糖原累積病

問(wèn)題1：糖原是什么？糖原累積病又是什么？我們知道，人體的生命活動(dòng)所需要的營(yíng)養(yǎng)素包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水、膳食纖維。。等等，但為機(jī)體提供能量的，只有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三種，簡(jiǎn)稱“三大供能營(yíng)養(yǎng)素”。正常情況下，每種供能營(yíng)養(yǎng)素所提供的能量，在身體總能量需求中所占的比例是不同的，其中，碳水化合物提供的能量最多，約占機(jī)體總需求的50-55%；脂肪次之，約占25-30%；最后是蛋白質(zhì)，約占10%-15%。所以，碳水化合物是人體最主要的能量來(lái)源。人進(jìn)食的碳水化合物（如米飯、面食、水果等），只有經(jīng)過(guò)胃腸道消化，轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵拍鼙晃?，使體內(nèi)的血糖升高，為維持身體的各項(xiàng)功能和生長(zhǎng)發(fā)育提供能量。體內(nèi)血糖必須維持在一個(gè)正常范圍，不能太高，也不能太低。當(dāng)體內(nèi)的糖類物質(zhì)過(guò)剩時(shí)，機(jī)體就會(huì)將一時(shí)用不了的葡萄糖儲(chǔ)存起來(lái)，很多葡萄糖分子聚集在一起，就成為糖原。儲(chǔ)存在肝臟內(nèi)的糖原，稱為肝糖原，儲(chǔ)存在肌肉里的糖原，稱為肌糖原。肝糖原是人體糖原主要的儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)和血糖的最重要來(lái)源。當(dāng)人體不進(jìn)食時(shí)，肝臟內(nèi)儲(chǔ)存的糖原會(huì)釋放出葡萄糖來(lái)，以維持體內(nèi)血糖的正常水平，保證不發(fā)生低血糖。在肝臟釋放葡萄糖的過(guò)程中，需要很多酶的參與，才能完成這一系列生化過(guò)程。糖原累積?。╣lycogen storage disease, GSD）就是在糖原代謝過(guò)程中的某一個(gè)酶缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)的糖原代謝障礙。糖原累積病在歐美的發(fā)病率約為1/20000~1/25000。由于酶缺陷的種類不同，臨床表現(xiàn)多種多樣。根據(jù)臨床表現(xiàn)和生化特征，共分為十三型，其中以I型GSD最為多見(jiàn)。糖原合成和分解代謝中所必需的各種酶至少有 8種，由這些酶缺陷所造成的臨床疾病有12種亞型。其中，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型糖原累積病以肝臟病變?yōu)橹?；Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型糖原累積病以肌肉組織受損為主。以最常見(jiàn)的I型糖原累積病為例，由于肝臟缺少葡萄糖-6-磷酸酶，糖原不能釋放出葡萄糖來(lái)，存在肝臟中的糖原越來(lái)越多，肝臟也越來(lái)越大，同時(shí)出現(xiàn)低血糖的癥狀。常見(jiàn)的表現(xiàn)如：孩子就會(huì)總是喊饑餓（血糖低所致的生理反饋）、大肚子（肝臟腫大）、不長(zhǎng)個(gè)（血糖低，能量供應(yīng)不足）、容易流鼻血（肝功能損害，凝血障礙）、貧血等癥狀。長(zhǎng)期低血糖會(huì)引起機(jī)體內(nèi)一系列的代謝紊亂，如：（1）血中乳酸增多、出現(xiàn)酸中毒；（2）血脂升高，導(dǎo)致臀部和四肢伸面出現(xiàn)黃色瘤（脂肪瘤）、向心性肥胖、腹部膨隆，體型呈“娃娃”狀等；（3）尿酸升高，導(dǎo)致痛風(fēng)和手足畸形；（4）肝腫大和肝功能損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟腺瘤等等?