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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 血液透析是終末期腎病維持生命的一種重要治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，血液透析質(zhì)量較前顯著提升，但透析并發(fā)癥還是時(shí)有發(fā)生，主要發(fā)生在醫(yī)療依從性差、自己愛做主的透析患者和部分基層醫(yī)院透析不充分導(dǎo)致心臟病變的腎友中。低血壓是血液透析過程中常見的并發(fā)癥之一，透析過程中血壓下降，可表現(xiàn)為疲乏無力、胸悶氣短、出汗、坐起初或站立初頭暈、惡心嘔吐，可導(dǎo)致透析中斷或失敗，嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘余腎功能進(jìn)一步下降、缺血性腦病和腸病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血壓的常見原因有哪些，又應(yīng)該如何防治呢？ 1、有效循環(huán)血量不足 超濾脫水過多過快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)容量不足的常見原因，一般以透析水分量超過體重5%人群為多。干體重評估不正確，比如過低，也會導(dǎo)致低血壓。如透析前患者存在血容量不足（血管內(nèi)容量相對不足、腎性中重度貧血和營養(yǎng)不良等），或血透間歇體重明顯增加等都會導(dǎo)致超濾量增加，進(jìn)而引發(fā)低血壓。因此對于營養(yǎng)及身體狀況較差或存在嚴(yán)重貧血的透析患者，應(yīng)積極改善營養(yǎng)狀況、及時(shí)糾正貧血。不僅如此，透析間期應(yīng)控制水分?jǐn)z入，避免飲水過量，如實(shí)在口渴，建議小噴壺噴口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若體重增長過多，可延長透析時(shí)間或增加透析頻率，以達(dá)到防治低血壓的目的。透析間隙體重增加盡量控制在干體重的3%。 2、降壓藥物的服用 透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑是引起透析相關(guān)性低血壓的常見原因，鎮(zhèn)靜劑能降低透析患者的交感神經(jīng)興奮性，使患者對血容量減少的反應(yīng)減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生低血壓。因此對于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者，應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物，若必須使用透析不能清除的降壓藥物，患者透析前可暫停服藥，透析后根據(jù)血壓水平追加使用。透析可清除的降壓藥物包括多數(shù)ACEI類(藥名多為“**普利”)及β受體阻斷劑類(藥名多為“**洛爾”)；透析不能清除的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑(藥名多為“**地平”)、ARB (藥名多為“**沙坦”)和α受體阻斷劑(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中進(jìn)食 透析期間進(jìn)食會影響迷走神經(jīng)活動，增加腹腔臟器的血液從而導(dǎo)致低血壓，因此盡可能使患者透析中少進(jìn)或不進(jìn)食，這樣也會減少透析中低血壓的發(fā)生。 4、糖尿病腎病 糖尿病腎病患者存在廣泛的植物神經(jīng)病變及血管病變，血管順應(yīng)性降低；且部分患者長期使用胰島素控制血糖，而透析過程中透析液基本為無糖透析液，且機(jī)體對胰島素反應(yīng)性顯著增強(qiáng)，因此容易出現(xiàn)透析中低血糖，低血壓發(fā)生率會隨之而增加。處理方法：透析日減少胰島素用量甚至不用胰島素，或者，透析前靜脈推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血壓 老年性高血壓、動脈硬化、瓣膜病等引起的心肌收縮力降低、心充盈不足時(shí)，心輸出量減少而導(dǎo)致低血壓。這類患者處理，主要還是積極治療原發(fā)病，合并心率快或房顫的患者，可使用地高辛。降壓藥調(diào)整為諾欣妥類或ARB/ACEI等藥物。 6、透析液相關(guān)因素 有研究表明，低血壓的發(fā)生與透析液溫度、透析液鈉濃度密切相關(guān)。若透析液鈉濃度過低，待血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等溶質(zhì)被清除后，血漿滲透壓會明顯降低，有效容量減少，引起低血壓的發(fā)生。而過高的透析液溫度可使血管反射性擴(kuò)張，容量血管大量開放，外周血管阻力下降，也會引起低血壓。因此選擇低溫、高鈉透析法可防止透析過程在低血壓的發(fā)生。 