雙角子宮

在臨床當(dāng)中，有很多子宮的畸形，有的需要處理，有的不需要處理。今天我們就來(lái)聊一聊縱膈子宮，弓形子宮、雙角子宮的區(qū)別：一、弓形子宮、鞍狀子宮、雙角子宮1、弓形子宮（arcuateuterus）：因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過(guò)去又稱“鞍狀子宮”。建議廢除“鞍狀子宮”。文獻(xiàn)中的常見(jiàn)定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無(wú)切跡，宮腔底部?jī)?nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度一般＜1cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角＞90°。二、縱膈子宮與弓形子宮的區(qū)別：兩者子宮外形都正常，根據(jù)α角及d的長(zhǎng)度對(duì)其進(jìn)行鑒別，以下是α角及d的測(cè)量方法：①以宮腔內(nèi)側(cè)宮底凹陷最低點(diǎn)為頂點(diǎn)分別與兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)連線，兩線間的夾角為α角；②將兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)連線，測(cè)量此線重點(diǎn)距離宮底凹陷最低點(diǎn)的距離為d；判斷：若α角為鈍角、d＜1cm，則為弓形子宮；若α為銳角、d＞1cm則為縱隔子宮如圖2a。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：弓形子宮就是比較淺的縱隔，當(dāng)隔小于1cm時(shí)，稱為弓形子宮；當(dāng)隔大于1cm時(shí)稱為縱膈子宮。根據(jù)隔的深淺，又分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮。當(dāng)隔未達(dá)宮頸內(nèi)口水平時(shí)稱為不全縱隔；當(dāng)隔達(dá)到或超過(guò)宮頸內(nèi)口水平時(shí)，稱為完全縱膈子宮。圖2弓形子宮和縱膈子宮的區(qū)別三、雙角子宮（bicornuateuterus）與縱隔子宮的鑒別，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示：而目前有三種主要的縱隔子宮分類，分別為：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。綜合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷＞1cm，而縱隔子宮凹陷＜1cm；②兩者內(nèi)膜均呈分開(kāi)狀，雙角子宮分開(kāi)距離＞4cm；縱隔子宮分開(kāi)距離＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)的連線若距宮底漿膜層的距離＜5mm或穿過(guò)宮底，則認(rèn)為是雙角子宮；若這兩條線距宮底漿膜層的距離＞5mm認(rèn)為是縱隔子宮，無(wú)論宮底是圓頂狀、平坦或是有切跡而成分離狀。④歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮，若宮底漿膜層內(nèi)陷＜宮壁厚度的50%且宮腔內(nèi)膜厚度＞宮壁厚度的50%，定義為縱隔子宮（如圖3）；若宮底內(nèi)陷＞宮壁厚度的50%，則定為雙角子宮。而臨床上認(rèn)為CUME的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確、實(shí)用（圖4），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮底向內(nèi)凹陷深度≥1cm；宮底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供選擇的凹陷標(biāo)準(zhǔn)：向內(nèi)凹陷的角度＜140°或者宮底內(nèi)部/子宮凹陷深度＞子宮肌壁厚度的50%。圖3雙角子宮和縱膈子宮的區(qū)別圖4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016診斷縱隔子宮的標(biāo)準(zhǔn)CUME內(nèi)部凹陷角度（＜140°）的截?cái)嘀岛桶枷?子宮肌壁厚度比（110%）不太可靠。圖片來(lái)自Ludwin等人（2019年）。四、宮腔鏡下診斷子宮縱膈的標(biāo)準(zhǔn)（本標(biāo)準(zhǔn)用的較少）在宮腔鏡下還可根據(jù)宮腔隔板的內(nèi)突程度、宮底中央內(nèi)突隔板夾角、與兩側(cè)輸卵管開(kāi)口之間的距離（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起結(jié)構(gòu)的寬度來(lái)進(jìn)行鑒別。五、弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮的處理：在臨床當(dāng)中，一般弓形子宮是不用手術(shù)處理的。而不全子宮縱膈，根據(jù)具體情況來(lái)決定。大多數(shù)的文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)縱膈深度小于15mm時(shí)，不需要手術(shù)治療；但當(dāng)患者有胚胎停育、流產(chǎn)等情況時(shí)，手術(shù)對(duì)患者是有獲益的，建議手術(shù)治療。當(dāng)不全縱膈深度大于15mm時(shí)，一般建議手術(shù)治療。