未分化脊柱關(guān)節(jié)病

腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實踐總結(jié)出來的。近四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。未分化脊柱關(guān)節(jié)病是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，其基本病理改變是肌腱韌帶附著點炎，可有全身關(guān)節(jié)疼痛不適，腰痛、足跟痛、怕冷、眼睛和皮膚病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身癥狀，甚至高熱。任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病率較高。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病，以后可以發(fā)展成為其他風(fēng)濕性疾病。診斷及時處置得當(dāng)多數(shù)患者預(yù)后良好。鍛煉有一定的治療作用，在整個治療過程和維持緩解中是至關(guān)重要的，多數(shù)患者無需終身用藥。治療目標(biāo)： 疾病控制 無任何癥狀、炎性指標(biāo)正常及免疫平衡治療特色： “鍛煉也是治療” “免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療（調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌和Th17/Treg平衡）”治療方案： 強化治療 是重要環(huán)節(jié) 維持治療 是根本保障一、強化治療（在最短的時間內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)）1、激素 強的松、地塞米松、得寶松、甲強龍等 特點：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。價格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量強化小劑量維持，盡早停藥。2、生物制劑 益賽普、強克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：迅速緩解病情，副作用小，是目前治療中最好的選擇，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟條件允許，可長期應(yīng)用。3、靜脈丙種球蛋白 特點：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。4、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達(dá)標(biāo)后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量非常重要，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。適當(dāng)?shù)倪\動和充足的睡眠也是調(diào)節(jié)腸道菌群的必要條件。 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。 2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進Treg細(xì)胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進Treg細(xì)胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長，促進Treg細(xì)胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進淋巴細(xì)胞生長的作用，對淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長因子，可以促進淋巴細(xì)胞的生長，尤其是促進Treg細(xì)胞的生長，常用于急性期，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細(xì)胞生長，促進Treg細(xì)胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強的抗氧化能力，同樣可以通過改變機體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長，促進Treg細(xì)胞生長，獲得國家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細(xì)胞生長，促進Treg細(xì)胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié)這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。