7、老年患者 在維持性血液透析患者中，隨著年齡的增長發(fā)生低血壓的發(fā)生率會明顯增加，其發(fā)生原因可以從以下幾個(gè)方面分析：未能對老年患者的干體重進(jìn)行正確評估；老年患者機(jī)體血容量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損；老年患者心血管代償能力減低；老年患者在長期透析過程中，自主神經(jīng)功能紊亂；以上情況易造成透析過程中發(fā)生低血壓。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 主任醫(yī)師、博士、博士生導(dǎo)師；張媛媛，碩士研究生2021年12月14日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對機(jī)體的影響不大，但是長期高血糖對機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。。?型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷依賴于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變診治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。專科醫(yī)生會在評估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3323
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.二甲雙胍：二甲雙胍是糖尿病的一線治療藥物，其降糖作用明確，在體內(nèi)主要以原型經(jīng)腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全的患者服用二甲雙胍容易引起體內(nèi)藥物蓄積，增加發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，糖尿病腎病患者在用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能，當(dāng)肌酐清除或腎小球?yàn)V過率＜45時(shí)，應(yīng)禁用二甲雙胍。 2.格列喹酮：格列喹酮是短效口服磺脲類降糖藥，主要用于降低餐后血糖，其代謝產(chǎn)物僅有5%經(jīng)腎臟排泄，其余大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道系統(tǒng)隨糞便排出體外，此外，格列喹酮還可增加腎小球?yàn)V過率，改善腎小管重吸收功能，可有效保護(hù)腎功能，可作為糖尿病腎病患者首選磺脲類胰島素促泌劑，但應(yīng)注意，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)（腎小球?yàn)V過率＜15），應(yīng)停用格列喹酮，更換為胰島素治療。 3.瑞格列奈：瑞格列奈是一種餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，主要用于降低餐后血糖，具有起效快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要通過膽汁經(jīng)糞便排泄，對腎功能無明顯影響，糖尿病腎病患者可按照常規(guī)劑量服用，不需要調(diào)整用藥劑量。 4.羅格列酮：羅格列酮是一種胰島素增敏劑，可通過改善胰島素抵抗降低血糖，其主要經(jīng)肝臟代謝，無原形藥物從尿中排出，對腎功能影響較小，糖尿病腎病患者可按常規(guī)劑量服用，無需調(diào)整劑量，但是羅格列酮長期服用可增加心衰、缺血性心臟病、血脂紊亂、骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，目前已降級為糖尿病治療的二線用藥，甚至三線用藥，僅在其他降糖藥物無法有效控制血糖時(shí)才考慮使用。 5.阿卡波糖：阿卡波糖是一種α-糖苷酶抑制劑，主要通過延緩小腸黏膜對碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，阿卡波糖只作用于腸道局部，在體內(nèi)的利用度非常低，僅有1%-2%，糖尿病腎病患者可按照常規(guī)劑量服用，但嚴(yán)重腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜30）患者應(yīng)禁用阿卡波糖。 6.利格列汀：利格列汀是一種DPP-4抑制劑，具有良好的降糖作用，在體內(nèi)大部分經(jīng)膽汁隨糞便排出體外，只有5%通過腎臟隨尿排泄，因此，糖尿病腎病患者可以按常規(guī)劑量服用，不需要調(diào)整劑量。2021年06月13日2531
