從而有可能加重胃酸反流。另外，如果進(jìn)食流食時過快、過多，導(dǎo)致胃過度充盈，也可能增加反流的幾率。但總體來說，相比一些不易消化、高脂肪等食物，多數(shù)情況下合理進(jìn)食適量的流食不太會明顯加重胃酸反流。比如適量的蔬菜湯、雞蛋羹等，通常是比較適宜的。例如，喝一小碗比較清淡的蔬菜湯，一般不會加重反流，但如果一下子喝大量很甜的米糊就可能不太合適了。

對非潰瘍性的燒心癥狀是精神科常見軀體癥狀之一，這種燒心又分2種類型。1，焦慮引起胃噴門及食管括約肌功能失調(diào)，胃酸反流，高量胃酸對食管刺激。2，生理性胃酸反流量，胃酸在正常范圍，但食管存在高敏感性而出現(xiàn)的燒心癥狀。遇到這種功能性“燒心”癥狀需要進(jìn)一步區(qū)分兩種類型，采取抑制倒流和抑制高敏感兩種不同的治療方案。

抗反流術(shù)后，病人最為關(guān)心的問題是往往是出院后如何飲食。很多患者既擔(dān)心進(jìn)食后發(fā)生哽咽而不敢吃東西，又擔(dān)心東西吃的少出現(xiàn)營養(yǎng)不良。其實(shí)抗反流手術(shù)后出現(xiàn)輕度的進(jìn)食后哽咽感是很正常的現(xiàn)象，而真正出現(xiàn)嚴(yán)重的哽咽和吞咽困難是比較少見的。因此大可不必提心吊膽，只要保持細(xì)嚼慢咽、少食多餐的飲食習(xí)慣，搭配合理的飲食結(jié)構(gòu)，不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本期來講一講抗反流手術(shù)后的飲食建議。1.少食多餐、細(xì)嚼慢咽。剛做完抗反流手術(shù)，很多患者會有進(jìn)食后哽咽感、腹脹、早飽、惡心、腹瀉等等各種各樣的癥狀，導(dǎo)致食欲下降、進(jìn)食量下降，這個是很常見的現(xiàn)象。這個時候總體上要保持少食多餐、細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣，這樣可以最大程度避免上述不適癥狀的加重。2.前面一個月以半流質(zhì)飲食為主。剛做完抗反流手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致胃食管結(jié)合部周圍慢慢出現(xiàn)組織水腫，進(jìn)一步使得食管的管腔變小，導(dǎo)致進(jìn)食后哽咽感的發(fā)生，這個過程大概要持續(xù)一個月左右，組織水腫才會慢慢消退。所以術(shù)后一月，以半流質(zhì)的飲食為主，盡量不要吃固體的食物。主食：以稀粥、湯面、餛飩等為主，如干米飯、饅頭、面包等，都要盡量避免，如果一定要吃，則要嚼的爛一點(diǎn)再咽下去，并且可以搭配湯類的食物一起吃。像糯米類的粽子、年糕等食物也盡量少吃或者不要吃。蔬菜：可以煮的很爛的蔬菜可以吃，比如土豆、番茄、西蘭花、白菜等等。嚼不爛帶渣的蔬菜不要吃，比如芹菜、筍之類的食物。肉制品：豬肉、魚肉、蝦肉等等可以燉的比較爛的肉類食品可以吃。牛肉、羊肉、甲魚肉、鴿子肉等不太容易煮爛的堅(jiān)硬肉類不建議吃。蛋類：各種蛋類具有很高的營養(yǎng)價值，可以吃。但是最好以水蒸蛋的方式吃，不要吃整個的水煮蛋，干燥的蛋黃很容易造成哽咽3.飲食結(jié)構(gòu)要合理搭配。主食、蔬菜、肉類、蛋類要均衡搭配。有的患者回家一個月只喝稀飯，其他什么都不敢吃，最后導(dǎo)致體重快速下降，影響身體健康。如果進(jìn)食后出現(xiàn)嚴(yán)重的哽咽感或者吞咽困難，只能吃流質(zhì)類的飲食，半流質(zhì)的飲食也吃不下，達(dá)不到每日的正常進(jìn)食量，則需要盡早到醫(yī)院就診，必要時可住院治療，不要在家中硬扛。