1、類固醇類藥物強的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液 2、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 3、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等隨診計劃： 嚴(yán)密隨訪是治療未分化脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵，免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解。原則上患者“三～九周”隨診一次。治療一年以上可根據(jù)病情適當(dāng)延長隨訪周期。注意事項：一、減肥 肥胖本身就是一種免疫功能異常升高，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥也是治療。病歷本后面有具體的方法。二、本病與 “風(fēng)”和 “濕”并無直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。

1、有些患者出現(xiàn)了脊柱關(guān)節(jié)病的一些重疊臨床表現(xiàn)、但并不能確切診斷為某一具體的脊柱關(guān)節(jié)病，這些患者有可能是強直性脊柱炎的早期患者、或今后發(fā)展為典型的強直性脊柱炎、也有強直性脊柱炎的“流產(chǎn)”型（以后不發(fā)展為典型的強直性脊柱炎）、或是終生處于重疊表現(xiàn)而不能確定為任一類型的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。2、當(dāng)已提示是脊柱關(guān)節(jié)病患者，既不符合強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又能排除Reiter's綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等其它肯定的脊柱關(guān)節(jié)病，則診斷為未分化脊柱關(guān)節(jié)病。本文系王昊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是一組具有以下共同特征的疾?。?、類風(fēng)濕因子陰性；2、以肌腱、韌帶、筋膜與骨連接的附著點炎癥為基本的病理改變；3、大多累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和各大外周關(guān)節(jié)，尤以下肢關(guān)節(jié)居多；4、與HLA-B27有密切關(guān)聯(lián)；5、常存在家族聚集傾向等。本組疾病包括有強直性脊柱炎、瑞特綜合征（Reiter's）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、及未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。

是指臨床表現(xiàn)、實驗室和(或)放射學(xué)檢查提示為脊柱關(guān)節(jié)病，但又不符合已明確分類的脊柱關(guān)節(jié)病的一組疾病。它可能是某一脊柱關(guān)節(jié)病的早期或是不典型表現(xiàn)，也可能是一重疊綜合征或是一未知的脊柱關(guān)節(jié)病的亞型。臨床表現(xiàn) (1)．青壯年男性發(fā)病居多。 (2)．半數(shù)以上患者有腰痛和肌腱端炎，60％～l00％的患者有外周關(guān)節(jié)炎。 (3)．約1／3患者出現(xiàn)結(jié)膜炎或虹膜炎，1／4患者有泌尿系病變。實驗室檢查: 可有血沉增快，類風(fēng)濕因子陰性。80％以上的患者HLA-B27陽性。X線檢查：骶髂關(guān)節(jié)炎占16％～30％，脊柱異常改變占20％。 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)．歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)分類標(biāo)準(zhǔn)炎性脊柱痛或非對稱性滑膜炎(以下肢為主)加下述任何一項：①陽性家族史；②銀屑?。虎垩仔阅c??；④交替臀部痛；⑤附著點炎。 (2)．Amor標(biāo)準(zhǔn)(1991) ：臨床癥狀、過去史、放射學(xué)表現(xiàn)及治療反應(yīng)等進行記分診斷。治療原則1．輕微癥狀和體征者無需特殊治療。非甾體類抗炎藥可用于緩解關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的疼痛。2．可用糖皮質(zhì)激素局部注射或關(guān)節(jié)腔注射。一般不主張全身用糖皮質(zhì)激素治療，少數(shù)病情高度活動性的患者可短期加用糖皮質(zhì)激素。3．免疫抑制劑: 可使用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制劑等。4．其他: 如局部理療等。

