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2024年06月29日
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谷成英主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 內(nèi)分泌科 糖尿病相關(guān)腎病，簡(jiǎn)稱“糖腎”（CKD)是糖尿病最常見、危害最大的一個(gè)并發(fā)癥。它是高血糖、血糖波動(dòng)與超重肥胖聯(lián)合作用的結(jié)果。一、早篩查早發(fā)現(xiàn)蛋白尿作為CKD早期臨床表現(xiàn)之一，常常沒有癥狀，但它是識(shí)別早期腎臟病變的敏感性指標(biāo)和CKD快速進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。T2DM患者處于早期蛋白尿階段時(shí)，通過積極干預(yù)可以控制、甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，64%的糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿逆轉(zhuǎn)為正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆轉(zhuǎn)至正常的6年累計(jì)發(fā)生率為51％。此前，醫(yī)生運(yùn)用降糖、降脂藥，及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，普利/沙坦類藥物）聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，列凈類藥物），可抑制腎臟纖維化，但治療效果仍不太理想。近日，新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，可讓中國患者腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%。二、了解CKD風(fēng)險(xiǎn)與分期糖尿病相關(guān)腎病分為5期，第1期為腎小球高濾過期，第2期為間斷的微量白蛋白尿期，第3期為持續(xù)的微量白蛋白尿期，第4期為大量白蛋白尿期，第5期是腎功能衰竭期。在第3期和之前，腎臟功能都可逆轉(zhuǎn)，第4期時(shí)只有一部分患者可逆轉(zhuǎn)，到第5期發(fā)生尿毒癥完全不可逆轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國三分之一的糖尿病患者患有糖腎；在尿毒癥患者中，有52%的人由糖尿病相關(guān)腎病引起，患者必須透析，且5年生存率較低，糖腎可以縮短壽命16年，對(duì)生命健康威脅很大。近20年來，臨床上使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑進(jìn)行治療。二者聯(lián)合用藥可使糖尿病患者腎功能損傷發(fā)生率降低近50%，但殘余風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。比如，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以降低血壓、控制蛋白尿，抑制腎臟纖維化，但一些患者可能出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率短暫下降、血壓偏低的癥狀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可減少尿中葡萄糖的重吸收，減少蛋白尿，但有增加泌尿生殖系統(tǒng)感染等的風(fēng)險(xiǎn)。三、三聯(lián)組合治糖腎是上策在近期召開的2023年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)年會(huì)上，公布了一項(xiàng)研究：非奈利酮可讓中國糖尿病相關(guān)腎病患者的腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低52%，較全球人群可實(shí)現(xiàn)更大的腎臟獲益。這項(xiàng)研究是國際大型Ⅲ期臨床研究的一部分，該研究共納入全球47個(gè)國家7437例2型糖尿病相關(guān)腎病患者，中國亞組共納入325例患者。FIGARO-DKD中國亞組患者基線特征與安慰劑相比，非奈利酮讓中國患者和全球總?cè)巳涸谥委煹?個(gè)月后尿白蛋白肌酐比值分別下降39%和32%。此外，同期另一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究也顯示，非奈利酮使主要腎臟復(fù)合結(jié)局（腎衰竭或死亡）風(fēng)險(xiǎn)下降41%；使心血管復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低25%。非奈利酮是第3代醛固酮受體拮抗劑，與其他藥物的治療機(jī)制不同，能夠更精準(zhǔn)地阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過度激活，具有更好的保護(hù)心腎作用。目前，非奈利酮已被列入《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）》，同時(shí)還獲2023美國糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》、2023《歐洲心臟病學(xué)會(huì)糖尿病患者心血管疾病管理指南》等的推薦，用于改善2型糖尿病合并腎病患者的治療。有研究人員提出，這三種藥物是管理糖腎的“金三角”，聯(lián)合應(yīng)用能使糖尿病相關(guān)腎臟病會(huì)得到更好的治療。四、糖腎預(yù)防才是硬道理腎臟發(fā)生病變一般沒有癥狀，糖友需每半年檢測(cè)尿蛋白水平，若發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿，要積極治療，盡早干預(yù)逆轉(zhuǎn)。一般在第3期或之前，糖腎患者均可正常飲食,每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，以每公斤體重?cái)z入8克蛋白為換算標(biāo)準(zhǔn)，鹽的攝入量低于6克，水的攝入量在1200毫升～1500毫升。如果糖腎發(fā)展到第4期、第5期，需要根據(jù)腎功能情況遵醫(yī)囑調(diào)整蛋白質(zhì)、鹽和水的攝入。此外，要堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，并避免過度勞累，預(yù)防感染、避免感冒發(fā)燒，控制好體重、血糖、血壓、血脂。我國T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早篩查早干預(yù)對(duì)延緩CKD進(jìn)展、提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。藥物三聯(lián)治療可改善多重危險(xiǎn)因素，延緩、逆轉(zhuǎn)蛋白尿進(jìn)展，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，為T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治療提供了“新支柱”。期待“三聯(lián)”藥物治療，能夠惠及我國更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。2023年12月15日125
