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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 啊，我們常常說(shuō)糖尿病腎病，它的這個(gè)治療起來(lái)難度大，而且呢，它比單純的腎臟病呢要更難纏，那么有的患者就說(shuō)，既然糖尿病腎病也不好治，那么還治嗎？這一點(diǎn)呢，有的患者呢，就覺(jué)得，哎呀糖尿病治療第一效果不好，然后呢又不能根治，那我就不治了唄，那么這個(gè)觀點(diǎn)是大錯(cuò)特錯(cuò)，那么我舉個(gè)例子，兩周前我看了一個(gè)患者，那么他是一個(gè)糖尿病腎病，他糖尿病是11年，那么血肌酐呢，去年就已經(jīng)高了，那么前三年前呢，它就有出現(xiàn)大量蛋白尿了，沒(méi)有重視，所以去年呢，就一年前血肌酐就高了，那么是160多，他也沒(méi)有重視，那么今年就突然水腫加重，血肌酐就到了500多，其實(shí)呢，患者來(lái)了以后，因?yàn)?00多就快透析了，他就很緊張了，我說(shuō)你看你現(xiàn)在緊張了，其實(shí)在你出現(xiàn)蛋白尿的時(shí)候，那時(shí)候如果你給予高度的重視，那么我們雖然不能根治這個(gè)病，但是起碼我們可以延緩疾病的進(jìn)展啊，那么它可能延緩。 年甚至10年，你不透析，那么你生活質(zhì)量是不是就很高啊，所以我們說(shuō)不好治，不能根治，不代表我們就不需要治療，因此呢，建議大家這個(gè)糖尿病當(dāng)然了是早期呢，我們是把血糖控制好，嚴(yán)格控制血糖，這樣可能就會(huì)避免腎病的發(fā)生，或者是延緩糖尿病腎病的發(fā)生，不管到了哪個(gè)階段2024年06月02日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病合并慢性腎病患者如何科學(xué)管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。我國(guó)約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項(xiàng)研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎?。–KD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開(kāi)始超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項(xiàng)研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎?。∟DKD）相比，糖尿病腎病（DKD）患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進(jìn)行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的的糖尿病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達(dá)到或超過(guò)臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達(dá)3個(gè)月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病病程糖尿病病程對(duì)DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長(zhǎng)于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標(biāo)。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測(cè)DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實(shí)的組織學(xué)損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無(wú)蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時(shí)排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動(dòng)性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動(dòng)性尿沉渣預(yù)測(cè)NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動(dòng)性尿沉渣對(duì)2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測(cè)值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測(cè)性為93.75%。5.腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測(cè)有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測(cè)模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項(xiàng)：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個(gè)性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達(dá)到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行走路，騎行車，跑步等體育活動(dòng)。