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 糖尿病腎病四期，我們講糖尿病腎病分五期，四期的時(shí)候，它表現(xiàn)為大量的蛋白尿期，這時(shí)候常常病人表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓，甚至有的病人表現(xiàn)為腎病綜合征。這時(shí)候臨床上療效，真的是有限的，醫(yī)生這時(shí)候也是沒有特別好的一些辦法，也沒有特效藥物來治療，這時(shí)候主要還是，第一就是控制血糖；第二就是控制血壓；第三就是減少尿蛋白，這時(shí)候我們可以選擇ACEI，就是選擇沙坦類或者普利類的降壓藥，然后可以配合中藥治療，比如一些黃芪，它可以減少尿蛋白，而且可以增加肝臟合成蛋白的能力。因此建議患者，不要等到四期再去治療，一定要讓糖尿病腎病不發(fā)生或者是發(fā)生以后我們早治療。 簡 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會腎病分會常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會理事、中國民族醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常務(wù)理事。 擅 長 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。2021年06月02日1223
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 臨床糖尿病腎病一般在傳統(tǒng)的分期里邊，它就已經(jīng)是腎，糖尿尿病腎病為第四節(jié)，還有限定蛋白尿啊，水腫啊，高血壓呀，或者腎功能損害，這個(gè)階段病理來改變了，已經(jīng)比較嚴(yán)重了，所以說很難完全的逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過治療以后，蛋白量可以減少哎，肌酐也可以降低，但是說完全根就是說它尿蛋白完全消失，身體上是比較困難的啊，所以到這個(gè)階段經(jīng)常需要長期的吃中藥，長期的良好的控制血壓血糖，才能保證他別那么快的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展到腎喘調(diào)動癥。2021年05月10日1291
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 我國成年人中，有糖尿病問題的比例超過十分之一，這個(gè)比例超過世界的平均水平。糖尿病人要積極地控制血糖，同時(shí)也要注意控制糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。有些得了糖尿病的人，最怕傷腎，如果在相關(guān)檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了蛋白尿的問題，就非常害怕，認(rèn)為這是離腎衰竭，尿毒癥已經(jīng)不遠(yuǎn)了。那么如何保護(hù)好腎臟健康，如何改善蛋白尿，預(yù)防腎功能的進(jìn)一步受損呢？ 一、糖尿病應(yīng)該注意腎臟并發(fā)癥 對于糖尿病的各種并發(fā)癥，除了我們最熟悉的心腦血管并發(fā)癥以外，另一個(gè)需要重點(diǎn)注意的，就是糖尿病如果長期不控制，就會對腎臟功能形成影響，甚至形成糖尿病腎病，也有可能會發(fā)展到終末期，成為必須通過透析或換腎才能維持生命的尿毒癥問題。 糖尿病對于腎臟健康的影響，導(dǎo)致腎臟功能出現(xiàn)衰退的原因是多方面，一方面過高的血糖影響腎臟中的小血管健康，導(dǎo)致腎臟中的小動脈出現(xiàn)硬化變性，這種微血管病變，是導(dǎo)致腎臟健康出現(xiàn)問題的主要原因之一，另外，高血糖還會增加腎臟的過濾壓力，導(dǎo)致腎臟常處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，腎臟中過濾單位的透過性也會逐漸受到影響，過濾功能也有可能會逐漸下降，導(dǎo)致腎功能逐漸受到影響。 但需要值得注意的是，糖尿病對于腎臟健康的影響，都是基于高血糖得不到有效控制的前提下的，如果能夠盡早地積極地控制血糖水平，平穩(wěn)的控制好血糖水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，糖尿病人出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會大大降低，甚至終其一生也不會出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能受損，因此，認(rèn)識到糖尿病的健康危害，在血糖升高之初就積極地，盡早地嚴(yán)格控制好血糖水平，是減少糖尿病腎功能損傷的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。 二、糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿，說明腎功能不行了？ 糖尿病人如果檢查出現(xiàn)蛋白尿的問題，確實(shí)是腎臟功能開始受損的重要指標(biāo)，也確實(shí)應(yīng)該積極地對糖尿病問題，蛋白尿問題予以控制了，但如果出現(xiàn)蛋白尿，就認(rèn)為腎功能已經(jīng)開始衰竭了，無可救藥了，那也是把問題想的太過嚴(yán)重了。