1．脊柱關(guān)節(jié)?。⊿PA）是一組相互關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性疾病，包括* 強直性脊柱炎：強直性脊柱炎是本組疾病的原型* 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與賴特綜合征* 銀屑病關(guān)節(jié)病 * 炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)病* 幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病* 分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病2．共同特征* 有家族聚集傾向* 與HLA—B27有不同程度的關(guān)聯(lián)，其中以強直性脊柱炎和賴特綜合征尤為密切；* 本病在臨床上常伴有眼炎、銀屑病樣皮疹、口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎、前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑、壞死性膿皮病及血栓性靜脈炎；* 外周關(guān)節(jié)炎的炎性表現(xiàn)如紅、腫、痛、熱常為病程中的突出表現(xiàn)；* 類風(fēng)濕因子陰性、無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；* X線片證實的骶髂關(guān)節(jié)炎；* 病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，而不在滑膜；* 炎性病變亦可發(fā)生在眼、主動脈瓣、腸道和皮膚；3．發(fā)病機制 遺傳背景：SPA比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有更強的家族遺傳傾向，與遺傳基因HLA—B27陽性有關(guān)。環(huán)境因素：* 細(xì)菌感染的作用越來越受重視如：肺炎克雷白菌、志賀菌、沙門菌等已被證實與B27相關(guān)與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)* 60％的AS患者出現(xiàn)腸道的亞臨床炎癥* AS血清IgA水平增高，且與CRP水平相關(guān)* 已在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑液細(xì)胞和滑膜中檢測到來源于細(xì)菌的脂多糖4．臨床表現(xiàn)* 起病大都緩慢而隱匿，男性多見，且一般較女性嚴(yán)重。發(fā)病年齡多在16～50歲間，以16～30歲為高峰。* 關(guān)節(jié)炎（滑膜炎）：大多數(shù)關(guān)節(jié)炎以下肢、大關(guān)節(jié)受累為主，常為非對稱性或單關(guān)節(jié)炎如：髖、膝、踝等關(guān)節(jié)腫痛，該病的滑膜炎在光鏡下與RA的滑膜炎完全相同，僅在滑膜浸潤的細(xì)胞數(shù)量上有微小差別。*附著點炎：指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨的炎癥、纖維化以至骨化為本病的基本病變。多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖底筋膜、胸骨連接和骨盆周圍肌肉的附著點等部位。早期表現(xiàn)為頸背部沉痛，腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜間、清晨疼痛明顯，久坐、久站加重，活動后減輕，臀部、腹股溝、足跟疼痛。* 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)* 眼：常有虹膜炎及結(jié)膜炎。* 皮膚：可伴有銀屑病樣皮疹及結(jié)節(jié)性紅斑等皮疹。* 腸道：可發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎或Crohn病樣的消化道癥狀。* 泌尿生殖系：可伴有生殖器潰瘍，尿道炎、前列腺炎、宮頸炎。 炎性下腰痛的特點 起病年齡<40歲，隱襲起病，夜間痛（腰髂部），持續(xù)3個月以上，晨僵，活動后減輕，NSAIDs有效，HLA-B27陽性，有SpA家族史，ESR／CRP增快。具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100％。 5． 臨床體征 骶髂關(guān)節(jié)炎(骶髂關(guān)節(jié)壓迫、4字試驗陽性) 頸椎活動受限(枕壁距＞0cm) 胸椎活動受限(擴胸度＜5cm) 腰椎活動受限(Schober試驗＜4cm、指地距減?。?。6 ．實驗室檢查 各SpA在疾病活動期可有血沉、CRP、血小板的升高，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽性，關(guān)節(jié)液呈炎性改變，尿、便培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)7. 