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展；對(duì)于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時(shí)，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加且無(wú)法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無(wú)血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈建議使用；當(dāng)使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球?yàn)V過(guò)率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級(jí)預(yù)防。通過(guò)提高診斷的精準(zhǔn)性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實(shí)現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標(biāo)-全面綜合管理，根據(jù)靶目標(biāo)、藥物選擇和劑量進(jìn)行個(gè)性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2022年10月09日368
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.糖尿病腎病的防治分三級(jí)：第一級(jí)，患者尿微量白蛋白正常，尚處在糖尿病腎病的腎小球超濾期和靜息期，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，并去除糖尿病腎病的各種危險(xiǎn)因素，避免向早期腎病期發(fā)展；第二級(jí)，患者尿微量白蛋白已經(jīng)升高，已處于糖尿病腎病的早期，此時(shí)更應(yīng)積極控制血糖、控制血壓、控制血脂阻止早期腎病期向臨床腎病期發(fā)展；第三級(jí)，患者已經(jīng)有明顯的尿蛋白，患者表現(xiàn)腎病綜合征，即有明顯的高血壓、高血脂、水腫、低白蛋白血癥的，已經(jīng)處于臨床腎病期，此時(shí)在積極控制血糖、血壓、血癥基礎(chǔ)上使用沙坦類藥物，并按腎病綜合征的治療原則來(lái)處理，阻止患者向腎功能衰竭發(fā)展。2.糖尿病腎病的早期，如果通過(guò)合理治療是完全有可能逆轉(zhuǎn)的，即使到了臨床腎病期，發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)也能避免其向腎功能衰竭發(fā)展，使患者免受透析、換腎之苦。腎病雖然可怕，但只要早發(fā)現(xiàn)早治療就能得到有效控制。3.糖尿病腎病防治最為關(guān)鍵的是控制血糖和血壓，嚴(yán)格控制好血糖和血壓可以大大降低糖尿病腎病的發(fā)生率；雖然糖尿病是可以預(yù)防的，但是到目前為止，中晚期的糖尿病還是無(wú)法治愈的，不要輕信徹底治愈糖尿病這一類的謊言；能夠根治糖尿病的藥物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停藥，盲目使用一些保健品，以免延誤和加重病情；目前臨床治療糖尿病的常用藥物，包括二甲雙在內(nèi)都是安全的、有效的，它們并不會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，只是當(dāng)腎功能嚴(yán)重下降時(shí)，為了用藥的安全性需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量。5.配合中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥歷經(jīng)二千多年的發(fā)展，實(shí)踐證明中醫(yī)藥有助于控制血糖，有效防治糖尿病并發(fā)癥，同樣時(shí)糖尿病腎病有較好的療效。2022年04月04日969
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 今天我們談一下糖尿病腎病生活方式如何調(diào)整，下面我們談一談糖尿病腎病的防控手段。 首先，我們作為一種慢性疾病，生活方式的調(diào)整是必不可少的。 對(duì)于糖尿病來(lái)說(shuō)，控制體重是特別重要的，因?yàn)樵谔悄虿〉陌l(fā)病機(jī)制當(dāng)中，就有一個(gè)跟人的能量代謝和體重相關(guān)的。 所以說(shuō)，我們應(yīng)該盡量的維持體重。 到一個(gè)接近正?；蛘呤且粋€(gè)理想體重狀態(tài)。 糖尿病的病人有相當(dāng)比例他是超重或者肥胖的，一定要把體重往下減一減。 在吃的方面呢，蛋白質(zhì)的攝入量，對(duì)糖尿病腎病的患者是有一個(gè)推薦的。 我們推薦的是每天每公斤體重。 蛋白質(zhì)的攝入量是0.8克。 過(guò)多的蛋白質(zhì)和過(guò)少的蛋白質(zhì)攝入對(duì)我們身體是健康不利的。 另外呢，糖尿病腎病，它是需要嚴(yán)格控制鹽的。 攝入過(guò)多的鹽不僅對(duì)血壓不好，對(duì)我們的生長(zhǎng)健康也是不好的。 我們推薦每天食鹽的攝入量是小于六克的。 如果吸煙的朋友呢，一定要戒煙啊。 戒煙之后是有利于生長(zhǎng)健康的。 運(yùn)動(dòng)呢，對(duì)于糖尿病腎病來(lái)說(shuō)，我們是推薦的，我們推薦每周五次，每次30分鐘左右，和心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。 所以說(shuō)呢，在糖尿病腎病的防治過(guò)程中，生活方式的調(diào)整是咱們治療的2022年03月13日537