對于糖尿病患者來說，出現(xiàn)蛋白尿，特別是輕度的蛋白尿問題時(shí)，如果積極地進(jìn)行干預(yù)控制，腎功能出現(xiàn)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就會大大降低。 糖尿病對腎臟的影響是緩慢發(fā)生的，一般在早期階段，糖尿病影響腎臟，導(dǎo)致腎臟處于高濾過狀態(tài)，腎小球?yàn)V過壓增加，以及濾過膜上的電荷發(fā)生改變，就會導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)微量的蛋白尿問題，此時(shí)通過尿常規(guī)是無法檢測到蛋白尿問題的，而是要通過尿微量白蛋白測定來確認(rèn)，對于這種情況的“蛋白尿”，通常腎小球?yàn)V過率還沒有下降，腎臟的功能也沒有出現(xiàn)下降，屬于“早期糖尿病腎病”的階段，是預(yù)防糖尿病腎功能受損的最佳時(shí)機(jī)。因此，對于糖尿病患者來說，不但要定期檢查尿常規(guī)，還要對尿微量白蛋白進(jìn)行檢查，這個(gè)指標(biāo)超標(biāo)時(shí)，就應(yīng)該引起警惕和注意了。 如果放任不管，糖尿病繼續(xù)影響腎臟健康，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿的問題時(shí)，往往腎臟的功能已經(jīng)開始受損，除了蛋白尿問題以外，血肌酐，尿素氮的水平也都會開始升高，此時(shí)，糖尿病患者的腎臟已經(jīng)進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性受損階段，通常已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)了，如果仍然不控制，則可能發(fā)展為嚴(yán)重的終末期腎病問題，但如果能夠及早加強(qiáng)控制，也可以大大減緩腎臟功能進(jìn)一步受損的進(jìn)程，也是非常重要的。 因此，糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)的控制，還是要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，能夠盡早發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿的問題，能夠在腎小球?yàn)V過率還沒出現(xiàn)下降的時(shí)候，就積極地對腎臟進(jìn)行保護(hù)，積極控制血糖的同時(shí)，降低腎小球的濾過壓，改善蛋白尿，阻止延緩腎臟的纖維化進(jìn)程，是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵和重點(diǎn)。 三、有兩類藥物可幫助改善蛋白尿 糖尿病患者改善或預(yù)防蛋白尿問題，最重要的方面，還是要控制好血糖水平，血糖水平降低達(dá)標(biāo)了，腎臟受到高血糖的影響就會減少，腎小球的高濾過狀態(tài)也會降低；除了要控制好血糖水平以外，高血壓也是導(dǎo)致腎臟損傷的重要風(fēng)險(xiǎn)疾病，血壓的升高也是導(dǎo)致腎臟濾過壓力增大的重要原因，因此，控制血糖的同時(shí)，糖尿病朋友們也要注意血壓的控制。 隨著降糖降壓藥物的不斷開發(fā)，而非常幸運(yùn)的是，在我們目前的降糖藥和降壓藥中，分別由兩類藥物，對于降低腎臟濾過壓力，改善蛋白尿，保護(hù)腎臟，有著很好的作用，分別來為大家介紹一下。 降糖藥物中的SGLT-2抑制劑藥物，是具有明確降低和改善糖尿病蛋白尿問題的重要藥物。達(dá)格列凈，恩格列凈等藥物就屬于此類，這類藥物通過降低腎臟的腎糖閾，促進(jìn)尿糖的排泄來降低血糖水平，是具有良好降糖作用的同時(shí)，這類藥物對于微量尿白蛋白，以及輕中度腎功能損傷帶來的蛋白尿問題，都有明顯的改善作用，在降低血糖的同時(shí)，還具有明確的腎臟保護(hù)作用，對于腎小球?yàn)V過率沒有嚴(yán)重下降的患者，都是可以選用的降糖藥。對于糖尿病合并尿微量白蛋白，以及腎功能輕中度受損的患者，如果沒有禁忌，在治療方案中，都應(yīng)該盡量包含此類降糖藥，對于延緩腎功能受損，減少糖尿病腎病發(fā)展為尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，是非常重要的。 第二類介紹的藥物是降壓藥物，具有改善蛋白尿作用的降壓藥其實(shí)有兩類，就是我們熟知的普利類和沙坦類降壓藥。這兩類藥物都屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑類藥物，都是通過抑制血管緊張素系統(tǒng)而達(dá)到舒張血管，降低血壓的作用，與此同時(shí)，這兩類藥物還能夠降低腎臟小動脈的壓力以及腎臟的濾過壓力，對于改善尿微量白蛋白和蛋白尿等問題，也是非常重要的藥物，對于糖尿病合并高血壓問題，高血壓合并尿蛋白問題的患者，這兩類藥物都是可以首選的降壓藥物之一，應(yīng)當(dāng)盡量的保留在患者的用藥方案中。需要注意的是，沙坦類和普利類藥物作用機(jī)理類似，通常選擇其中一種就可以，對于服用普利類降壓藥出現(xiàn)干咳不耐受的患者，可以考慮服用沙坦類藥物。對于雙側(cè)腎動脈狹窄的患者，禁用此類藥物，對于腎功能嚴(yán)重下降，血肌酐水平超過265的患者，通常也不建議使用這2個(gè)藥物。 總之，對于糖尿病腎病的預(yù)防和調(diào)理治療，“盡早原則”是值得注意的，如果真的發(fā)展到終末期，腎小球?yàn)V過率小于15，上面介紹的2類本來具有護(hù)腎，降低蛋白尿作用的藥物，也成了用藥禁忌，很多的藥物也都無法使用，這種時(shí)候，才真的是“離尿毒癥不遠(yuǎn)了”。2021年03月03日2787