影像學(xué)：X線片：外周關(guān)節(jié)病變(軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞) 肌腱端病變(附著點骨糜爛或骨刺形成) 骶髂關(guān)節(jié)炎性改變(不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變) 脊柱病變(椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱)骶髂關(guān)節(jié)炎的CT分級0級，正常l級，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎 2級，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎 3級，中度骶髂關(guān)節(jié)炎 4級，骶髂關(guān)節(jié)強直8．[診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年修訂)]* 臨床標(biāo)準(zhǔn)：1．下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失 2．腰椎活動受限(矢狀面與額狀面) 3．?dāng)U胸度較同年齡與性別的正常人減小 肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎9．治療原則*治療目標(biāo)：（1）控制炎癥，緩解癥狀；（2）防止脊柱關(guān)節(jié)畸形。治療方法：包括兩個方面，即理療體育鍛煉和藥物治療。藥物治療：藥物治療，消除炎癥，緩解病情，使病人能更好地進行運動鍛煉。* 非甾類抗炎藥：具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用?？奢^快地控制病人的癥狀，用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥。* 慢性作用藥物：這類藥物起效較慢，需用藥3個月左右才發(fā)生作用。柳氮磺吡啶2．0／日對各種SpA均有較好的病情控制作用，在改善患者的疼痛、晨僵及皮疹有明顯的治療作用。甲氨蝶呤7．5mg-10mg／周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損* 對單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素* 中醫(yī)中藥10．處理關(guān)節(jié)外并發(fā)癥* 結(jié)膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、可的松及抗生素點眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時加服硫唑嘌呤* 有腸道或泌尿生殖系感染者應(yīng)口服抗生素、喹諾酮類藥物治療* 每日定期做體療操以保持良好姿勢、減少畸形、維持?jǐn)U胸度* 手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換可能有助于矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能11．皮質(zhì)激素治療SpA* 眼炎時可行皮質(zhì)激素球結(jié)膜后注射* 肌腱附著點炎癥性疼痛對局部注射皮質(zhì)激素反應(yīng)良好* 外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)腔注射長效激素制劑在技術(shù)上可行，療效可靠12．其它可用于治療AS的藥物* 反應(yīng)停(沙立度胺，Thalidomide)* 生物制劑 近年來發(fā)現(xiàn)SPA患者骶髂關(guān)節(jié)組織中存在腫瘤壞死因子a（TNF-a），并認(rèn)為TNF-a和炎癥有關(guān)，用抗腫瘤壞死因子a單克隆抗體治療本病大部分有效。13．預(yù)后* 預(yù)后總體認(rèn)為是良性的，一般不危及生命，但難以治愈；* 有眼炎、竹節(jié)樣脊柱及共患其它疾病者預(yù)后差；* 患病20年后， 80％左右每天可能仍有疼痛與僵硬，但程度不一， 60％左右需長時間服藥治療；* 約5~10％對目前各種治療缺乏較好療效

未分化脊柱關(guān)節(jié)?。╱ndifferentiated spondy loarthropathy，uSpA），又稱之為未定型脊柱關(guān)節(jié)病，是由Burns于1982年最先提出。顧名思義，未分化脊柱關(guān)節(jié)病是指一組具有脊柱關(guān)節(jié)病的某些臨床和（或）放射學(xué)特征，而又表現(xiàn)不典型，但尚未達(dá)到已確定的任何一種脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病。它不是一個獨立的疾病，也不是一種綜合征，它只不過是一組癥狀譜和臨床相的命名，是一個臨時診斷，借以區(qū)分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、彌漫性結(jié)締組織病以及其它風(fēng)濕性疾病。未分化脊柱關(guān)節(jié)病可以表現(xiàn)為一種或多種癥狀，可間歇出現(xiàn)，可有不同輕重和不同病程。 