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個(gè)問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險(xiǎn)因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實(shí)對(duì)糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對(duì)血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點(diǎn)，以饗讀者。?問題一：對(duì)于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)18%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)14%，用藥4個(gè)月降低UACR達(dá)31%；?FIGARO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)41%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項(xiàng)指標(biāo)非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項(xiàng)指標(biāo)。?1.非奈利酮的起始劑量《共識(shí)》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當(dāng)eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦20mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量；當(dāng)25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測(cè)相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測(cè)相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識(shí)拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進(jìn)行血鉀與eGFR水平監(jiān)測(cè)。整個(gè)治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR水平（最長每4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進(jìn)展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識(shí)》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠(yuǎn)期腎心不良事件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；?糖尿病合并CKD伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?知識(shí)拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時(shí)仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時(shí)，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鉀。?知識(shí)拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時(shí)應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時(shí)啟動(dòng)，需謹(jǐn)慎評(píng)估血鉀與eGFR水平。對(duì)于高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅(jiān)果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會(huì)在用藥起始階段快速影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個(gè)月內(nèi)。知識(shí)拓展對(duì)于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹(jǐn)慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測(cè)頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對(duì)糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對(duì)非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會(huì)增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對(duì)于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善心血管結(jié)局；對(duì)于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進(jìn)展及心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面可能存在互補(bǔ)作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時(shí)需注意其對(duì)血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.2023年12月11日808
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 達(dá)格列凈是治療糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的常用藥之一，其不僅僅可以降低血糖，同時(shí)對(duì)于心臟、腎臟等多個(gè)臟器也有明顯的保護(hù)作用，但是治療不同疾病時(shí)用藥方案不同，建議在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)服用。1、2型糖尿病。臨床研究表明達(dá)格列凈的降糖效果與二甲雙胍類似，而且對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)控制的不佳的2型糖尿病患者降糖效果較好，無論是單用或者聯(lián)合其他降糖藥，達(dá)格列凈具可以快速調(diào)控血糖水平，非常適合機(jī)體不能耐受二甲雙胍或者其他降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者使用。2、糖尿病腎病。除了降糖以外，保護(hù)腎臟功能是達(dá)格列凈的另一種獨(dú)特治療效果，臨床研究表明對(duì)于輕中度的糖尿病腎病患者通過規(guī)律口服達(dá)格列凈可以有效改善腎臟功能，提高腎小球?yàn)V過率，降低肌酐、尿素氮、蛋白尿等多種指標(biāo)，從而在降低血糖的同時(shí)保護(hù)腎臟，非常適合繼發(fā)糖尿病腎病的患者。3、糖尿病合并心血管疾病。大量的臨床試驗(yàn)表明達(dá)格列凈對(duì)心血管具有保護(hù)作用，特別是對(duì)于合并有腎性高血壓的患者具有明顯的改善效果，其不僅僅可以降低血糖，同時(shí)可以減輕高血糖對(duì)于心血管的損傷，維護(hù)心血管的正常功能，因此對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者而言也是非常合適的一種降糖藥。2023年08月16日982
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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 其實(shí)我的研究方向主要在糖尿病腎病，但是呢，我沒有講糖尿病腎病是因?yàn)樗容^小眾，那么糖尿病現(xiàn)在尿蛋白一個(gè)加號(hào)，可以用中成藥黃奎或者別的有什么藥，呃，這個(gè)問題也很有代表性，第一個(gè)哈，我不知道是不是我看過的，如果是我看過我給您診斷為糖尿病腎病，那么我認(rèn)為您可以就是黃奎也行，也可以換成這個(gè)克洛欣呢，呃，或者是就是我不知道你現(xiàn)在綜合的情況，我給您說藥不太合適哈，呃，但是如果我沒有看診過，第一個(gè)問題就要解決，咱們的腎病蛋白尿就是腎病嘛，是不是高血糖所引起來的，就是要回答他倆的因果關(guān)系，今天下雨了，跟你出門有沒有關(guān)系，如果跟高血糖沒有關(guān)系，那我們要找別的疾病啊，去診診斷，如果是糖尿病腎病的話，我們要綜合去看，一定要把那些血壓要控制好，沙坦類的藥物要用上什么烈鏡這一類的藥物，如果沒。 沒有禁忌，要用上，然后再說中成藥的輔助治療。2022年11月14日89