而完全子宮縱隔多合并陰道縱隔，可不予處理，也可正常妊娠，雖然有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)完全縱膈合并不孕或胚胎停育、流產(chǎn)等情況時(shí)，建議宮腔鏡手術(shù)治療。而雙角子宮的處理相對(duì)比較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，對(duì)于完全性雙角子宮，需做子宮整形手術(shù)。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)女性生殖道畸形學(xué)組.女性生殖器官畸形命名及定義修訂的中國(guó)專家共識(shí)（2022版）.中華婦產(chǎn)科雜志2022年57(80):575-579.2.夏恩蘭，徐若男.縱膈子宮的診斷方法有哪些。婦產(chǎn)科在線。3.潘農(nóng),部分子宮畸形超聲測(cè)量注意事項(xiàng)。

單角子宮和雙角子宮都是先天性的發(fā)育畸形，是女性在胚胎時(shí)期就出現(xiàn)的副中腎管發(fā)育異常。胚胎時(shí)期的雙側(cè)副中腎管會(huì)逐漸發(fā)育成陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢等組織，一旦發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)異常，就會(huì)導(dǎo)致日后相關(guān)器官的畸形。單角子宮，是一側(cè)副中腎管發(fā)育不完全、另一側(cè)發(fā)育良好從而形成的?；颊咄挥幸粋?cè)的輸卵管、卵巢正常，子宮也小于正常女性，對(duì)側(cè)輸卵管和卵巢則完全缺失或無(wú)實(shí)際功能。有些患者一側(cè)正常發(fā)育，對(duì)側(cè)器官部分發(fā)育，則為單角并殘角子宮。雙角子宮，雙側(cè)副中腎管同步發(fā)育并逐漸融合，但融合不完全，子宮底部未徹底融合，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角突出，整體外形呈雙角形。根據(jù)陰道和宮頸融合的情況又可以分為單宮頸型、單陰道雙宮頸型、雙陰道雙宮頸型。無(wú)論是單角子宮還是雙角子宮，患者通常都不會(huì)有身體不適，也不影響正常生活，有些患者可能月經(jīng)、性生活、妊娠、分娩均正常，可能終身都不被發(fā)現(xiàn)，也有一部分患者在生育時(shí)則可能面臨一些問(wèn)題。出現(xiàn)這些情況流產(chǎn)率則會(huì)高一些，這是因?yàn)樽訉m形態(tài)異常容易導(dǎo)致宮腔狹窄，胎兒可能出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育受限、供血不足等情況。因此建議這類患者先嘗試懷孕，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)母胎情況，如果反復(fù)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，尤其是中晚期流產(chǎn)，這就需要積極與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行相應(yīng)治療。

患者：做B超出來(lái)結(jié)果是子宮成Y型，做宮腔鏡出來(lái)結(jié)果是不完全子宮縱膈，做照影出來(lái)結(jié)果是雙角子宮，看不到輸卵管，不知我現(xiàn)在該怎么辦？求醫(yī)生幫我。海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張巖：B超、造影和宮腔鏡檢查均不能準(zhǔn)確判斷您是不完全中隔子宮，還是雙角子宮。只有做宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，方可查明“到底是不全子宮中隔還是雙角子宮？”，同時(shí)還可以檢查雙側(cè)輸卵管是否正常，是否通暢。如果是不完全中隔子宮，可以在腹腔鏡監(jiān)視下，用宮腔電切鏡將子宮中隔切開(kāi)或切除，使子宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)，這是最佳手術(shù)治療方式，術(shù)后3個(gè)月可以考慮備孕。術(shù)后懷孕率上升，流產(chǎn)率下降。如果是雙角子宮則無(wú)須手術(shù)矯正，大多數(shù)的雙角子宮都可以正常懷孕。

雙角子宮是一種常見(jiàn)的對(duì)稱性子宮畸形，其發(fā)生率約占子宮畸形的13.6%［１］。發(fā)生原因?yàn)樵谂咛グl(fā)育過(guò)程中，兩條副中腎管（又稱苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一個(gè)宮頸，兩個(gè)宮腔，宮腔上部及宮底部呈分叉狀，未吸收的隔板尖端呈頓圓形，40%的雙角子宮可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)［２］，分娩異?；虿辉胁挥Y等[3] 。其根本的治療在于將兩個(gè)狹窄的宮腔融合成為一個(gè)正常形態(tài)的宮腔。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹子宮矯形術(shù)(strassman metroplasty)。隨著宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的成熟和普遍應(yīng)用，我中心于2007年5月行宮腹腔鏡完全雙角子宮融合術(shù)取得成功，報(bào)告如下。一、 一般資料 患者周某，女，41歲，住院號(hào)173196，于2007年5月16日以自然流產(chǎn)3次，發(fā)現(xiàn)雙角子宮7年主訴入院?，F(xiàn)病史：患者婚后妊娠3次，分別于1992年3月、9月及1993年3月均于妊娠2個(gè)月時(shí)自然流產(chǎn)。