手術(shù)是一把雙刃劍，使用得當(dāng)可以治療疾病，使用不得到則可能造成損害?？狗戳魇中g(shù)也是如此，每一位接受抗反流手術(shù)的患者，都需要在術(shù)前經(jīng)過充分的評估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。抗反流手術(shù)，顧名思義，就是解決胃食管反流的一種手術(shù)。那么什么樣的情況表明自己有胃食管反流病呢？胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有反酸、燒心的典型癥狀，PPI藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑等）治療有效；（2）胃鏡提示反流性食管炎B級或以上（包括B級、C級、D級）；（3）24小時PH檢測提示酸暴露時間（AET）＞6%。只要符合上述三個項(xiàng)目當(dāng)中的一項(xiàng)，就考慮是有胃食管反流病。所以抗反流手術(shù)最重要的檢查項(xiàng)目其實(shí)是自我的癥狀評估。除了癥狀評估以外，還需要以下這些客觀的檢查項(xiàng)目：胃鏡：做胃鏡的主要目的就是檢查胃里面有沒有息肉、潰瘍、腫瘤這樣的疾病。如果有息肉，最好在抗反流手術(shù)前摘除，做了抗反流手術(shù)，短期內(nèi)沒有特殊原因，不建議再做胃鏡。如果有胃潰瘍，需要藥物治療，等潰瘍?nèi)拍茏隹狗戳魇中g(shù)。如果有胃的腫瘤，則要優(yōu)先治療腫瘤。此外做胃鏡還可以評估是否有食管炎及食管炎的嚴(yán)重程度。在反流胃酸的腐蝕下，食管粘膜會經(jīng)歷食管炎A-D級、巴雷特食管、食管潰瘍、食管癌這樣的病變過程。每個接受抗反流手術(shù)的患者，都需要有三個月之內(nèi)的胃鏡檢查報(bào)告作為參考，避免遺漏食管癌，導(dǎo)致診治的延誤。2.上腹部增強(qiáng)CT：如果是因?yàn)槭彻芰芽尊薅邮芸狗戳魇中g(shù)，則在手術(shù)前需要常規(guī)行上腹部增強(qiáng)CT，評估食管裂孔疝的嚴(yán)重程度，判斷有無先天性短食管的存在，并排除腹腔內(nèi)有無其他的疾病。3.上消化道造影：當(dāng)上腹部CT評估存在較大的食管裂孔疝，大量胃底疝入胸腔，而CT上無法確定是否存在先天性短食管的時候，則需要進(jìn)行上消化道造影明確食管下端的位置，如果存在先天性短食管，則需要慎重考慮是否進(jìn)行抗反流手術(shù)。盲目的進(jìn)行手術(shù)，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者存在需要開胸手術(shù)的可能。4.食管動態(tài)壓力測定在抗反流手術(shù)前，需要常規(guī)進(jìn)行食管動態(tài)壓力的測定，一來可以評估有無食管裂孔疝的存在，二來可以評估食管動力是否正常。有些I型食管裂孔疝在CT上不一定能發(fā)現(xiàn)，但是在食管測壓的時候可以檢測到。另外食管動力的評估對于胃底折疊松緊度的選擇至關(guān)重要。食管動力正常的患者，可以選擇360度折疊，抗反流效果好，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的可能性也小。食管動力較差或者食管失蠕動的患者，則要謹(jǐn)慎使用360度折疊，折疊太緊可能會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的哽咽感和吞咽困難的發(fā)生。當(dāng)然，以上這些檢查，也不是每一項(xiàng)都是必須的。需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活選擇，制定最合適的個體化術(shù)前檢查方案。