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病合并慢性腎病患者如何科學(xué)管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。我國約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項(xiàng)研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎?。–KD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開始超過腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項(xiàng)研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎?。∟DKD）相比，糖尿病腎?。―KD）患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進(jìn)行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的的糖尿病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達(dá)3個(gè)月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病病程糖尿病病程對(duì)DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標(biāo)。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測(cè)DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實(shí)的組織學(xué)損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時(shí)排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動(dòng)性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動(dòng)性尿沉渣預(yù)測(cè)NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動(dòng)性尿沉渣對(duì)2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測(cè)值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測(cè)性為93.75%。5.腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測(cè)有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測(cè)模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項(xiàng)：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個(gè)性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達(dá)到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行走路，騎行車，跑步等體育活動(dòng)。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展；對(duì)于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計(jì)腎小球?yàn)V過率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時(shí)，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加且無法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計(jì)腎小球?yàn)V過率<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈建議使用；當(dāng)使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球?yàn)V過率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級(jí)預(yù)防。通過提高診斷的精準(zhǔn)性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實(shí)現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標(biāo)-全面綜合管理，根據(jù)靶目標(biāo)、藥物選擇和劑量進(jìn)行個(gè)性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2022年10月09日371
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯，這位朋友75歲，男性，尿酸高一點(diǎn)，深宮正常，沒有蛋白尿。 呃，腎功能是正常的，那他是不是有，嗯，糖尿病腎病啊？ 呃，如果是有糖尿病腎病的話，這個(gè)開頭是可以吃的，因?yàn)樘悄虿∧I病早期呢，就是尿里面開始漏蛋白了，我們這些糖尿病腎病來的患者，低蛋白確實(shí)是很嚴(yán)重啊，早期補(bǔ)充補(bǔ)充阿爾法酮酸呢，就是吃進(jìn)去呢，就是合成白蛋白，嗯，如果有糖尿病腎病的話可以吃，如果沒有的話。 如果沒有的話，可以不吃啊，不知道我剛才解答的這位朋友聽清楚了沒有？2022年08月30日180
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 可能有一些朋友總是關(guān)心，問有沒有哪種藥物特別針對(duì)糖尿病腎病，可以保護(hù)腎的作用呢？ 其實(shí)我們說糖尿病腎病的治療啊，它是一個(gè)綜合的過程。 我們前面說過的生活方式的調(diào)整，把血壓控制好，把血糖控制好，都是非常重要的。 它們都是有保護(hù)腎臟作用的藥物，但是要說起具有特別對(duì)腎臟好的呢，其實(shí)我們也有幾類藥，第一類呢，我們前面所說的普利和桑塔類。 藥物大家記住啊，什么什么普利或什么什么沙坦。 它有明確的具有適當(dāng)保護(hù)的作用的。 第二類叫做stlt two。 抑制劑，它屬于一種降糖藥。 就是我們現(xiàn)在大家看自己的藥盒上有什么，什么列鏡，N格列鏡，卡格列凈，就是我們比較常用的兩種類型。 那么這一類藥物必癥是可以。 改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。 咱們說說具有額外生長保護(hù)作用的一類藥物，第三類是GP受體機(jī)動(dòng)劑。 其它其實(shí)也是一種降糖藥物，大家最常用的就是利利拉魯肽。 它是一種注射的針劑，它也是可以改善糖尿病腎病的一個(gè)進(jìn)程的，第四類是。 D PP for抑制劑，也是一種降糖藥物，就是什么什么列顛，西格列顛等等這一類藥物。 它也可以證明可以減少糖尿病腎病患者蛋白2022年03月13日368
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