夫妻二人曾染色體無(wú)異常。于2001年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院行宮腔鏡檢查提示子宮畸形，雙角子宮？子宮中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，確診為雙角子宮，未行處理。既往史：1989年曾患甲狀腺腫。月經(jīng)史13歲初潮，間隔30天，持續(xù)5天，量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2007年4月16日。25歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)0，人工流產(chǎn)1次后自然流產(chǎn)3次。家族史無(wú)特殊。查體：體溫36.6°C。血壓120/75nnHg，脈搏72/min，呼吸18/min，體重63Kg。全身發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，甲狀腺輕度腫大。心肺未聞及異常。腹部平坦，柔軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)形。陰道：通暢。宮頸：光滑。子宮體：前位，橫寬，稍大，質(zhì)種?；顒?dòng)，無(wú)壓痛。附件：雙側(cè)為捫及異常。輔助檢查：Hb8.9g/L，心電圖示竇性心律，T波改變?？崭寡?0.43~12.9mmol/L。術(shù)前診斷：⑴單宮頸雙角子宮；⑵原發(fā)不孕癥；⑶習(xí)慣性流產(chǎn)；（4）糖尿病。于2007年5月24日在氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合雙角子宮矯形術(shù)。手術(shù)前晚宮腔置宮頸擴(kuò)張棒。二、 手術(shù)方法 1. 器械 宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的8.5mm連續(xù)灌流等離子雙極電切鏡，安裝垂直環(huán)形電極，電切功率300W，電凝功率90W。灌流液為0.9%生理鹽水，用奧林巴斯自動(dòng)膨?qū)m泵灌流。腹腔鏡為宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的S7電子腹腔鏡系列，外徑10 mm, 0°視野方向，視角70°，景深20~100mm， 325 mm 工作長(zhǎng)度，耐高溫高壓滅菌。氙燈250W冷光源，電箱為SurgMaster高頻電發(fā)生器，雙極電凝功率40W，單極電凝及電切功率均為40W。2. 探查盆腹腔，患者取頭低臀高膀胱截石位。常規(guī)消毒腹部皮膚、會(huì)陰及陰道，臀部鋪治療巾，套腿套，腹部手術(shù)野呈菱形鋪四塊治療巾，暴露臍孔及兩下腹部,布巾鉗固定，腹部鋪蓋大手術(shù)單，暴露腹部及會(huì)陰部手術(shù)視野。放置球囊導(dǎo)尿管，排空膀胱。在臍輪下緣縱形切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜約1.0cm，將10mm套管針于切口處穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，確認(rèn)是在腹腔無(wú)誤后，經(jīng)注氣管注入CO2膨脹腹腔至腹腔壓達(dá)15mmHg。腹腔鏡見(jiàn)膀胱與直腸之間有約4cm寬，3.0cm厚的脂肪墊相連，其表面被覆漿膜，子宮隱藏在脂肪墊的下方。在右側(cè)下腹部放置一5mm套管，左側(cè)下腹部放置2個(gè)5mm套管，放入抓鉗，推開(kāi)脂肪墊及腸管，見(jiàn)子宮底寬，宮底中央部及子宮后壁均有凹陷，狀似菱角。雙側(cè)輸卵管及卵巢正常，盆腔其他部位及腹腔無(wú)并存病變。 3. 探查宮腔 倒轉(zhuǎn)患者為水平位，放入陰道窺器，宮頸鉗把持并向外牽拉宮頸，探針探入兩側(cè)宮角，宮腔深度各8.5cm。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，Hegar擴(kuò)張器逐號(hào)向兩側(cè)擴(kuò)張宮頸至12號(hào)，膨?qū)m壓力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宮腔鏡，順序觀察子宮頸與子宮體的比例正常。宮底寬，中央有一寬闊的隔板自宮底兩側(cè)角向下延伸達(dá)宮頸內(nèi)口，使宮腔呈雙角形，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，子宮各壁及子宮頸管內(nèi)膜無(wú)異常。4. 腹腔鏡切開(kāi)覆蓋于子宮體上方的脂肪墊。5. 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡手術(shù) 在腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下，用針狀電極劃開(kāi)子宮中隔，打開(kāi)子宮底正中肌壁，切至宮底正中漿膜層，形成人工穿孔，子宮底完全與腹腔相通，轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。6. 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡下用單極電鏟橫向打開(kāi)宮底，子宮底橫行切開(kāi)至距雙側(cè)子宮角1～1.5cm。用0號(hào)薇蕎線8字縫合粘膜下淺肌層，閉合宮腔。肌層間斷8字縫合，漿肌層縱向間斷內(nèi)翻縫合共5針，術(shù)畢子宮形態(tài)正常(圖2)。7. 手術(shù)中出血50ml，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)30分鐘。