-
李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 在臨床當中，有很多子宮的畸形，有的需要處理，有的不需要處理。今天我們就來聊一聊縱膈子宮，弓形子宮、雙角子宮的區(qū)別：一、弓形子宮、鞍狀子宮、雙角子宮1、弓形子宮（arcuateuterus）：因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍狀子宮”。建議廢除“鞍狀子宮”。文獻中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮腔底部內膜呈弧形內凹，內凹深度一般＜1cm，兩側內膜夾角＞90°。二、縱膈子宮與弓形子宮的區(qū)別：兩者子宮外形都正常，根據(jù)α角及d的長度對其進行鑒別，以下是α角及d的測量方法：①以宮腔內側宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側宮角部內膜頂點連線，兩線間的夾角為α角；②將兩側宮角部內膜頂點連線，測量此線重點距離宮底凹陷最低點的距離為d；判斷：若α角為鈍角、d＜1cm，則為弓形子宮；若α為銳角、d＞1cm則為縱隔子宮如圖2a。簡單來說：弓形子宮就是比較淺的縱隔，當隔小于1cm時，稱為弓形子宮；當隔大于1cm時稱為縱膈子宮。根據(jù)隔的深淺，又分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮。當隔未達宮頸內口水平時稱為不全縱隔；當隔達到或超過宮頸內口水平時，稱為完全縱膈子宮。圖2弓形子宮和縱膈子宮的區(qū)別三、雙角子宮（bicornuateuterus）與縱隔子宮的鑒別，目前尚無統(tǒng)一標準。臨床上常用的診斷標準如表1所示：而目前有三種主要的縱隔子宮分類，分別為：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。綜合文獻標準如下：①宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷＞1cm，而縱隔子宮凹陷＜1cm；②兩者內膜均呈分開狀，雙角子宮分開距離＞4cm；縱隔子宮分開距離＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，兩側宮角部內膜頂點的連線若距宮底漿膜層的距離＜5mm或穿過宮底，則認為是雙角子宮；若這兩條線距宮底漿膜層的距離＞5mm認為是縱隔子宮，無論宮底是圓頂狀、平坦或是有切跡而成分離狀。④歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮，若宮底漿膜層內陷＜宮壁厚度的50%且宮腔內膜厚度＞宮壁厚度的50%，定義為縱隔子宮（如圖3）；若宮底內陷＞宮壁厚度的50%，則定為雙角子宮。而臨床上認為CUME的診斷標準更為準確、實用（圖4），其診斷標準為：宮底向內凹陷深度≥1cm；宮底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供選擇的凹陷標準：向內凹陷的角度＜140°或者宮底內部/子宮凹陷深度＞子宮肌壁厚度的50%。圖3雙角子宮和縱膈子宮的區(qū)別圖4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016診斷縱隔子宮的標準CUME內部凹陷角度（＜140°）的截斷值和凹陷/子宮肌壁厚度比（110%）不太可靠。圖片來自Ludwin等人（2019年）。四、宮腔鏡下診斷子宮縱膈的標準（本標準用的較少）在宮腔鏡下還可根據(jù)宮腔隔板的內突程度、宮底中央內突隔板夾角、與兩側輸卵管開口之間的距離（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起結構的寬度來進行鑒別。五、弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮的處理：在臨床當中，一般弓形子宮是不用手術處理的。而不全子宮縱膈，根據(jù)具體情況來決定。大多數(shù)的文獻認為當縱膈深度小于15mm時，不需要手術治療；但當患者有胚胎停育、流產等情況時，手術對患者是有獲益的，建議手術治療。當不全縱膈深度大于15mm時，一般建議手術治療。而完全子宮縱隔多合并陰道縱隔，可不予處理，也可正常妊娠，雖然有流產風險。但當完全縱膈合并不孕或胚胎停育、流產等情況時，建議宮腔鏡手術治療。而雙角子宮的處理相對比較復雜，創(chuàng)傷較大，對于完全性雙角子宮，需做子宮整形手術。參考文獻1.中華醫(yī)學會婦產科學分會中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會女性生殖道畸形學組.女性生殖器官畸形命名及定義修訂的中國專家共識（2022版）.中華婦產科雜志2022年57(80):575-579.2.夏恩蘭，徐若男.縱膈子宮的診斷方法有哪些。婦產科在線。3.潘農,部分子宮畸形超聲測量注意事項。2022年08月26日
4055
0
1
-