；純喝绮唤?jīng)過(guò)治療，會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。問(wèn)題2：為什么父母都正常，而孩子會(huì)患糖原累積病呢？糖原累積病是一類先天性遺傳性疾病，主要的遺傳方式是常染色體隱性遺傳。也就是說(shuō)，爸爸媽媽的致病基因上各發(fā)生了“1”個(gè)突變，他們的外表表現(xiàn)不出來(lái)，看起來(lái)和正常人一樣，也就是我們常說(shuō)的“致病基因攜帶者”。但當(dāng)父母雙方都把這個(gè)突變傳給孩子，孩子在這個(gè)基因上攜帶了“2”個(gè)突變，就表現(xiàn)出病態(tài)，成為糖原累積病病人了。問(wèn)題3：糖原累積病有沒(méi)有根治的方法？糖原累積病屬于基因突變所致的遺傳代謝病，目前還沒(méi)有根治的方法，只能緩解癥狀，改善患兒生活質(zhì)量。近年有的亞型已研制出酶的替代治療，即患兒缺少什么酶就補(bǔ)什么酶，如糖原累積?、蛐停嬝愂讲。┠壳拔ㄒ豢赡苡行У乃幬锸敲绹?guó)健贊公司生產(chǎn)的Myoenzyme，但國(guó)內(nèi)沒(méi)有，即便是這樣，該藥的價(jià)格也是極其昂貴的，一年治療費(fèi)用大約要30萬(wàn)美金，且終生使用，一般的家庭難以承受。大部分以低血糖為表現(xiàn)的糖原累積病的治療可以采用高蛋白、高葡萄糖飲食，多次喂養(yǎng)，正餐間隔輔以生玉米淀粉的綜合治療，以維持血糖正常水平。綜合飲食治療不能治愈此病，但可以大大改善患兒的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥所導(dǎo)致的致死致殘率，但綜合飲食治療必須堅(jiān)持終生。問(wèn)題4：糖原累積病患兒飲食上有哪些需要注意的地方？1、 少量多餐，飲食以米面等糧食類的食物為主，可以輔以菜肉等，但一次不宜吃的過(guò)多，把血糖控制在正餐水平即可；2、 不宜吃太甜的食物，不宜喝含糖的飲料，因?yàn)檫@些食物和飲料，成分都以游離葡萄糖為主，進(jìn)食后，血糖升得很快，但降得也很快，起不了維持血糖水平的作用；3、 對(duì)血尿酸高的患兒，不宜吃嘌呤含量高的食物，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯等；成年人應(yīng)戒酒，同時(shí)多飲水。尿中有結(jié)石的患兒，要注意低鹽清淡飲食，多飲水，這樣一是可以稀釋血液中的尿酸濃度，二是可以沖洗尿道，加速血液中尿酸和尿道結(jié)石排出速度。問(wèn)題5：糖原累積病為什么需要定期隨診？1、 糖原累積病是一個(gè)罕見(jiàn)而病情復(fù)雜的遺傳病，影響身體多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)輕重不一，嚴(yán)重者危及患兒生命，有些情況家長(zhǎng)不太容易自己處理，需要有經(jīng)驗(yàn)的大夫隨診；2、 上次治療之后，醫(yī)生需要定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)治療的效果，通過(guò)治療方案，以提高療效；3、 隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，糖原累積病的其他一些合并癥會(huì)有所顯現(xiàn)，比如高尿酸血癥所致的痛風(fēng)、肝臟腺瘤、體格發(fā)育遲緩等，這些都需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取相應(yīng)的治療對(duì)策。