有學(xué)者認(rèn)為未分化一詞應(yīng)包括以下幾種涵義 (1) 某種肯定脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后會進展、分化為某種肯定的脊柱關(guān)節(jié)病； (2) 某種明確脊柱關(guān)節(jié)病的不完全型，或稱之為“流產(chǎn)型”或挫頓型，以后不會發(fā)展為該脊柱關(guān)節(jié)病的典型表現(xiàn)；(3) 屬于某種重疊綜合征，不會發(fā)展為某一肯定的脊柱關(guān)節(jié)??；(4) 某種現(xiàn)在尚不能定義，屬一種未知亞型，有待以后加以分類。對未分化脊柱關(guān)節(jié)病的新認(rèn)識1、流行病學(xué)未分化脊柱關(guān)節(jié)病在臨床上并不少見，絕大多數(shù)門診就診的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病可診斷為本病。未分化脊柱關(guān)節(jié)病患病率是同一人群強直性脊柱炎患者的3～10倍。而對強直性脊柱炎家族的研究中顯示，在其一級親屬中，具有脊柱關(guān)節(jié)病表現(xiàn)的患者中僅有1/4～1/2可以診斷為肯定的強直性脊柱炎，其他人均屬未分化型脊柱關(guān)節(jié)病的范圍。所以未分化型脊柱關(guān)節(jié)病的患者較強直性脊柱炎更為多見，這一點值得引起我們重視。未分化脊柱關(guān)節(jié)病常見以下幾種情況：(1) 有脊柱關(guān)節(jié)病的一些表現(xiàn)，如炎癥性腰痛、HLA-Ｂ27陽性的附著點?。‰炷┒搜?、腱鞘炎，跟腱炎，跟骨或跗骨骨膜炎）、下肢寡關(guān)節(jié)炎、指（趾）炎、眼炎、皮膚粘膜損害、血沉增快等，可單獨或部分聯(lián)合存在。但無明確的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，也無銀屑病或炎癥性腸病表現(xiàn)或者腸道、泌尿生殖系感染的病史。(2) 存在放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎而無腰痛或其他脊柱關(guān)節(jié)病表現(xiàn)者，或只有單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。(3) 未能滿足強直性脊柱炎（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的“早期強直性脊柱炎”或“可能強直性脊柱炎”病人。(4) 有學(xué)者認(rèn)為，兒童強直性脊柱炎或其他脊柱關(guān)節(jié)病在未能明確診斷前，而又除外其他疾病，可稱之為兒童未分化脊柱關(guān)節(jié)?。↗uSpA）。晚起病強直性脊柱炎在確診之前，也可歸屬于未分化脊柱關(guān)節(jié)病。2、臨床表現(xiàn)起病多隱匿，男女均可受累，但以男性多發(fā)，占62%～88%。發(fā)病年齡在16～23歲之間。由于女性病變較輕，受累關(guān)節(jié)少，其平均發(fā)病年齡較男性高。另外，遲發(fā)的未分化脊柱關(guān)節(jié)病廣泛存在于中年人。主要臨床表現(xiàn)有：（1）炎性腰背痛，占52%～80%；（2）下肢為主的周圍關(guān)節(jié)炎（60%～100%），常見于膝、髖、踝關(guān)節(jié)?？衫奂耙粋€或多個關(guān)節(jié)，后者常為不對稱多關(guān)節(jié)炎（40%）；（3）肌腱末端病，如附著點炎（56%），足跟痛（20%～28%）；（4）骶髂關(guān)節(jié)炎（16%～30%）、脊柱炎（29%）。其他中軸關(guān)節(jié)炎，如椎間關(guān)節(jié)炎、頭頸關(guān)節(jié)炎和肋椎關(guān)節(jié)炎等；（5）特征性系統(tǒng)表現(xiàn)，如結(jié)膜炎或虹膜炎（33%）、皮膚粘膜病變（16%）。皮膚黏膜病變常見的有溢膿性皮膚角化病、龜頭炎、口腔潰瘍，偶見壞疽性膿皮??；（6）其他臨床表現(xiàn)：還可有泌尿生殖系統(tǒng)病變（26%）、炎性腸?。?%）、心臟受損（8%）等多種表現(xiàn)。50歲以后發(fā)病的HLA-B27陽性的患者少數(shù)可有下肢可凹性水腫。口干、眼干癥狀，可能為非特異性炎癥累及唾液腺引起的繼發(fā)性干燥綜合征。3、輔助檢查（1）類風(fēng)濕因子及自身抗體多為陰性。如類風(fēng)濕因子陽性，其陽性率與同齡正常人群一樣；（2）HLA-B27陽性（80%～84%），HLA-B27與關(guān)節(jié)外癥狀關(guān)系密切，HLA-B27陽性的患者易導(dǎo)致炎癥向較嚴(yán)重程度發(fā)展；（3）血沉可增快（19%～30%）。（4）IgG水平可顯著提高。（5）纖維結(jié)腸鏡檢查少數(shù)可發(fā)現(xiàn)無癥狀炎性腸病，病理表現(xiàn)為慢性非特異性炎癥，直接免疫熒光顯示IgG、IgA、IgM、C3、C4、纖維蛋白原存在。（6）X線、CT和MRI檢查可顯示骶髂關(guān)節(jié)炎（16%～30%）和脊柱炎（約20%）。