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郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者無一例外腎臟會受到損害，在早期這種損害是可逆的，可以通過控制好血糖，血壓，血脂等而逆轉(zhuǎn)，而晚期這種損害是不可逆的，呈持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展，以至于發(fā)展到尿毒癥。因此，早發(fā)現(xiàn)，早治療尤為重要。糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性腎病，開始時(shí)沒有特殊癥狀，或者癥狀不典型，所以容易被患者忽視。出現(xiàn)以下癥狀時(shí)要高度警惕糖尿病腎病的發(fā)生。1.排尿時(shí)尿中出現(xiàn)大量泡沫：這就是人們所說的蛋白尿。糖尿病患者出現(xiàn)這種情況，一定要盡快區(qū)醫(yī)院做尿的檢查。2. 血壓升高：糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎臟問題，血壓升高往往是很明顯的癥狀之一。3.出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫：腎臟受損時(shí)體內(nèi)代謝廢物及水無法從腎臟排泄 出去，會導(dǎo)致胃腸粘膜水腫，從而表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降。大量的蛋白從腎臟漏出，導(dǎo)致血漿蛋白水平過低，進(jìn)而出現(xiàn)全身水腫。4.糖尿病腎病時(shí)可以出現(xiàn)視物模糊，主要是眼底血管損傷與腎臟血管損傷是同步的。因此，糖尿病患者如果出現(xiàn)視物模糊時(shí)，除了檢查眼睛之外，同時(shí)也要檢查一下腎臟是否有問題。為了更早的防治糖尿病腎病，糖尿病患者們就應(yīng)該定期做相應(yīng)的篩查。一般來說，尿微量白蛋白的檢測是最主要的，其中1型糖尿病病史在五年以上就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄；2型糖尿病從發(fā)現(xiàn)之日開始就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄。如果在半年內(nèi)進(jìn)行3次檢查，有2次尿微量白蛋白陽性，就要高度警惕糖尿病腎病的存在。隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，除了尿微量白蛋白的檢測，24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、血常規(guī)、眼底檢查等，這些都是經(jīng)常需要檢測的指標(biāo)。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)，若未得到規(guī)范、合理的治療，很可能會進(jìn)展為尿毒癥。因此，早期治療是關(guān)鍵。凡是出現(xiàn)糖尿病腎病的患者皆應(yīng)制定合理的治療方案，以延緩腎臟損害。延緩腎臟損害的主要治療措施為控制好血糖、血壓、血脂，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。同時(shí)控制蛋白質(zhì)的攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。早期就需要控制蛋白質(zhì)的攝入量，一般應(yīng)控制在0.8g/（kg·d）；對已出現(xiàn)大量蛋白尿和腎衰竭的病人可將蛋白質(zhì)攝入量降低至0.6g/（kg·d）。日常攝入蛋白質(zhì)有兩個(gè)來源：動物蛋白質(zhì)（如蛋、魚、雞、肉、奶制品）和植物蛋白質(zhì)（如蔬菜和谷類）。糖尿病腎病選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可減少代謝產(chǎn)物造成的腎臟負(fù)擔(dān)。比如，應(yīng)限制黃豆、綠豆、豆?jié){等高蛋白食品的食用，可代之以魚、蝦、海參及瘦肉等?？傊?，糖尿病腎病患病率高、危害大，臨床上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年07月18日1608
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