Pompe?。≒ompe’s disease）也稱為糖原累積病II型（glycogenosis type II）或酸性麥芽糖酶缺乏癥（acid maltase deficiency disease），是一種常染色體隱性遺傳疾病，屬于溶酶體貯積癥（lysosomal storage disease）范疇。本病于1932年由Pompe首次報(bào)道，是糖原累積病中最常見(jiàn)的類型之一，有文獻(xiàn)報(bào)道估計(jì)在中國(guó)人群中的發(fā)病率為1/50000，荷蘭為1/40000，澳大利亞為1/146000。Pompe病由酸性a糖苷酶（GAA，也稱為酸性麥芽糖酶）缺乏所致。其編碼基因定位于17q25.2-q25.3，基因缺陷有點(diǎn)突變、剪切突變以及片段缺失等，目前已發(fā)現(xiàn)的突變超過(guò)200個(gè)，部分突變與特殊的臨床表型相關(guān)聯(lián)，比如c.-32-13T->G突變與晚發(fā)型Pompe病相關(guān)。GAA存在于人體內(nèi)所有組織，在細(xì)胞內(nèi)位于溶酶體，能將α-1 ,4糖苷鍵和α-1 ,6 糖苷鍵分解為葡萄糖分子。當(dāng)GAA活性降低到一定水平時(shí)，溶酶體糖原開(kāi)始出現(xiàn)堆積，此閾值水平可因器官不同而異。 本病男女均可罹患，部分學(xué)者推薦根據(jù)起病年齡和臨床特點(diǎn)分為三型，即經(jīng)典嬰兒型、非經(jīng)典嬰兒型和晚發(fā)型（包括兒童型和成人型）。經(jīng)典嬰兒型在出生后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)全身肌張力低下、無(wú)力，呈“軟癱嬰兒”樣表現(xiàn)，多見(jiàn)巨舌、心臟擴(kuò)大和肝臟腫大，常于1歲之內(nèi)死于心功能和肺功能衰竭。非經(jīng)典嬰兒型在2歲內(nèi)起病，骨骼肌、心肌和肝臟受累程度較經(jīng)典型輕。兒童型以骨骼肌受累多見(jiàn)，肝臟腫大少見(jiàn)，心肌通常不受累?；純哼\(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，易摔倒，部分有腓腸肌肥大。呼吸肌早期即受累，呼吸衰竭是成年后常見(jiàn)的致死原因。成人型起病于18歲之后，也有更晚發(fā)病者，以慢性進(jìn)展性肌病為主要表現(xiàn)，不伴臟器腫大，主要累積軀干和近端肌，呼吸肌也可選擇性受累，容易被誤診為肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥或多發(fā)性肌炎。所有類型Pompe病的血清CK均增高，電生理均呈現(xiàn)肌源性損害。空泡性肌病為Pompe病的重要病理特點(diǎn)，組織生化提示細(xì)胞中的溶酶體內(nèi)缺乏酸性麥芽糖酶。 酶替代治療（ERT）是本病的重要治療前景，目前美國(guó)FDA已批準(zhǔn)MYOZYME治療本病，該基因重組生物制品含有人類酸性α-葡萄糖苷酶，可通過(guò)催化溶酶體內(nèi)α-1 ,4糖苷鍵和α-1 ,6 糖苷鍵的水解而使糖原降解，促進(jìn)異常溶酶體消失，臨床試驗(yàn)證明可顯著防止嬰兒型的病情進(jìn)展和改善晚發(fā)型的臨床癥狀。

糖原累積病由于糖原分解障礙，在患兒有發(fā)熱，腹瀉，嘔吐，不能正常進(jìn)食的情況，常常容易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，酸中毒，可表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、易激惹，嚴(yán)重者表現(xiàn)為抽搐、意識(shí)不清，呼吸急促，甚至昏迷、死亡。需要患者家長(zhǎng)甚至醫(yī)院的急診處理。如不能及時(shí)有效積極的處理，患兒?？砂l(fā)生嚴(yán)重后遺癥，甚至危及生命，家長(zhǎng)應(yīng)掌握這種疾病的常規(guī)急診處理的知識(shí)并將自己孩子的病情告知急診醫(yī)生。1.低血糖：血漿血糖濃度<2.8mmol/L,或全血葡萄糖<2.5mmol/L。2.臨床表現(xiàn) ：患兒可表現(xiàn)為抽搐、意識(shí)不清、脈搏細(xì)速；無(wú)抽搐者可表現(xiàn)為心慌、饑餓感、面色蒼白、大汗、心率加快。此時(shí)急查血糖常<2.8mmol/L3.處理3.1 立即口服葡萄糖水3.2不能吞咽者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的途中可插入鼻飼管將葡萄糖水從鼻胃管中打入。