夏恩蘭主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 雙角子宮是一種常見的對稱性子宮畸形，其發(fā)生率約占子宮畸形的13.6%［１］。發(fā)生原因為在胚胎發(fā)育過程中，兩條副中腎管（又稱苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一個宮頸，兩個宮腔，宮腔上部及宮底部呈分叉狀，未吸收的隔板尖端呈頓圓形，40%的雙角子宮可引起流產、早產［２］，分娩異?；虿辉胁挥Y等[3] 。其根本的治療在于將兩個狹窄的宮腔融合成為一個正常形態(tài)的宮腔。傳統(tǒng)的手術方法為開腹子宮矯形術(strassman metroplasty)。隨著宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術的成熟和普遍應用，我中心于2007年5月行宮腹腔鏡完全雙角子宮融合術取得成功，報告如下。一、 一般資料 患者周某，女，41歲，住院號173196，于2007年5月16日以自然流產3次，發(fā)現(xiàn)雙角子宮7年主訴入院?，F(xiàn)病史：患者婚后妊娠3次，分別于1992年3月、9月及1993年3月均于妊娠2個月時自然流產。夫妻二人曾染色體無異常。于2001年12月在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院行宮腔鏡檢查提示子宮畸形，雙角子宮？子宮中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術，確診為雙角子宮，未行處理。既往史：1989年曾患甲狀腺腫。月經史13歲初潮，間隔30天，持續(xù)5天，量中，無痛經。末次月經2007年4月16日。25歲結婚，孕4產0，人工流產1次后自然流產3次。家族史無特殊。查體：體溫36.6°C。血壓120/75nnHg，脈搏72/min，呼吸18/min，體重63Kg。全身發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，甲狀腺輕度腫大。心肺未聞及異常。腹部平坦，柔軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰：已婚未產形。陰道：通暢。宮頸：光滑。子宮體：前位，橫寬，稍大，質種。活動，無壓痛。附件：雙側為捫及異常。輔助檢查：Hb8.9g/L，心電圖示竇性心律，T波改變?？崭寡?0.43~12.9mmol/L。術前診斷：⑴單宮頸雙角子宮；⑵原發(fā)不孕癥；⑶習慣性流產；（4）糖尿病。于2007年5月24日在氣管插管復合靜脈全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合雙角子宮矯形術。手術前晚宮腔置宮頸擴張棒。二、 手術方法 1. 器械 宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產的8.5mm連續(xù)灌流等離子雙極電切鏡，安裝垂直環(huán)形電極，電切功率300W，電凝功率90W。灌流液為0.9%生理鹽水，用奧林巴斯自動膨宮泵灌流。腹腔鏡為宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產的S7電子腹腔鏡系列，外徑10 mm, 0°視野方向，視角70°，景深20~100mm， 325 mm 工作長度，耐高溫高壓滅菌。氙燈250W冷光源，電箱為SurgMaster高頻電發(fā)生器，雙極電凝功率40W，單極電凝及電切功率均為40W。2. 探查盆腹腔，患者取頭低臀高膀胱截石位。常規(guī)消毒腹部皮膚、會陰及陰道，臀部鋪治療巾，套腿套，腹部手術野呈菱形鋪四塊治療巾，暴露臍孔及兩下腹部,布巾鉗固定，腹部鋪蓋大手術單，暴露腹部及會陰部手術視野。放置球囊導尿管，排空膀胱。在臍輪下緣縱形切開皮膚、皮下組織及筋膜約1.0cm，將10mm套管針于切口處穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡，確認是在腹腔無誤后，經注氣管注入CO2膨脹腹腔至腹腔壓達15mmHg。腹腔鏡見膀胱與直腸之間有約4cm寬，3.0cm厚的脂肪墊相連，其表面被覆漿膜，子宮隱藏在脂肪墊的下方。在右側下腹部放置一5mm套管，左側下腹部放置2個5mm套管，放入抓鉗，推開脂肪墊及腸管，見子宮底寬，宮底中央部及子宮后壁均有凹陷，狀似菱角。雙側輸卵管及卵巢正常，盆腔其他部位及腹腔無并存病變。 3. 探查宮腔 倒轉患者為水平位，放入陰道窺器，宮頸鉗把持并向外牽拉宮頸，探針探入兩側宮角，宮腔深度各8.5cm。在腹腔鏡監(jiān)護下，Hegar擴張器逐號向兩側擴張宮頸至12號，膨宮壓力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宮腔鏡，順序觀察子宮頸與子宮體的比例正常。宮底寬，中央有一寬闊的隔板自宮底兩側角向下延伸達宮頸內口，使宮腔呈雙角形，雙側輸卵管開口可見，子宮各壁及子宮頸管內膜無異常。4. 腹腔鏡切開覆蓋于子宮體上方的脂肪墊。5. 腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡手術 在腹腔鏡的監(jiān)護下，用針狀電極劃開子宮中隔，打開子宮底正中肌壁，切至宮底正中漿膜層，形成人工穿孔，子宮底完全與腹腔相通，轉腹腔鏡手術。6. 腹腔鏡手術 腹腔鏡下用單極電鏟橫向打開宮底，子宮底橫行切開至距雙側子宮角1～1.5cm。用0號薇蕎線8字縫合粘膜下淺肌層，閉合宮腔。肌層間斷8字縫合，漿肌層縱向間斷內翻縫合共5針，術畢子宮形態(tài)正常(圖2)。7. 