4、診斷與鑒別診斷本病的診斷應(yīng)該是將病人按總體即脊柱關(guān)節(jié)病來分類，所以第一步是要明確是否為脊柱關(guān)節(jié)病，具體可按歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）分類標(biāo)準(zhǔn)或Amor脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，后者的敏感性和特異性均較高。然后在可能的情況下，再進一步分類為不同的脊柱關(guān)節(jié)病類型，其中未能診斷為某種明確的脊柱關(guān)節(jié)病者，當(dāng)然就是未分化脊柱關(guān)節(jié)病。就未分化脊柱關(guān)節(jié)病本身而言，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為做得較好、隨訪時間較長的未分化脊柱關(guān)節(jié)病的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦如下：（1）遺傳學(xué)HLA-B27陽性 1.5分。（2）臨床表現(xiàn)炎性脊柱痛 1分；自發(fā)的或壓迫骶髂關(guān)節(jié)引起的腰背痛，放涉至臀部或大腿后部 1分；胸痛，自發(fā)性或加壓引起，或擴胸受限（≤2.5cm） 1分；周圍關(guān)節(jié)或腳跟痛 1分；前眼色素層炎 1分；頸椎或腰椎各方向活動受限 1分。（3）實驗室檢查血沉增快 1分。年齡<50歲：男性>15mm/h，女性>25mm/h年齡≥50歲：男性>20mm/h，女性>30mm/h（4）放射學(xué)脊柱征象：韌帶骨贅，椎體方形變，桶狀椎體，Romanus或Andersson病灶，累及骨突關(guān)節(jié)或肋骨椎骨橫突關(guān)節(jié) 1分。總計≥3.5分即達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于未分化脊柱關(guān)節(jié)病癥狀多種多樣，表現(xiàn)不典型，故誤診率較高，多被誤診為椎間盤突出、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損等，因此應(yīng)提高對該病的警惕性，重視臀區(qū)痛、大腿內(nèi)側(cè)痛、髖區(qū)痛，以及足跟痛、足掌痛和膝關(guān)節(jié)腫痛，仔細(xì)檢查是否有附著點炎的體征等。盡管未分化脊柱關(guān)節(jié)病患者腰痛不顯著，甚至缺如，但疑及此病時，骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)體征的檢查仍很重要，還應(yīng)做骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和HLA-B27檢查。此外，未分化脊柱關(guān)節(jié)病中有許多患者最終可發(fā)展為強直性脊柱炎，但早期與強直性脊柱炎患者相比有以下不同特點：(1) 癥狀輕，不典型；(2) 無脊柱活動受限；(3) 不一定有骶髂關(guān)節(jié)炎；(4) HLA-B27不一定陽性，陽性率較強直性脊柱炎組低；(5) 女性比例較強直性脊柱炎患者明顯高，說明女性患者病情較輕，即使病程較長，仍多為未分化型。2、未分化脊柱關(guān)節(jié)病治療新進展一部分未分化脊柱關(guān)節(jié)病的患者由于僅有輕微的癥狀和體征，可以無需特殊治療，或進行理療改善癥狀，明顯炎癥患者可選用非甾體類抗炎藥。對一些關(guān)節(jié)炎癥狀較重和有附著點病的患者可在受累關(guān)節(jié)內(nèi)或炎癥部位注射皮質(zhì)激素。骶髂關(guān)節(jié)炎明顯，常規(guī)治療效果不佳時，可在CT介導(dǎo)下炎性骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素，據(jù)報告可獲得顯著療效。少數(shù)急性或炎癥高度活動的患者，可全身使用皮質(zhì)激素，但劑量與療程宜從嚴(yán)掌握。病程較長的慢性患者，有持久關(guān)節(jié)炎和附著點病，如單用非甾體類抗炎藥不能完全控制癥狀時，可加用免疫抑制劑。對有炎性腸病的未分化脊柱關(guān)節(jié)病患者，使用柳氮磺胺吡啶可獲得較好療效。機制可能柳氮磺胺吡啶通過恢復(fù)腸壁正常通透性、抑制抗原進入受損腸壁來治療炎性腸病，但無預(yù)防作用。另外，早期使用柳氮磺胺吡啶是否改善病程和預(yù)后尚不明確，有待進一步研究。就目前國內(nèi)臨床治療的普遍情況而言，醫(yī)師常樂意選用柳氮磺胺吡啶治療未分化脊柱關(guān)節(jié)病，這可能與本藥價格適中、總體來說用藥安全性較高有關(guān)。預(yù)后：本病約有30%左右患者經(jīng)過若干年后最終會發(fā)展為肯定的強直性脊柱炎，HLA-B27陽性的患者比例相對高一些。5%～10%可發(fā)展為其他脊柱關(guān)節(jié)病，約26%有復(fù)發(fā)性少關(guān)節(jié)炎，其余患者不再進展。Ｘ線異常出現(xiàn)在多年之后，如骶髂關(guān)節(jié)改變需9～14年，脊柱病變需11～16年。10年追隨后確診為強直性脊柱炎的患者，大多數(shù)脊柱功能良好，故總的預(yù)后佳。本文系孫國民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。