一旦到了醫(yī)院，立即開(kāi)放靜脈，10分鐘內(nèi)給入大劑量50% 葡萄糖0.5-1ml/公斤體重或10%葡萄糖5ml/kg，繼之以10%葡萄糖液靜脈滴注12小時(shí)，糖速6-10mg/ kg /分鐘（10%葡萄糖6-10 ml /kg/小時(shí)）3.3必要時(shí)吸氧，同時(shí)注意血糖檢測(cè)，控制在5-8mmol/L4.其他注意事項(xiàng)： 患兒有感染時(shí)，常常需要額外補(bǔ)充葡萄糖，尤其是發(fā)熱、嘔吐和腹瀉時(shí)，可按照上表中的維持期葡萄糖量給入。外科手術(shù)需要禁食的時(shí)候，需要靜脈補(bǔ)充葡萄糖并檢測(cè)血糖。

糖原累積?。℅SDs）：是一組由于遺傳性酶缺乏（葡萄糖-6-磷酸酶或者1,4-葡萄糖苷酶）導(dǎo)致的糖代謝障礙疾病。主要為糖原不能分解，在肝臟和肌肉中儲(chǔ)積。臨床分12型。常見(jiàn)為I型。主要臨床表現(xiàn)：肝臟腫大，肝功能損害，低血糖，高血脂等。治療：目前尚無(wú)特殊治療，以口服生玉米淀粉維持血糖。預(yù)后：頑固低血糖和酸中毒致體格和智能障礙、肝腎功能受損。

什么是糖原？什么是糖原貯積病？人進(jìn)食的碳水化合物（如米飯、面食等）經(jīng)過(guò)消化轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟潜晃?，?huì)使體內(nèi)的血糖升高，為維持身體的各項(xiàng)功能和生長(zhǎng)發(fā)育提供能量。體內(nèi)血糖必須維持在一個(gè)正常范圍，不能太高，也不能太低。機(jī)體會(huì)將一時(shí)用不了的葡萄糖儲(chǔ)存起來(lái)，很多葡萄糖分子聚集在一起成為糖原，主要儲(chǔ)存在肝臟內(nèi)，當(dāng)人體不進(jìn)食時(shí)，肝臟內(nèi)儲(chǔ)存的糖原會(huì)釋放出葡萄糖來(lái)，以維持體內(nèi)血糖的正常水平，保證不發(fā)生低血糖。在肝臟釋放葡萄糖的過(guò)程中，需要很多酶的參與。 糖原貯積病就是在糖原代謝過(guò)程中的某一個(gè)酶缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)的糖原代謝障礙。根據(jù)缺少酶的不同，目前已知糖原貯積癥至少分為10型。以最常見(jiàn)的I型為例，由于肝臟缺少葡萄糖-6-磷酸酶，糖原不能釋放出葡萄糖來(lái)，存在肝臟中的糖原越來(lái)越多，肝臟也越來(lái)越大，同時(shí)出現(xiàn)低血糖的癥狀。孩子就會(huì)總是饑餓、大肚子（大肝）、不長(zhǎng)個(gè)、容易流鼻血、貧血等癥狀。長(zhǎng)期低血糖會(huì)引起體內(nèi)一系列變化，化驗(yàn)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)血中乳酸太多，出現(xiàn)酸中毒；血脂很高；尿酸、轉(zhuǎn)氨酶等也會(huì)升高。如不經(jīng)過(guò)治療，患者會(huì)出現(xiàn)很多合并癥。為什么父母都正常，孩子會(huì)有遺傳性疾病？糖原貯積病是一類先天性遺傳性疾病，主要的遺傳方式是常染色體隱性遺傳。也就是說(shuō)在爸爸媽媽的致病基因上各發(fā)生了“1”個(gè)突變，他們的外表表現(xiàn)不出來(lái)，看起來(lái)和正常人一樣。但當(dāng)父母雙方都把這個(gè)突變傳給孩子，孩子在這個(gè)基因上攜帶了“2”個(gè)突變，就表現(xiàn)出病態(tài)，成為糖原貯積病病人了。糖原貯積病有沒(méi)有根治的方法？糖原貯積病目前還沒(méi)有根治的方法。近年有些亞型已發(fā)明出酶的替代治療，即病人缺少什么酶就補(bǔ)什么酶，但這個(gè)治療非常昂貴，暫時(shí)尚未在我國(guó)開(kāi)展。（大部分）有低血糖表現(xiàn)的糖原貯積病的治療是以生玉米淀粉為主的綜合治療。生玉米淀粉為主的綜合治療不能治愈此病，但可以大大改善病人的臨床癥狀，在根治方法發(fā)明之前，必須堅(jiān)持終生服用。為什么生玉米淀粉可以治療糖原貯積?。可衩椎矸鄢赃M(jìn)體內(nèi)后，在腸道內(nèi)慢慢吸收并慢慢釋放出葡萄糖，可以維持6小時(shí)左右血糖正常。