手術中出血50ml，手術時間2小時30分鐘。術后宮腔深8cm。宮腔放置宮內節(jié)育器。三、 術后經過宮內節(jié)育器放置2個月,同時口服雌、孕激素2個療程,以防宮腔粘連。術后2個月宮腔鏡二探，取出宮內節(jié)育器，宮腔形態(tài)正常，宮腔深8cm。建議繼續(xù)避孕1年。術后3年剖宮產分娩一女嬰(圖3)。2010年3月15日閉經2個月，經檢查確定再次妊娠。四、討論子宮是受精卵著床、胎兒生長發(fā)育的場所,子宮形態(tài)與功能異常,是導致不孕不育、流產、早產，IUGR 或分娩障礙的原因之一[4]。雙角子宮是副中腎管發(fā)育不全造成的對稱性子宮發(fā)育畸形。手術治療可改善子宮形態(tài),擴展宮腔面積,減輕宮內壓,改善宮內膜血流,有利于受精卵著床及防止流產，改善生殖預后[3，5] 。雙角子宮矯正術的目的是恢復生育能力,手術涉及到打開宮腔,侵及子宮內膜,術后瘢痕形成，有可能造成宮腔粘連或狹窄,影響生育。傳統(tǒng)的治療方法為開腹矯形術。1996年Pelosi等[6]用腹腔鏡聯(lián)合陰式進行手術矯形。多年來腹腔鏡的實踐已證明宮腹腔鏡手術較開腹或陰式手術的創(chuàng)傷小，組織損傷少，術后盆腔內粘連幾率低[]。 在子宮矯形方面，宮腔鏡手術已合理的替代了開腹手術，Heinonen報道宮腔鏡矯形的胎兒成活率由13%提高到91% [5]。近年來應用生理鹽水灌流的雙極電切鏡問世，避免了低鈉血癥并發(fā)癥的發(fā)生，提高了宮腔鏡手術的安全性，Litta等[6]比較單、雙極（Versapoint）宮腔鏡矯形術的可行性，安全性和生殖預后。對63例子宮不全中隔患者，42例用雙極矯形，21例用單極。結果手術時間單極20.5min，雙極15.4min，兩者相比，P<0.05。兩組的妊娠率、分娩率和自然流產率相似。本文報告的宮腹腔鏡聯(lián)合行雙角子宮矯形術微創(chuàng)，可明顯改善生殖預后[7]。近期Alborzi等[8]報道2例雙角子宮宮腔鏡檢查后腹腔鏡矯形，效果良好。宮腹腔鏡聯(lián)合雙角子宮矯形術具有良好的發(fā)展前景。參考文獻[1] Braun P， Gran FV， Pons RM，et al. Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Radiol, 2005, 53(2):274-279.[2] Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med, 2005, 50(5):297-301.[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.[4] Djakovic A, Rieger , Wirbelauer J, et al. Severe fetal growth retardation in a patient with uterus bicornis, velamentous insertion and partial placental abruption in the 26th week of gestation--a case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(4):169-173. [5 ] Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4(3):311-317.[6] Litta P, Spiller E, Saccardi C, et al. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynaecol Obstet, 2008, 101(1):39-42.[7] Zlopasa G, Skrablin S, Kalafati D, et al. Uterine anomalies and pregnancy outcome following resectoscope metroplasty.Int J Gynaecol Obstet, 2007, 98(2):129-133.[8] Alborzi S，Asadi N，Zolghadri J, et al. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril, 2009,92(4):e53, author reply e54 圖1圖2圖3-完-作者單位：100038 北京 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心通訊作者：夏恩蘭教授 宮腔鏡中心主任 Email：xiaenlan@public.bta.net.cn2011年10月27日12104
2
2
雙角子宮相關科普號
馮秀山醫(yī)生的科普號
馮秀山 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院
婦產科
276粉絲35.7萬閱讀
陳寶瑩醫(yī)生的科普號
陳寶瑩 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-陜西
醫(yī)學影像科
1710粉絲6.6萬閱讀
翟志瑾醫(yī)生的科普號
翟志瑾 副主任醫(yī)師
北京家恩德運醫(yī)院
生殖醫(yī)學中心
2757粉絲73.3萬閱讀