術(shù)后宮腔深8cm。宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器。三、 術(shù)后經(jīng)過(guò)宮內(nèi)節(jié)育器放置2個(gè)月,同時(shí)口服雌、孕激素2個(gè)療程,以防宮腔粘連。術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡二探，取出宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔形態(tài)正常，宮腔深8cm。建議繼續(xù)避孕1年。術(shù)后3年剖宮產(chǎn)分娩一女嬰(圖3)。2010年3月15日閉經(jīng)2個(gè)月，經(jīng)檢查確定再次妊娠。四、討論子宮是受精卵著床、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的場(chǎng)所,子宮形態(tài)與功能異常,是導(dǎo)致不孕不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)，IUGR 或分娩障礙的原因之一[4]。雙角子宮是副中腎管發(fā)育不全造成的對(duì)稱性子宮發(fā)育畸形。手術(shù)治療可改善子宮形態(tài),擴(kuò)展宮腔面積,減輕宮內(nèi)壓,改善宮內(nèi)膜血流,有利于受精卵著床及防止流產(chǎn)，改善生殖預(yù)后[3，5] 。雙角子宮矯正術(shù)的目的是恢復(fù)生育能力,手術(shù)涉及到打開(kāi)宮腔,侵及子宮內(nèi)膜,術(shù)后瘢痕形成，有可能造成宮腔粘連或狹窄,影響生育。傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)腹矯形術(shù)。1996年P(guān)elosi等[6]用腹腔鏡聯(lián)合陰式進(jìn)行手術(shù)矯形。多年來(lái)腹腔鏡的實(shí)踐已證明宮腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹或陰式手術(shù)的創(chuàng)傷小，組織損傷少，術(shù)后盆腔內(nèi)粘連幾率低[]。 在子宮矯形方面，宮腔鏡手術(shù)已合理的替代了開(kāi)腹手術(shù)，Heinonen報(bào)道宮腔鏡矯形的胎兒成活率由13%提高到91% [5]。近年來(lái)應(yīng)用生理鹽水灌流的雙極電切鏡問(wèn)世，避免了低鈉血癥并發(fā)癥的發(fā)生，提高了宮腔鏡手術(shù)的安全性，Litta等[6]比較單、雙極（Versapoint）宮腔鏡矯形術(shù)的可行性，安全性和生殖預(yù)后。對(duì)63例子宮不全中隔患者，42例用雙極矯形，21例用單極。結(jié)果手術(shù)時(shí)間單極20.5min，雙極15.4min，兩者相比，P<0.05。兩組的妊娠率、分娩率和自然流產(chǎn)率相似。本文報(bào)告的宮腹腔鏡聯(lián)合行雙角子宮矯形術(shù)微創(chuàng)，可明顯改善生殖預(yù)后[7]。近期Alborzi等[8]報(bào)道2例雙角子宮宮腔鏡檢查后腹腔鏡矯形，效果良好。宮腹腔鏡聯(lián)合雙角子宮矯形術(shù)具有良好的發(fā)展前景。參考文獻(xiàn)[1] Braun P， Gran FV， Pons RM，et al. Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Radiol, 2005, 53(2):274-279.[2] Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med, 2005, 50(5):297-301.[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.[4] Djakovic A, Rieger , Wirbelauer J, et al. Severe fetal growth retardation in a patient with uterus bicornis, velamentous insertion and partial placental abruption in the 26th week of gestation--a case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(4):169-173. [5 ] Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4(3):311-317.[6] Litta P, Spiller E, Saccardi C, et al. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynaecol Obstet, 2008, 101(1):39-42.[7] Zlopasa G, Skrablin S, Kalafati D, et al. Uterine anomalies and pregnancy outcome following resectoscope metroplasty.Int J Gynaecol Obstet, 2007, 98(2):129-133.[8] Alborzi S，Asadi N，Zolghadri J, et al. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril, 2009,92(4):e53, author reply e54 圖1圖2圖3-完-作者單位：100038 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心通訊作者：夏恩蘭教授 宮腔鏡中心主任 Email：xiaenlan@public.bta.net.cn