血糖正常了，由于低血糖而引起的體內(nèi)一系列病理變化、代謝異常，比如酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高等都會(huì)好轉(zhuǎn)。生玉米淀粉治療后會(huì)達(dá)到哪些效果？大部分患兒經(jīng)過(guò)治療，生活質(zhì)量較前明顯提高?？崭寡强梢曰謴?fù)到正常范圍；相比以前來(lái)說(shuō)，身高增高的速度會(huì)增快，當(dāng)然有些患兒會(huì)長(zhǎng)的快些，有些長(zhǎng)的沒(méi)那么快，這和很多影響因素有關(guān)：比如亞型的不同、治療的早晚、是否堅(jiān)持治療等。肝臟會(huì)比以前有所縮小，但一般很難達(dá)到完全正常。如何服用生玉米淀粉？1、 玉米淀粉很容易在超市中買到。注意一定要吃“玉米”淀粉，不是土豆淀粉或是其他的淀粉。吃老玉米或玉米磨碎的粉不能代替玉米淀粉。2、 一定要吃“生”玉米淀粉，煮熟的淀粉或玉米面粥不行。3、 吃的生玉米淀粉的劑量是由醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定的，自己不要隨意增加或減少。4、 一份生玉米淀粉要放在2份的涼白開(kāi)水中，攪勻后喝下。冬天也要用涼白開(kāi)水，任何時(shí)候都不能用熱水調(diào)制。5、 吃生玉米淀粉一定要在兩頓飯中間吃，不然就起不到作用了。不能和飯一塊兒吃，或剛吃完飯就吃淀粉。我們建議一天吃4次淀粉，放在上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上9點(diǎn)和半夜3點(diǎn)吃。如果你家吃飯的時(shí)間有些變化，吃淀粉的時(shí)間也可以有些變化，但原則是“一定要在兩頓飯中間吃”。半夜3點(diǎn)的淀粉非常重要，一定不能省掉不吃。1 歲以內(nèi)的小嬰兒身體發(fā)育不健全，不能適應(yīng)吃淀粉。1歲以后可以小劑量地試吃，吃的次數(shù)也應(yīng)多一些，比如一天6次等，如果吃了淀粉就拉肚子，甚至于拉出來(lái)也是淀粉，那就只好減少劑量，或等長(zhǎng)大些再試。糖原貯積病患兒飲食上有哪些需要注意的地方？1、 少吃多餐，不適宜一次吃的過(guò)多；2、 飲食以米面等糧食類的食物為主；菜和瘦肉不忌口也不限量；油炸食物不適宜吃太多；3、 可以吃一定量的奶制品和水果，但不宜多吃；4、 不適宜吃含糖的食物，不宜喝含糖的飲料；5、 血尿酸高的患兒不適宜吃高嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、濃肉湯等；應(yīng)戒酒；多飲水。6、 尿中有結(jié)石的患兒要注意多飲水、低鹽飲食，不要吃太多的肉。為什么要定期隨診？1、 糖原貯積病是一個(gè)罕見(jiàn)而復(fù)雜的病，需要有經(jīng)驗(yàn)的大夫隨診，有些情況家長(zhǎng)不太容易自己處理2、 醫(yī)生需要定期評(píng)價(jià)生玉米淀粉治療的效果，如果效果不好，需要分析是什么原因，通過(guò)調(diào)整劑量或是增加其他治療方法，以提高療效。3、 隨著年齡的增長(zhǎng)，糖原貯積病的其他一些合并癥會(huì)有所顯現(xiàn)，比如肝臟上長(zhǎng)腺瘤、尿血、尿蛋白陽(yáng)性、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)等，這些都需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取相應(yīng)的治療。糖原貯積病病人長(zhǎng)大后可不可以結(jié)婚和生育？他們的子女是否也會(huì)有同樣的??？ 只要好好治療，不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，糖原貯積病病人可以結(jié)婚，也會(huì)有正常的性生活。如果結(jié)婚的對(duì)象不是近親，絕大部分病人的子女沒(méi)有同樣的病，而只是一個(gè)糖原貯積病的基因攜帶者。