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王世東主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 患者：張某某 男 35歲 糖尿病、蛋白尿 河北人在青海 初診時(shí)間：2021年1月10日 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，尿蛋白異常8年。 現(xiàn)病史：患者于10年前因口渴、多飲、多尿、體重下降就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10mmol/L；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，曾予速秀霖30R皮下注射治療，自述血糖控制不佳，改服格列本脲片至今。8年前查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，未予藥物治療。一直未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，患者自測(cè)空腹血糖8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12mmol/L。 刻下癥：口干、口苦，皮膚瘙癢，腰酸痛，易怒，心慌焦慮，乏力，納可，入睡難，多夢(mèng)，易醒，大便3-4次/日，不成形，泡沫尿。 既往史：腸炎病史。 個(gè)人史：有煙酒史。 過(guò)敏史：否認(rèn)。 查體：身高：170cm，體重：80kg,舌淡暗有齒痕苔薄白，舌下脈色暗。 用藥1個(gè)月后復(fù)查（因工作出差及時(shí)復(fù)診）：尿蛋白陰性，空腹血糖7.48mmol/L，失眠改善，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，大便1次/日；小便內(nèi)泡沫較前減少。3月份再次服用1個(gè)月后，6月份復(fù)查：糖化血紅蛋白6.2%，尿蛋白陰性，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖2021年06月22日1910
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 他的病腎病的病人啊，是非常常見(jiàn)的那首先應(yīng)該在飲食方面要注意啊，低鹽呀，地址啊啊，還有優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食就是要限制蛋白的總?cè)肓窟m當(dāng)?shù)难a(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白量牛奶和雞蛋清啊，這些啊，但是呢，另一方面就是要堅(jiān)決的，咱們接受中醫(yī)藥的治療，因?yàn)橹兴幇≈委熌c病腎病是非常有療效的能延緩它發(fā)展到腎衰啊，能減輕蛋白尿減輕水腫發(fā)展到腎衰的這種危險(xiǎn)性也明顯降低，再一個(gè)就是控制血壓，控制血糖啊，這些都很難。2021年03月29日736
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 老年慢性腎臟疾病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議一、背景2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相繼在全國(guó)各地以及境外蔓延。新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，人群對(duì)該病毒普遍易感。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纖毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減弱，排痰能力及咳嗽反射減弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并發(fā)感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)原因之一。因此，重癥新型冠狀病毒肺炎患者常見(jiàn)于老年且有基礎(chǔ)疾病的人群。據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒肺炎患者中，男性占比達(dá)到2/3；而鐘南山等最新的報(bào)道男性也占到58.1%。合并高血壓、心血管疾病和糖尿病的比例分別高達(dá)31.2%、14.5%和10.2%；而重癥的患者占比更高，分別達(dá)到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重癥患者以老年人居多。Medrvix網(wǎng)站準(zhǔn)備發(fā)表一篇來(lái)自于中國(guó)一線臨床醫(yī)生的文章，研究結(jié)論：新型冠狀病毒感染患者可能存在廣泛的腎臟損害，并強(qiáng)烈建議在患者確診第一天起，就應(yīng)該盡早采取腎臟功能的保護(hù)措施，有必要時(shí)應(yīng)盡早采取連續(xù)性腎臟替代治療并有望降低危重病人的死亡率。面對(duì)目前迅速發(fā)展的疫情，老年腎病患者應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？在用藥方面又要注意什么呢？本文基于國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]103號(hào)文《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的通知》圍繞新型冠狀病毒流行期老年腎病患者用藥的注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述。二、老年慢性腎病患者的特點(diǎn)1.隨著年齡增加，老年人的腎臟生理功能逐漸減退。腎血漿流量、腎血管反應(yīng)性及腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)逐漸下降。