1.食管穿孔：食管和膈肌之間存在叫做膈食管筋膜的結(jié)構(gòu)，用于將食管與膈肌固定。在進(jìn)行抗反流手術(shù)的過程中，需要首先將食管從膈肌上360度游離一圈，才能進(jìn)行第二步的胃底折疊術(shù)。在這個游離食管的過程中，如果游離的層次太貼近食管，就容易切破食管表面的漿膜甚至切破食管全層，導(dǎo)致食管穿孔的發(fā)生。食管穿孔的發(fā)生有兩種形式，一種是手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管穿孔，一種是手術(shù)后發(fā)現(xiàn)食管穿孔。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管穿孔一般不會造成嚴(yán)重的后果，手術(shù)醫(yī)生使用縫線將破損的地方縫合修補(bǔ)起來就可以了，手術(shù)后禁食1周，讓破損的地方充分愈合，愈合以后就可以正常進(jìn)食了。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)食管穿孔會造成嚴(yán)重的后果，這個時候往往病人已經(jīng)在進(jìn)食了，吃下去的東西通過食管的破口流到肚子里，會馬上引起腹痛、感染的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)的不及時，甚至?xí)鸶腥拘孕菘?，危及生命。這種情況一般要第二次手術(shù)，進(jìn)行破損部位的修補(bǔ)。2.胃穿孔：抗反流手術(shù)的第二步是胃底折疊術(shù)，需要將胃底繞著食管后方強(qiáng)行從食管左側(cè)拉到食管右側(cè)，再在食管前方進(jìn)行縫合折疊，有時候牽拉的張力太大，縫線就有可能割破胃底，造成胃穿孔。與食管穿孔類似，胃穿孔也是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有危及生命可能，需要進(jìn)行二次手術(shù)。3.脾臟損傷：在胃和脾臟之間，有一個叫做脾胃韌帶的結(jié)構(gòu)將胃和脾臟連接起來，里面包含了一些血管，如胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管等。在進(jìn)行胃底折疊之前，需要將胃底與脾臟之間的胃短血管先斷開，這樣才能保證胃底的游離度，有利于胃底折疊操作。在游離胃底的過程中，如果牽拉造成脾臟包膜的撕裂，就有可能引起脾臟出血。如果撕裂程度較輕，一般可以通過壓迫或者電凝止血，如果撕裂比較嚴(yán)重，則有可能需要切除脾臟，這樣會帶來比較大的創(chuàng)傷。4.腹腔出血：在某些極小概率的情況下，抗反流手術(shù)后會出現(xiàn)腹腔出血的情況，比如膈肌上的血管破裂出血、胃壁上的血管破裂出血等等，如果出血量較大，出血速度較快，則需要進(jìn)行二次手術(shù)探查止血。5.心包填塞：在食管裂孔修補(bǔ)的過程中，如果裂孔比較大或者膈肌比較薄弱，則需要使用補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。一般使用縫線或者釘槍將補(bǔ)片與雙側(cè)膈肌進(jìn)行固定。左側(cè)膈肌的后方就是心包和心臟，如果縫合過深，縫針會穿透心包，造成心包出血，心包出血達(dá)到一定的量會導(dǎo)致心包填塞，嚴(yán)重的會引發(fā)心跳驟停，危及生命。6.迷走神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)緊貼食管壁走形，在游離食管的過程中，如果太靠近食管分離，就有可能會導(dǎo)致迷走神經(jīng)的損傷甚至離斷。文獻(xiàn)報(bào)道抗反流手術(shù)迷走神經(jīng)損傷的發(fā)生率大約為20%。迷走神經(jīng)有兩支：前支和后支。單支迷走神經(jīng)損傷通常沒有明顯的臨床后果，而兩支神經(jīng)切斷可能導(dǎo)致各種短期和長期胃腸道不適，如腹脹、胃排空延遲導(dǎo)致的早期飽腹感、不同程度的腹瀉和傾倒綜合征等。7.氣胸：在游離食管的過程中，有可能造成胸膜的破損，進(jìn)而引起氣胸。氣胸發(fā)生后，可能會引起心率、血壓等血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。小的胸膜破損都可以在手術(shù)當(dāng)中進(jìn)行修補(bǔ)，再配合麻醉醫(yī)生鼓肺，氣胸都可以得到有效的處理。如果手術(shù)結(jié)束以后患者的呼吸和血氧飽和度仍然恢復(fù)不佳，則需要考慮行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流就是在胸壁上插一根管子，連接一個帶負(fù)壓的瓶子，慢慢把胸腔內(nèi)的氣體引出來，達(dá)到治療氣胸的目的。8.抗反流手術(shù)失?。夯加惺彻芰芽尊薜牟∪?，有很少一部分存在先天性短食管，顧名思義就是食管天生很短，長度無法到達(dá)腹腔，這樣的病人如果手術(shù)前沒有識別出先天性短食管的存在，盲目去進(jìn)行抗反流手術(shù)，就會出現(xiàn)手術(shù)中無法將胃拉回腹腔進(jìn)行折疊的尷尬境地，導(dǎo)致抗反流手術(shù)的失敗。所以如果之前上腹部CT提示胃底疝入胸腔較多的病人，需要進(jìn)一步做上消化道造影明確胃食管結(jié)合部的位置，避免遺漏先天性短食管的診斷。以上這些是抗反流手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然出現(xiàn)的概率較小，一旦發(fā)生，都是比較危險的。所以抗反流手術(shù)不是一個輕描淡寫的小手術(shù)，請盡量到正規(guī)的大醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

抗反流手術(shù)的適應(yīng)征有以下這些：1.具有胃食管反流典型癥狀（反酸、燒心），藥物治療無效的患者。這里的藥物治療無效包括兩方面，一方面是吃藥后癥狀無緩解，另一方面是吃藥后胃鏡檢查仍有反流性食管炎。2.具有胃食管反流典型癥狀（反酸、燒心），藥物治療有效，但是不能停藥，停藥后癥狀馬上復(fù)發(fā)，而又不愿意長期每天吃藥的患者。3.具有胃食管反流典型癥狀（反酸、燒心），同時存在食管裂孔疝的患者。