老年人用藥的安全范圍相對(duì)較窄。老年人腎臟遭受打擊后，自我修復(fù)能力也明顯下降。老年人慢性腎病患者血漿白蛋白水平下降，部分藥物的蛋白結(jié)合率受影響，進(jìn)而影響血漿藥物的代謝及半衰期。2.老年慢性腎病患者腎臟排泄功能下降，并且基礎(chǔ)疾病較多、服藥種類較多以及藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)方面的特殊情況，急性或慢性藥物腎損害以及藥物之間的相互作用在老年患者中尤為突出。三、老年慢性腎病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議1．一般情況：建議老年慢性腎病患者適當(dāng)多喝水，如尿量正常，建議每日飲水量在1500-2500毫升，如有水腫、血肌酐水平增高或合并心臟疾病者，請(qǐng)咨詢腎科醫(yī)生。多休息并清淡飲食，控制每天攝入的食鹽在6g以下。出門一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手衛(wèi)生，勤洗手。如果去過(guò)疫區(qū)或與疫區(qū)人員有接觸史，無(wú)癥狀者應(yīng)上報(bào)并嚴(yán)格自行居家隔離。已經(jīng)疑似或確診者，需及時(shí)去醫(yī)院就診并隔離治療。2．積極治療原有的老年性疾病嚴(yán)格的控制血壓和血糖水平等，特別是避免血壓過(guò)高，更應(yīng)警惕血壓過(guò)低。如原有腎病綜合征患者已經(jīng)在使用糖皮質(zhì)激素，不建議停用；如果正在使用細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制藥物（如環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔單抗等藥物）時(shí)，請(qǐng)咨詢你的腎科醫(yī)生與呼吸感染科醫(yī)生，綜合新冠狀病毒肺炎的感染嚴(yán)重情況做出綜合判斷，必要時(shí)減量甚至?xí)簳r(shí)停用。降壓藥物是老年人常用的藥物之一。新冠狀病毒肺炎感染時(shí)關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、貝那普利和雷米普利等）和血管緊張素II受體拮抗劑（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦鉀、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦或坎地沙坦等）這類藥物的使用存在著爭(zhēng)議?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒與人類呼吸道和肺部組織的ACE2相結(jié)合后，會(huì)導(dǎo)致病毒復(fù)制增加并導(dǎo)致一系列瀑布反應(yīng)。男性表達(dá)ACE2的細(xì)胞比例比女性更高，亞裔人種較其它人種趨勢(shì)亦如此。這可以解釋目前新型冠狀病毒肺炎患者中男性和高血壓患者比例較高的情況。因此，中國(guó)高血壓聯(lián)盟終生名譽(yù)主席劉力生教授聯(lián)合多名國(guó)內(nèi)外高血壓專家發(fā)表了聯(lián)合建議：（1）輕型普通新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，可考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，改用鈣拮抗劑（CCB）。（2）重癥新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，應(yīng)立即停用ACEI、ARB和慎用利尿劑，改用直接腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠狀病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神經(jīng)血管性水腫時(shí)，建議一線醫(yī)生選擇合適病例使用緩激肽（Bradykinin，BK2）受體阻斷劑。（4）非新冠狀病毒肺炎的其他高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥，不要隨意改變?cè)兄委煼桨富蛲Ｓ媒祲核幬铩５夏曷阅I病患者是否停用此類藥物需咨詢腎科醫(yī)生，并根據(jù)實(shí)際感染情況決定。3．老年慢性腎病患者出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱時(shí)退熱藥物的使用建議體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)，建議使用物理降溫治療，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建議使用化學(xué)藥物降溫。體溫大于38.5℃時(shí)可根據(jù)病情，酌情在物理降溫的同時(shí)使用乙酰氨基酚進(jìn)行降溫治療。由于阿司匹林或其它非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）類藥物（包括臨床常見(jiàn)的布洛芬、消炎痛等）使用也會(huì)退熱并減輕頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛等全身和局部癥狀，但有可能導(dǎo)致心血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等副作用，更重要的是這類藥物可以通過(guò)抑制腎臟前列腺素的合成，造成腎臟間質(zhì)缺血并導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，甚至可以造成急性腎損傷，因此在老年腎臟患者不建議使用。即便使用乙酰氨基酚進(jìn)行退熱治療，也不乏導(dǎo)致急性腎損傷的報(bào)告。因此，此類藥物的退熱治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并減少使用頻度和時(shí)間，避免造成原有腎臟功能的進(jìn)一步損害。如果病情需要，患者腎臟功能損傷嚴(yán)重，而沒(méi)有其它禁忌的情況下，酌情少量使用糖皮質(zhì)激素降溫也是一個(gè)合適的選擇。4．老年慢性腎病患者抗病毒藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委第五版新冠狀病毒感染的肺炎診療方案，目前沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。目前推薦的可能有效的幾種藥物在老年慢性腎病患者使用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌情使用。（1）α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能逐漸下降，補(bǔ)體系統(tǒng)功能紊亂，抗感染的能力下降。干擾素霧化吸入給藥量少、局部效果好，接受性相對(duì)較好，尤其適用于體弱、臥床的老年患者。（2）洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。因?yàn)槁迤ツ琼f和利托那韋經(jīng)腎臟的清除率微乎其微，所以腎功能不全的患者不會(huì)發(fā)生血藥濃度升高。由于洛匹那韋和利托那韋均具有很強(qiáng)的蛋白結(jié)合能力，因此血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響其清除。在接受治療的患者中有新發(fā)糖尿病、高血糖癥或原有糖尿病加重的病例報(bào)告，甚至還會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。因此糖尿病腎病患者使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化情況，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物的使用。洛匹那韋和利托那韋二者都是細(xì)胞色素P450異構(gòu)體CYP3A的抑制劑。本品很可能會(huì)增加主要通過(guò)CYP3A進(jìn)行代謝的藥物血藥濃度。在合并應(yīng)用本品的治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致這類藥物的血藥濃度升高或治療作用延長(zhǎng)及導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。不建議和他達(dá)那非、降脂藥物阿托伐他汀和利伐沙班同時(shí)使用。尤其要注意的是在腎或肝功能損害患者中，不能同時(shí)使用秋水仙堿。洛匹那韋/利托那韋的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有包括足夠數(shù)量的65歲及65歲以上的受試者，因此尚不足以確定老年患者是否會(huì)與較年輕的受試者的結(jié)果不同。因此，老年人應(yīng)該慎用。（3）利巴韋林是廣譜的抗病毒藥物。適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染。對(duì)于普通成人的建議是若病情需要，可適當(dāng)加用利巴韋林，推薦用法是每次500mg，每日2次，靜脈滴注。不良反應(yīng)包括貧血、乏力、肝功能異常等。但是根據(jù)利巴韋林的說(shuō)明書(shū)，老年人不推薦使用。（4）阿比多爾：為預(yù)防和治療流行性感冒藥，通過(guò)抑制流感病毒脂膜與宿主細(xì)胞的融合而阻斷病毒的復(fù)制。其本身尚有干擾素誘導(dǎo)作用。除了抗流感病毒以外，對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS冠狀病毒和中東呼吸綜合征MERS冠狀病毒有一定的療效。其代謝途徑主要是經(jīng)肝臟代謝。60歲以上老年人用藥的安全有效性尚不明確。（5）瑞德西韋：是一種核苷類似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何國(guó)家批準(zhǔn)上市。盡管已經(jīng)在體外和動(dòng)物模型中證實(shí)瑞德西韋對(duì)非典型性肺炎和中東呼吸綜合征等病原體有活性，但是缺乏針對(duì)新型冠狀病毒的數(shù)據(jù)，其安全性和有效性需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。目前，瑞德西韋仍然是可以控制病毒潛在有效的藥物，其務(wù)必在嚴(yán)格的監(jiān)控下謹(jǐn)慎使用。2020年2月3日該藥治療新型冠狀病毒的臨床試驗(yàn)在北京中日友好醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。老年腎病患者使用瑞德西韋治療冠狀病毒感染的安全性不詳。即便有效，藥物的副作用和遠(yuǎn)期并發(fā)癥未知。5．老年慢性腎病患者抗菌藥物治療抗菌藥物對(duì)病毒治療無(wú)效，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。如果新冠狀病毒肺炎合并細(xì)菌、真菌等感染時(shí)，應(yīng)盡量避免使用氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等有明確腎毒性的藥物。如病情需要，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。6．老年慢性腎病患者糖皮質(zhì)激素的使用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、非特異性免疫抑制及退熱作用等多種作用，可以防止、阻斷免疫性炎癥反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生。但是，長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)使用可能導(dǎo)致：水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂；抵抗力下降；阻礙組織修復(fù)。2020年2月6日發(fā)表的在Lancet的一篇世界衛(wèi)生組織的述評(píng)提出目前的臨床證據(jù)不支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療新冠病毒所致肺損傷，甚至還可能有害的。衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案中建議：新冠狀病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治療，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），但也提醒注意較大劑量糖皮質(zhì)激素可能抑制免疫，延緩對(duì)病毒的清除。老年患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其需要監(jiān)控血壓、血糖，注意感染、精神癥狀情況。7．對(duì)于老年新冠狀病毒肺炎透析患者的建議透析中心嚴(yán)格遵守相應(yīng)的應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)采取床邊血液凈化治療，并嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。盡管血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響洛匹那韋/利托那韋清除，但是因?yàn)樵诶夏耆巳旱膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尤其需要在醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)控下應(yīng)用。如病情需要使用其他常規(guī)的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)中對(duì)透析患者的推薦劑量。對(duì)于服藥中藥的患者，仍缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，一般情況下應(yīng)嚴(yán)格控制容量，注意水電解質(zhì)和酸堿的平衡，關(guān)注高鉀血癥的發(fā)生。8．對(duì)于老年慢性腎病患者新冠狀病毒肺炎使用中醫(yī)中藥的注意事項(xiàng)盡管缺乏明確的療效證據(jù)，但是可以根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，適當(dāng)采取中醫(yī)中藥治療。對(duì)于老年慢性腎病患者，由于其常合并糖尿病、高血壓、心功能不全、青光眼等并發(fā)癥，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控血容量情況，觀察尿量、血壓，注意有無(wú)出現(xiàn)眼瞼及下肢的水腫、氣促等。（2）注意中藥成分引起的腹瀉癥狀，尤其是含生大黃，雙黃蓮等藥物時(shí)，避免由于脫水造成腎前性腎功能減退。（3）注意電解質(zhì)情況，腹瀉、中藥熬制的過(guò)程中鉀離子的釋放有可能引起的高鉀血癥。（4）注意不同藥物（中藥與中藥之間、中西藥之間）的相互作用，如藿香正氣水不宜在服藥期間同時(shí)服用滋補(bǔ)性中藥；中成藥輔料中含有乙醇，應(yīng)避免服用頭孢類藥物，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。中（成）藥應(yīng)在應(yīng)在正規(guī)中醫(yī)師指導(dǎo)下使用。服藥期間要按照具體的要求，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?，如忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物等。避免使用含馬兜苓酸等可能導(dǎo)致腎臟損傷的中藥。如：植物類中藥，雷公藤、草烏、木通、使君子、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉,牽牛子、金櫻根、士貝母、馬兜鈴、士荊芥、巴豆、蘆薈、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、洋金花、鉆地風(fēng)、夾竹桃、大青葉、澤瀉、防已、甘遂、千里光、丁香、鉤藤、補(bǔ)骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參、土牛膝、望江南子、棉花子、蠟梅根等。動(dòng)物類中藥，斑蝥、魚(yú)膽、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。礦物類中藥，含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其它礦物類（明礬）。四、總結(jié)新冠狀病毒肺炎傳播正處于爆發(fā)期，伴有腎臟疾病的老年人是疫情防控的重點(diǎn)之一。對(duì)于老年慢性腎病患者的合理用藥，應(yīng)該注意以下方面：（1）嚴(yán)格把握用藥指征，隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整藥物的種類及劑量；盡量避免腎毒性藥物；（2）對(duì)于主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，應(yīng)該根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量或給藥間隔；（3）用藥期間密切監(jiān)控并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行必要的肝腎功能及藥物濃度檢測(cè)。2020年02月12日4476
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2019年12月10日2325
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，我國(guó)2型糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30-50%。該病初期多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果異常，易被忽視；早期會(huì)出現(xiàn)微量蛋白尿，可伴有血壓升高；繼續(xù)發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的大量蛋白尿，伴有浮腫、乏力、機(jī)體免疫力下降等；后期則會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，直至發(fā)展為終末期腎病，進(jìn)入尿毒癥。糖尿病腎病除疾病本身，還容易并發(fā)感染、血栓形成、心腦血管疾病等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。下面，我們從平素生活、飲食起居方面討論一些常見(jiàn)的問(wèn)題。一、生活方面1.保持良好的生活習(xí)慣：戒煙戒酒！保證充足的睡眠，多與可談的來(lái)的人交流，適當(dāng)培養(yǎng)一定的有益的興趣愛(ài)好。2.預(yù)防感染：糖尿病腎病者免疫力差，容易發(fā)生各種感染，尤其肺部感染和尿路感染，而感染又會(huì)加速疾病的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，保護(hù)全身和皮膚的清潔，尤其要加強(qiáng)口腔、皮膚、陰部、足部的清潔，勤擦洗、勤換衣服鞋襪；隨氣候變化增減衣物；人群密集的地方要戴口罩。3.適量運(yùn)動(dòng)：對(duì)于水腫明顯、血壓較高或腎功能不全的患者，應(yīng)以適當(dāng)休息和散步為主！對(duì)于腎功能正常、蛋白尿不多的糖尿病腎病患者應(yīng)適當(dāng)參加體育鍛煉。選擇非接觸性、非競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步、氣功、太極拳、交誼舞、廣播操等。每次運(yùn)動(dòng)以20-30分鐘不勞累為宜。二、飲食方面1.盡量減少食鹽的攝入：每日食鹽攝入量宜小于6g（即1啤酒瓶蓋），盡量少吃咸雞蛋、咸鴨蛋、咸菜、咸魚(yú)等。如有明顯的水腫和高血壓時(shí)，每日食鹽攝入量應(yīng)控制更少。醬油中含鹽量高，盡量減少使用。2.采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源于動(dòng)物，如魚(yú)、蝦、雞蛋白、純牛奶等。腎功能正常的患者要求一日攝入蛋白為每公斤體重0.8g，例如一個(gè)60公斤重者，每日蛋白攝入量應(yīng)為60×0.8g，即48g，約為1個(gè)雞蛋+1盒純牛奶（250ml）+1兩瘦肉或魚(yú)肉+5兩主食。而腎功能異常的患者應(yīng)進(jìn)一步限制蛋白的攝入，一日攝入量為每公斤體重0.6g，即在上述攝入量的基礎(chǔ)上再減少約1/4，并同時(shí)服用復(fù)方α酮酸（開(kāi)同等）。（附簡(jiǎn)單記憶：1盒純牛奶約含蛋白質(zhì)7g，一個(gè)雞蛋約7.5g，一兩瘦肉或魚(yú)肉約10g，1兩主食約4g）3.控制主食（包括米飯、面條、饅頭等）的攝入：必須提醒是早餐管理，建議糖尿病腎病患者不要喝稀飯，因?yàn)橄★埼仗欤茄杆偕?。而且，?duì)于腎功能不全的患者或透析患者，體重增加會(huì)很快。根據(jù)各人體重及活動(dòng)量，每日大約攝入4-6兩。例如身高170cm的輕體力勞動(dòng)者每日主食攝入量約5兩，可分配為早餐吃1兩，午餐和晚餐各吃2兩。少食含碳水化合物高的零食，如馬鈴薯、西瓜、香蕉、梨等。肥胖者再適當(dāng)減少，消瘦者可適當(dāng)增加。大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)保證足夠的熱量攝入，以免因能量攝入不足導(dǎo)致體內(nèi)蛋白分解而加重腎臟負(fù)擔(dān)。注：上面提到的重量為生米或者面粉的重量，煮熟后重量翻倍。4.低脂飲食，少食富含膽固醇的食物如動(dòng)物內(nèi)臟，盡量選用植物油代替動(dòng)物脂肪。不吃油炸食品，不吃瓜子、花生等堅(jiān)果。牛奶要脫脂牛奶為佳。5.適量補(bǔ)充維生素，如B族、C族維生素。6.水果：血糖控制平穩(wěn)的患者可適當(dāng)進(jìn)食水果，一天可進(jìn)食一個(gè)拳頭大小的低糖水果，少吃香蕉、葡萄等含糖量高的水果。如果實(shí)在沒(méi)控制住，多次一些水果，記住米飯等主食需要適當(dāng)減少。7.腎功能衰竭的患者需控制鉀的攝入：有的蔬菜、水果中含鉀普遍偏高，提供減鉀小秘方：蔬菜洗凈切斷，在熱水里過(guò)一遍，在進(jìn)行下一步烹飪；水果切塊泡水后再吃。市場(chǎng)售低鈉鹽或薄鹽醬油等，含鉀量高，不宜使用。8.低磷飲食：腎功能不全的患者要控制磷的攝入，少食大豆、瓜子、蝦米、各類海產(chǎn)品等。9.浮腫、尿少或腎功能不全者限制飲水量（包括湯、粥、西瓜等含水量高的水果），根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑。若浮腫不緩解，監(jiān)測(cè)體重增加，請(qǐng)及時(shí)就診。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日6309
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